第4章　ケース定式化（Case Formulation）「ACTの耳」で聴き、「ACTの目」で見る　新訳トライ20260512

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2026.05.12

第4章：ケース定式化（Case Formulation）「ACTの耳」で聴き、「ACTの目」で見る（エミリー・K・サンドーゾ共同執筆）

この章では、以下のことを学びます。

クライアントが提示した問題（presenting problem）をどのように探究するか。
心理的硬直性（psychological rigidity）と柔軟性の源泉をどのように特定するか。
セラピーの会話の中で、ACTに関連するプロセスをどのように見極めるか。
ACTのケース定式化フレームワークの主要な特徴について。

ACTアプローチのこのセクションをケース定式化の章から始める理由は単純です。それは、個々のクライアントのニーズに合った効果的なACT介入を行うために、ケース定式化が重要な前提条件となることが多いからです。

ACTの視点からのケース定式化とは、クライアントが提示した問題を「機能的に分析（functionally analyze）」し、それを「心理的柔軟性モデル（psychological flexibility model）」（第3章で詳述）の中で再構成（reframe）する能力のことです。私たちは、個別のACT技法を繰り出すスキルは非常に高いものの、クライアントの状況という「全体像（big-picture）」の理解に苦しみ、その結果としてセラピーの方向性が的外れになってしまう臨床場面を数多く目にしてきました。もし実践者であるあなたが「ACTの耳」を持って聴くことができれば、クライアントが本当に何に苦しんでいるかを明らかにする「言語的な手がかり（verbal clues）」（ほとんどの臨床的相互作用の中に容易に見つかります）を特定できるようになります。これらの手がかりがあれば、最も適切なACT介入を選択することが容易になります。同様に、「ACTの目」で見ることで、クライアントが自身の困難な人生状況や、それに伴う苦痛な私的体験に対してどのような心理的態度を持っているかを反映する、微細ながらも極めて重要な「非言語的シグナルや行動」（例：視線が落ちる、悲しげな目になる、拳を握りしめる、唇を噛む、手をこすり合わせるなど）を捉えることができます。

本章では心理的柔軟性モデルを臨床的な方法で扱いますが、このモデル自体は、単に狭い意味での精神病理ではなく、「人間の機能」全般のモデルです。したがって、一部の特殊な設定（例：企業コーチングなど）でのケース概念化には、ここで扱うものとは多少異なるツールが必要になるかもしれません。さらに、大規模な組織、公衆衛生、教育現場などの設定では、個々の詳細なケース概念化を行わずにACTに取り組むことも問題ありません。しかし、そのような状況であっても、「ACTの耳と目」を持つことはあなたの効果を高め、ACTの手法を不適切に適用するリスクを減らしてくれます。概して、本章で述べる一般的原則は、設定の違いにかかわらず適用可能です。

心理療法の文脈において、ケース定式化（case formulation）またはケース概念化（conceptualization）とは、初回面接で必要な情報を収集し、それを心理的柔軟性モデルを用いて分析し、セラピーの「入り口（entry point）」を特定し、そしてセラピーが進むにつれて得られる追加情報に基づいて定式化を修正していくプロセスを指します。本章では、アセスメント、ケース定式化、そして治療の間の非常に直接的な関係に焦点を当てます。また、ケース定式化のプロセスに構造的な要素を持たせるため、実際の臨床現場で容易に使えるいくつかのACTケース定式化ツールを紹介します。本章では臨床面接の戦略を強調していますが、自己報告式尺度や行動シミュレーションなどの形式的なアセスメント手法を同時に使用することの重要性を軽視しているわけではありません。また、コミュニケーションをスムーズにするため、ACTの統合モデルが現在の症候群ベースのアプローチよりも治療的有用性が高いと信じていますが、時にはDSMの症候群的な用語を使用して記述します。

臨床的に有用なケース定式化

設定やクライアントは多種多様ですが、ケース定式化の目的は常に同じです。それは、臨床家が「クライアントにとって潜在的に役立つ、変化可能な介入ポイント」を見極めることです。もしすべてのケース定式化が全く同じ文脈（例えば、研究病院の大きな多職種チームで、治療計画の中に定義済みの詳細なアセスメント時間が組み込まれているような状況）で行われるのであれば、臨床的有用性が証明された単一の定式化メソッドを提示できるでしょう。しかし、そのような理想的な状況は稀です。本書の読者の中には、ケース定式化の開発と洗練に何時間も費やせる人もいれば、プライマリケアのクリニックや救急外来でクライアントに会い、15分以内に実用的な暫定的なケース定式化を導き出さなければならない人もいるでしょう。子供を扱う人もいれば、大人を扱う人もいます。知的障害を持つクライアントを扱う人もいれば、非常に機能的に高い人々を扱う人もいます。

読者のニーズがどのようなものであれ、クライアントの広い文脈（家族歴、文化、社会的随伴性）と、「問題」行動に最も影響を与えている先行条件（antecedents）および結果（consequences）の中で、鍵となる柔軟性プロセスを考えることで、ケース定式化を臨床的に有用なものにする可能性が高まります。ACTアプローチは、臨床家が素早く「固定観念（box）」から脱却し、人間の問題を極めて実用主義的な（pragmatic）方法で考えることを支援するものです。実践者が「機能的（functional）」「行動的（behavioral）」「文脈的（contextual）」に考えることに完全に慣れるまでは、ACTは使いにくく感じられるかもしれません。だからこそ、他の理論的志向からACTに転向した実践者は、文脈主義のより広い側面について追加の教育や訓練を受ける必要があるのです。

提示された問題とその文脈に関する情報収集

本書で述べている心理的柔軟性モデルは、その核心において、環境的な文脈および私的な文脈の中で相互作用するクライアントを理解するための「文脈的アプローチ」です。このことは、モデルの6つのプロセスを単独で見るべきではなく、それらが周囲の社会的、文化的、環境的、および生物学的な環境に非常に敏感であるということを示唆しています。臨床的に関連のある問題や解決策は、単に個体の中で展開するのではなく、周囲の環境と広く相互作用します。例えば、労働者に心理的柔軟性を教えるメリットは、新しいアイデアの表現や実行が許されない職場環境においては、著しく損なわれてしまいます（Bond & Bunce, 2003）。価値観は文化的文脈に敏感であり、他者中心的な（allocentric）場合もあれば、比較的個人主義的な場合もあります。心理的柔軟性モデルは、心理的健康にとって重要であると分かっているプロセスや原則に、文化的な知識を適合させることで、文化的な適応を可能にするよう設計されています。これは、文化的な知識のみに基づいて適応させるよりも安全なアプローチです。なぜなら、文化は健康的なプロセスだけでなく、心理的に不健康なプロセスをも支持することがあるからです。

ACTのアセスメントは、機能的に関連のある少数の変数に焦点を当てているため、伝統的な情報収集演習に比べて面接プロセスを大幅に短縮することができます。これは、行動保健サービスが提供される過密な現場において非常に望ましいことです。ACTのケース定式化プロセスに情報を供給する、主に二つの問いがあります。

クライアントは、人生においてどのような状態を最も深く作り出し、生きたいと願っているか？
そのような人生の追求を妨げたり、邪魔したりしている心理的および／または環境的なプロセスは何か？

機能分析：時間、軌跡、そして文脈

初回面接において、クライアントは通常、特定の「問題」に焦点を当てて現れ、実践者は通常、これらの提示された不満を分析することから始めます。心理的柔軟性モデル自体が、不満を単にその形態（form）、頻度、状況的な発生としてではなく、その「機能」に向けた分析へと整理する助けになります。この機能分析（functional analysis）を行うには、クライアントの問題の経過と文脈に関する情報が必要です。

実践者は、問題のタイムライン（時間軸）を理解する必要があります。この問題はいつ始まったか？この問題がなかった、あるいは著しく軽減していた時期はあるか？また、問題の展開の性質、つまり「軌跡（trajectory）」を理解する必要があります。この問題の強さ、頻度、持続時間は、最初に出現したときと同じくらいか？以前より深刻になったか、あるいは軽減したか？その問題がクライアントの人生空間に与える負の影響は広がっているか、それとも狭まっているか？時間とともに、コントロールしやすくなったか、しにくくなったか？また、行動の私的な、あるいは公的な先行条件（antecedents）と結果（consequences）に注目することも重要です。クライアントの外の世界または内の世界で、何がこの問題を誘発するのか？クライアントがその行動をとったとき、何が起こるのか？短期的および長期的に、正の結果と負の結果はどのように配置されているか？

これらの質問は、必要な情報を提供するだけでなく、臨床家がどのような枠組みで問いかけるかという点において、それ自体が一種の介入となります。例えば、路上薬物を服用している人がいて、ACT臨床家が「クライアントは不安を調節するために薬を使っている可能性がある」と考えたとします。実践者が、薬が調節を助けている困難な体験や、その短期的・長期的結果について徐々に詳しく問いかけることで、クライアントは「体験的回避」とそのコストに対する気づきを高めるかもしれません。この高まった気づきが、後のACT介入の準備段階となる可能性があります。

クライアントがどのような私的体験に苦しんでいるかを詳しく尋ねることは通常、有用です。ある話題について話しているときにクライアントが不快そうにしていることを知るだけでは不十分であり、その時点で具体的にどのような「思考、感情、記憶、身体感覚」が現れているかを知る必要があります。臨床家には「適切な好奇心（appropriate inquisitiveness）」、つまり、ある主題について、結果として得られる膨大な資料の中で迷子にならずに、クライアントの私的体験を少し深く掘り下げる能力が求められます。臨床家の目標は、単に関連する私的プロセスに触れ、それらがどのように相互連結しているかを確認することです。後に、この情報はケース概念化と治療計画の両方に活用されます。

多くの臨床家は、特定の種類の私的体験を他よりも深く探る傾向があり、これがクライアントに関する知識に「穴」を作ってしまうことがあります。例えば、認知的再構成（cognitive restructuring）の背景を強く持つ臨床家は、「粘着的な思考（sticky thoughts）」を探す傾向が強く、クライアントが経験している記憶や身体感覚について尋ねる傾向が低くなるかもしれません。一般的に、私たちは臨床家に、関連する思考、感情、身体感覚、記憶を含め、クライアントの私的領域における多種多様な体験について常に尋ねることを推奨します。このように網を広く張ることで、臨床家は、関連しうるクライアントの私的体験の多様な側面に適切に注意を向けることができるようになります。また、外的な環境（家族や重要な他者を含む）についても十分に検討し、内面世界と外面世界の間の可能な関係についても検討すべきです。

面接中の自分自身の反応に注目することも価値があります。クライアントに面接しているとき、あなた自身はどのような思考、感情、連想、記憶、身体感覚を経験していますか？これらはガイドとして有用です。例えば、明らかな理由がないのに怒りを感じているなら、クライアントが怒りや傷つき、脆弱性の問題にどう対処しているか、あるいは今どう感じているかを探求することが役立つかもしれません。

価値観インタビュー：愛、仕事、そして遊び

ケース概念化には、クライアントが活動している人生の文脈と、日常生活の基本的な要求がどのように満たされているかを含める必要があります。したがって、価値ある生き方の関連領域にわたって、クライアントの人生空間のスナップショット（現状把握）を得ることが重要です。ロビンソン、グールド、ストロザール（Robinson, Gould, & Strosahl, 2010）は、「仕事ー愛ー遊び（Work–Love–Play）」アセスメントを提案しています。価値に関する章（第11章）で詳しく述べる価値ある生き方のあらゆる領域は、初期段階でクライアントの強みと弱みをアセスメントするためにも使用できます（Wilson & DuFrene, 2009）。この初期の人生スナップショット・アセスメントにかける時間は文脈によって異なります。典型的な外来心理療法では、面接の大部分が最初のセッションで費やされるかもしれませんが、一次診療（primary care）の診察や救急外来の状況では、アセスメントは数分で終わるかもしれません。

どのような設定であれ、実践者はクライアントが提示した不満に関連させて、日常生活の主要な領域を探究すべきです。クライアントは、リラックスして「今この瞬間」を構築する活動への参加を止めていないか？社会的に切り離されていないか？仕事や同僚との関係はどうなっているか？パートナー、子供、あるいは友人とどのようにやっていっているか？精神的な生活のために何をしているか？どのような健康習慣を実践しているか（飲酒、薬物、喫煙、過食、定期的な運動など）。

面接のこの段階では、クライアントが提示した問題の根拠を、価値の文脈で再構成（reframe）することが非常に容易です。例えば、社会的に引きこもっている人が、「一人になりたいわけじゃない——自分の意志で空っぽの家に住んでいるわけじゃない。でも、あまりよく知らない人の周りにいると、どうにも心地よくないんだ。彼らは私のことを嫌うかもしれない」と言ったとします。臨床家は、クライアントの返答を次のように少し変えて伝えることができます。

「私の理解が正しいか確認させてください。あなたは実際には人々を大切に思っていて、つながりを持ち、物事に関わりたいと思っているのですね。でも、他人の周りでよく感じる不安を軽減させるために、引きこもるという方法をとっている。そしてそれが、孤独感や空虚感につながっている。今のところは、そんな風に機能していると感じられますか？」

心理的柔軟性プロセスの検出

セラピーに「芸術性」があるとするなら、それはセラピーセッションの中で何が起こっているかを読み取る臨床家の能力のことです。一部の臨床家はこの能力を自然に備えているように見えますが、それ以外の人には、プロセスを導くためのある程度の構造（枠組み）が必要です。面接中にクライアントの柔軟性プロセスをアセスメントすること自体がケース定式化になるわけではありません。むしろ、それはケース概念化、治療計画、そしてセラピー中の継続的なコース修正のためのデータを提供するものです。以下のセクションでは、心理的柔軟性モデルを検討し、臨床面接の中で、ある特定の核心的プロセスが高いレベルにあるか、あるいは低いレベルにあるかを示す「手がかり」を明らかにしていきます。各核心的プロセスについて、臨床家のあなたに、その領域の柔軟性が「低い」「中程度」「高い」であることを示す、行動に根ざした尺度（behaviorally anchored scale）を提示します。その後、これらのプロセスを整合的なケース概念化フレームワークに統合する方法に戻ります。

心理的柔軟性モデルは多次元的であると同時に統合的であるため、原理的にはモデルのどの点から始めてもよく、そこから現れる他の核心的プロセスを観察することができます。まずは「センタード（Centered）」反応スタイルのアセスメントから始めます。

「今この瞬間の自己」領域のアセスメント：クライアントは中心に留まっていられるか？

センタード反応スタイルは、「今この瞬間の意識」と「文脈としての自己」を統合したものです。これらのプロセスをアセスメントするためには、最も基本的なレベルで次の二つのことを知る必要があります。

この人は、人生を、私たちの心が語る「物語」とは少なくともいくらか区別された「体験」として見ているか？
この人は、柔軟に、自発的に、そして目的を持って、この瞬間に「ここに（here）」いるか？

言い換えれば、今ここで、目の前のタスクに柔軟かつ集中して取り組んでいる「あなた」と「私」が、どの程度存在しているかということです。

今この瞬間のプロセスのアセスメント

今この瞬間のプロセスのアセスメントは、臨床面接の中で非常に自然に行うことができます。過去や未来についての議論も含め、あらゆる人生は「今この瞬間」に起こっているからです。重要なアセスメントの問いは、「クライアントは、柔軟に、集中して、自発的に、そして目的を持って、現在のイベントに接触できるか？」ということです。

通常の臨床面接では、なぜこのタイミングでセラピーに来たのかという、提示された問題に関する単純な質問の中でさえ、「現在にいること（presence）」の問題が現れます。前述の提示された問題に関する質問は、アセスメントへの入り口となります。クライアントは、問題がいつ始まったか、あるいは問題が悪化したときや改善したときへと注意を向けさせることができ、その際に、容易に注意が散漫になったり、特定の「内容」に固執したりせずにそれができるでしょうか。これができれば、今この瞬間のプロセスの機能的な指標となります。一部の話題には時間をかけ、他の話題はより速く進めるというように、質問のペースを変えることで、瞬間ごとにクライアントが現在の文脈にどれだけ接触しているかを明らかにできます。

今この瞬間のプロセスの一般的な不全

今この瞬間のプロセスの不全は、様々な形態をとります。一般的な例は、不安や反芻（rumination）です。強い不安や反芻を示すクライアントは、一連の質問に従うことはできるかもしれません。しかし、最初の問いかけに対する反応が、持続的に未来への懸念や、過去の出来事の再検証へと戻ってしまう傾向があります。注意の硬直性は、例えば、野球カードについてほぼ排他的に話し続けるアスペルガー症候群と診断されたクライアントに見られることがあります。特定の主題に注意を向けさせようとする促しが、抵抗や不満に遭うかもしれません。また、特に強い感情的内容を避けるための手段として、説明や分析に固執するクライアントもいます。

「注意散漫（distractibility）」もよく見られるバリエーションです。注意の焦点を維持できないことは、注意欠陥・多動性障害（ADHD）などの特定の診断の中心的特徴ですが、不安やうつに苦しんでいるクライアントにも見られます。これらのケースでは、様々な視覚刺激、音、話題によって、人が容易に脱線します。トラウマの履歴を持つクライアントは、体験的回避のために、このような話題の切り替えを示すことがよくあります。ここで注意すべきは、議論している「内容」の時期と、私たちが意味する「現在にいる」能力を混同してはいけないということです。例えば、臨床家がクライアントの過去の非常に困難な出来事（配偶者の死など）について尋ねたとします。クライアントが意識を切り替え、その出来事、その記憶、そして今それを思い出したときにどう感じるかに注意を向け、その後、次の話題に移ることができたなら、それは適切に機能しています。逆に、その問いかけをはねのけて前の話題に急いで戻ったり、次の話題に飛び込んだり、あるいはその内容に強く結びつきすぎて注意を切り替える能力を失ったりする場合があります。クライアントの傾向は、連続する問いかけに対する反応性によって明らかになります。例えば、過去の困難なイベントに接触した後、そのイベントを思い出したときにどのような感情が「現れている（showing up）」か、そしてそれが元々の出来事の時の感情とどう違うかを尋ねたとき、スムーズに「当時」から「今」へ、あるいは一つの話題から次の話題へと移行できれば、議論している内容が「過去」であっても、今この瞬間のプロセスは強固であると言えます。同様に、自発的に過去や未来の話を持ち出すこと自体は、必ずしも今この瞬間のプロセスに困難があることを示すものではありません。

今この瞬間のプロセスの不全は、しばしば発話のパラ言語的な側面（声の調子など）や、聴く際のアテンション（注意）の側面に現れます。クライアントが心理的に「現在（presence）」にいるとき、その目、身体の姿勢、感情的なトーン、そしてセラピストのペースに対する反応に、その存在感が現れます。注意が硬直しており現在から切り離されているとき、クライアントは、すぐ近くの環境で起こっている出来事（例：部屋の外の音）に気を取られたり、セラピストの問いかけに接続して反応できなくなったりします。これらの領域での困難は、セラピストにとって、ある種の「断絶」として感じられることが多く、あたかもクライアントとセラピストが同じ会話をしていないようにさえ感じられます。会話は、クライアントから様々な反応を引き出そうとする多くの試みにもかかわらず、退屈で生命感のないものに感じられるかもしれません。あるいは逆に、話し出すというプロセスから切り離されているか、あるいは不柔軟に結びつきすぎて、相互作用の他の側面に気づかなくなっているかもしれません。

今この瞬間のプロセスのアセスメントには、コミュニケーションのペース（速度）も関わります。非常に苦痛なことを経験している人は、しばしば急ぎ、圧迫感のある話し方をします。そのような場合、臨床家は意図的にペースを落とし、そのゆっくりとしたペースを維持することがあります。一部のクライアントは、セラピストの変えたペースに容易に従いますが、そうでない人もいます。臨床家が非常にゆっくりと質問したり、あるいは少しの間止まって質問を考えるよう穏やかに促したりしたとき、クライアントは自分の会話のペースを適切に調節できるでしょうか。

今この瞬間のプロセスの極端な不全

連続体の極端な端では、クライアントが質問に対して全く反応しなくなることがあります。解離（dissociating）はその劇的な例です。このような場合、臨床的な要求は、クライアントの注意がどこに向けられているかを確認し、それについて問いかけ、注意を他の関連する、あるいは無関係な主題に切り替えられるかを調べることです。実践者は、現在の環境の中にある何かが、クライアントから反応を引き出せるかどうかを試みるかもしれません。能動的に幻覚を見ているクライアントも別の例です。この場合、問題領域の内外における注意プロセスの柔軟性と焦点がどうなっているかをアセスメントする必要があります。例えば、幻覚について尋ねたり（「何が聞こえていますか？」）、他の領域での注意の柔軟性を探ったり（「誰があなたをここに連れてきたのですか？」）します。

自己プロセスのアセスメント

自己関連性のアセスメントは、ACTのケース定式化において極めて重要です。臨床現場で見られる古典的な自己の問題は、「私はうつだ」という言葉において「うつ」が個人のアイデンティティのような質を持つ、言語的な自己知識の内容への融合です。この側面の自己——概念化された自己（conceptualized self）——は、「ポジティブ」であることも、「ネガティブ」であることも、あるいはその両方であることもありますが、最も支配的な特徴は、それが硬直的で、評価的で、感情を喚起しやすいことです。この形態の自己がクライアントの日常的な精神生活で支配的になると、他のあらゆる形態の自己体験を圧倒する傾向があります。「正しさ」を求めること、自分のセルフストーリーを擁護すること、あるいは個人的な苦しみの起源を理解することが、最も重要な目標になってしまいます。一般的に、ACTはこの形態の自己知識を、非常に欠陥があるだけでなく、クライアントの人生の活力にとって大きな脅威であると考えています。

自己のもう一つの側面は、継続的な私的体験の流れへの接触、すなわち「プロセスとしての自己（self-as-process）」です。この接触は、今この瞬間の体験を観察し、記述する能力に関わっています。「今、私は怒りを感じている」という陳述は、クライアントが進行中の意識の内容に気づいていると同時に、その内容を観察するという明確なプロセスに気づいていることを示しています。この自己関連性は、「今この瞬間への接触」の極めて重要な部分です。

自己関連性の最後の領域は、意識の内容を特定の視点から捉える能力、すなわち「視点としての自己」あるいは「文脈としての自己（self-as-context）」によって特徴づけられます。意識の「私ーここー今」という感覚自体は、あらゆる意識の内容を超越した自己の一側面であり、言語的知識そのものの文脈となります。RFTの研究者は、この自己感覚を測定するためのアセスメントツールを開発してきましたが（McHugh et al., 200 la l l l 2004; Rehfeldt et al., 2007）、臨床面接では、「今」から「当時」へ、「ここ」から「あそこ」へ視点を切り替える能力や、他者の視点を想定できるかどうかに基づいてアセスメントできます。多くの場合、この能力は、自発的な言語的または非言語的な行動として現れます。例えば、痛ましい人生状況についてユーモアを交えて語ったり、クライアントが自分自身を「地に足がついた（grounding）」状態にする静寂の瞬間などが挙げられます。

「文脈としての自己」をアセスメントする良い方法は、面接自体を通じて視点取得の柔軟性を検討することです。例えば、「私がこの話を聞いて、今どう感じていると思いますか？」という問いは、他者の目を通して世界を見る能力を探るものであり、これにより、感受性の欠如や、自分自身の体験との結びつきの弱さといった視点取得の欠損を検出できることがよくあります。また、クライアントに「より年上で賢くなった自分」を想像させ、今の苦しみの中にある自分にアドバイスをさせることもあります。これは、「今の私（me/now）」を「当時の私（me/then）」という視点から見る能力を探るものです。多くの一般的な臨床技法（空っぽの椅子、ロールプレイ、他者がどう感じるかを推測させる、あるいはメタファーや物語を理解し適用させること）は、部分的に「文脈としての自己」に依存しており、これらを用いることで臨床的な相互作用の中にACTプロセスがあるかを検出するのに役立ちます。

自己プロセスの一般的な不全

自己プロセスにおける典型的な問題は、言語的な自己概念への融合であり、その結果、クライアントが継続的な自己プロセスに留まることができず、困難な人生問題に対して視点を取ることができなくなることです。概念化された自己への融合は、セルフストーリーに没頭し、特定の自己像を擁護しようとする傾向に現れます。その物語が「良い」か「悪い」かは関係ありません。矛盾する情報や代替的な解釈が提示されたとき、その人は元の定説を維持する方法を見つけ出します。概念化された自己が脅かされると、脅迫的な反応を示すことも珍しくありません。あたかも「もし私が言っている通りの人間でないなら、私は一体何者だというのか？」と言わんばかりです。

概念化された自己への融合は、「私＝問題」という形式の陳述によってしばしば明らかになります。通常なら「私」という主語で答えるはずの質問をしても、言語的反応がすぐに融合した内容へと転落します。「何を感じましたか？」や「何を覚えていますか？」といった単純な問いさえ、このような効果を生むことがあります。概念化された自己への融合が非常に強い場合、どのような問いかけをしても、必ず自己関連的な融合内容へと戻ってしまい、多くの場合、それらは同じ一般的なテーマに統合されています。

価値指向の質問をすることは、セルフストーリーへの融合をテストする良い方法です。臨床家は、「あなたが『兄弟』としてどのような人であるかを私が理解できるように、あなたがした具体的な行動について教えてください」という単純なリクエストをすることがあります。これは通常、「私は〜」で始まる回答を期待するものです。もしクライアントが「4、5年前、私は兄弟に車を貸したけれど、彼は事故を起こして修理代を一度も払わなかった。彼とはそういう人間なんだ」と答えたとします。この種の反応は不適切です。なぜなら、セラピストの意図（視点取得の一種）を考慮しておらず、また、自身のセルフストーリーの一部が誘発されたことで、重要な社会的価値への接触が抑制されてしまったからです。

より深刻なレベルでは、臨床家が尋ねるいかなることにも注意を向けられない個人がいます。クライアントと、体験している幻覚との間に距離が全くない状態です。例えば、「今、声が聞こえていますか？」という問いに対し、「彼らが私を殺そうとしている！私を殺そうとしているんだ！」という叫びとなり、「私は声を聞いている」という記述にはなりません。このような状況では、クライアントは体験している特定の症状から独立して「私」という問いに答えることができません。この「私」の消失は、「あなた」の消失をも伴い、このようなクライアントは臨床家の役割や感情、視点にほとんど、あるいは全く気づかなくなります。

受容ー脱融合領域のアセスメント：クライアントはオープンでいられるか？

一部のクライアントは、センターリングして現在に留まり、価値観と再接続してコミットした行動を始めるだけで十分かもしれませんが、より多くの場合、価値ある生き方を阻む大きな障害となるレベルの回避と融合を抱えています。私たちは先に、融合と体験的回避を苦しみの「セイレーンの歌」と呼びました。体験的回避がもたらす嫌悪的コントロールの随伴性の下で行動パターンが形成されると、人生は「私的体験を避けるゲーム」になります。それは、そうした体験が毒であり、個人の健康に直接的な脅威を与えるという信念に基づいています。もちろん、これは仕組まれたゲームであり、それを支持する「心地よく感じさせる文化」によって、勝てるゲームのように見せかけられています。

この領域をアセスメントするとき、臨床家は、融合と体験的回避がどの程度クライアントの人生を支配しているかに焦点を当てる必要があります。クライアントの存在は、主に「受け入れがたい」と思うものによって組織化されているか？不快な感情や記憶が、人生の方向性を大きく決定づけていないか？クライアントはどの程度、「〜しなければならない（musts）」「〜すべきである（shoulds）」「〜できない（can’ts）」という世界に生きているか？また、なぜ物事が今のようになっているかについて、十分に練習された「言い訳」の世界に住んでおり、変化は不可能であるか、あるいは「今ではないいつか」にしか起こらないと考えていないか？

強い嫌悪的コントロール下にあるクライアントの人生は、定型的な行動パターンによって特徴づけられることが多いです。融合と体験的回避は、どちらも行動の「制限（constricted patterns）」として現れます。言語的には、これはトーン、ペース、内容に最も顕著に現れます。クライアントは本質的に同じことを何度も繰り返し言うかもしれません。声の質も、トーンとペースの両面で幅がなくなることがあります。うつ状態のクライアントでは、トーンが低く懇願するようになり、怒っているクライアントでは、声が大きくぶつ切りになることがあります。うつ状態の人も怒っている人も、促されたとしても、変動性や文脈への感受性がほとんどありません。最後に、クライアントの話の内容に、硬直性と狭さが現れます。

受容プロセスのアセスメント

受容をアセスメントする際の中心的な問いは、「クライアントが、たとえ内容が望ましくなく苦痛であっても、瞬間ごとに直接体験することを能動的に受け入れられるか」ということです。あるいは、「クライアントの私的体験のどの側面が、価値ある生き方の障害として機能しているか」ということです。クライアントが助けを求めるのは、通常、人生において何らかの痛みを経験しているからです。何が痛みを伴い、その痛みに直面したときにクライアントがどうするかを詳しく尋ねることで、受容指向の介入を直接的に形作ることができます。

受容をアセスメントする際は、「回避されている内容」と「クライアントの回避的な行動レパートリー」の両方を評価することが重要です。時として、クライアントは受け入れがたいものを直接的にラベル付けします（例：パニック発作、うつ状態の波、自分への否定的な思考、罪悪感、恥、飲酒や薬物への渇望など）。回避される内容が記述できる場合、臨床家は、それら不快なイベントが現れたときに、クライアントがどのように対処しているかをさらに詳しく尋ねることができます。パニックになりやすい人は、家に閉じこもっているか？不快なレベルの不安や悲しみ、罪悪感を誘発しそうなイベントへの出席や活動を避けていないか？社会的な状況にいるとき、単に社交的に関わるのではなく、自分の不安レベルをモニタリングすることに集中していないか？以下の対話例が示すように、回避される内容が現れたときにクライアントが何をするかという単純な問いかけが、回避レパートリーについて多くのことを明らかにします。

セラピスト：最近、お酒への渇望が特にひどいということですね。クライアント：はい。おかしくなりそうです。まともに考えられません。セラピスト：渇望が軽いときもあれば、ひどいときもあるのでしょうか？クライアント：ええ。全く考えないときもあります。すべてがうまくいっているときです。でも、あるとき突然やってきて、それ以外何も考えられなくなります。セラピスト：これを理解する助けにするために、渇望が軽いときのことと、本当に強いときのことについて教えていただけますか。まず、軽いときはどうしていますか？クライアント：そうですね、考えないようにします。とにかく忙しくするようにします。セラピスト：他にも何かありますか？クライアント：そうですね、時々不安になります。もしもっとひどくなったらどうしよう、あるいは、これが一生消えなかったらどうしようって。60歳になってもまだこんな風に狂っていたらどうしよう！もう耐えられないと思うんです！（ペースが少し上がり、声が緊張してくる）セラピスト：なるほど。時々、不安が湧き上がり、それがどんどん加速していくようですね。まるで、悪くなる様子を自分で眺めているような感じです。クライアント：ええ、かなりひどくなることがあります。セラピスト：では、本当にひどいときには、どうしていますか？クライアント：どうすればいいか分からないんです！おかしくなりそうになります。結局、周りの人に怒鳴り散らしたり、妻に怒鳴ったり、電話相手に怒鳴ったり、めちゃくちゃな運転をしたりして、交通渋滞に怒鳴ったりしています。

この対話では、「お酒を飲みたいと思わないようにする」「注意を逸らすために忙しくする」という体験的回避パターンが現れています。また、怒りの爆発は渇望の嫌悪的な質による副産物かもしれませんが、同時に、渇望という受け入れがたい体験から、あるいは「渇望が消えない」という思考から注意を逸らす機能を持っている可能性もあります。臨床家は、クライアントが本当に怒ったり口論したりしたときに、渇望に何が起こるかを、判断せずに探究することができましょう。おそらく、こうした怒りの爆発は、渇望に伴う不確実性という嫌悪的な心理状態を一時的に回避させる役割を果たしているはずです。いくつかの例外はありますが、一般的に「受け入れがたい内容に続いて確実に起こる行動」は、回避反応の連鎖の一部である可能性が非常に高いです。

回避される内容が「いつ、どこで」悪化するかをアセスメントすることも価値があります。これらの回避パターンは、価値ある生き方を妨げることがあります。例えば、離婚した父親が、自分の子供に会うときや、他人が子供と接しているのを見たときに、失敗した結婚生活への後悔を感じないようにしようとするかもしれません。このような関連する先行条件を標的とした受容介入は、クライアントが「親であること」という価値ある領域に対して、よりオープンになる助けとなります。

受容と体験的回避に関する重要な情報の源は、セッション中のクライアントの行動です。クライアントは、何を回避しているのか自覚していない、あるいは意識できないことがあり、そのため直接的に話すことができない場合があります。これは特に、慢性的に多いうつ的な問題を抱えるクライアントに多く見られます。面接中、臨床家は話題が変わったことに気づき、後になって、クライアントが会話を別の方向へ誘導していたことに気づくかもしれません。このような行動が繰り返し起こるなら、回避のパターンが明白です。また、クライアントに困難な状況を視覚化してもらい、そのときに現れる思考、感情、記憶、身体感覚に気づかせようとすると、直接話すことが難しい回避内容が具体化することがあります。一部のクライアントは、非常に短時間であっても、このような演習に耐えられないかもしれません。しかし、この拒否反応自体が、回避レベルを示す指標となるため、アセスメントを妨げるものではありません。また別のクライアントは、指示に従ってシーンを視覚化できても、演習の中に留まり続けることができず、恐ろしい内容に接触することを避けるために、演習自体についての議論をセラピストに仕掛けるかもしれません。さらに別のクライアントは、演習に没頭し、苦痛な内容を直接的に記述し、臨床家が止めるまで参加し続けることができるでしょう。これらすべての潜在的な反応は、回避ー受容という連続体上の異なる点を示しています。

受容の形式的尺度

体験的回避と受容を測定する形式的な尺度は、今や非常に一般的で広く普及しています。最もよく知られているのは、「受容と行動質問票（Acceptance and Action Questionnaire / AAQ）」で、数分で完了できる公開されたアセスメントスケールです。AAQは、多くの形態の精神病理を予測する上で非常に優れた機能を持っています（Hayes et al., 2006）。また、禁煙（Gifford et al., 2004）、体重（Lillis & Hayes, 2008）、精神病（Shawyer et al., 2007）、慢性疼痛（McCracken, Vowles, & Eccleston, 2004）、てんかん（Lundgren et al., 2008）、糖尿病（Gregg, Callaghan, Hayes, & Glenn-Lawson, 2007b）など、より特定の領域に向けたAAQのバージョンも数多く開発されています。

受容、マインドフルネス、その他の「第三世代」介入が増えたことで、受容プロセスを捉える様々な関連尺度が登場しました。これには、セルフコンパッション尺度（Neff, 2003）、ホワイトベア抑制インベントリ（Wegner & Zanakos, 1994）、認知行動的回避尺度（Ottenbreit & Dobson, 2004）、思考コントロール質問票（Wells & Davies, 1994）、苦痛不耐性尺度（Simons & Gaher, 2005）、感情調節困難尺度の「感情的不受容」サブスケール（Gratz & Roemer, 2004）、あるいはケンタッキー・マインドフルネス・スキル・インベントリ（Baer, Smith, & Allen, 2004）やマインドフルネス五次元尺度（Baer et al., 2008）などの様々なマインドフルネス尺度のサブスケールが含まれます。これらのアプローチにおいて受容の定義は異なります。

これらの尺度はケース定式化に役立てることができます。また、1〜10の尺度で日々の「意欲（willingness）」を自己評価させるような、単純で個別の指標も有用であることが示されています（Twohig, Hayes, & Masuda, 2006）。ACTを実践する臨床家は、ケース定式化を促進するという全体目標に沿っている限り、独自の受容尺度を即興的に作ることをためらうべきではありません。

脱融合プロセスのアセスメント

脱融合プロセスをアセスメントする際、臨床家は、融合した内容の具体的な例と、その内容が人生の様々な領域にどのような影響を与えているかを特定しようと試みます。反復的で、一本調子で、カテゴリー的で、評価的な陳述は、融合の一般的なマーカーです。クライアントは同じ内容を何度も繰り返しているでしょうか？自分の状態、それがどうやって進展したか、そして人生を前進させるために何を変える必要があるかについて、使い古された物語を容易に語りますか？ ACTプロセスの相互関連性は、融合を検討する際に特に重要になります。例えば、不安や反芻の死に等しい反復性は、今この瞬間のプロセスの不全の例ですが、その不安や反芻の内容は「融合した内容」を構成しています。同様に、価値観のアセスメントやコミットした行動の困難さを議論するときに、融合が主要な障害として現れることがよくあります。

脱融合プロセスの一般的な不全

融合した内容は、臨床家にとってもクライアントにとっても、面接中に頻繁に現れます。そのため、臨床的に問題となる融合の決定的な特徴を知っておくことが役立ちます。いくつか挙げましょう。

比較と評価：クライアントの話し方において、「記述」よりも「過剰な比較と評価」が行われていないか注意して聴きます。臨床家は、評価を入れずに、単に困っている状況とそれが何を引き起こしているかを記述してもらうことで、このような融合パターンの強さを探ることができます。融合レベルが高いクライアントは、全く反応できないか、あるいは物語の中にすぐに個人的な評価を混ぜ込んでしまうかもしれません。
複雑、多忙、混乱：融合した話し方は、あたかもその人が何かを解決するために激しく努力しているかのような、「非常に忙しない」質を持つことがよくあります。融合が強い場合、この切迫した問題解決の流れを遮断することは極めて困難です。
敵対的：融合した話し方は、しばしば敵対的な質を持ちます。時には、その人が内面で自分自身と激しく議論し、何かをする（あるいはしない）ための意志力を高めようとしているように感じられることがあります。以下のブラックユーモア的な対話例が示すように、人間の象徴活動の性質上、こうした内面的な議論に「勝者」は決して現れません。一方の主張を支持する根拠が出れば、人間の心は必ずそれに対する反論を生成できるからです。私：運動を始めなきゃ。私：でも運動は嫌いだ。私：でも体にいいはずだ。私：でも今は本当に忙しい。私：お前はいつも忙しいと言っているじゃないか。私：でも今回は本気だ。ヨーロッパから戻ったら始める。私：前にもそんなこと言わなかったか？（このように永遠に続きます）
正当化する話し方：時として、融合した話し方は議論というよりも、「正当化」「説明」「理由付け」のように聞こえます。共通しているのは、会話が相対的に浸透しにくく、不柔軟であることです。ACTの脱融合演習の短いバージョンを使えば、その「理由付け」がどれほど深く根ざしているかをアセスメントできます。例えば、臨床家がクライアントの「理由」を3×5インチのインデックスカードに書き出し、それを一枚ずつクライアントの膝の上に置くクライアントに、そこに書かれた内容をただ声に出して読んでもらう、というものです。高度に融合しているクライアントは、しばしばこの演習から離脱し、演習自体の目的について議論し始めたり、途中でまた自分の「正当な理由」を擁護し始めたりします。逆に、融合レベルが非常に低いクライアントは、単に内容を声に出して読むことにほとんど苦労せず、むしろ「声に出すと、内容が違って聞こえる」といった感想を口にすることさえあります。
正当化する話し方のもう一つの要素は、価値観に沿った行動を促進できない、高度な「言語的問題解決」が行われていることです。自己議論や理由付けは、しばしば解決策を探す行動になります。「私は運動プログラムを始めるべきか、それとも始めないべきか？」「私がうつであることには正当な理由があるか？」「未来に最悪の事態を想像することに合理的な理由があるか？」といった問いです。もしクライアントがあなたを説得しようとしているなら、あるいはあなたがクライアントと議論したくなったなら、それは相互作用の中に高度に融合した内容が現れている証拠です。これらの理由を論破しようとする必要はありません。代わりに、柔軟性があるか、あるいは融合の結果として体験的回避や行動的回避が起きていないかを探るべきです。

持続的反応（Perseveration）

注意の固定が「今この瞬間」への気づきを妨げるのと同様に、「持続的反応（perseveration / 同じことに固執し続けること）」は、融合しているクライアントの顕著な特徴となることがよくあります。本質的に、クライアントは、意識を支配している話題から、臨床的に重要な他の話題へと柔軟に切り替える能力を失っています。
価値ある人生の領域について尋ねることは、融合をアセスメントする理にかなった実用的な方法になります。なぜなら、不柔軟さは融合の証であるため、まずは意味のある人生の領域について問いかけ、その反応で会話がどのような方向に向かうかを観察すればよいからです。
極端なケースでは、クライアントは問いかけに対して全く反応しません。また別のケースでは、話題は変えられたものの、反応パターンの中に融合した内容が組み込まれてしまいます。さらに別のケースでは、問いかけが一時的に反復パターン（例：うつについての悩み）を遮断しただけであり、すぐに元のトーンとペースで同じ話題に戻ってしまうことがあります。発言内容を詳しく見れば、クライアントが何度も繰り返している文章やフレーズ、思考があることに気づくでしょう。

脱融合の形式的尺度

脱融合を構造的に測定することへの関心が高まっています。脱融合という概念は、思考の「内容」ではなく、思考との「関係性」を指しているため、自己報告式尺度で測定するのは困難です。しかし、この分野でも進展があります。
脱融合を測定する一般的な方法の一つは、ある思考が「現れたこと」とは別に、それがどれほど「信じられるか（believability）」を問うことです。この二つは等しいものではありません。例えば、「私は死ぬ」という思考は誰にとっても信じられることですが、ある人はこの思考から脱融合しており、別の人はこの思考に絡まってい（融合して）います。思考が「現れたか」と、現れたときにそれが「信じられたか」を区別することは、参加者が特定の領域において自分の思考とどのような関係にあるかを問う、容易に理解できる方法です。
思考の内容に焦点を当てたほぼあらゆる認知的尺度は、それが最初に現れたときの「思考との関係」に焦点を当てるように書き換えることができます。例えば、確立された尺度である「自動思考質問票（ATQ; Hollon & Kendall, 1980）」に、思考の頻度ではなく、現れたときにそれがどれほど信じられたかという評価を加えることで、「ATQ-信憑性（ATQ-Believability）」尺度を作ることができます。このような尺度はACT研究の初期から使用されており（例：Zettle & Hayes, 1986）、ACTの結果を媒介（mediate）することが繰り返し示されています（例：Hayes et al., 2006; Varra, Hayes, Roget, & Fisher, 2008; Zettle, Rains, & Hayes, 2011）。
また、特定の領域における融合・脱融合の尺度も存在します。例えば、若年層向けの「回避と融合質問票（Avoidance and Fusion Questionnaire for Youth / Greco, Lambert, & Baer, 2008）」や、「痛みにおける心理的不柔軟性尺度（Psychological Inflexibility in Pain Scale）」の融合サブスケール（Wicksell, Ahlqvist, Bring, Melin, & Olsson, 2008）などです。一部のマインドフルネス尺度にも融合を測るサブスケールが含まれています（Baer et al., 2004; Baer, Smith, Hopkins, Krietemeyer, & Toney, 2006）。また、初期のACT研究で使用された「理由付け」の測定法も、特定の領域（例：うつ病に関する理由質問票 / Addis & Jacobson, 1996）において洗練されてきました。
RFTの研究者は、特定の形態の融合した内容に焦点を当てた、個別に繰り返し使用可能な「潜在的な認知的尺度」の開発も進めています（例：Barnes-Holmes, Hayden, Barnes-Holmes, & Stewart, 2008）。また、認知的融合の全般的な尺度も開発中です（Dempster, Boulderston, Gillianders, & Bond, n.d.）。
価値ーコミットメント領域のアセスメント：クライアントは人生に関与できているか？
「オープン」で「センタード」であることに困難がある場合、その影響は多くの場合、「人生への関与（engagement）」という領域で現れます。ACTの目的は、価値ある人生の方向を選択し、その価値に沿った行動に従事し、意識的に価値一貫性のあるより大きな行動パターンを構築することで、継続的な「価値に基づいたコミットした行動」を作り出すことを助けることです。
心理的柔軟性モデルは、こうした行動ができるかどうかは、部分的に「オープンさ」と「センターリング（中心に留まること）」の能力に基づいていることを示唆しています。価値とコミットした行動の探究は、しばしばこの領域だけでなく、他の二つの領域（オープンさとセンターリング）の核心的な問題をも浮き彫りにします。ただし、価値とコミットした行動への介入が、必ずしも他の領域での作業を必要とするわけではないことに注意してください。ケースによっては、クライアントが最も大切にしている価値に接触し、単純なコミットした行動計画を立てるだけで十分な場合もあります。同様に、コミットした行動の困難さをアセスメントすることで、個人の目標設定や自己主導的な行動変容におけるスキル不足という、単純で解決しやすい問題が見つかることもあります。
したがって、各核心的プロセスを個別にアセスメントし、その結果をケース定式化に盛り込むことが常に重要です。

価値プロセスのアセスメント

価値のアセスメントにおける決定的な問いは、「クライアントは人生を、単に押し付けられたものとして体験しているか、それとも、意味のある継続的な方法で自らが書き込み、創造できるものとして体験しているか」ということです。価値を理解し実践することを妨げる古典的な障害は一般的に「融合」と「回避」ですが、価値プロセスの確立不全は、無数に多様な形態をとります。ACT治療を方向づけ、文脈化するためには、クライアントがどのような人生を目指しているかを知る必要があります。人生の方向性が欠けていると、クライアントの痛みに意味を与え、生きる力を引き出すための介入を行う根拠がほとんどなくなってしまうからです。

価値プロセスの一般的な不全

価値プロセスの最も一般的な不全は、心理的な問題があまりに中心的な役割を果たすため、価値ある人生の領域との接触を失ってしまうときに起こります。内なる戦争に忙しく、人生で何が重要であるかを十分に理解できなくなっている状態です。例えば、不安やうつに深く没頭しているため、価値ある人生の方向性を完全に見失っている場合があります。人生が、不安とうつをコントロールし、これらの不快な感情の原因を突き止めようとする日々の試みへと成り下がってしまうのです。皮肉なことに、「うつや不安の問題を解決すること」に強く執着することが、クライアントが本当に求めている人生から彼らを遠ざける結果となります。
融合と回避は価値に基づいた生き方の中心的な障害であるため、臨床家は価値観について尋ねている最中も、常に融合のサインに注意を払う必要があります。時にはクライアントが直接的に「〜を価値としなければならない」と述べ、その必要性を融合した理由に結びつけていることがあります。また、間接的な証拠が手がかりとなることもあります。価値観についての議論をしようとしても、クライアントがしぶとく心理的な困難の話に戻ってしまう場合や、価値ある領域について触れた途端に反芻や不安が始まる場合、あるいは「あらゆる価値ある領域で人生はうまくいっている」と防御的に主張する場合などです。もし「なりたい自分」を記述するように求められたとき、具体的なイベントを伴わずに抽象的な表現に留まるなら、それは融合の兆候かもしれません。
以下のセッション例では、親であることに強い価値を置いている女性クライアントが、その領域に関する具体的な出来事を記述するよう求められた場面を示しています。
セラピスト：価値ある人生質問票を見ると、親であることはあなたにとって非常に重要であることが分かりますね。クライアント：はい、私の人生で最も重要なことです。セラピスト：私たちの仕事を進める上で、その領域をより明確に理解したいと思っています。例えば、息子さんと一緒にした、とても具体的な出来事をいくつか教えていただけますか。そうすれば、私がこの領域を実感できると思います。クライアント：ええと、息子は私にとって本当に大切なんです。でも私はもうめちゃくちゃです。あの子には私が必要なのに、私は朝、ベッドから出ることさえできない。ただそこに横たわって、起きなきゃいけないのに、と思っているんです。夫が息子を学校へ行く準備させている声が聞こえていても、どうしても動けないんです。
この例で注目すべきは、セラピストが「親としての具体的な例」を求めたのに対し、クライアントは「現在の心理的な困難」と「親としての過去の失敗」へと回答したことです。この回答は一見理にかなっているように見えますが、実際には問いに対する適切な反応になっていません。融合が非常に強い場合、何度促しても直接的な回答を得られないことがあります。こうした問いかけへの反応性は、アセスメントであると同時に介入でもあります。もしセラピストが、クライアントに価値ある生き方の一場面（single instance）に、十分な時間、現在進行形で接触できれば、少なくともその瞬間だけは融合が軽減されます。その後、セラピストは、その価値に沿った目標を構築する手助けができるでしょう。
価値は「選択」の問題であり、単なる「順応」ではありません。したがって、罪悪感を避けるためや社会的な承認を得るために価値を利用している場合、それは価値プロセスの不全と言えます。例えば、「教育に価値を置いている」と言う人がいたとき、「もし教育を受けたとしても、それを誰も知らなかったとしても、それでもそれは重要ですか？」と尋ねることで、それが内発的な価値なのか、社会的な順応や回避に基づいたものなのかを判別できます。

価値の形式的尺度

価値をアセスメントするための様々なプロセスや尺度が利用可能です。例えば、「ブルズアイ（Bull’s Eye / 的）」、個人価値質問票（Personal Values Questionnaire）、あるいは第11章で詳しく扱う「価値ある人生質問票-2（VLQ-2）」などです。ほとんどの尺度は効率的で、完了まで15〜20分しかかかりません。VLQ-2の特定のバージョンは、慢性疼痛などの領域向けに開発されています。時間がある場合は、構造化された価値明確化ツールを臨床面接に組み込むことで、価値に関する問題をより明確にできるでしょう。
ある価値領域において話し方に柔軟性が見られるか、あるいは逆に強い制限があるかを確認することは有用です。ある価値領域で十分な柔軟性を示しているなら、その価値を具体化し、コミットした行動を計画する段階へ進むことができます。逆に、強い制限と高度な融合・回避が見られる場合は、センターリング（中心に戻ること）に戻り、今この瞬間のワークに焦点を当てるべきです。
他者中心的な（allocentric）価値観を育む文化圏では、注意が必要です。人間は社会的な種であり、あらゆる文化で強い社会的価値を持っています。他者中心的な文化では、集団の利益が非常に強く促進されるため、「融合した価値」と「選択された社会的価値」を区別するのが難しい場合があります。重要なのは、価値が他者中心的か個人主義的かではなく、その人がその選択に「責任（ownership）」を持っているかどうかです。

コミットメントプロセスのアセスメント

コミットメントプロセスのアセスメントでは、「クライアントが、価値に沿った特定の行動を構築し、実行できるか」を確認します。コミットメントの主な障害は融合と回避であり、あるいは行動が価値に結びつかずセルフストーリーに結びついていることによるモチベーションの欠如です。後者は、自己破壊的な行動パターンの慢性化を招きます。コミットした行動の問題は、「行動しない（不作為）」、「持続性の欠如」、あるいは体験的・行動的回避のための「行動の過剰（衝動的行動など）」として現れます。アセスメントを通じて、人生の状況が断片的で緩く組織されていることが分かる場合が多いでしょう。
例えば、ある領域では重要な活動を行っているが、他の領域では全く行われていない、あるいは、たまにやるが定期的ではない、といった具合です。たとえある程度の行動スキルを持っていても、衝動的な混乱に左右されず、より大きく統合された価値ベースの行動パターンを構築していく必要があります。

コミットメントプロセスの一般的な不全

コミットメントプロセスの不全の主な原因は、「衝動性」、「不動性（動けなさ）」、「持続的な回避」です。アセスメントでは、過去に価値に沿ったどのような行動をとったか、また将来的にどのような行動を考えているかを具体的に尋ねます。また、今日中にできる小さなコミットメントから、時間のかかる大きな行動まで、リストを作成してもらうことも有効です。
中には、具体例をたくさん出せるが、実行の段階で停滞する人がいます。この反応は、融合した内容による影響である場合もあれば、単に個人的な目標設定のスキルが不足しているだけの場合もあります。そのため、実際にコミットメントを決め、それを実行してもらうというプロセスを最後まで見届けることが重要です。
プロセスを停滞させているのは何かを探ります。恐ろしい内容が突然現れたために実行できなかったのか？計画した行動をより小さな単位に分解して、一歩ずつ進む能力があるか？環境からのわずかな拒絶反応があっただけで、行動を止めてしまったか？基礎的なレベルでは、コミットした行動の不全は、常に他のプロセス（融合や特定のスキル不足など）へと行き着きます。これを特定することがケース定式化において非常に重要です。
融合と回避が強い場合、過去や未来の価値指向的な行動の具体例を一つも挙げられないことがあります。以下のような対話例では、コミットメントについて問われたクライアントが、不安、反芻、融合した話し方へと陥っていく様子が分かります。
セラピスト：先ほど親であることの重要性について話していましたが、親として具体的にどのような行動をしていきたいか、いくつか教えていただけますか。クライアント：ええと、ただ子供たちのそばにいてあげたいんです。セラピスト：もちろんです。ですが、あなたが「なりたい母親」であると感じられるような、具体的でちょっとした行動をいくつか挙げてもらえますか。クライアント：そうですね、子供たちが学校から帰ってきたときに、そこにいてあげたい。つまり、ただ家にいるということではなく、私の母がそうだったように、そこにいてあげたいんです。でも、どうしても動けない。完全に詰まった感じがします。本当に気分が悪くなるんです。そして、これが子供たちにどう影響するかを考えると不安で……。母親がいないのも同然、あるいはそれ以上にひどい状態だと思います。とにかく、何かをしなければならないのに。
このクライアントの話は「〜しなければならない（have to）」や「〜すべきだ（should）」という言葉に満ちており、具体性に欠けています。具体的例を求める促しが融合にぶつかり、行動への思考さえも麻痺させている状態です。このような場合、セラピストは一旦「実際の行動」をテーブルから下げ、融合を和らげます。
セラピスト：今すぐ何かを変えてほしいとは思っていません。ただ、あなたがなりたい母親像が分かるような、とても小さな行動について知りたいだけなんです。「すること」については後で話しましょう。今は、あなたが切望している人生について教えてください。子供たちが学校から帰ってくる時にそこにいたい、とおっしゃいましたね。そして、お母さんのこともお話しくださいました。お母さんは、具体的にどんなことをしてくれていましたか？クライアント：そんなにすごいことはしていませんでした。よく覚えていません。でも、ただそこにいてくれたんです。セラピスト：では、それを一緒に見てみましょう。少しの間目を閉じて、あなたが子供の頃に学校から帰宅する場面を想像してください。子供時代の家の外観や、庭の様子を思い浮かべてください。そして、ドアを開けて中に入ると、そこにお母さんがいます。お母さんがしてくれるちょっとしたことに注目してください。そのまま、穏やかに呼吸しながら、しばらくそこに留まってください。……さて、目を開けて、何が見えたか教えていただけますか。クライアント：お母さんがキッチンにいました。私を座らせて、おやつを作ってくれました。昔よく作ってくれた、あの小さなサンドイッチです。キッチンを動き回って、私の学校での出来事や、何を学んだか、誰と遊んだかを聞いてくれていました。セラピスト：いいですね。クライアント：ただ、いつもそこにいてくれたんです。特別なことは何もなかったけれど、信頼することができました。
このやり取りの中で、私たちは間接的で脅威にならない方法で、潜在的なコミットした行動（子供に寄り添う、具体的な世話をするなど）に触れました。自分の母親という象徴的な代理人を介して、彼女がとるべき行動を具体化させたのです。また、この演習はクライアントを「センター（中心）」に戻し、今この瞬間の体験に接触させるものでもありました。融合と回避が強い場合、このような「今ここにいる」体験が、コミットメントプロセスの柔軟性を高める助けになります。
不動性や衝動性は検出しやすいですが、「回避的な持続（avoidant persistence）」のパターンを見抜くのはより困難です。なぜなら、それが「価値に基づいた行動」の皮をかぶって現れることがあるからです。例えば、仕事中毒の父親が「家族のために稼いでいる」と強く信じているかもしれませんが、詳しく分析すると、実は親密な関係から逃避しているだけであることがあります。価値を追求する上での柔軟性がここでは鍵となります。コミットした行動とは、時には懸命な努力ではなく、「リラックス」や「遊び」、あるいは「社会的なつながり」を求めることである場合もあります。
コミットした行動の具体的な内容は、対象となる問題行動によって大きく異なります。禁煙であれば、徐々に量を減らす、スケジュールを決めて吸う、マインドフルに吸う、禁煙日を決める、刺激制御を行う、公言するなどの手順が含まれます。うつであれば、行動活性化、社会的関与、家族問題の解決、運動などが挙げられます。不安であれば、段階的な曝露（graded exposure）、社交活動の増加、睡眠衛生の改善などが含まれます。ACTは行動療法の一環であり、心理的柔軟性モデルによる機能分析は、個別の問題に特化したより広範な機能的課題を明確にするためのものです。

アセスメント・アンカー（評価基準）

6つの心理的柔軟性プロセスを追跡するために、大まかな数値化メソッドを使うことができます。各プロセスの鍵となる反応次元が、「どの程度容易に起こるか」および「文脈的・行動的に柔軟であるか」に注目します。
図4.1の「柔軟性評価シート（Flexibility Rating Sheet）」に各プロセスが示されています。0（ほとんど、あるいは全く起こらない）から10（機能的に、必要に応じて柔軟に起こる）までの10段階評価を用い、5を「時々、あるいは促されれば起こる」とします。セッション中または後にこれらの数値を推定し、各領域の行の平均を出すことで、心理的柔軟性プロセスの全体的なアセスメントが可能です。これらの数値は、次節で述べる具体的なケース定式化に活用されます。

ACTケース定式化

心理的柔軟性モデルは、行動変容の主体を、人間言語と認知に組み込まれた共通の機能的プロセスへと導きます。ACTのケース定式化とは、このモデルの直接的な拡張であり、具体的に以下のことを特定することです。 (1) レパートリーを狭めるプロセスを導き、現在それを支えている外的なイベントと内的なイベントは何か。 (2) ACTの各プロセスがどのように相互作用して、現状（ステータス・クオー）を維持させているか。 (3) 変革をもたらすために利用可能な「レパートリーを拡大するプロセス」の強さはどの程度か。
言い換えれば、臨床家は「どのプロセスが最も弱く、どれが鍵となる部分（キーストーン）であり、どの強いプロセスを使って他の弱さを改善できるか」を判断します。その際、履歴的および状況的な文脈が常に考慮されます。アセスメントと治療計画は密接に結びついており、治療計画とは、弱点となっている領域をどう標的にするかという戦術的な検討そのものです。
ケース定式化と治療計画を構造化し、効率化するための革新的なアプローチがいくつか開発されています。ここではいくつかのツールを紹介しますが、これらはあくまで例であり、ご自身の臨床設定に合わせて他のツールを使ったり、新しいものを考案したりしても構いません。重要なのは、プロセスの構造化によって、核心的プロセス間の関係を明確にし、達成可能な治療目標を明らかにすることです。本書のすべてのフォームやツールは、www.contextualpsychology.org/clinical_tools.
でダウンロード可能です。私たちはこれらのフォームを定期的に使用することで、ケース定式化、治療計画、進行状況のモニタリング、個別またはグループ指導において有益な助けが得られることを確認しています。
六角形ケース定式化ツール
心理的柔軟性モデルは、機能的次元診断システムの基盤となります。この考えは最初にウィルソンとデュフレーヌ（2009）によって広められました。心理的柔軟性が人間の機能と行動変容の統合モデルの中心であるという点が重要です。六角形モデルを用いてクライアントの強みと弱みを明らかにすれば、主要な弱点を特定し、強みを強調することができます。ヘキサフレックスケースモニタリングツールのシンプルなグラフィックは、クライアントの心理的柔軟性の現在の状態を可視化し、時間の経過とともにその発展を追跡するために使用できます。図4.2は以下で説明するクライアントジェニーにこのツールを適用した例を示しています。この六角形はパイのように六等分に分かれており、それぞれが六つのプロセスを表します。六角形内部の同心円は、各プロセスの強さを評価する10段階スケールに対応しています。最外枠（番号なし）は最大強度（＝10）を、中心点（同様に番号なし）は最大弱さ（＝0）を示します。中央の水平線は他の各線に対応する数値評価を示します。図4.1の重要な特徴に対して付与された評価数を平均すれば、各プロセスにおけるクライアントの総合評価を得ることができます。その総合評価は、評価したレベルまで各プロセスの領域を黒塗りにすることで直感的に理解しやすくなります。
ケース例：ジェニー
ジェニー¹は52歳の離婚した白人女性で、家族のストレスとうつ状態を訴えています。彼女は自立して生活している成人息子が二人おり、現在88歳の母親と同居しており、彼女が母親の主要な介護者です。ジェニーは自分は常に「介護者（caretaker）」だったと述べ、特に母親に対して自分のニーズを主張することが困難だと語っています。母親については非常に要求が強く、介護能力に対して批判的だと説明しています。また、母親は熱心なクリスチャンであり、母親のニーズをケアすることが第一の義務であり、それ以上のことだと教えてきたと話します。さらに、他人についてネガティブに考えるか、あるいは他人よりも自分のニーズを優先することは、「悪い人間」であり、「良いクリスチャンではない」と教えられたといいます。ジェニーは自分が…（以下省略）
¹ ジェニー（図4.2〜4.4でグラフィカルに扱われている）は実際のクライアントをおおまかにベースにしていますが、機密性を保つために説明は一部変更しています。このクライアントとの録音セッションはDVD形式で入手可能です（ヘイズ、2009）。図4.1より詳細な心理的柔軟性プロセスのレスポンスアンカーは、サイトに登録した後、www.contextualpsychology.org/clinical_tools からダウンロードできます。
受容　脱融合　今　自己　価値　行動
8　6　4　2　2　4　6　8
図4.2　ヘキサフレックスケースモニタリングツールに表示されたジェニーの心理的柔軟性の各要素に対する評価
ジェニーは母親と同居したくないことを認めており、言葉にしづらい「まとまった」感情をたくさん抱えていると述べています。彼女は自分自身の独立性、自律性、境界設定を高めたいという願いについて話す際に、罪悪感と自己中心的だと感じることを何度も挙げています。彼女はうつ状態だと報告し、特に母親の批判や relentless な要求に直面して自分の独立性を主張しようとした失敗の後に自己批判的になっていると話しています。彼女は最初のインタビューで何度も、誠実で正直な人間関係を望んでいると述べています。母親と話すことが非常に困難だったとも語っています。ジェニーのAAQスコアは体験的回避が高いことを示しています。臨床家が推定したジェニーにおけるACTプロセスの強度は図4.2に平均して示されています。最も大きな問題は脱融合（評価2）と受容（評価3）―つまり「オープン」スタイルです。価値（評価6）と行動（評価7）は比較的強みです。「センタード」スタイルを構成する今（評価5）と自己（評価4）は中程度です。グラフィックを詳しく見ると、各クライアントの特徴が一目でわかるようになります。図自身の形状が多くの情報を単純な図に凝縮しています。
ジェニーの状況に影響する可能性のある内部および外部要因を考えると、図4.3に示すやや異なる形式を使用することができます。このツールは「亀」と呼ばれています。見た目が亀に似ているためです。日本のACT専門家武藤隆志が最初に開発し、六角形という言葉が日本語で「亀の甲羅」の記号から来ていることを指摘しました。六つの核心プロセスはそれぞれ六角形の周りに配置された円で表されます。それぞれの円はさらに10個の小さな同心円で構成され、それらはプロセスの可能な強さの評価を表します。これらは図4.2に示した同じ評価で埋めることができます。「亀」はスーパーバイジーチームで特に有用で、配布したりフリップチャートに拡大したりして、チーム全体がケース定式化を可視化できます。
ジェニーのケースでは、臨床家は融合によるレパートリーの狭窄効果がキーであると考えています。この融合は、ジェニーの母親が娘に自分のニーズだけを満たすように教え、その要求を社会的順応と宗教的信念に基づく道徳的評価と結びつけたことから始まったと考えています。その結果、ジェニーは自分のニーズを考えるたびに生じる怒りや罪悪感に脅威を感じています。彼女は自己概念がネガティブで自己批判的なもの（例えば「自分は自己中心的だ」という自己概念）を内面化しています。臨床家はジェニーがこの領域で追加の恐怖を抱いていると推測しています（「心の底では私は良い人間ではない」）。他の核心プロセス領域は強度にばらつきがありますが、少なくとも中程度以上です。特に、息子たちおよび母親との思いやりがあり、オープンで正直で愛情深い関係を重視する彼女の価値観がそうです。行動を続ける能力は良好です。
ジェニーの融合レベルが非常に高いため、治療の焦点となるでしょうが、彼女の強みとなる領域はこの過程での味方になる可能性があります。この場合、明らかな強みは彼女の価値観で、ジェニーがオープンで正直で愛情深い思いやりのある関係を重視し、それを促進するステップを踏むことを確認していると仮定します。この方針は、要求が強い高齢の母親との接し方だけでなく、制限設定や自己否定につながる融合した言語的障壁に立ち向かう方法も示唆するかもしれません。たとえば、自己判断の自動プロセスに気づくスペースを作ることは、彼女自身の経験に注意を向けつつ融合した判断を減らす価値観に基づく取り組みの一部になるかもしれません。母親の話を聞くことも同様にこの取り組みに含まれます。彼女の歴史の痛みのある部分も味方になります。ジェニーは幼い頃、母親を気遣わなかったために「悪いクリスチャン」だと非難されたときに感じた恥を覚えているかもしれません。セラピストはその痛みと、受容とより良い関係への願いの源に結びつく脱融合スキルを結びつけようとするかもしれません。たとえば、ジェニーは子どもの頃に苦労した時を思い出し、大人としてその子どもと会話を持つかもしれません。そのとき、自分が今考えている自己批判的な考え（「私は悪い人間だ」）をその子どもの声で声に出すように求められます。この脱融合介入は、彼女の自己憐憫と自己受容を活性化し、彼女が重視する関係―オープンで正直で愛情深い思いやりのある関係―を実現可能にします。その結果の治療計画は図4.4に示されています。
図4.4　亀ケース定式化ツールに表示されたジェニーの初期治療計画
受容　脱融合　今　自己　価値　行動
批判的親。母親のニーズを満たすために子どもを利用し、強い宗教的メッセージで裏付けられている。
罪悪感と恥。
怒りは歓迎されない。
自己批判的
F　自己判断
若い頃、母親を気遣わなかったために「悪いクリスチャン」だと非難されたときに感じた恥を思い出すかもしれません。セラピストはその痛みと、受容とより良い関係への願いの源に結びつく脱融合スキルを結びつけようとするかもしれません。たとえば、ジェニーは子どもの頃に苦労した時を思い出し、大人としてその子どもと会話を持つかもしれません。そのとき、自分が今考えている自己批判的な考え（「私は悪い人間だ」）をその子どもの声で声に出すように求められます。この脱融合介入は、彼女の自己憐憫と自己受容を活性化し、彼女が重視する関係―オープンで正直で愛情深い思いやりのある関係―を実現可能にします。
もし計画がうまくいけば、ターゲットとしたプロセスに変化が現れるはずです。セッション内およびセッション間でジェニーの脱融合スキルの変化を測る際、ヘキサフレックスケースモニタリングツールを使って介入の過程における治療進展をモニタリングできます。
Psy‑Flex Planning Tool
第3章で詳しく説明したように、心理的柔軟性モデルを効果的に実用的に使う方法の一つは、それを三つの基本的な反応スタイルに分けることです。それぞれのスタイルは二つの核心プロセスから構成されます：センタード（今この瞬間、文脈としての自己）、オープン（受容、脱融合）、エンゲージド（価値観、コミットした行動）。経験豊富なACT臨床家であり研究者であり著者でもあるパトリシア・ロビンソンは、臨床インタビュー情報を容易に解釈できる視覚形式に凝縮する簡単な方法を開発し、それをPsy‑Flex Planning Toolと呼びます。このツールはACTのケース定式化と治療計画に使用されます。
Psy‑Flexケース定式化法では、それぞれの反応スタイルは二つのプロセスをつなぐアーチで表されます。クライアントが臨床インタビューおよび追加の評価演習を終えた後、臨床家は各核心プロセスについて低から高までの評価を行い、それぞれのアーチ内の線にマークを付けます。これは以前に紹介したツールと同じやり方です。アーチの下には、その反応スタイルに焦点を当てるべき重要なケース定式化と治療計画のための質問があります。これらの質問は、そのスタイルが介入の焦点となったときに関与する重要なプロセスに注意を向けるように設計されています。回答は、臨床インタビューおよび他の利用可能な情報に基づいて作成されます。たとえば、センタリングアーチの下では、クライアントが今この瞬間に柔軟に接触できないことを妨げる障壁を特定し、現在の瞬間体験を促進する戦略を求めます。さらに、臨床家はどの核心プロセスの観察された欠損に効果的な介入があるかを記録するよう求められます。次のケース例はPsy‑Flex Planning Toolの使用例を示しています。
ケース例：サンドラ
サンドラは42歳の女性で、慢性の心配と日常的な不安を訴えています。以前に別のメンタルヘルス施設で広汎性不安障害と診断されています。彼女は周囲の世界に対して部分的な注意しか払えておらず、自分を「常に心配している」と説明しています。インタビュー中、彼女はネガティブな感情が高まったことに応じて、人生の話題から別の話題へと頻繁に切り替えています。サンドラは自分自身と、不安に関する困難以外のところとの接点がほとんどありません。インタビューで、心配している考えを後戻りして述べようとする際に、ネガティブな自己評価や話題そのものの評価に巻き込まれずに述べることが苦手でした。彼女は自分を「心配性の wart（worrywart）」と呼び、あいまいな出来事に対して脅威的あるいは危険であると捉えています。サンドラは未知のことへの intolerance（不耐性）があり、彼女の心配はこれらの強力な根底にある恐怖から彼女を気をそらしているようです。彼女の心配はしばしば、自分にとって「良い」あるいは「悪い」と分類できる可能性のある出来事を分類し、それらに対処する方法を計画することを含んでいます。融合の頻繁な発生源は、彼女の二人の娘（13歳と15歳）に起こりうる「悪い」ことです。サンドラは親としての役割を深く価値があると考えています。時折、彼女は一時的に心配を脇に置いて、娘たちとの関係をサポートすることができています。しかし、彼女は心配が注意とエネルギーを支配する頻度に不満を抱いており、娘たちが時々「彼女はそこにいない」とか「 distante（遠く離れている）」とコメントしていることに気づいています。現在は、彼女の心配が娘たちおよび夫との関係に及ぼす影響について心配しています。
図4.5を見ると、このケースでは「オープン」と「センタード」のアーチが優勢であることがわかります。サンドラは、今この瞬間にとらわれずに未来の不安な考えやイメージに空間を作る受容（受容）と、未来へ引っ張られることなく今この瞬間に焦点を当てるマインドフルネス（注意）の訓練が必要です。このプロセスは、彼女の主要な強み――娘たちへの思いやり――によって大きく助けられるでしょう。彼女は娘たちへの思いやりを心配と結びつけるのではなく、彼女が価値とする肯定的な関係行動と結びつけることができるかもしれません。そのためには、将来の損失や挫折に関連する考え、イメージ、関連する感情を経験する傾向に空間を作る必要があります。つまり、娘たちとの関係における価値ある行動は、融合した内容を引き起こし、現在の瞬間から彼女を遠ざける可能性があります。その時点で、彼女が自分の価値観に従って行動するためには、よりオープンでセンタードされた状態で行動する必要があります。最も融合が強い内容にすぐに焦点を当てるのではなく、融合を引き起こしやすい行動の階層の低いところから始め、そこに取り組み、それから難易度を上げていくほうが現実的です。サンドラは、融合がそれほど強くない内容に直面しながらも、価値観に従った行動を練習し、現在の瞬間とつながりを保つことができます。
ほとんどの現代のACTケース定式化方法と同様に、Psy‑Flex Planning Toolも同時にセッション内評価演習として機能し、臨床家をガイドしたり進行状況を追跡するデバイスとしても使えます。この方法の有益な点は、各核心プロセスにおけるクライアントの強みと弱みを客観的かつ系統的に評価するフレームワークがあり、さらに臨床家が紙に書いてクライアントの核心的課題に対する回答を考えることを要求している点です。
図4.5　サンドラのケース定式化と治療計画にPsy‑Flex Planning Toolを使用した例。著作権はパトリシア・ロビンソン博士。許可を得て使用。
[表形式のラベル]
不柔軟な注意　－　未来または過去　自己としての内容　融合　体験的回避　回避　不明確、融合、または順応的な価値観　衝動的　動けない　高　低　高　低　低　高　今この瞬間　オープン　脱融合　受容　エンゲージド　選ばれた価値観　コミットした行動　センタード　文脈としての自己
どのようなスキルがコミットした行動を促進するでしょうか？
何が内発的な情熱、活力、意味を促進するでしょうか？
患者が受容するのを助けるものは何でしょうか？
何を与えると受容に有用性や意味が生じるでしょうか？
患者が脱融合するのを助けるものは何でしょうか？
何を与えると脱融合に有用性や意味が生じるでしょうか？
どのようなものが視点取得と観察者としての自己体験をセッション内で促進するでしょうか？実際の生活では？
何を与えると「今この瞬間」の体験をセラピーで促進するでしょうか？実際の生活では？
臨床観察：臨床観察：臨床観察：
「自己ストーリー」のどの部分がセッションでの問題を引き起こすでしょうか？実際の生活では？
患者は何に融合していますか？どのような規則に従っているのでしょうか？
患者は何を避けていますか？
価値観の選択を妨げるものは何でしょうか？融合、回避、または順応のいずれでしょうか？
価値観に従った持続的な行動を妨げるものは何でしょうか？
注意を引くものは何でしょうか？過去または未来のうち、どの部分が「くっついている」でしょうか？
この作業の一部を他の二つのアーチと統合することができます。それを再発防止の作業に加えてください。
どんな恐怖にも接触してください。
恐怖を含む価値観に従った行動の小さな経験を探してください。言葉でのコミットメント。
心配に融合し、恐怖を感じたら、別の心配で気をそらしている。
子どもが重要になる可能性があります。次のセッションで、娘たちの写真を持って10分間無言で座り、何が現れるか見てください。
今この瞬間の恐怖。会話のどんな停止も恐怖を引き起こし、回避につながります。
恐怖のリストを作成してください。静かにそのリストと共に座ってください。
悪い結果を防ぐために心配が必要です。
心の適切な名前を使ってください。[名前]が心配しているときでも行動できるように学んでください。
「私は心配性だ、それだけだ！」
彼女に身体的なオブジェクトを使ってもらい、話題から話題へ移動するときに使ってもらってもよいでしょう。たとえばボードのチェッカーなど。
この領域は難しい領域です。脱融合が進展のために不可欠です。
このアーチについてサンドラに説明し、彼女の能力を助ける経験を積んでいきます。各来訪時に確認してください。
彼女または彼女の娘たちに悪いことが起こりうるという未来志向の考え。
五感の運動　X　X　X　X　X　X
The ACT Advisor
イギリスのACT臨床家であり、ACTに関する議論の興味深い巻物の編集者でもあるデヴィッド・チャントリー（チャントリー、2007）は、外来診療のどの場面でも使える素早いクライアント評価ツールとしてACT Advisorを開発しました。図4.6に示しています（次のケース例を例として使用しています）。このツールは教育用として役立ち、またセラピーでの進捗についてクライアント自身の自己評価を確認する手段としても使えます。基本的には、臨床家および／またはクライアントが六つの核心プロセスそれぞれに対して数値評価を提供し、その頭字語「ACT ADVISOR」を記憶補助具（ニーモニック）として使用します（ACT用語がニーモニックに驚くほどよく合っています－「値の明確化」のための「識別」という用例を除いては）。ACT Advisorの独自の特徴は、個々の評価を合計して0から60までの総合柔軟性スコアを作ることができる点です。このスコアおよび個別項目の評価は、時間の経過とともに見直すことができ、ケースマネジメントでの臨床的変化の定量的な測定に使用できます（研究用としては評価されていません）。ACT Advisorツールは、クライアントとのやり取りが短く、治療計画を素早く作成しなければならない状況で役立ちます。以下は、ACT Advisorを使用した10分のインタビューから得られたケース定式化の例です。
ケース例：マイケル
マイケルは27歳の結婚している白人男性で、バーの外で見知らぬ他人との身体的な衝突により複数の怪我を負い、救急搬送されました。マイケルはフリーランスのライターとして働いていると報告しています。インタビュアーとの視線を避けるために繰り返し時計を確認し、床を見つめていました。姿勢は身体的な緊張を示しており、インタビュー中ほぼずっと脚を震わせていました。マイケルは短い burst（ burst ）の速い話し方をしていました。彼のトーンは苛立ちを帯びており、インタビュー全体を通じてほとんど変わりませんでした。彼の話し言葉は自分自身についての良い versus 悪いと評価が多く含まれていました。例えば、彼は自分が「悪い人間ではない」と繰り返し主張し、彼に対して不敬なことを言った別の男性と身体的な衝突を起こしたときに「男らしく振る舞わなかった」とも言っていました。この攻撃のパターンは彼の結婚生活でも見られ、彼は結婚生活の中でいくつかの暴力のエピソードがあったと述べています。彼の妻は現在まで彼の側に立ち続けていますが、彼は彼女に対する自分の行動に対して恥を感じており、それが彼女を遠ざけると心配しています。
マイケルは侮辱されることと恥を感じることが受け入れがたいと述べており、これらの感情に対して彼は自分が傷つけた人に敬意を要求したり強制したりして応じています。その後、衝突は彼が敬意を要求する代わりに恥を感じさせる状態に追いやられました。
図4.6　マイケルの心理的強みと弱みを追跡するためにACT Advisorを使用した例。著作権はデヴィッド・チャントリー。許可を得て使用。
I　今この瞬間に起きていることに柔軟に注意を払っている
私が「私」と呼ぶものは、私が考えていることと感じていることを知っているが、それとは別のプロセスである
私は自分が好きでない思考や感情でも進んで受け入れることを望んでいる
私は自分の考えをそれぞれ、多くの考え方の一つとして見ています――次に何をするかは私次第で、何が効くかである
私は自分の考えや感情と常に格闘している
私の考えは本当の事柄を教えてくれ、私が何をすべきかを示してくれる
私はほとんどの時間を注意のオートパイロットで過ごしている
私は人生から何を欲しているかを知らない
私は自分が大切にしていることに行動を起こせない
私が「私」と呼ぶものは、自分自身に対する考えや感情である
私は自分が人生で選んだ価値観について明確である
私は価値観を実践するために取るべき行動を特定し、それらを見ている
10　9876543210　SELF AS　OBSERVER　SCALE　ATTENTION　TO　PRESENT　SCALE　VALUES　IDENTIFICATION　SCALE　COMMITMENT　AND　TAKING ACTION SCALE　DEFUSION SCALE ACCEPTANCE SCALE
0123456789　10　10　9876543210　10　9876543210　0123456789　10　0123456789　10
SCORES
受容スケール　…………　____
コミットと行動スケール　…………　____
今この瞬間への注意スケール　…　……　____
脱融合スコア　…………　…………　…………　____
価値　I　自己としてのObserverスケール　…………　…………　…………　____
その結果としての心理的柔軟性総得点　…………　…………　…………　____
2　7　4　28
3　7　5　識別スケール　…………　…………　…………　____
彼から学ぶことができます。彼は尊重－不尊重のこれらのカテゴリーが絶対的な性質を持っていると説明し、このような状況において他者の考えや感情を想像する能力がほとんどないことを示しています。彼の明確に述べた信念は、「人は私に味方するか、それとも敵になるか――それだけのことだ」ということです。
マイケルはライターとしての仕事に深く思い入れがあり、それが自分の情熱であると述べています。彼は自信欠如や人生の方向性が欠けている人々を助けるためのポジティブな自己啓発・癒しの本を書いています。その目的は皮肉にも、自信や方向性が欠けている人々を助けることです。彼の最新の仕事とそれを通じて人々に良い影響を与えたいという希望について語るとき、彼のトーン、姿勢、感情はわずかに変化しました。彼は仕事に関するどんな困難にも目を向けることを拒否しましたが、過去に仕事の却下に関する問題があったことをほのめかしました。彼は過去に攻撃的な衝動を抑えるために使ってきたいくつかの戦略を説明できました。たとえば、長い散歩をすること、聖書を読むこと、そして潜在的に問題のある状況から自分自身を物理的に取り除くことなどです。
臨床家は図4.6の右下に示したACT Advisorの評価を提供しました。融合がこのクライアントにとって顕著な全体的な弱点であるようです。彼の融合した内容は、自分がどのように扱われるべきかについての白黒、正誤の厳格な評価を含んでいます。この視点はさらに、自分に敬意を強要するということが自分は敬意に値しないという考えによって曇っています。彼の受容スコアが低いのは、自分が最終的に「価値がない」と感じた状況に直面したときに生じる恥の感情を拒否しているためです。彼はこの心理的な侮辱の伝達者に対して攻撃的に反応し、その伝達者が妻であろうとバーの見知らぬ他人であろうと関係なくそうします。方程式のプラス側では、他者を助けることとより良い夫になることについての彼の価値観は強みであり、これらは現在の考え方から脱融合し、より前向きな評価を受け入れるのを助けるために使用できます。また、彼は「尊重されること」に関する問題についてある程度の視点を持っているように見えますが、彼が最も印象的な内容に直面したときにはすぐにその視点は消えてしまいます。ACTの脱融合戦略は、彼の融合した内容における尊重－不尊重という絶対的な性質と、彼が「価値がない」と感じる根底にある感覚に焦点を当てる必要があります。彼は今この瞬間への注意を高める戦略――つまり「自分の皮膚にとどまる」ことを助ける戦略――から恩恵を受けるかもしれません。これは彼が強く印象的な内容に直面しているときでも役立ちます。
締めくくりの remarks
心理的柔軟性モデルは、普通の人の次元心理学です（ヘイズらは1996年に報告）。私たちは言葉を使う人間であるという事実により、ここで議論してきたプロセスをすべて共有しています。目的は人々を「修正」することではなく、むしろ力を与えることです。心理的柔軟性モデルは、変更可能な重要な特徴の特徴付けを提供しますが、それらの特徴と歴史をどう結びつけるか、あるいはステップ・バイ・ステップでどのように介入するかは指定していません。この巻物の残りの大部分は、ケース例、演習、ガイド付きディスカッションを使ってこれらのACTの技術的特徴を詳しく説明しています。この章での私たちの目的は、この小さな数の核心プロセスが示せる千種類の様子を臨床家に示すことです。これらのプロセスが実際にセラピーを行っている瞬間に体験できるならば、クライアントは時間の経過とともに臨床家に何をすべきかを教えてくれます。
ACTは受容とマインドフルネスのプロセス、およびコミットメントと行動変容のプロセスを使って心理的柔軟性を生み出します。そのアプローチは、クライアントの一つのプロセスにおける強みを使って別のプロセスにおける弱点を狙い、クライアントの価値観を使ってセラピーに意味と焦点を与え、さらに治療関係を使ってACTに合致したプロセスをモデル化し、起こし、サポートするということです。これらのプロセスが時間の経過とともに積み重なれば、心理的柔軟性の程度がさらに高まり、それが意味のある行動変容へと引き継がれます。クライアントが自分自身で意味のある変化を達成できる時点で、セラピーは終わり、人生そのものがクライアントのセラピストとなります。次の章では、治療関係を使ってさらに心理的に柔軟なプロセスをモデル化し、起こし、サポートする方法を探求します。

（図や表は省略）
https://kontadashi05.sn0367129474.com/2026/03/27/11947/

ここに図や表が載っている。そんなに重要ではないと思うが。