家族療法要約
家族療法の概要と基本概念
家族療法の定義: 家族療法は、システム理論に基づき、家族の相互作用パターンを臨床的問題の文脈として捉える理論であり、治療法です。
パラダイムの転換: 1950年代半ば、個人の精神内的な問題に焦点を当てる伝統的な療法から、家族全体を分析単位とする視点への劇的な転換が起こりました。
システムとしての家族: 家族は単なる個人の集合体ではなく、メンバー間の相互作用がフィードバックループを通じてシステム全体に影響を及ぼす、一つの生きているシステムと見なされます。
円環的因果関係: 家族療法家は、直線的な原因と結果を追うのではなく、相互に影響し合う複雑な円環的フィードバックの連鎖（恒常性維持や逸脱の加速）を分析します。
家族療法の主要な理論的・治療的アプローチ
対象関係家族療法: 過去の未解決な対人関係（イントロジェクト）が現在の関係に及ぼす影響を明らかにすることを目指します。
経験的家族療法: 療法家との親密で本物的な関わりを通じて、個人の成長や感情表現、コミュニケーションの改善を促します。
世代間家族療法: 家系図（ジェノグラム）を用い、多世代にわたる情緒的なつながりや分化の問題を検討します。
構造的家族療法: 家族のルール、役割、境界線、サブシステムを再編成し、機能不全なパターンを「解凍」します。
戦略的家族療法: 問題行動を維持しているシステムを変えるため、逆説的な介入や特定のタスクを割り当てます。
認知行動家族療法: 不適応な思考プロセスや信念を再構成し、行動の変化を促進します。
社会構成主義・ナラティブ療法: 現実は主観的に構築されるものと考え、問題を「外在化」し、新しい希望ある物語を共同で創出します。
家族療法における治療プロセスと技法
治療プロセス: 最初の接触から評価、家族との同調（ジョイニング）、目標設定、そして変化を促進する介入を経て終結へと進みます。
主な治療技法:
リフレーミング: 問題行動に対して、より前向きな意味付けを行う。
治療的ダブルバインド: 症状をあえて続けるよう指示し、クライアントの制御能力を促す。
エナクトメント: 家族の対立をその場でロールプレイさせ、直接的な変化を促す。
家族の彫刻: 家族内の関係性を物理的な配置で表現し、非言語的な洞察を得る。
円環的質問法: 複数の視点を引き出し、家族のつながりを可視化する。
ミラクル・クエスチョン: 奇跡が起きた状態を想像させ、解決策を特定する。
変化をもたらす4つのメカニズム
構造的変化: 家族の組織化や境界線の修正により、最適な機能を妨げる硬直的なルールを変える。
行動的変化: 指示や課題を通じて、具体的な行動パターンを書き換える。
経験的変化: 感情の再処理やコミュニケーションの改善を通じて、抑圧された本音や成長を体験する。
認知的変化: 過去の未解決な感情や「家族元帳」への洞察を深め、自分や世界に対する物語を再構築する。
現代の家族療法の課題と展望
多文化・ジェンダーへの感受性: 家族の文化的背景やジェンダー役割を尊重し、ステレオタイプを避けた包括的なアプローチが不可欠です。
エビデンスに基づく実践: 臨床経験と科学的研究の溝を埋めるため、現実の相談室環境での効果測定や、マニュアル化されたアプローチの統合が進んでいます。
将来性: 短期かつ解決志向であるため、コスト抑制が求められる現代において、予防的・治療的側面からますます重要性が高まっています。
家族療法 本文
第11章
家族療法
アイリーン・ゴールデンバーグ、マーク・スタントン
学習目標
1 家族療法が提供する新しい視点について記述する。
2 システム理論とシステム思考の重要な側面を説明する。
3 主要な家族療法の理論的アプローチと治療的アプローチについて議論する。
4 家族療法における治療プロセスがどのように進むかを記述する。
5 家族療法家が家族の機能を変化させるために用いる治療技法を少なくとも6つ特定する。
6 家族療法家が変化をもたらすために用いる心理療法の4つの「メカニズム」を特定し、説明する。
7 事例を通して示される家族療法の原則を評価する。
家族療法は理論であると同時に治療法でもあります。それは、システム理論に基づき、家族の相互作用パターンという文脈の中で臨床的問題を捉える方法を提供します。家族療法はまた、家族メンバーが問題のある、不適応な、繰り返される関係パターンや、自己敗北的または自己制限的な信念体系を特定し、変えていくことを支援する介入の一形態でもあります。
個人に焦点を当てた療法とは異なり、家族療法では、特定された患者（家族の中で問題があると見なされている家族メンバー）は、家族内、あるいは家族と外部コミュニティとの間の問題のある相互作用によって維持されている、悩みや問題のある行動を現していると見なされます。家族の変化を助けることは、個人だけでなく家族の機能改善にもつながります。近年、治療的努力は、個人、家族、そしてそれを取り巻く文脈や文化的なコミュニティを考慮に入れた生態学的な焦点を採用することで、家族機能を理解するための文脈を広げる方向へ向けられています（Stanton & Welsh, 2012）。
概要 LO1
基本概念
特定の哲学、視点、または方法論が科学的思考を支配する（そしてパラダイムとしての性格を帯びる）とき、問題の解決策はその思考学派の視点の中で模索されます。しかし、既存のパラダイムでは説明できないような深刻な問題が発生した場合、既存のシステムを拡張または置換する努力がなされます。古い信念体系が変化すると、視点がシフトし、過去の出来事が新しいパラダイムの中で全く新しい意味を持つようになり、科学革命が起こります（Kuhn, 1970）。
心理療法の分野において、このような劇的な視点の転換は1950年代半ばに起こりました。個々の患者と取り組む際の進歩の遅さに不満を感じたり、患者の変化が他の家族メンバーによって阻害されることにフラストレーションを感じたりした一部の臨床家たちが、病理の所在として家族に目を向け始めたのです。個人の性格特性や行動パターンへの伝統的な焦点から脱却し、彼らは新しい視点、すなわち「家族」という枠組みを採用しました。これは、特に症状の発達とその緩和という人間の問題を概念化する新しい方法を提供しました。この新しい視点は、精神病理の本質に関する異なる前提を生み出し、データを収集し個人の機能を理解するための、家族に焦点を当てた一連の方法を刺激しました。
分析単位が個人の場合、臨床理論は必然的に内的な出来事、精神構造、患者の精神内的な問題に目を向け、その人の問題を説明しようとします。家族という枠組みへの概念的な飛躍により、注意は、個人の行動が発生する家族の文脈、個人間の行動の連続性、そして現在何が起こっており、各参加者が他の家族メンバーにどのように影響を与え、また影響を受けているかへと向けられます。
この相互因果関係の視点は、家族の相互作用のパターンを観察し、そのようなデータを治療的介入を開始するために使用する機会を提供します。したがって、家族療法家は、症状のある個人ではなく、その行動が家族の機能不全を表現していると見なされる、機能不全または障害のある家族単位に注意を向けます。
システムとしての家族
関係性の枠組みを採用することで、家族療法家は家族の構造（特定の時点において家族がどのように配置、組織化され、維持されているか）と、そのプロセス（時間が経つにつれて家族がどのように進化、適応、または変化するか）の両方に注意を払います。これらの療法家は、家族を継続的で生きているシステム、つまり、個々のメンバーの単なる合計よりも大きな実体を構成する、関連する部分の複雑で耐久性のある因果関係のネットワークであると見なします。そのシステムは、さらに大きな社会的文脈である外部コミュニティの一部でもあります。
システムがどのように機能するかを理解するためには、いくつかの重要な概念が中心となります。組織と全体性は特に重要です。システムは互いに一貫した関係にある単位で構成されており、したがって、それらの関係を中心に組織化されていると推論できます。同様に、単位や要素は組み合わされると、部分の総和よりも大きい実体、すなわち全体を生み出します。ある部分の変化は他の部分の変化を引き起こし、ひいてはシステム全体に変化をもたらします。そのため、システムを適切に理解するには、各部分を別々に調べるのではなく、全体を研究する必要があります。システム内のいかなる要素も、孤立して理解することはできません。なぜなら、要素は決して別々に機能することはないからです。家族機能を理解するための意味合いは明らかです。家族とは、メンバーがグループに組織化され、個々の部分の総和を超越した全体を形成するシステムなのです。
グレゴリー・ベイトソンは、病理的な家族の相互作用に焦点を当てた人類学者でした。彼自身は家族療法家ではありませんでしたが、ベイトソン（1972）は、家族がどのようにシステムとして機能し得るかを初めて見抜いた功績により、特別な称賛に値します。ベイトソンのチームは、家族内に存在する情報の流れと、行ったり来たりするコミュニケーションパターンの重要性を認識しました。何が起こっているかの内容を研究するのではなく、家族療法家は家族のプロセス、すなわち家族の機能単位としての機能を定義する家族メンバー間の相互作用パターンに注意を向けるよう指導されました。
システム論的認識論 LO2
システム論的認識論を採用することで、臨床的な見通しにいくつかの重要な転換が生じます。例えば、病理の所在が特定された患者から社会的な文脈へと変化し、悩んでいる本人ではなく個人間の相互作用が分析されます。ある個人が他者の行動の原因であると想定するのではなく（「あなたが始めたのよ。私はただ反応しただけ」）、家族療法家は、参加者双方が円環的な相互作用、つまり自分自身にフィードバックする連鎖反応に巻き込まれていると考えます。なぜなら、各家族メンバーは状況を異なって定義しているからです。双方が相手が原因であると主張しますが、どちらも正しいのです。しかし、人々の間のいかなる対立においても出発点を探すことは無意味です。なぜなら、単純で直線的な因果関係の状況ではなく、複雑で繰り返される相互作用が起こっているからです。
直線的因果関係とは、ある出来事が刺激と反応の形で別の出来事を引き起こすという、単純で非相互的な見方です。家族療法家は、円環的因果関係という観点から考えることを好みます。関係ネットワーク内では、相互作用のループを通じて相互的な行動が発生します。この視点から見ると、いかなる原因も前の原因の結果と見なされ、それが今度は後の出来事の原因となります。したがって、家族のようなシステムメンバーの態度や行動は、強力で持続的かつ相互的な方法で、そして終わりのないサイクルの中で互いに結びついています。
フィードバックループの最も身近な例は、家庭用暖房システムのサーモスタットです。希望の温度に設定されると、熱がその設定を下回ると炉がオンになり、希望の温度に達するとオフになります。システムは設定温度を中心にバランスが保たれており、室温に関するフィードバック情報に依存しています。このようにして、システムは動的な平衡を維持し、バランスが崩れたり脅かされたりするたびに、その平衡を回復するための操作を行います。
家族も同様です。危機やその他の混乱が発生したとき、家族メンバーの中には、ストレスを軽減し内部バランスを回復するために、家族が学習したメカニズムを活性化させることで、安定した環境（家族の恒常性）を維持または回復しようとする者がいます。また、家族に必要な変化を求める者もいるかもしれません。
家族メンバーは、情報の交換（言葉、表情、身振り、視線）に依存しており、それがフィードバックメカニズムとして機能し、不均衡が生じたことを知らせます。事実上、システムの出力に関する情報が入力にフィードバックされ、システムの機能を変更、修正、または制御します。負のフィードバックは減衰効果を持ち、平衡を回復させますが、正のフィードバックは逸脱を加速させることでさらなる変化をもたらします。負のフィードバックでは、夫婦が喧嘩中に「引き下がらないと後で後悔する」という情報を交換するかもしれません。正のフィードバックでは、エスカレーションが手に負えないほどになる可能性があります。喧嘩中の夫婦が、どちらも結果を気にしなくなるほど議論をエスカレートさせるかもしれません。しかし、状況によっては、正のフィードバックは一時的に不安定にするものの、夫婦が機能不全の相互作用パターンを見直し、関わり方を見直し、システムのルールを変更するのに役立つのであれば有益である可能性があります。言い換えれば、システムは以前のレベルに戻る必要はなく、正のフィードバックの結果として変化し、より高い恒常性レベルでより円滑に機能する可能性があります（Goldenberg, Stanton, & Goldenberg, 2017）。
サブシステム、境界、およびより大きなシステム
主にミニューチン、ニコルズ、およびリー（2006）の研究に従い、家族療法家は、家族を、特定の家族機能やプロセスを実行するためにメンバーがグループ化された、いくつかの共存するサブシステムで構成されていると見なします。サブシステムは全体システム内の組織化された構成要素であり、世代、性別、または家族機能によって決定されることがあります。各家族メンバーは、同時に複数のサブシステムに属している可能性があります。妻は母親、娘、妹などでもあり、さまざまな時期に他のメンバーと異なる補完的な関係に入り、それぞれで異なる役割を果たします。特定の機能不全の状況では、家族メンバーが長期的な連合に分裂することがあります。男性対女性、親対子供、父親と娘が母親と息子と対立するなどです。
家族メンバーは一時的な同盟を結ぶことがありますが、夫婦、親、兄弟の3つの主要なサブシステムは常に存続します（Minuchin, Rosman, & Baker, 1978）。前者は家族にとって特に重要です。夫婦サブシステムの機能不全は家族全体に響き渡り、子供のスケープゴート化や、一方の親と対立する側への子供の抱き込みにつながります。効果的な夫婦サブシステムは安心感を提供し、夫婦の相互作用のポジティブなモデルを提示することで、子供たちにコミットメントについて教えます。効果的な場合、親サブシステムは育児、養育、指導、制限設定、規律を提供します。ここでの問題は、しばしば思春期の子供との世代間対立という形で現れ、多くの場合、根本的な家族の不和や不安定さを反映しています。兄弟サブシステムは、メンバーが交渉、協力、競争し、最終的に他者と愛着を形成するのを助けます。
境界とは、システム、サブシステム、または個人を外部の環境から分離する見えない線です。境界はシステムの整合性を保護し、内部者と見なされる者と外部者と見なされる者を区別します。家族内の境界は、硬直的（過度に制限的で、異なるグループのメンバー間の接触をほとんど許さない）から拡散的（役割が交換可能で、メンバーがお互いの生活に過度に関与しているため、境界が曖昧すぎる）までさまざまです。したがって、サブシステム間の境界の明瞭さとその浸透性は、サブシステムのメンバーシップよりも重要です。過度に硬直的な境界は、メンバーがお互いに孤立していると感じる「離脱型家族」の特徴であり、拡散的な境界は、メンバーがお互いの生活に絡み合っている「密着型家族」を特定します。
家族と外部世界との間の境界は、環境との間で情報を流す必要があります。システム用語で言えば、境界が柔軟であるほど、情報の流れは良くなります。家族は新しい経験に対してオープンであり、機能しない、または時代遅れの相互作用パターンを変更または破棄することができ、オープンシステムとして機能します。境界が容易に越えられない場合、家族は閉鎖的であり、周囲で何が起こっているかに対してオープンではなく、外部世界に対して疑念を抱いており、クローズドシステムとして機能していると言われます。現実には、完全にオープンな家族システムも完全にクローズドな家族システムも存在しません。むしろ、すべては連続体上に存在します。
システム理論の再考とポストモダンの挑戦
システム理論が提唱した初期の急進的な仮定（円環的因果関係、フィードバックループ、境界、サブシステム）は、その関係性重視でホリスティックな性質において画期的でしたが、しばしば機械的であり、システム内で何が起こっているかを記述しようとする外部観察者に限定されていたため、限界がありました（Becvar, 2003）。後に「二次サイバネティクス」と呼ばれる洗練された理論は、観察者（家族療法家）がその観察に与える影響を認めました。問題を定義するのを助けることによって、観察者は目標と結果に影響を与えます。各家族メンバーの呈示された問題に対する認識は、各メンバーが現実をどのように構築するかが、より大きな社会的文脈に影響を与え、また影響を受けるため、重要かつ有効であると認められ始めました。今日人気のあるポストモダンの見方は、機械的なモデルに基づいているとしてシステムメタファーを特に拒否しています。ポストモダニストは、私たちの現実の概念は必然的に主観的であり、「客観的な観察者」によって記述される準備ができている普遍的な真理は存在しないと主張します（Gergen, 2015）。
現代のシステム理論家は、家族を理解するために機械的なモデルではなく、生きたシステムとしての視点に依存しています。システム的な「思考の習慣」を採用することで、家族療法家は家族と協力して家族ダイナミクスを社会的に構築する際に、システム的な概念を用いて考えることができます。精神的なモデルを習慣的に疑い、システムを見、複雑さを理解し、相互性を認識し、変化を概念化し、パターンや傾向を観察し、意図しない結果を考慮し、曖昧さを受け入れ、視点を切り替え、時間を考慮に入れることは、重要な治療プロセスです（Stanton & Welsh, 2012）。
すべての家族システムは、裁判所、医療システム、学校、福祉、そしてサイバーシステムにおける増大する課題など、社会のより大きなシステムの1つまたは複数から影響を受けています。家族療法家は、バーチャルな関係と境界の複雑さに対処しなければなりません。認識されているものと現実のもの、両方の関係の網を解きほぐすことは、実務家にとって困難であり、法的および倫理的な問題を提起します（Blumer, Hertlein, Smith, & Allen, 2014）。今日の家族療法家は、機能不全に陥った家族そのものだけでなく、さまざまな機関の推奨事項を統合し、最大限の有効性を達成するために幅広く調整された一連の介入を提供し、家族とより大きなシステムとの間の相互作用に細心の注意を払っています。
ジェンダーへの意識と文化への感受性
今日の家族療法家は、ジェンダー、文化、そして民族がどのように家族メンバーの視点や行動パターンを形成するかを検討します。家族の中で早い段階からジェンダー役割行動を教え込まれる男性と女性は、異なる社会化経験を持ち、その結果、異なる行動の期待を発達させ、異なる機会を与えられ、異なる人生経験を持つことになります。仕事と家族の役割および責任は過去30年間で劇的に変化しており、新しい男女の相互作用と家族の適応を必要としています（Barnett & Hyde, 2001）。
ジェンダー、文化的背景、民族、性的アイデンティティ、社会経済的地位は相互に作用しています。1つを他なしに考えることはできません。Kliman（2015）が指摘するように、男性または女性であるという経験は、貧困層、中流階級、富裕層であること、あるいはアフリカ系アメリカ人、中国人、アルメニア人であることによって形作られ、また形作ります。家族療法の現代的な見方は、家族と取り組む際にジェンダーに敏感な見通しを持つことを強調し、（過去に療法家が行っていたように）ステレオタイプ化された性差別的および家父長的な態度や階級の違いを強化しないように注意を払っています。今日、家族療法家は家族内および社会一般における権力、地位、立場の違いにより多くの注意を払っています。
同様に、今日の家族療法家は、家族機能を包括的に把握するには、少なくとも、助けを求めている家族の文化的文脈（人種、民族グループへの帰属、社会階級、宗教、性的アイデンティティ）と家族形態（ステップファミリー、ひとり親家族、LGBTカップルなど）を理解する必要があると考えています。幅広く多文化的な枠組みを採用することは、態度や行動パターンがしばしば家族の文化的背景に深く根ざしていることを認識する多元的な見通しにつながります。その多元的な視点はまた、無傷の家族という歴史的なモデルに当てはまらない、今日の多様な家族に固有の問題を療法家がよりよく理解することを可能にします（Sue & Sue, 2016）。
文化的に敏感な療法（Prochaska & Norcross, 2014）を発達させるには、多くの療法家が活動の基盤としている白人中流階級の見通し（自給自足、自立、個人の発達を重視する）を超え、そのような価値観がすべての民族グループに受け入れられているわけではないことを認識する必要があります。例えば、伝統的なアジア系の背景を持つ多くのクライアントは、個人のニーズを家族や社会全体のニーズに従属させるように社会化されています。多文化的な枠組みを発達させる中で、家族療法家は、民族的な価値観がクライアント家族の子育ての実践、世代間の関係、家族の境界などに影響を与えることを認識しなければなりません。
文化的に有能な家族療法家は、家族へのアクセスやカウンセリングの方法が、専門的な知識だけでなく、彼自身の「文化的フィルター」（価値観、態度、習慣、宗教的信念や実践、そして特に正常な行動を構成するものに関する信念）によっても影響を受けているという事実に常に注意を払っています（Madsen, 2007）。そのような組み込まれた基準を無視することは、その家族の文化的遺産にとっては完全に適切であるかもしれない馴染みのない家族パターンを、誤って診断したり、異常とラベル付けしたりするリスクを冒すことになります（McGoldrick & Hardy, 2008）。同様に、文化的に敏感な療法家は、逸脱した行動を単に文化の違いのせいにすることで、それを見過ごしたり過小評価したりしないように注意しなければなりません。Falicov（2014）によると、家族療法の出会いは、実際には療法家と家族の家族生活に関する文化的および個人的な構築の間の関わりです。これには、臨床家とクライアント双方のスピリチュアリティの役割が含まれ、対処、癒し、回復力のためにスピリチュアルなリソースを活用します（Walsh, 2009）。宗教的または以前から確立された家族の儀式がシステムのニーズを満たさない場合、協力的な儀式を作成することは家族にとって癒しとなる可能性があります（Imber-Black, Roberts, & Whiting, 2003）。
多様な家族への治療的介入には、ジェンダー、人種、宗教、社会階級、性的アイデンティティといった要因の結果として課せられる制限を、家族メンバーが理解できるように療法家が手助けする必要があります。社会における習慣的または好ましいあり方を指定する文化的物語（White, 2007）は、時として有害（人種差別、性差別、年齢差別、階級的偏見）であり、そのため個人、家族、グループを抑制し服従させるものとなります。ここで療法家は、家族が社会的な制限を克服するために、多数派文化によって課せられる制限に対処する手助けを提供しなければなりません。
その他のシステム
システム理論のアイデアが他の形式の心理療法に浸透しているため、家族療法と他の治療アプローチとの違いは以前よりも明確ではありません。療法家は個々の患者に焦点を当てるかもしれませんが、多くは、家族が必然的にその一部であるより広い文脈の中でその人の問題を捉え始めており、家族システムの方法を個人心理療法に適応させています（Wachtel & Wachtel, 1986）。例えば、対象関係論は、幼児期から始まる、私たちの人生における満足のいく「対象」（人物）の探求を強調してきました。Scharff & Scharff（2005）のような精神分析に基づいた対象関係家族療法の専門家は、家族メンバーがそれぞれ、通常は親との未解決の関係の結果として過去の対象をどのように内面化したか、そしてこれらの過去からの痕跡（イントロジェクトと呼ばれる）が、現在の関係、特に配偶者や子供との関係にどのように押し付けられ続けているかを明らかにすることを助けます。対象関係家族療法家は、成人の人格形成の主要な決定要因として過去からの無意識の関係の探求を探しますが、ほとんどの家族療法家は、家族全体の機能を改善するために現在の対人関係の問題に対処します。
概念的に、アドラー心理療法は家族療法の定式化と互換性があります。アドラー理論は、行動の社会的文脈、対人関係における個人の埋め込み、そして子供時代の未解決の問題ではなく現在の状況と将来の目標の重要性を強調します。アドラー心理療法と家族療法はどちらも人間をホリスティックに捉え、意図と意識的な選択を強調します。児童指導運動を確立しようとするアドラーの努力や、子育ての実践を改善することへの関心は、個人を超えて家族機能への彼の関心を反映しています。しかし、彼の治療的努力の個人への焦点は、個人の問題の根底にある機能不全の家族関係を変えることには失敗しています。
カール・ロジャーズによって開発されたパーソンセンタード・アプローチは、クライアントの「今、ここ」の問題に関心があり、成長志向であり、家族が自己実現の方向へ向かうのを助けるのに適用可能です。そのヒューマニスティックな見通しは、バージニア・サティア（1972）やカール・ウィテカー（Whitaker & Bumberry, 1988）のような経験的家族療法家にとって特に魅力的でした。彼らは、家族は成長が阻害されており、成長を促進する治療的な経験が提供されれば解決策を見出すだろうと信じていました。経験的家族療法家は通常、ロジャーズ派よりも指示的であり、場合によっては、家族がコミュニケーションプロセスを開くのを助けるために教師として行動します（例えば、バージニア・サティアによって開発された方法を使用するなど）。
実存的心理療法は本質的に現象学的であり、クライアントの存在の「今、ここ」の意識を強調します。ほとんどの家族療法家から、単一の個人の組織化された全体性に過度に関心があると見なされていますが、この見方は、ウォルター・ケンプラー（1981）のような一部の家族療法家の中には居場所を見出しています。彼は、人々は過去への反省を通してではなく、現在の選択や決定、そして将来何になることを選択するかを通して、自分自身や他者との関係を定義すると主張しました。
行動療法家は伝統的に、ほとんどのシステム理論の支持者よりも、家族の相互作用に関して因果関係についてより直線的な見方をとります。例えば、子供の癇癪は、行動主義者によって、親の反応によって維持され強化されるものと見なされます。システム理論家は、癇癪を、フィードバック情報の交換を含む、家族システム内の相互作用として見なします。
ほとんどの行動主義者は現在、認知的な要因（態度、思考、信念、期待）が行動に影響を与えることを認めており、認知行動療法は主流の心理療法の一部となっています（Dattilio & Epstein, 2005）。しかし、問題は不適応な思考プロセスから生じるという論理情動行動療法の見方は、ほとんどの家族療法家にとって個人に焦点を当てすぎているように思われます（Ellis & Ellis, 2018）。
エビデンスに基づいた治療は、特定のグループと必要な文化的適応を特定します（Parra Cardona et al., 2012）。
歴史
先駆者
フロイト、アドラー、サリヴァン
家族療法は、神経症的な個人の症状行動を発見し緩和するための介入手順を模索し、主にジークムント・フロイトによって率いられた、前世紀初頭に始まった努力にそのルーツをたどることができます。しかし、フロイトは、そのような症状の発達に対する個人の空想や家族の対立や同盟（例えば、エディプス葛藤）の影響力が強力であることを理論的には認めていましたが、家族を治療に関与させることは避け、その代わりに症状のある人が個人的または精神内的な対立を解決するのを助けることを選びました。
アドラーは、神経症的な行動に対する家族の文脈を強調する点でフロイトよりもさらに踏み込み、個人の人格形成に対する家族構成（例えば、出生順位、兄弟間の競争）の重要性を強調しました。彼は形成期における家族の中心的役割に注目し、家族の相互作用パターンが人の現在の関係を理解するための鍵であると主張しました。
ハリー・スタック・サリヴァンは、入院中の統合失調症患者と取り組む際に、対人関係の視点を採用しました。サリヴァン（1953）は、人々は「比較的永続的な反復的対人状況のパターン」の産物であると主張しました。彼は直接家族と取り組んだわけではありませんが、統合失調症の発症の典型的な時期と考えられている思春期の移行期における家族の役割について推測しました。サリヴァンの下で訓練を受けた家族療法のパイオニアであるドン・ジャクソンとマレー・ボーエン、および彼の同僚であるフリーダ・フロム＝ライヒマンに対するサリヴァンの影響は、彼らがサリヴァンの初期の冗長な家族相互作用パターンの概念を採用し、家族への積極的な治療的介入を行ったことの両方に明らかです。
一般システム理論
1940年代初頭から、ルートヴィヒ・フォン・ベルタランフィ（1968）らは、すべての生きたシステムを包含する包括的な理論モデルを開発し始めました。一般システム理論は、複雑な現象は、一連の複雑性の低い因果関係の反応に慎重に分解し、その後、AがBを引き起こし、BがCを引き起こすといった具合に直線的に分析することで理解できるという、科学における伝統的な還元主義的な見方に挑戦しました。代わりに、この新しい理論は、部分間の相互関係がはるかに大きな重要性を帯びるシステム的な焦点を主張しました。AはBを引き起こすかもしれないが、BはAに影響を与え、それが今度はBに影響を与えるといった具合に、円環的因果関係の中で続くのです。一般システム理論のアイデアは、円環的因果関係や、家族メンバーの症状は個人の精神病理ではなく家族の機能不全を示唆するという信念といった家族システム概念に見ることができます。
グループ療法
ジョン・ベル（1961）は、小グループ行動に関する社会心理学理論の一部を、家族という自然なグループに適用し、家族グループ療法と呼ばれる治療アプローチを開発しました。グループ療法のホリスティックな見通しを採用し、家族療法家は家族全体を治療プロセスに関与させます。彼らは、親族グループの方がより現実的な状況を提供し、家族レベルの介入の結果として、強力で長続きするシステム変化のより大きな機会を提供すると信じています。
始まり
統合失調症の研究
1950年代、複数の研究者が独立して、家族の影響が精神病の症状の発達に関連している可能性がある領域として、統合失調症に焦点を当て始めました。最初は直線的な視点を持ち、初期の家族の子育ての実践の中に統合失調症の状態の原因を求めていましたが、研究者たちは最終的に、より広いシステム的な視点へと枝分かれしました。現在の統合失調症の起源に関する見方は、環境ストレスによって悪化する遺伝的素因を強調していますが、これらの初期の努力は、家族機能のシステム分析の基盤を築きました。これは、統合失調症の発症におけるその役割の一般的な否定にもかかわらず、依然として重要です。統合失調症に関する最も重要な研究は、パロアルトのベイトソンのグループ、イェールのセオドア・リッツのプロジェクト、そしてマレー・ボーエンとライマン・ウィンの国立精神衛生研究所（NIMH）での努力によって行われました。治療目的で家族メンバーを一緒に見るというアイデアは、研究の発見とその後の理論化の結果として、後になって生まれました。
もともと統合失調症に関連していたアイデアは、後に家族機能におけるさまざまな問題の重要な説明と見なされるようになりました。例えば、ベイトソンとその同僚（Bateson, Jackson, Haley, & Weakland, 1956）は、家族内のダブルバインド（二重拘束）コミュニケーションパターンを特定しました。ダブルバインドの状況は、個人（通常は子供）が、習慣的に同じ重要な人物（通常は親）から同時に矛盾するメッセージを受け取り、同時にその矛盾についてコメントすることを禁じられている場合に存在します。「あなたが話していることに興味がある」という全体的なメッセージがあっても、非言語的なメッセージが「あっちへ行け、邪魔だ、お前のことなんてどうでもいい」と合図しているかもしれません。反応を強要されながらも、どんな反応をしても失敗するように運命づけられている子供は混乱し、そのような不一致なメッセージに繰り返しさらされた後、最終的に引きこもり、自分や他者のコミュニケーションの真の意味を理解できなくなります。これは、家族のコミュニケーションシステムにおける失敗の結果のプロトタイプでした。
リッツとその同僚（Lidz, Cornelison, Fleck, & Terry, 1957）は、統合失調症患者は子供の頃に必要な養育を受けておらず、そのため大人として自律性を達成できなかったという仮説を立てました。この前提によると、一方または両方の親自身の発達の停滞が原因であり、特に親が対立の絶えない結婚生活を送っており、子供にとって悪いロールモデルを提供している可能性が高いことが原因です。彼らは、統合失調症の家族に共通する慢性的な夫婦の不和の2つのパターンを区別しました。1つは「夫婦の歪み（marital skew）」と名付けられ、情緒的に不安定な一方のパートナーによる極端な支配を、もう一方が受け入れ、子供たちにはその状況が普通であるとほのめかします。もう1つの「夫婦の分裂（marital schism）」シナリオでは、親は配偶者を弱体化させ、離婚の脅しが一般的で、各親が子供の忠誠心と愛情を競い合います。
ボーエンは、統合失調症につながる可能性があると仮説を立てた共生的な母子関係に特に興味を持っていました。家族全体を研究病棟に数ヶ月間入院させて家族の相互作用を観察することで、ボーエン（1960）は視野を広げ、これらの家族全体にわたる情緒的な激しさを観察しました。その結果、彼はそれまでの精神分析的な見方から、彼が「家族情緒システム」と名付けたものにおける相互機能に重点を置く見方へと移行しました。
NIMHでボーエンの後任となったライマン・ウィンは、統合失調症のメンバーを持つ家族に見られる、ぼやけて曖昧で混乱したコミュニケーションパターンに注意を向けました（Wynne, Ryckoff, Day, & Hirsch, 1958）。ウィンは、「偽の相互性（pseudomutuality）」という用語を作り出し、家族が実際にはそうしていないにもかかわらず、互いにオープンで理解し合っている関係に参加しているような外見を呈する、家族の親密さの偽りの感覚を記述しました。これらの家族のメンバーは個人のアイデンティティが十分に発達しておらず、家族の外での個人的な経験から正確に意味を導き出す能力を疑っており、閉ざされた境界を持つ安全で馴染みのある家族システムの中にとどまることを好みます。
家族生活の精神力動
子供の精神分析の訓練を受けたネイサン・アッカーマンは、機能不全の家族を評価・治療する際に家族全体を単位として扱うことの価値を見出しました。新しい分野を定義する最初のテキストとしてしばしば見なされる彼の画期的な著書『家族生活の精神力動（The Psychodynamics of Family Life）』の中で、アッカーマン（1958）は、絡み合った病理を解きほぐすことを目的とした家族セッションを提唱し、ある家族メンバーの問題は他のすべてのメンバーの問題と切り離して理解することはできないというシステム論的な見方を支持しました。
統合失調症ではない家族と治療的に取り組むことで、アッカーマンは家族療法がそれほど深刻ではない患者にも適用可能であることを実証しました。1962年までに、ニューヨークにいた彼は、西海岸のドン・ジャクソンと共に、ジェイ・ヘイリーを編集者として、この分野で最初の学術誌『Family Process』を創刊しました。この定期刊行物は、研究者と実務家がアイデアを交換し、成長する家族療法という分野にアイデンティティを持つことを可能にしました。
非行家族
サルバドール・ミニューチン（Minuchin, Montalvo, Guerney, Rosman, & Schumer, 1967）は、ニューヨーク州北部の都市のスラム街出身の非行少年のための居住施設であるウィルトウィック・スクール・フォー・ボーイズで、理論と実践を組み合わせたプロジェクトを主導しました。一般的に貧しく、組織化が不十分で、父親が不在の家庭出身であるこれらの少年たちに到達するための従来の方法の限界を認識し、ミニューチンは、不安定な家族構造を再編成するのを助けることを目的とした、いくつかの短期的で行動志向の治療手順を開発しました。
現状 LO3
家族療法の現在の傾向は、万人に当てはまる単一の技法は存在しないため、折衷主義と治療的アプローチの統合に向かっています（Lebow, 2016）。研究に基づいた多システム的なエビデンスに基づくアプローチが、思春期の若者や家族全体のさまざまな行動や感情の問題を治療するために使用されており、療法家は現在の治療課題に対処するために互いの理論から選択し、借り受けています。
思春期の非行やその他の行動問題を治療し、再犯を減らすことを目的とした2つのエビデンスに基づく家族アプローチは、機能的家族療法（Sexton, 2016）と多システム療法（Henggeler & Schaeffer, 2016）です。どちらもかなりの研究支援を獲得しており、どちらもコミュニティの提供者がリスクのある思春期の若者とその家族と取り組む際に採用できる、システムに基づいた費用対効果の高いプログラムを提供しています。
Goldenberg et al.（2017）によって概念化されたように、家族療法の8つの理論的見解とそれに対応するアプローチが特定できます：対象関係家族療法、経験的家族療法、世代間家族療法、構造的家族療法、戦略的家族療法、認知行動家族療法、社会構成主義家族療法、ナラティブ療法です。
対象関係家族療法
精神力動的な見方は現在、対象関係家族療法家（Hughes, 2007; Scharff & Scharff, 2008）によって最もよく表現されています。彼らは、何らかの「対象」（つまり他の人）との満足のいく関係に対する欲求が、人生の基本的な動機であると主張します。対象関係の視点から見ると、私たちは子供の頃の喪失や未充足の記憶であるイントロジェクトを現在の他者との関わりに持ち込み、満足を求めますが、過程で家族関係を「汚染」してしまうことがあります。したがって、彼らは、人々は現在の対人関係において、主に子供時代に形成された期待に基づいて無意識に関わり合っていると主張します。個人の精神内的な問題と家族の対人関係の困難が治療の場で検討されます。過去の対象をどのように内面化したか、そしてそれらの対象がどのように現在の関係に侵入し続けているかについての洞察を家族メンバーが得られるように支援することが、変化を促す中心的な治療的努力です。
経験的家族療法
サティアとウィテカーに従う経験的家族療法家は、悩める家族は、関与する療法家との親密な対人経験から得られる成長体験を必要としていると考えています。療法家自身が現実的または本物的であり、しばしば自己開示を行うことで、家族メンバーがより正直に、自分の感情やニーズをより表現豊かにし、自己意識の可能性をより活用して個人的および対人関係の成長を達成する方法を学ぶのを助けることができると主張します。
バージニア・サティアにとって、自尊心を高め、適切かつオープンにコミュニケーションをとることを学ぶことは不可欠な治療目標でした。彼のアプローチを「象徴的経験的家族療法」と呼んだカール・ウィテカーは、彼自身の衝動や空想を声に出し、人間が象徴的な意味の隠れた世界を探求するのを助けることで人間の経験を脱病理化し、彼らが本来持っている成長プロセスを活性化させる自由を与えました。現在、経験的家族療法は、愛着理論に基づき、人間主義的およびシステム的な基盤に基づくエビデンスに基づく経験的アプローチである「情動焦点化カップル療法（Johnson & Brubacher, 2016）」によって最もよく表現されています。これは、カップルがお互いの感情的な絆を強めるのを助けながら、カップルの否定的な相互作用を変えようとするものです。
世代間家族療法
マレー・ボーエンは、家族メンバーは思考、感情、行動において家族システムと結びついており、したがって個人の問題は仲間のメンバーとの関係のつながりによって生じ、維持されていると主張しました。家族との最も強い情緒的なつながり（または融合）を持つ人々は、家族のストレスに対する個人的な情緒的反応に対して最も脆弱です。家族から独立した個別の自己感覚（または自己の分化）が発生する程度は、家族内の情緒的な反応性に圧倒されることに抵抗する能力と相関しています。分化が進めば進むほど、個人が個人的な機能不全を経験する可能性は低くなります。
ボーエン（1978）は、機能不全に対して最も脆弱な子供は、家族の対立に最も引き込まれやすい子供であると考えていました。彼は、最も愛着の強い子供は分化レベルが最も低く、最も未熟であり、したがって家族から分離するのが最も困難であり、同じように家族内で分化が不十分な配偶者を選ぶ可能性が高いと主張しました。彼らの子供の中で最も分化していない子供が、同じように分化していない誰かと結婚し、以下同様に続きます。この定式化では、問題は多世代伝達プロセスによって後続の世代に受け継がれます。
もう一人の世代間家族療法家であるイヴァン・ボゾルメニ＝ナジ（1987）は、世代を超えて広がる家族関係における倫理的側面（信頼、忠誠心、資格、負債）を強調しています。彼は、家族内の関係倫理に焦点を当て、公平性を保ち、互いに対するそれぞれのメンバーの主観的な主張、権利、義務の感覚が確実に満たされるようにすることを目指しています。ボゾルメニ＝ナジのような文脈的療法家にとって、世代から世代へと受け継がれる家族内の関係パターンは、個人と家族の両方の機能を理解するための鍵です。
構造的家族療法
ミニューチンの（1974）構造的見方は、家族がどのように組織化されているか、そしてどのようなルールがメンバーの相互作用を支配しているかに焦点を当てています。彼は、家族のルール、役割、調整、連合、そして全体的な家族システムを構成する境界とサブシステムに特に注意を払います。症状は、より基本的な家族の対立から注意をそらす、対立の緩和剤と見なされます。治療的に、構造主義者は家族内の硬直的で反復的な相互作用に挑戦し、家族の再編成を可能にするためにそれらを「解凍」するのを助けます（Minuchin et al., 2006）。
戦略的家族療法
戦略的家族アプローチには、望ましくない行動を排除するために療法家が斬新な戦略を設計することが含まれます。ジェイ・ヘイリー（1996）の伝統における戦略家は、家族メンバーに洞察を提供することにはあまり興味がありません。彼らは、問題行動を維持しているシステムの側面を変えるよう家族に促すために、タスクを割り当てる可能性が高いです。時には、パラドキシカルな介入という形での間接的なタスクが、クライアントに症状を放棄させるために使用されます。パロアルトのMental Research Instituteの療法家は、家族は問題に対して機能しない「解決策」を発達させ、それが問題そのものになってしまうと考えています。その結果、これらの療法家は、望ましくない家族の相互作用パターンを変えることを目的とした、さまざまな形のパラドックスを使用する一連の短期療法手順を進化させました（Rohrbaugh & Shoham, 2015）。
イタリアのミラノでは、マラ・セルヴィーニ＝パラッツォーリとその同僚（Selvini-Palazzoli, Boscolo, Cecchin, & Prata, 1978）が、戦略的家族療法の変種である「システム家族療法」を開発しました。これは精神病や拒食症の患者に最大の成功を収めています。セルヴィーニ＝パラッツォーリ（1986）は、家族内の行動症状は、親と症状のある子供が権力闘争に従事する「汚いゲーム」を表現しており、子供たちは一方の親のために他方の親を打ち負かそうとして症状を利用していると考えていました。特にボスコロとチェッキン（Boscolo, Cecchin, Hoffman, & Penn, 1987）は、家族メンバーが自分の人生のために新しい選択をする特権を行使できるように力を与えるプロセスにおいて、家族の信念体系を検討するのを助けるために、円環的質問法のようなインタビュー技法をいくつか洗練させました。彼らは、二次サイバネティクスに基づくシステム論的認識論を提供しています。そこでは、療法家は外部の観察者として家族システムを記述しようとするのではなく、観察され治療されているものの一部と見なされます。他の参加者と同様に、療法家は特定の視点を持つ人物と見なされますが、家族にとって何が最善であるかについての真に客観的な見方を持つ人物とは見なされません。このアプローチは、社会構成主義療法の発展を強化しました。
認知行動家族療法
行動的視点（不適応または問題のある行動は、その行動に対する強化の随伴性が変化するにつれて消去できるという考え）は、近年、認知的な視点を含めることで拡大されています（Beck & Weishaar, 2018; de Shazer et al., 2008; Ellis & Ellis, 2018）。カップルと取り組んだり、子育てスキルのトレーニングを提供したりする際、認知再構成法は、クライアントが機能不全の信念、態度、または期待を克服し、自己敗北的な思考や認識を、自分自身や将来についてのよりポジティブな自己言及に置き換えるのを助けるように設計されています。現在の歪んだ信念を変えるだけでなく、クライアントはすべての信念をよりよく評価する方法を教えられます。認知に基づいたカップル療法は、人生の早い段階で（起源家族、マスメディア、または家族の民族的・社会経済的サブカルチャーから）学習された歪んだ信念（スキーマと呼ばれる）を再構成することに向けられています。これらの否定的なスキーマは、自動思考や他者への感情的な反応に影響を与え、誤った認識を修正または変更するために認知再構成法を必要とします（Wills, 2009）。
社会構成主義家族療法
主にポストモダンの考え方に影響を受けた社会構成主義者は、システム思考、特に初期の家族療法家が提示した単純な機械的モデルに挑戦する最前線にいます。彼らは、私たちの認識のそれぞれは世界の正確な複製ではなく、人々に関する私たちの仮定という制限的なレンズを通して見られた1つの視点であると主張します。私たちがそれぞれ構築する現実の視点は、言語を通して媒介され、他者や文化の共有された仮定セットとの関係を通して社会的に決定されます。多様性を尊重し、これらの療法家は、家族の機能レベルを決定する際には、民族性、文化的考慮事項、ジェンダー問題、性的指向などを対処しなければならないと主張します。
社会構成主義的な見方からの家族療法には、機能的な家族とは何か、あるいは特定の家族がどのように変化すべきかという先入観を持たずに、療法家と家族メンバーの間の協力が必要です。その代わりに、療法家と家族メンバーは一緒に、出来事に意味を与える基礎となる信念体系を検討し、その後、過去の生活の説明を変え、より大きな約束を提供する新しい選択肢を検討することを可能にする新しい選択肢を共同で構築します。この見方の主要な支持者には、スティーブ・デ・シェイザーとインスー・キム・バーグ（de Shazer et al., 2008）（解決志向療法）やハーリーン・アンダーソン（2012）（共同言語システムアプローチ）が含まれていました。
ナラティブ療法
マイケル・ホワイト（2007）のようなナラティブ療法家は、私たちの現実の感覚は、私たちが自分自身や外部世界についての知識を循環させる物語を通して組織され、維持されていると主張しました。自分自身について否定的で袋小路に陥った物語を提示する家族は、典型的に圧倒され、不十分で、打ち負かされ、将来の選択肢がないと感じています。彼らの自己物語は打ち負かされたことを認め、変化を可能にする選択肢を提供できません。支配的な文化的物語も、彼らが期待に応えられないと感じさせます。治療的な助けは、問題に満ちた物語の力を弱めることを学び、彼らが成功した以前は抑圧されていた物語に置き換えることによって、人生を取り戻すという形で提供されます。療法家の役割は、クライアントが1つの物語を別の物語に置き換えるのを助けることではなく、人生を数多くの選択肢や可能性を持つマルチストーリーとして見るのを助けることです。
ナラティブ療法家は、家族のパターンがどのように問題を生み出したかではなく、問題が家族にどのような影響を与えたかに関心があります。ナラティブ療法家によると、療法家の仕事は、代替的な物語を探求し、自分自身について新しい仮定を作り、物語を書き換える（reauthoring）ことによって新しい可能性に彼らを開放するように協力することで、そのような絶望感から家族を解放するのを助けることです。外在化（問題をアイデンティティの内的な部分としてではなく、自分たちの外にあるものとして見ること）は、彼らが代替的な選択肢に気づくのを助け、代替的な物語への道を開きます。
ホワイトは、クライアントが自分の人生を送ってきた方法の基礎となっている抑圧的な物語を再検討し、新しい代替案を構築するために彼らと協力することに特に興味を持っていましたが、デ・シェイザーは、クライアントが自分の問題を異なって見るのを助け、新しい力を与える解決策を見つけるための対話に従事させました。
性格
グループとして、家族療法家は単一の統一された性格理論を支持していませんが、すべてが個人の発達を家族生活の文脈の中に埋め込まれたものと見なしています。性格発達における対人関係の役割を強調するサリヴァン（1953）の強調を発展させ、家族療法家は、行動は他者との関係の産物であると信じています。個々の家族メンバーの症状行動は、家族内での過去の経験に根ざしている可能性がありますが、その人の現在の状況に対する反応です。
性格理論
家族システム的な見方を採用する臨床家は、さまざまな理論的基盤を持っています。個人の性格は、個人的要因、対人要因、環境的およびマクロシステム的要因を含むシステムの一構成要素と見なされます（Stanton, 2009）。個人の性格、性的アイデンティティ、年齢、民族性、ジェンダー、認知、知性、および信念は、他のシステム要因と相互作用する際に役割を果たします。ほとんどの家族療法家は、個人の単一性を見失うことなく、家族の相互作用に焦点を当てようとします。
療法家が性格発達をどのように見るかは、その療法家の初期の理論的枠組みに大きく依存します。精神分析的なルーツに従い、対象関係理論家（Hughes, 2007）は、人々の基本的なニーズは愛着である、つまり、初期の幼児体験の結果として大人としてどれほど困窮しているか、あるいは不安であるかに基づいて、他者への親密さや情緒的な絆を求めていると考えています。これらの療法家は、成長過程における個人の「対象喪失」を調査し、親や他の養育者によって関係のニーズが満たされない場合、子供は失われた対象の特徴と、喪失に対する付随する怒りや恨みを内面化すると信じています。その結果生じる未解決の無意識の葛藤は、初期の欠乏を修復するために無意識かつ不成功に親密なパートナーを選び続ける大人において、フラストレーションと自己敗北的な習慣へと発展します。
行動指向の家族療法家は、正常か異常かを問わず、すべての行動は知識、情報、経験、習慣の習得を伴うプロセスの結果として学習されると信じています。古典的条件付け、オペラント条件付け、およびモデリングの概念が、性格がどのように学習されるかを説明するために使用されます。B. F. スキナーの初期のリードに従い、一部の厳格な行動主義者は内面的な性格が存在するかどうかを疑問視し、私たちが「性格」と呼ぶものは、その人の人生における環境経験の総和に過ぎないと主張しています。内的な特性の発達を意味する説明を拒否し、代わりに観察可能な行動と、その人の環境における観察可能な変化との間の関係を探します。彼らの見方では、状況が行動を決定します。
より認知的な志向を採用する行動療法家は、人々は性格特性を発達させ、彼らの行動は少なくとも部分的にそれらの特性に基づいており、単に状況への反応として生じるのではないと信じています。これらの家族療法家は、特定の種類の認知が学習され、特性として定着し、人の行動を媒介すると主張しています。出来事の認識、態度、信念、結果の期待、帰属は、そのような認知の例です。特に否定的または硬直的な場合、これらの認知は家族内の否定的な行動交換に寄与する可能性があります。介入は、不適応な認知を変える試みです。
多くの家族療法家は、家族ライフサイクル（McGoldrick, Garcia-Preto, & Carter, 2015）の観点から性格を捉えています。この発達的な見方は、構造、構成、または文化的背景にかかわらず、すべての家族において特定の予測可能なマーカーイベントやフェーズ（結婚、最初の子供の誕生、子供の独立など）が発生し、各家族が何らかの方法でこれらのイベントに対処することを強制されることに注目しています。個々のメンバーが成長する家族の文脈は絶えず変化しているため、不適応な反応の機会が多くあります。状況的な家族の危機（子供時代の親の死や障害のある子供の誕生など）や特定の重要な移行点は、特別な脆弱性の時期です。
連続性と変化の両方が、ライフサイクルを通じて進行する家族システムの特徴です。通常、そのような変化は段階的であり、家族はシステムとして再編成し、成功裏に適応することができます。しかし、特定の不連続な変化は破壊的であり、家族システムを変容させ、以前の機能方法に戻ることは二度とない可能性があります。離婚、ステップファミリーの一員になること、深刻な経済的逆転、家族メンバーの慢性的な病気は、家族システムに混乱と不均衡を引き起こす突然の破壊的な変化の例です。家族メンバーの症状は、家族が移行を交渉しながら再編成しようと苦闘するこれらの重要な変化の時期に現れる可能性が特に高いです。家族療法家は、危機的な時期を、混乱や喪失によりよく対処するために回復力の固有の可能性を活性化するのを助けることで、家族がより高いレベルの機能を開発するのを助ける機会として捉えるかもしれません（Walsh, 2012）。
さまざまな概念
家族のルール
家族はルールによって支配されるシステムであり、メンバーの相互作用は組織化された確立されたパターンに従います。家族の中で育つにつれて、メンバーは家族のやり取りにおいて何が期待され、何が許可されているかを学びます。親、子供、親戚、男性、女性、年長および年少の兄弟はすべて、許容される行動の境界に関する規定されたルールを持っています。それは口に出されないかもしれませんが、すべての人に理解されています。そのようなルールは、家族システムを調整し、安定させるのに役立ちます。
家族療法家は、日常生活の多くを特徴付ける持続的で反復的な行動シーケンスに特に興味を持っています。なぜなら、これらのパターンが家族の典型的な相互作用パターンについて何を明らかにしているかによるからです。冗長性原理（redundancy principle）という用語は、互いに対処するための、通常は制限された家族の選択肢の範囲を記述するために使用されます。家族のルールに注意を払うことは、個々の行動を何らかの推論された内面的な動機セットに帰するのではなく、行動を理解するための相互作用的な方法を表しています。家族の行動パターンの初期の観察者であるドン・ジャクソン（1965）は、家族の機能不全は、変化する状況に適応するためのルールの欠如から生じると考えていました。
家族のナラティブと仮定
すべての家族は世界についての信念（家族メンバーによって共有される永続的な仮定）を発達させます。一部の家族は世界を友好的で、信頼でき、秩序があり、予測可能で、制御可能であると見なしており、したがって自分自身を有能であると見なす可能性が高いです。彼らは、不一致が予想される場合でも、他の家族メンバーに自分の見方を共有するように奨励することができます。他の家族は、世界を主に脅威的で、不安定で、したがって予測不可能で潜在的に危険であると認識しています。後者のグループは、侵入や脅威に対抗して団結した前線を提示するために、ほとんど、あるいはすべての問題について、すべての家族メンバーからの合意を主張する可能性が高いです。家族が自分自身について発達させるナラティブは、主にその歴史から派生し、ある世代から次世代へと受け継がれ、日常生活の機能に強力な影響を与えます。
家族は必然的に自分自身についてのナラティブや物語を作成し、特定の家族経験を特定の順序でつなぎ合わせ、なぜ、どのように自分たちが生きているかを正当化します。特定の支配的な物語（幼い頃に孤児になった方法、アルコール依存症の親とどのように暮らしたか、両親の離婚が関係へのコミットメントについてどのように怖がらせたか、祖母の献身がどのように愛され大切にされていると感じさせたかなど）は、彼らの現在の行動や態度を説明します。ホワイト（2007）のようなナラティブ療法家は、私たちの現実の感覚は、私たちが自分自身についての知識や私たちが生きている世界についての見方を循環させる物語を通して組織され、維持されていると主張します。家族が遭遇する出来事や状況に帰する意味や理解は、彼らの社会的、文化的、歴史的経験の中に埋め込まれています（Anderson, 2012）。
偽の相互性と偽の敵意
ウィン（1965）は、統合失調症のメンバーを持つ家族に、断片的で不合理なコミュニケーションのスタイルが繰り返されることを観察しました。ウィンは、これらの家族のメンバーは、自分たちの個別のアイデンティティを発達させることを犠牲にして、適合することに没頭していると報告しました。これは彼が「偽の相互性（pseudomutuality）」と名付けたプロセスです（後にこのスタイルを示す他の家族にも適用された用語）。うまく機能している家族に見られるような、分離と団結のバランスを奨励するのではなく、彼らは明らかに家族全体への脅威として個性の表現を恐れていました。団結のファサードを提示することで、彼らは団結を維持しましたが、それは不一致や愛情の表現を許さないという犠牲を払ったものでした。この戦術は、彼らが根本的な対立に対処することを妨げました。同時に、表面的な団結は、彼らが互いにより深い親密さを経験することを妨げました。
ウィンはまた、「偽の敵意（pseudohostility）」を特定しました。これは同様の共謀であり、家族メンバー間の明らかな喧嘩や小競り合いは、実際には、互いに深く愛情を抱いたり、深く敵対したりすることなくつながりを維持するための一つの方法に過ぎません。偽の相互性と同様に、それは歪んだコミュニケーション方法を表しており、関係についての不合理な思考を助長します。
神秘化（Mystification）
家族の対立の真の性質を曖昧にし、現状を維持するためのもう一つのマスキングの努力は「神秘化」と呼ばれます。子供の精神病理の発達における家族の役割を分析する中でR. D. レイン（1965）によって最初に記述されたこの概念は、子供が信じていることを否定することによって子供の経験を歪めようとする親の努力を指します。子供に「もう寝る時間だよ」と言ったり、疲れているから一人にしてほしいと説明したりする代わりに、親は「あなたは疲れているに違いない。ベッドに行きなさい」と言います。事実上、彼らは子供が経験していること（「私は疲れていない」）を歪めています。特に、子供が何を感じているかを子供以上に知っていると付け加える場合はなおさらです。
神秘化は対立を抑止するのではなく、対立の意味を曇らせます。そして、家族メンバーが、おそらく感情を表現することによって現状を脅かすときに、役割を果たします。妻がなぜ怒っているように見えるのかという問いに対して、「怒っていないよ。どこでそんなことを思いつくんだ？」と言う夫は、実際には怒っているのに、彼女を神秘化しようとしています。対立を避けようとする彼の明らかな意図は、彼女の中により大きな対立をもたらすだけです。もし彼女が彼を信じるなら、彼女は彼の怒りを想像する自分は「おかしい」と感じなければなりません。もし彼女が自分の感覚を信じるなら、彼女は悪化する結婚関係に対処しなければなりません。神秘化は個人の認識を矛盾させ、極端な場合や繰り返される場合には、その人が現実を把握できているかどうかを疑問視させることにつながります。
スケープゴート化
一部の家族では、特定の個人が家族内で何がうまくいかなくても責任を負わされます。特定の子供に向けられたスケープゴート化は、しばしば親の対立を方向転換させる効果があり、家族が障害のある父と母の関係に目を向ける必要をなくします。これは家族にとってより大きな脅威となるものです。特定された患者となるスケープゴートを都合よく選ぶことで、他の家族メンバーは互いに対処したり、実際に何が起こっているかをより深く探ったりすることを回避できます。
スケープゴートにされた家族メンバー自身も、しばしば家族のスケープゴート化プロセスに積極的に参加しています。彼らは割り当てられた役割に深く定着し、それ以外の行動ができなくなる可能性があります。特に機能不全の家族では、個人が繰り返し「悪い子供」とラベル付けされ（手に負えない、破壊的、扱いにくい、厄介）、その人はそれに応じて行動し始めます。家族はスケープゴートにされた人をその役割に維持することに既得権益を持っており、すべての問題を1人のメンバーのせいにしているため、スケープゴート化が終わる前に家族の相互作用パターンに変化が起こらなければなりません。さもなければ、通常は症状のあるスケープゴートにされた人は、家族のために病理を背負い続けることになります。
心理療法
心理療法の理論
家族療法家には単一の心理療法理論は存在しませんが、すべてが以下の基本的な前提に同意するでしょう。
- 人々は社会的つながりの産物であり、彼らを助ける試みは家族関係を考慮に入れなければならない。
- 個人における症状行動や問題行動は関係性の文脈の中で生じ、その人を助けるための介入は、それらの誤った相互作用パターンが変化したときに最も効果的である。
- 個人の症状は、現在の家族システムのやり取りの中で外部的に維持されている。
- カップルや家族が治療単位であり、焦点を対人関係の相互作用に置く共同セッションの方が、個別のセッションを通じて個人の精神内的な問題を発見しようとする試みよりも、変化を生み出すのに効果的である。
- 家族のサブシステムと、家族内および家族と外部世界との間の境界の浸透性を評価することは、家族の組織化と変化への感受性に関する重要な手がかりを提供する。
- 個人の精神病理に基づく伝統的な精神医学的診断ラベルは、家族の機能不全を理解できず、個人を病理化する傾向がある。
- 家族療法の目標は、不適応または機能不全の家族相互作用パターンを変えるか、クライアントが将来のために新しい選択肢や可能性を提供する自分自身についての代替的な見方を構築するのを助けることである。
システム思考は、治療的介入の基盤を提供することが最も多いです。因果関係を直線的ではなく円環的な観点から見ることで、対人関係のパターン、特に症状行動を維持するのに役立つ冗長な不適応パターンに焦点を当て続けることができます。個人のニーズや衝動よりも相互関係が強調されると、説明は単一の人の特性に基づくモナドモデルから、2人の相互作用に基づくダイアドモデル、または3人以上の相互作用に基づくトライアドモデルへとシフトします。
モナド的な見方では、夫は冷淡で思いやりのない性格であるため、妻に注意を払いません。ダイアド的なモードを採用すると、人々は彼らの相互に関連する関係と互いへの影響という観点から見られます。ここでは、療法家はカップルを構成する個々の人間を超えて、これら2人の個人がどのように一緒に人生を組織化するか、より具体的には、それぞれがどのように互いを定義するのを助けるかに焦点を当てます。ダイアド的な視点からは、夫の無関心は妻の感情的な追跡を呼び起こし、彼女は注意を要求します。彼女の主張は、そもそも彼の引きこもりにつながった親密さへの恐怖を呼び起こし、彼はさらに後退します。対立がエスカレートするにつれて、彼女はより主張的になり、彼はより利用できなくなります。そのようなカップルを助ける家族療法家は、彼らの相互作用的な影響に注意を向け、ダイアド（各参加者ではなく）を治療単位にします。カップルを別々ではなく一緒に見ることは、問題が両方のパートナーから生じており、両方が解決策を見つける責任があるという療法家の見方を強調します。
トライアドモデルでは、家族療法家は、呈示された問題はダイアドが対立を解決できないことから生じ、それが他の家族メンバーをそれに巻き込む原因になると想定します。宿題をすることを拒否して父親をイライラさせ、学校で悪い成績をとる10代前の息子は、母親の権威主義的な行動に対する不満を間接的に表現するために、父親に対抗して母親と同盟を結んでいる可能性があります。カップルの元のダイアド的な対立は、複数の相互作用が発生するトライアド的なものになりました。息子が学校の課題を完了する見返りとしてお金や特別なビデオゲームの特権を受け取るための行動計画や契約を作成するだけでは、関与する複雑な家族の相互作用を見逃すことになります。家族療法家は、文脈の中での症状行動の全体的な影響を見ます。子供は治療全体に含まれる場合と含まれない場合がありますが、治療は間違いなく、未解決の夫婦間の対立と、緊張を表現または演じるために息子を募集することに対処します。
この場合、システム指向の療法家はこう尋ねるかもしれません。（1）家族メンバーは、症状を通して、他のメンバーが否定している、あるいは自分自身で経験することを許可していない感情を表現しているのではないか？（2）特定された患者が症状から解放されたら、他の家族メンバーに何が起こるだろうか？（Wachtel, 2008）。症状が保護的な目的を果たしている場合、家族は恒常性の目的で症状を維持することに投資している可能性があります。
症状が家族の安定を維持するのに役立つというアイデアは家族療法理論の柱でしたが、批評家は、それは家族が「病気」のメンバーを必要としており、家族の幸福のためにその人を犠牲にすることをいとわないことを示唆していると主張しています。ホワイト（2007）に従うナラティブ療法家は、子供の問題が必ずしもより深刻な根本的な家族の対立を反映しているという考えを否定します。ホワイトの見方では、家族は症状行動によって保護されるのではなく、抑圧されている可能性があります。ホワイトの努力は、すべての家族メンバーが団結して、抑圧的な一連の症状から自分たちの人生のコントロールを奪還することに向けられています。
家族療法家は通常、家族との積極的な参加者であり、現在の家族機能に集中します。彼らは、システムが以前の不安定なバランスに戻ることを可能にする表面的な変化ではなく、家族システムの機能における永続的な変化をメンバーが達成できるように助けようとします。Watzlawick, Weakland, and Fisch（1974）は、一次的変化（システム自体の組織を変えないシステム内の変化）と二次的変化（システムの組織と機能における根本的な変化）を区別しました。事例を用いると、一次的変化は、両親が息子のイーサンの繰り返される学校欠席を懸念している場合に実証されます。彼の行動を修正しようとして、彼らは彼に、学校をサボるたびに翌土曜日は外出禁止にすると伝えました。
二次的変化では、同じ両親が息子のイーサンの繰り返される学校欠席を懸念しています。しかし、家族療法家と数回セッションを行った後、彼らはイーサンと争うことは彼の反抗心を助長するだけであり、したがって彼らがサボり行動を維持することに関与していることに気づきました。彼らはまた、イーサンの学校との関係は本当に彼自身の問題であり、彼らが邪魔をするのはやめるべきであると認識するようになりました。ルールを変え、争いから自分たちを引き離そうとして、彼らはイーサンに、これからは学校に行くかどうかは彼と学校の問題であり、今後は彼が自分の教育に責任を持つことになると伝えました。
ほとんどの人は、一次的変化を試み、同じ解決策を自己永続的なサイクルで繰り返すことで日常生活の問題を解決しようとしますが、それは事態を悪化させるだけです。彼らは実際に短期間行動を変化させるかもしれませんが、同じルールに支配されたままであるため、症状は戻る可能性が高いです。
正のフィードバックに基づく二次的変化は、家族が自分自身を組織する方法の変化を求めます。ここではゲームのルールが変わらなければならず、見方が変更され、古い状況が新しい光の中で見られなければならず、新しい行動パターンが出現し得る修正された文脈を提供します。特に深刻な悩みを抱える家族の場合、家族メンバーが古い感情や古い経験に異なる意味を与えることができるように、システムの根本的な二次的変化が必要です。
心理療法のプロセス LO4
最初の接触
家族療法は、クライアントが助けを求めたときに始まります。1人の家族メンバーまたはメンバーの連合が、問題が存在することを認め、家族が自分自身で問題を解決する試みに失敗したことを認め、家族の外に助けを求めることによってプロセスを開始します。電話をかけてきた人が適切な人に連絡したかどうかを評価している間、療法家は家族についての暫定的な仮説を形成しています。電話をかけてきた人はどれくらい自己意識が高いか？彼はどのような印象を与えようとしているか？他のメンバーは誰が関与しているか？最初のセッションに出席する意思があるのは誰か？
個人的であろうと電話であろうと、最初の接触はミニ評価の機会を提供し、療法家が家族システムに入る最初の機会でもあります。もし療法家が、味方につくよう操作されたり、家族の不安に飲み込まれたり、電話をかけてきた人が報告していることに基づいてメンバーに過度に同情的または怒りを感じたりしないように注意すれば、その後の家族セッションのゲームのルールを確立することができます。
最初のセッション
家族療法家は通常、できるだけ多くの家族メンバーに最初のセッションに出席するよう奨励します。部屋に入ると、メンバーは希望する場所に座るよう奨励されます。彼らが選んだ座席配置（母親と子供が近くに座り、父親が離れて座るなど）は、療法家に可能な家族の同盟や連合についての早い手がかりを提供します。すべてのメンバーを等しく重要な参加者として別々に歓迎することで、療法家は、一部のメンバーが参加するために特別なサポートや励ましが必要かもしれないことに気づきます。
各人の問題に対する見方が聞かれなければならず、家族が試みた一次的な解決策が特定されなければなりません。家族の相互作用パターン、特に問題の周囲で発生する反復的な行動シーケンスを観察しながら、療法家は、特定された患者の症状を、各メンバーが利害関係を持つ家族の問題として暫定的に再定義します。療法家と家族は一緒に、一緒に働き続けることを望むか、誰が出席するかを探ります。もし彼らが中止することを選択した場合は、他の療法家への外部紹介が適切です。彼らが留まることに同意した場合は、治療目標が定義されます。
家族を巻き込む
最初のセッションから始めて、療法家は家族との協力的な同盟を築こうとし、その取引スタイルに適応し、メンバーの言語パターンや感情表現の方法を同化しようとします（Friedlander, Escudero, Heatherington, & Diamond, 2011）。療法家は、各メンバーがサポートされ、以前には表現されていない、あるいは探求されていない問題を声に出すことができる雰囲気を作り出そうとします。彼らに「参加」することで、療法家は彼らが理解され、大切にされていることを伝え、家族の問題に向き合うための安全な気候を作り出します。
家族機能の評価
すべての心理療法と同様に、家族療法には何らかの評価（正式または非公式）が含まれます。臨床家は治療の早い段階で、より情報に基づいた治療決定を行うために家族についてより多くを学ぼうとします。（1）家族全員の治療が必要か？（2）取り組むべき適切な家族メンバーは誰か？（3）どのような根本的な相互作用パターンが家族の混乱を助長し、1人または複数のメンバーの症状につながっているか？（4）どのような特定の介入がこの家族を最も効果的に助けるか？後のセッションで、療法家は仮説を修正し続け、その後の介入を、機能不全の反復的な家族パターンを変えるための以前の試みの成功の評価に基づかせます。
認知行動家族療法家は、家族の不適応な行動パターンを慎重かつ体系的に行動分析する傾向があり、多くの場合アンケートを使用し、どの行動を変化させる必要があるか、どの出来事が通常その行動シーケンスの前後にあるかを正確に指摘します。子供の「癇癪」を記述することで家族は正確に何を意味しているのか？これらはどれくらいの頻度で、どのような状況下で発生し、どれくらい続き、各家族メンバーはどのような特定の反応を示し、どのような先行する出来事と後続の出来事が爆発に関連しているのか？療法家は問題の範囲、行動を引き起こす環境の手がかり、問題を維持するさまざまな家族メンバーの行動を測定しようとします。継続的に更新される評価は、望ましくない、あるいは問題のある行動を減らすための介入を療法家が計画するのに役立ちます。
経験的家族療法家は、正式な家族歴に時間をかけません。彼らは「今、ここ」でより多く働き、歴史的な前例をほとんど考慮せずに、現在の相互作用パターンを検討するのを助けます。評価は、治療プロセスそのものと区別がつかない、非公式で継続的なプロセスです。そのような療法家は、自分自身をモデルとして使用して自分の感情を探求し、自分の衝動に声を出すことで、家族に経験を提供しようとします。経験的療法家であるカール・ウィテカーは、治療の開始時に治療の構造をコントロールすることを主張し、家族が芽生えた治療関係やそれがどのように進むべきかについての独自の定義を押し付けないように確信しました。後に、彼は家族メンバーが関係の性質を変える責任を負うよう奨励されなければならないと考えました。
一部の家族療法家はサルバドール・ミニューチン（Minuchin et al., 2006）に同意しており、正式な評価よりも、一定期間彼らと相互作用することによって家族がどのように機能するかをよりよく理解できると考えています。療法家は、サブシステムがどのように家族のタスクを実行するか、同盟や連合が家族内でどのように機能するか、変化する状況に直面したときに家族のルールがどれほど柔軟か、そして家族内および家族と外部世界との間の境界がどれほど浸透性があるかを観察します。他の家族療法家は、カップルや家族の迅速な理解を得るために構造化された評価デバイスを使用し、その後、家族機能の観察に基づいて仮説を修正および破棄し、介入戦略を調整します（Bray, 2009）。
歴史の聴取
Scharff & Scharff（2008）のような対象関係家族療法家は、家族歴の検討は現在の家族機能を理解するために不可欠であると主張します。彼らは、人々は親のイントロジェクト（子供時代の記憶）への愛着を現在の関係に持ち込むと信じているため、これらの療法家は、夫婦がどのように、なぜ互いを選んだかといった問題に特に興味を持っています。その選択は、相手を通して、人生の早い段階で分裂した一次的な対象愛着の失われた側面を再発見しようとすることと見なされています。同様に、文脈的家族療法家（Boszormenyi-Nagy, 1987）は、停滞した関係に新鮮なインプットを行う新しい方法を発見できるように、家族を縛り付ける過去からの相互接続を検討します。
ボーエン（1978）は、呈示された問題の歴史を明らかにすることを目的とした一連の評価インタビューから始めました。特に、症状が家族機能にどのように影響するかを理解しようとしました。彼は、家族の情緒的機能のパターンと、症状のある人の情緒的プロセスの激しさを評価しようとしました。ボーエンは、機能不全は世代を超えて広がる家族の融合から生じる可能性があると信じていたため、起源家族からの分化の不十分さの兆候を探りました。そのプロセスを助けるために、ボーエンは、通常少なくとも3世代を含む、家族の行動パターンを追跡するための家系図の形をした概略図である「家族ジェノグラム」を作成しました。融合と分化の問題や家族からの情緒的な断絶など、ジェノグラムから開発された仮説は、世代をつなぐ根本的な情緒的プロセスをよりよく理解するために使用されます。ボーエンはこの情報を使用して、家族メンバーが関係を修正し、特に起源家族から自分自身を分化させるようにコーチングしました。
サティア（1972）は、各家族メンバーの家族生活年表を作成することで、彼らの発達する関係の基礎を形成した関連概念について家族が考えるようにさせようとしました。これは、家族のイデオロギー、価値観、コミットメントがどのように出現し、現在の家族機能に影響を与えたかを人々が理解できるようにするための努力でした。後に、彼女は家族再構築の治療技法を使用し、過去の機能不全のパターンを発見し解き放つために、家族メンバーを人生のステージに戻るように導きました。
構造的および戦略的家族療法家は、家族や個人の歴史にはあまり注意を払わず、現在の家族組織、連合、階層などに焦点を当てることを好みます。彼らは進行中の機能不全の家族パターンを変えたいと考えており、通常、これらのパターンが歴史的にどのように出現したかについては関心が低いです。
社会構成主義者は、クライアントの反応を評価する外部観察者として行動しようとするのではなく、さまざまな家族メンバーが世界をどのように見ているかに特に注意を払います。彼らの視点から見ると、機能的な家族とは何かという療法家の先入観は、今日の多元的な社会に固有の多様性に対処できていません。各家族メンバーの個人的な見通しが優先され、すべてのそのような見通しが等しく価値があると見なされます。
変化を促進する LO5
家族療法家は、家族機能を変化させるためにいくつかの治療技法を使用します。
- リフレーミング。この技法は、問題のある行動を、その良い意図を強調する新しい、よりポジティブな光の中で見ることで、ラベルを貼り直すことを含みます。（母親がプライバシーを侵害していると信じて怒っている思春期の若者へ：「あなたのお母さんはあなたの幸福を心配しており、助けるための最善の方法をまだ見つけていないのだよ。」これは彼が彼女の行動を認識する文脈を変え、それによって彼女の行動に対する彼からの新しい反応を誘います。）リフレーミングは、行動そのものの「事実」を変えることなく、行動に帰せられる意味を変えます。この変化した視点は、問題のある行動が新しい視点から理解されるようになるにつれて、家族システムにおける二次的変化につながる可能性があります。
- 治療的ダブルバインド。一部の戦略的およびシステム家族療法家が好むもう一つの技法は、家族メンバーに呈示された症状を現し続けるように指示することで、家族を治療的ダブルバインドに置くことです：強迫的な人々は毎日特定の期間、自分の問題について考えるように求められます。喧嘩する夫と妻は、喧嘩に耽溺し、さらには誇張するように指示されます。これは、彼らが「不随意」であり、したがって制御不能であると主張してきた症状が、自発的に行われることを示唆しています。そのようなパラドキシカルな介入は、2つの反応のいずれかを呼び起こすように設計されています。もし患者が従えば、これは症状が主張されたように不随意ではなく、自発的な制御下にあるという承認であり、したがって止めることができます。一方、症状を続けるという指示に抵抗すれば、症状は放棄されます。
- エナクトメント。構造的家族療法家によって最も使用される可能性が高いエナクトメントは、外部の家族対立をセッションに持ち込むためのロールプレイングの努力です。療法家に奨励され、家族メンバーはそれらについて話すのではなく、機能不全のやり取りを演じます。これは、療法家に、家庭で何が起こるかについての家族メンバーの報告に頼るのではなく、プロセスを直接観察する機会を与えます。また、このアプローチの即時性のために、療法家はその場で介入し、介入の結果が起こるのを目の当たりにすることができます。
対立に終わる反復的な家族のやり取りから家族メンバーを「解凍」するのを助け、療法家は相互作用を修正するように彼らを導くチャンスがあります。家族の構造的な変化を求める代替的な解決策を導入することで、療法家は新しい行動シーケンスのための選択肢を家族が作成するのを助けることができます。拒食症の思春期の子供の家族を治療する際、ミニューチン（Minuchin et al., 1978）は最初のセッションで家族と会い、昼食を持ち込み、意図的に食事をめぐるエナクトメントを誘発するかもしれません。娘の拒食をめぐる彼らの苦闘を観察することで、ミニューチンは親のサブシステムが効果的に機能していないことを実証できます。親が娘に食べるように奨励することでお互いに協力し始めれば、彼らはより強い結合を形成します。同時に、娘は維持してきた過度に強力で破壊的な立場から解放されます。エナクトメントは、家族メンバーが自分たちが一緒に何を作り出したかを確認し、セッションで表示された機能不全の行動を変えることを可能にします。 - 家族の彫刻（Family sculpting）。互いに対する感情や態度を言葉にすることは困難または脅威である可能性があるため、家族メンバーはそれぞれ、「ディレクター」になる順番を取ります。つまり、他のメンバーを空間内の物理的な配置に配置します。その結果はしばしば、ディレクターが家族内での自分の場所をどのように認識しているか、また、誰によって、誰に、どのような方法で何が行われているかというその人の認識を明らかにします。家族の境界、同盟、役割、サブシステムに関する個人の認識は、ディレクターがそのような認識を言葉にできない、あるいは言葉にしたくない場合でも、通常は明らかになります。家族生活の個人の見方の結果として得られるグラフィックな絵は、他のメンバーが把握するための活動的で非言語的な描写を提供します。感情を非知的化された方法で行動に移すため、家族の彫刻はサティアの経験的アプローチに特に適しています。
- 円環的質問法。この技法は、個人の症状ではなく家族のつながりに焦点を当てるために、システム家族療法家（Boscolo et al., 1987）によってよく使用されます。療法家によって家族に投げかけられる各質問は、同じ出来事や関係についての異なるメンバーの認識の違いに対処します。それらの状況に対する態度に関して複数のメンバーに同じ質問をすることで、療法家は、対立的になったり、関係の参加者を尋問したりすることなく、より深く探求することができ、家族が根本的な対立の起源を検討することを可能にします。この技法の支持者は、質問は家族が共有する困難を検討する方法を変えることによって家族の問題を解きほぐすことを可能にする治療プロセスであると信じています。
- 認知再構成法。問題行動は不適応な思考プロセスから生じるという考えに基づく認知行動療法家のこの技法は、行動の変化をもたらすためにクライアントの出来事の認識を修正しようとします。したがって、パートナーは関係について非現実的な期待を持ち、ありふれた意見の相違を破滅的に考えるかもしれません（「私は無価値だ」）。Ellis & Ellis（2018）が示唆するように、大混乱を引き起こすのは解釈であり、喧嘩そのものではありません。認知再構成法は、認識を大幅に修正できます（「私たちが議論しているのは動揺することだが、それは私が失敗作であるとか、私たちの結婚が破滅していることを意味するわけではない」）。
- ミラクル・クエスチョン。この解決志向の技法（de Shazer, 1991）では、クライアントは、奇跡が起こり、朝目覚めたときにセラピーに持ち込んだ問題が解決されていたら何が起こるかを検討するように求められます。各家族メンバーは、物事がどのように異なり、それぞれが自分の行動をどのように変え、それぞれが他者に何に気づくかを推測するように奨励されます。このようにして、目標が特定され、潜在的な解決策が明らかになります。
- 外在化。家族を支配する「問題で飽和した物語」から解放するために、ナラティブ・セラピストは外在化という技法を用い、家族が助けを求めている問題から、症状を呈しているメンバーのアイデンティティを切り離す手助けをします。問題は（家族内部の欠陥や個人の病理的状態を暗示するのではなく）家族の外側に存在するものとして、また家族の各メンバーの人生を抑制する影響力を持つものとして再構築されます。家族やそのメンバーの何が悪いのかに焦点を当てるのではなく、家族全員が、自分たちの人生を支配する、独自の意志を持ったこの外的で歓迎されない物語に対処するために団結するよう求められます。したがって、家族が「母親はうつ病だ」と結論づけて家族に問題を生じさせるのではなく、症状は「うつ病が母親の人生をコントロールしようとしている」という、独立した、外的な、厄介な実体として擬人化されます。問題を自分たちの外側にあるものとみなすことで、家族は単に問題に埋没するのではなく、考え方を変え、問題に対処するための新しい選択肢を開発するために協力しやすくなります。この技法は、マイケル・ホワイトのナラティブ・セラピーで用いられてきました（White & Epston, 1990）。
心理療法のメカニズム LO6
家族療法家は一般的に、家族に対して積極的な問題解決のアプローチをとります。通常、彼らは過去の個人的な内面的な問題の解明や解決を支援することよりも、家族内の現在の機能不全な相互作用の問題に対処することに関心があります。過去の家族の対人関係パターンを探ることもありますが、それは過去を再構築するためではなく、変化させる必要のある進行中の行動シーケンスや制限的な信念体系を特定するために行われます。
家族療法家は、それぞれの重点に応じて、クライエントが以下の変化の1つ以上を達成できるよう支援します。
- 構造的変化。家族の組織構造とその進行中の対人関係パターンの有効性を評価した上で、家族療法家は家族メンバーの最適な機能を妨げる硬直的で反復的なパターンに積極的に挑戦します。家族はシステムの適応メカニズムに過負荷をかけるほどのストレス、つまり移行期の要求にうまく対処するための家族ルールを修正する一時的な失敗を経験している可能性があります。家族が機能不全なパターンを修正するのを助けることは、新しいルールを採用し、再編、より明確な境界線、そしてより柔軟な家族の相互作用を達成する機会を生み出します。
- 行動的変化。すべての家族療法家は、アプローチは異なっても、クライエントが望ましい行動の変化を達成できるよう支援しようとします。戦略的セラピストは、家族が提示する問題、つまり彼らが変えたいと思って相談に来た問題に治療の焦点を合わせます。家族がセラピストを操作したり屈服させたりして治療をコントロールすることを許さないよう注意を払いながら、戦略的アプローチは非常に指示的であり、実践者は問題の根源や隠された意味を探るのではなく、提示された問題を軽減するための戦略を考案します。同様に、システム的セラピストは、家族がセッションの合間に行う課題や儀式を割り当てることがあります。これらは通常、パラドキシカル（逆説的）な形式で提示され、時代遅れや硬直化した家族ルールに挑戦する課題の遂行を求めます。行動の変化は、指示の実行を通じて家族が得た感情的な経験から生じます。
- 経験的変化。サティア、ウィテカー、ケンプラーのようなセラピストは、家族が以前は抑圧されていたものを感じ、経験する必要があると信じています。彼らの取り組みは、セラピストがオープンなコミュニケーションのモデルとなり、自らの感情を探求し開示する意欲を持つ、成長を促進する相互作用に向けられています。サティアは特に、家族が互いにより効果的なコミュニケーション方法を学び、経験していることを表現するように教えることに力を注ぎました。ケンプラーもまた、家族メンバーが互いに欲しいものを要求することを学び、それによって自己探求、リスクテイク、自発性を促進しようと努めました。ウィテカーは、家族メンバーが根底にある衝動やシンボルを言葉にすることを支持しています。彼はすべての行動を病的なものではなく人間的な経験と見なしているため、クライエントは健全な分離と個人の自律性を維持しながら、より新しく正直な関係を築くよう挑戦されます。感情焦点化夫婦療法（EFT）のセラピストもまた、クライエントがどのようにして自分たちの主要な感情や本音（例：拒絶への恐れ）を隠し、代わりに防衛的または強制的な二次的感情（恐れている時の怒りや非難）を表に出してきたかを認識するのを助けます。彼らの治療的努力は、クライエントの否定的な相互作用シーケンスの根底にある感情にアクセスし、再処理することに向けられています。
- 認知的変化。力動的志向の家族療法家は、クライエント家族に洞察と理解を提供することに関心があります。ボゾルメンイ＝ナジは世代間の問題、特に人間関係のパターンがどのように世代から世代へと受け継がれ、現在の個人や家族の機能に影響を与えるかを強調します。心理的に誰が誰に何を借りているかという多世代にわたる会計システムである「家族元帳」への意識を高めることで、クライエントは過去の未解決または未調整のアカウントを検討し、修正することができます。フラモ（1992）もまた、不満足な初期の対象関係を補うために現在の家族メンバーに再投影された内面化された対象（イントロジェクト）に対する洞察をクライエントが得られるよう支援しました。彼はクライエントに、過去に投影した問題が何であるかを発見し、親や兄弟との矯正的な経験を持つために、数回のセッションで出自家族のメンバーと会うようにさせました。ナラティブ・セラピストは、クライエントが幅広い選択肢を検討し、自分の経験に新しい意味を見出せるように、クライエントの価値観、信念、目的についての会話を開きます。
応用
誰を助けることができるか？
個人
家族という枠組みを採用するセラピストは、主にクライエントの人間関係に注目します。たとえ単独の個人を対象とする場合でも、臨床介入を計画・実行する際には、問題行動の文脈（コンテキスト）を探ります。例えば、家族から遠く離れた大学生を個別にカウンセリングする場合でも、その学生の問題を、他者との不適切な関係が問題行動を生み出し、維持し続けているというより大きな文脈の中で捉え続けます。もし両親が面会に来た場合は、家族システム内の人間関係の難しさに関する手がかりを提供し、その改善を支援するために、カウンセリングセッションに子供と一緒に参加してもらうこともあります。
夫婦療法や家族療法は、思春期の素行障害、思春期の神経性食欲不振症、成人のうつ病、思春期および成人の薬物乱用、小児および思春期の1型糖尿病といった特定の個人的疾患の治療に有効である可能性があります（Sprenkle, 2012）。
世代間のダイナミクス
家族療法家は、親と対立している思春期の子供や社会一般と対立している子供など、親子間の問題を頻繁に扱います。構造的アプローチは、家族が変化に適応し、時代遅れのルールを修正するのを助けるために採用されることがあり、特に家族のライフサイクルの移行期において有効です。この場合、親のサブシステムを強化し、世代間の境界線をより明確に定義し、思春期を迎えるにつれて変化する状況を考慮した新しい柔軟なルールを家族が作成できるよう支援します。例えば、アメリカ国外で生まれ育った親にアメリカで育てられている子供を持つ家族は、価値観や態度の違いを反映した世代間の葛藤を経験することがあります。家族システムの変化を達成するには、家族レベルでの介入が必要となることがよくあります。
夫婦
家族療法家は、効果のないコミュニケーションパターン、性的不適合、長期的なコミットメントをすることや維持することへの不安、お金・義理の家族・子供に関する対立、身体的虐待、権力やコントロールをめぐる対立といった主要な対人関係の困難に対処するために、夫婦療法をますます実践しています。これらの問題が解決されないまま繰り返されると、一方または両方のパートナーの不満が高まり、関係が危機に瀕します。どちらか一方が一緒にいるコストが利益を上回ると結論付ける前に、共同でセラピーを受けるカップルは、それぞれが個別に心理療法を受けるよりも、関係を修復できる可能性が高くなります。
治療
家族療法の視点
家族療法は、症状や問題行動の起源と維持に関する見方であり、家族システムの機能不全な側面を変えることを目的とした臨床介入の形態でもあります。そのような視点を採用する場合、セラピストは家族全員に一緒に会うこともあれば、セラピストが直面している全体的な問題のどの側面に焦点を当てるかに応じて、さまざまなダイアド（二人組）、トライアド（三人組）、またはサブシステムに会うこともあります。治療方法は、提示された問題の性質、セラピストの理論的見解、そしてその人の個人的なスタイルによって大きく異なります。しかし、家族療法は、苦しんでいる家族を単位やグループとして見る以上のことを含みます。単にメンバーを集めて、個々の治療をグループ設定で別々に行い続けるだけでは、人間関係を治療するために求められるパラダイムシフトを成し遂げることはできません。家族システムモードで働くためには、従来の個人心理療法で細心の注意を払って培われてきた受動的で中立的、かつ非審判的な姿勢を捨てなければなりません。家族の機能を変化させるのを助けるために、セラピストは（バランスや独立性を失うことなく）家族の対人プロセスに関与しなければならず、ある時点では協力的かつ育成的に、また別の時点では挑戦的かつ要求的でなければなりません。また、異なる年齢の家族メンバーに注意を払い（過度に同一視してはならない）、家族の相互作用や対人関係のパターンを見失うことなく、感情的な関与の中に出入りしなければなりません（Goldenberg et al., 2017）。
社会構成主義の家族療法は、セラピストと家族の間の平等で協力的な関係に特に重点を置いています。家族メンバーは、これまで生きてきた自分自身についての「物語」を検証するよう促され、セラピストと家族システムは、クライエントの問題を捉え、解決するための新しいエンパワーメント（力を与える）方法を共に模索します。
適応と禁忌
家族療法はセラピストの介入レパートリーにおける貴重な選択肢であり、すべての心理的障害に対する万能薬ではありません。しかし、家族内の特定の問題に対しては明らかに推奨される治療法です。これは、すべての家族メンバーが共謀的または公然と、意識的または無意識的に寄与している人間関係の困難（例：親子、夫婦）を解決するのに特に適しています。多くの家族療法家は、個人や家族のようなグループのすべての心理的問題は、最終的にはシステムの問題と結びついており、家族レベルでの介入が可能であると主張しています。夫婦療法や家族療法がさまざまな個人的問題に対して有効であるという証拠が存在します（Goldenberg et al., 2017）。
どのような状況で家族療法が禁忌となるのでしょうか？場合によっては、断片化の力を逆転させるには遅すぎたり、主要なメンバーが利用できないか出席を拒否するために、家族との治療的な協力関係を確立または維持することが困難すぎたりすることがあります。時には、深刻な感情障害を持つ一人のメンバーが、悪意のある破壊的な動機、暴力的または虐待的な行動、あるいは被害妄想によって家族を支配しすぎており、家族全員で取り組むことが不可能になる場合があります。ただし、家族の他のメンバーは家族療法に関与できる可能性があります。
治療の期間
家族療法は、問題の性質と複雑さ、改善に対する家族の抵抗、治療の目標に応じて、短期的であることもあれば長期的であることもあります。家族全体にとって最も利益となる変化が、必ずしも各家族メンバーにとって最善の利益になるとは限らず、一部のメンバーは互いに接する古く慣れ親しんだ方法に固執するかもしれません。しかし一般的に、家族療法はほとんどの個人療法と比較して比較的短期である傾向があります。場合によっては、わずか10回のセッションで問題行動が解消されることもあれば、症状が治まるまでに20回以上のセッションを必要とするケースもあります。戦略的療法は、どの問題に注意が必要かを迅速に特定し、セラピストが提示された問題を解消するために家族の機能不全なパターンを変える行動計画を考案します。構造的アプローチは、セラピストが家族とジョイニング（同調）し、対人関係パターンを学び、構造の変化を開始して行動の変化と特定された患者の症状軽減につなげるため、短期的な傾向があります。一方で、対象関係論的アプローチは精神分析的基礎と一致しており、より時間がかかり、クライエントの人生のより早い時期からの材料を扱う傾向があります。
設定と実践者
ほぼすべての心理療法家が家族療法を受け入れており、外来オフィス、スクールカウンセラーの設定、入院病棟などが家族療法が行われる場所です。家族療法運動の一部である夫婦療法は、最近驚異的な速さで成長しており、アメリカ専門心理学委員会（American Board of Professional Psychology）の家族療法構成委員会が「夫婦・家族心理学委員会」に改称されたことにも反映されています。
精神科医、心理学者、ソーシャルワーカー、結婚・家族カウンセラー、牧会カウンセラーが家族療法を実践していますが、その訓練や重点は異なる場合があります。現在、家族療法の修士号または博士号を授与するプログラム、独立した家族療法研究所、家族療法の監督下での経験という3つの基本的な訓練の場が存在します。
治療の段階
一部の家族療法家は、全体的な家族の対人関係パターンは全員が揃っているときに最も明確になるため、最初のセッションでは家族全員に会うよう努めます。（幼い子供は、最初のセッションへの出席を促されますが、問題の不可欠な部分でない限り、その後の会議への出席を常に期待されるわけではありません。）出席している各メンバーとの関係を確立し、家族セッションの適合性を評価した後、家族の歴史に関心のあるセラピストは家族ジェノグラムの作成を開始するかもしれません。他のセラピストは、家族が正確にどの問題を排除したいかについて交渉を進めるかもしれません。一部のセラピストは、家族のコミュニケーションスタイルや問題分析に適応し、治療計画を準備することで「家族とジョイニング」します。解決志向のセラピストは、特定の問題の起源を推測することを最初から思いとどまらせ、代わりに協力的な「解決トーク」、つまり解決策を共に構築することに関与することを好みます。すべての家族療法家は、治療の開始時にすべての参加者と前向きな治療的同盟を築こうとし、治療の段階を通じてそれを維持するために努力します（Friedlander et al., 2011）。
家族療法の中期段階は、通常、特定された患者の提示された問題や症状行動を、家族の文脈の中で捉えられるべき人間関係の問題として再定義するよう家族メンバーを支援することに向けられます。ここで家族が「患者」となり、メンバー全員が問題に寄与したことを認識し、今度は全員が根深い家族パターンを変えることに参加し始めます。治療が成功すれば、家族はセラピストの指導の下、通常、人間関係の変化を起こし始めます。
家族療法の最終段階では、家族はより効果的な対処スキルと、メンバーが互いに欲しいものを要求するためのより良い方法を学びます。問題が完全に解決した状態で終わることはまずありませんが、人間関係の問題を一緒に解決するための問題解決技術を習得しています。家族は内部のサポートシステムを構築しており、部外者に過度に依存しなくなっているため、家族療法における終結は個人療法よりも容易です。提示された苦情や症状は通常消滅しており、分離の時期となります。
エビデンス
家族療法を治療するための新しいエキサイティングな技法を創出することに熱心だった初期の家族療法の先駆者たちは、研究による裏付けをほとんど得ずにそれを行いました。その後の数年間、研究者と実践者の間で一種の文化戦争が勃発しました。前者は、臨床医が逸話的なデータ以上の有効性を評価する時間を取らずに流行の技法をあまりにも容易に採用していると主張し、後者は、発表されている研究は、現実の問題を抱える人々との日々の仕事とは無関係に思えることが多いと主張しました。その溝は現在、家族療法家による臨床サービスの提供とより統合された研究調査によって埋められつつあります（Sprenkle & Piercy, 2005）。
エビデンスに基づく実践とは、研究者が心理療法に関する現在の研究データの強みと限界を評価しようとする試みを指します。治療方法、セラピスト、そして治療関係が、治療の成功や失敗の主要な要因であることが示されています。プロセスに対するシステムの貢献が何であるかは、研究からはあまり明確ではありません。治療研究の取り組みは、通常、プロセス研究（治療の過程で実際に何が起こり、望ましい結果につながるか）とアウトカム研究（どの特定の治療アプローチが、どの特定の問題に最も効果的か）に向けられます。プロセスアプローチは、成功したセッション中に実際に何が起こるかを操作的に記述しようとします。自信を築き、希望を与えるのは、思いやりがあり有能なセラピストと信頼する家族との間の治療的同盟でしょうか？変化を導くのは、洞察やより深い理解、あるいはセラピストや他の家族メンバーとの共有された治療体験でしょうか？セラピストによって奨励される建設的な対話や、否定的な感情の遮断でしょうか？家族療法の初期段階で最も効果的で、後の段階でより効果的な特定の介入技法があるのでしょうか（Friedlander, Heatherington, & Escudero, 2016; Sevier, Atkins, Doss, & Christensen, 2015）？プロセスには参加者の視点や感情が含まれるため、クライエントの経験について即座にフィードバックを得ることが重要です（Pinsof & Chambers, 2009）。また、セッションの外で起こる出来事も含まれます。
セッション内の特定のプロセスとアウトカムの結果を結びつけることは、従うべき実証的に検証された地図を作成することになりますが、残念ながら、いくつかの例外を除いて、ほとんどのモデルでこれはまだ利用できません。感情焦点化夫婦療法は、研究と愛着理論を統合し、従うべきマニュアル化された手順を明記しています。機能的家族療法は、システム理論と行動理論を、その背後にある慎重に設計された研究と見事に組み合わせています。一般的に、これまでにエビデンスに基づいた研究は、主に他の治療法よりも従来の研究方法論を使用してテストしやすいため、行動的および認知行動的アプローチで実施されてきました。
家族療法におけるアウトカム研究は、個人療法におけるそのような研究を妨げるのと同じ問題に対処しなければなりません。さらに、絶えず変化する大規模で複雑な単位（家族）内で起こっているさまざまな相互作用を測定し評価するという重荷があります。一部の家族メンバーは他のメンバーよりも変化する可能性があり、異なるメンバーが異なる方法で変化する可能性があり、研究者は治療的有効性を測定する際に、内面的、人間関係、コミュニケーション、および通常のグループ変数を考慮に入れなければなりません。さらに、家族のタイプ、民族的および社会的背景、家族の機能レベルなどにも注意を払う必要があります。
現在発表されているアウトカム研究は、有効性研究（Efficacy studies）か効果研究（Effectiveness studies）のいずれかの形式をとる可能性が高いです（Pinsof & Wynne, 1995）。有効性研究は、大学や医療センターなどの理想的な条件下で特定の治療が機能するかどうかを判断しようとします。インタビューの方法論は標準化され、治療マニュアルに従い、クライエントは治療群または無治療群にランダムに割り当てられ、独立した評価者が結果を測定します。効果研究は、クリニック、社会福祉機関、個人の診療所などの通常の現実世界の条件下で治療が機能するかどうかを判断しようとします。現在までのほとんどの研究は有効性研究の種類であり、心強いものですが、より現実世界の相談室の条件下での治療に対する特定の推奨事項に常に翻訳できるわけではありません。有効性研究の全体的な結果は、家族療法を受けたクライエントが未治療の対照群のクライエントよりも著しく良好であったことを示しています（Shadish & Baldwin, 2003）。
アウトカム研究は、特定の心理的または行動的困難を抱えるクライエントに対する代替的な治療介入の（コスト、治療期間、変化の程度の観点からの）相対的な利点を模索し続けています。短期戦略的家族療法、多次元家族療法、機能的家族療法、家族焦点化グリーフセラピーは、すべて現在、最高レベルの研究支援を実証しています（Darwiche & de Roten, 2015）。夫婦の不和に対する心理教育プログラムも有効であることが証明されており、統合失調症患者の再発や再入院を減らすためのプログラムも同様です。
エビデンスに基づく家族療法を開発する動きは、医学、教育、その他の分野の専門家にますます期待されている説明責任の必要性を認識しています。心理療法内では、機能するサービスを提供するための実証的に検証された基盤を確立することへのコミットメントが高まっています（Nathan & Gorman, 2015）。Westen, Novotny, and Thompson-Brenner (2004)は、研究者は研究所から新しい治療法やマニュアルを設計することに努力を注ぐよりも、現実世界の臨床で何が機能するかに焦点を当てる方が良いかもしれないと主張しています。入手可能な最良の研究と臨床的専門知識の統合が理想的な解決策であるという点では誰もが同意しますが、実践者と臨床研究者が異なる視点から活動しているという事実は変わりません。（前者はクライエント中心でサービスの向上に専念しており、後者は科学中心で臨床現象の理解とテストに専念しています。）経験豊富な実践者は統合主義者であり、誰に何が有効かという経験に基づいて、異なるアプローチから最良のものを選択する可能性が高いです。学生が学術的にマニュアル化された技法で訓練されている今、彼らはクライエントを治療する際にマニュアル化されたガイドラインに従うことができる可能性が高くなっています。家族療法の研究は、現在、他の介入戦略の研究に匹敵するものとなっています（Sprenkle & Piercy, 2005）。
多文化社会における心理療法
今日のセラピストは、多文化人口が経験する問題に対処しなければなりません。相談室が多様な人口（例えば、混合ルーツの家族や移民家族）で満たされるにつれ、私たちは自分自身とは意味のある方法で異なる人々と協力するための基本的な原則に注意を払わなければなりません。セラピストは、一般社会および特定の文化的環境における人口統計と文化的価値観の変化を理解しなければなりません。セラピストは、文脈的意識を養うために、自分自身の個人的な要因、そして最も重要なこととして、あらゆるバイアスや偏見を認識しなければなりません（Esmiol, Knudson, Martin, & Delgado, 2012）。
いつコンサルテーションが適切か、いつ紹介が必要かを理解することも重要です。クライエントの内的・外的な参照枠に同調することで、セラピストはクライエントの目を通して世界を見ることができます。家族療法家は、裏付けのために家族の他のメンバーを部屋に同席させているため、特異な行動と文化的に決定された思考や行動を区別するのが容易です。セラピストが家族から出自家族へ、多文化家族ジェノグラムから家族療法のグローバルな視点へと移行するのは論理的なステップです（Ng, 2003）。その視点には、家族のダイナミクスに影響を与える民族的、経済的、宗教的、政治的要因に関する情報が含まれるべきです。
家族療法運動の発展の重要な部分は、女性運動からの是正行動でした（McGoldrick, Giordano, & Garcia-Preto, 2005）。白人男性の特権が家族療法のサークルで熱いトピックになった時です。ジェンダーバイアスが相談室で人々がどのように見られ扱われるかを決定づけていたという認識は、急進的な新しい考えであり、人種、社会経済的地位、移民ステータス、宗教、そしてそれらが治療プロセスに与える影響など、ジェンダーを超えた問題への将来の関心の舞台を整えました。多文化的な専門知識は、境界線、コミュニケーションルール、感情の表出、ジェンダーの期待、儀式、移民や難民のステータス、そしてこれらの変数がどのように治療に影響を与えるかといったさまざまな領域を理解するために必要であると認識されました。
家族療法における社会構成主義の理論は、多文化カウンセリングのための追加の哲学的基盤を提供してきました。マイケル・ホワイトのナラティブ・モデルは、支配的な文化の命令の押し付けに対して立場をとっています。ホワイトは、権力の誤用が支配的な文化の提示における中心的な構成要素であることを認識し、地元の代替的な知識に声を与えました（White & Epston, 1990）。クライエントは自身の経験に関する専門家です。オーストラリアのアボリジニを含む多様な民族や人種グループと協力して、ホワイトはコミュニティの伝統的および先住民のヒーラーの参加を含むリフレクティング・チームのアプローチを使用しました。ホワイトは、治療は真空中で存在するものではないと信じていました。変化の新たな物語は、意味を持つためにはクライエントのより大きな文化コミュニティと共有されなければなりません。治療は、クライエントのコミュニティ内の他のグループの声を取り入れることができます。セラピストがクライエントと協力して、どの聴衆が彼らの変化の物語を最もよく証言できるかを決定することは、ホワイトの哲学の中心です。
ケース例 LO7
背景
家族メンバーに厄介な症状が現れることが、通常、懸念を抱く家族が助けを求めるきっかけとなりますが、夫婦や家族全体が、家族レベルで対処する必要のある人間関係の問題を抱えていることを認識することがますます一般的になっています。また、時には治療が予防策として見なされることもあります。例えば、過去の結婚で子供を持つ大人が再婚を計画している場合、継親家族を形成することに伴う潜在的な問題について十分に懸念を抱き、結婚前に家族療法家に相談することがあります。
結婚を1週間後に控えたフランク（38歳）とミシェル（36歳）は、自分たちが準備できているか、あるいは子供たちに継親家族の生活に向けて十分に準備させたかについて心配し、自分たちで紹介を受けました。セラピストは2回のセッションで彼らに会いましたが、その大部分は彼らが予想した一般的な問題と、その改善案を話し合うことに費やされました。フランクの2人の子供（13歳のアンと12歳のランス）、およびミシェルの娘ジェシカ（16歳）は、これらのセッションには参加しませんでした。
ミシェルとフランクは子供の頃からお互いを知っていましたが、彼女は後に大都市に移り、彼は小さな地方コミュニティに落ち着きました。彼らの家族は過去に友人関係にあり、フランクとミシェルは長年にわたって訪問したり文通したりしていました。彼らが20代前半で、フランクが大学院に行く前、二人の間でロマンスが芽生え、可能な限り早く再会することに同意しました。彼女の父親が予期せず亡くなった時、ミシェルはフランクに手紙を書きましたが、彼が返事をしなかったため、彼女は傷つき、怒りました。その反動で、彼女はドラッグユーザーであり、ミシェルに対して暴言を吐き、慢性的に失業しているアレックスと結婚しました。2年後に離婚し、シングルマザーとなったミシェルは、自分と娘のジェシカを養うために働き始めました。ミシェルとフランクが再会するまでの12年間、母と娘は異常に近い関係になりました。
フランクも結婚していました。2人の子供が生まれてから数年後、彼の妻が癌を患い、5年間闘病の末に亡くなりました。子供たちは近所の人に見守られていたものの、多くの時間を一人で過ごし、フランクの上の子供であるアンが弟のランスの親の役割を担いました。フランクがミシェルと再会した時、途絶えていたロマンスが再燃し、高い感情的強度の状態で彼らは結婚することに決めました。
問題
結婚から約3ヶ月後、フランクとミシェルは再びセラピストに連絡し、子供たちの間で緊張が高まっていると説明しました。聞いてもらえる安全な場所が必要だったため（どうやら誰も他の誰とも話していなかったようです）、子供たち（フランクのアンとランス、ミシェルのジェシカ）は熱心に家族セッションへの参加に同意しました。明らかになったのは、「インスタント家族」になることに固有のストレスによって悪化した一連の個人的な問題でした。
フランクは、妻の長い闘病中に蓄積された借金に悩まされ、あまりお金を稼ぐことができず、家族のために十分なプロバイダー（養い手）ではないという感覚からくる罪悪感とフラストレーションを感じていました。ミシェルは、フランクの頻繁な出張に対して嫉妬していましたが、それは主に彼女が自分を魅力的でないと感じていたためです（12年間再婚しなかった理由）。彼女は、父親が亡くなった時と同じように、フランクが誰か他の人を見つけて自分を再び見捨てることを恐れていました。非常にストレスを感じ、彼女は初めて娘のジェシカから距離を置くようになりました。母親との親密さを失ったジェシカは、継兄弟から離れたままになり、ミシェルがフランクに払ういかなる注意に対しても憤慨するようになりました。親密さを取り戻そうとして、彼女は代理家族であるギャングに目を向け、「タガー」（グラフィティアーティスト）となり、ギャングのシンボルを使用するようになりました。母親の喪失を悲しむ時間も場所もなかったアンとランスは、ミシェルが彼らの母親代わりになることを望んでいないと感じました。アンは威張り散らし、喧嘩好きで、要求が多くなりました。12歳のランスは夜尿症を始めました。これらの個人的な問題に加えて、彼らは継親家族にありがちな問題（継兄弟のライバル関係、親の役割を担う継親の難しさ、境界線の曖昧さ）を抱えていました。
治療
システム的な観点から、家族療法家は家族全員で作業することも、必要に応じてさまざまな組み合わせの人々に会うこともあります。全員がすべてのセッションに出席する必要はありません。しかし、システムの首尾一貫した概念的枠組みを維持することは不可欠です。
セラピストは最初の2回のセッションでカップルと「ジョイニング」しており、彼らは結婚後に問題が生じた際、戻ってくることに安心感を覚えていました。ジェノグラムを作成する際、セラピストは子供たち一人一人と関係を築くことに注意を払い、可能な限り彼らの進化する関係に焦点を当てました。親子関係が結婚関係に先行することを認識し、彼女は彼らがグループとして新しい家族への忠誠心を育むよう支援しようとしました。彼らはプライバシーのほとんどない小さな家に住んでおり、子供たちが親のダイアドに頻繁に侵入したため、境界線の問題は特に重要でした。
子供たちが同席していない状態でカップルに会う時、セラピストは互いにサポートし合い、育児のタスクを分担する方法を学ぶのを助けることで、彼らの親サブシステムを強化しようとしました。（結婚の初期の数ヶ月間、それぞれが自分の子供に対して主要な責任を持ち続けていました。）嫉妬の問題が議論され、セラピストは彼らがこれまで持ったことのない「ハネムーン」期間が必要であることを示唆しました。セラピストの奨励により、両親が二人だけで時間を過ごす間、子供たちは親戚と一緒に滞在しました。
カウンセリングに戻った後、より良いプロバイダーになれないというフランクの懸念が議論されました。彼とミシェルは、彼の収入を増やし、家事をもっと手伝うための代替戦略を検討しました。まだ働いていたミシェルは、疲れが少なくなり、子供たちにもっと自分を与えることができると感じるようになりました。フランクとランスは、夜尿症をなくすための自助行動プログラムに参加することに同意し、それによってお互いの親密さを強化しました。ランスの問題が治まるにつれて、家族全員が夜尿症に関連する汚れや臭いから解放されたと感じました。
セラピストはアンに特別な存在だと感じさせるために、彼女を一人で1回のセッションで見ることに決めました。セラピーの中で幼い少女として振る舞うことが許され、一時的にランスの親としての役割から解放された彼女は、より快活になり、家族の外に友達を作るようになりました。彼女とランスは、母親の喪失を悲しむために（父親と一緒に）もう1回セッションを持ちました。ミシェルとジェシカは、母と娘の思春期の問題だけでなく、ジェシカの学校の問題を解決するために一緒に2回のセッションを必要としました。
フォローアップ
約12回のセッションが行われました。最初は毎週行われていましたが、その後は隔週となり、その後は3ヶ月間隔で行われました。1年が終わる頃には、家族はより統合され、機能的になっていました。フランクは仕事で昇進し、家族はより広い家を借り、スペースの制限によって引き起こされた問題を軽減しました。ランスの夜尿症は止まり、彼とアンはミシェルとジェシカに対してより親近感を抱くようになりました。アンは年齢以上に老けて振る舞うという重荷から解放され、思春期であることを楽しみ、学校の演劇に参加するようになりました。ジェシカはまだいくつかの学業上の問題を抱えていましたが、ギャングから離れ、近隣の都市にある短期大学に通う準備をしていました。
家族はその後3年間で5回セラピストに連絡しました。そのたびに、彼らは助けが必要な機能不全のシーケンスに陥っているダイアドまたはトライアドを特定することができました。そしてそのたびに、1回のセッションで彼らは軌道に戻ることができたようです。
まとめ
1950年代に始まった家族療法は、個人の内面的な問題から注意をそらし、病理の所在を家族内の機能不全な対人関係パターンに置きました。この新しい視点から、家族は人間関係ネットワーク内で活動するメンバーを持つシステムとして見なされます。統合失調症患者の家族におけるコミュニケーションパターンを理解することを目的とした研究から発展した家族療法は、後にその焦点を広げ、さまざまな家族の問題に対する治療的介入を含むようになりました。これらの治療的試みは、システム内の反復的な不適応または問題のあるシーケンスを変えることに向けられています。家族システムに関する初期の機械的な見方は、客観的に知ることができる世界という概念を否定し、現実の複数の見方を支持するポストモダンの視点によって補強された、より生きているシステムとしての視点へと進化しました。
家族メンバーの症状や問題行動は、家族の不均衡を知らせるものと見なされます。症状は、現在の進行中の家族の対人関係から生じ、それによって維持されます。因果関係を線形ではなく循環的な用語で見ると、家族療法家はメンバー間の反復的で、自己永続的かつ自滅的な行動シーケンスに焦点を当てます。家族の制限的な信念体系も精査されます。
治療的介入は、過去が現在の家族機能に与える影響を評価するアプローチ（対象関係、文脈的）、主に家族メンバー個人の成長に関心を持つもの（経験的）、家族の構造とプロセスに焦点を当てるもの（構造的）または世代間の問題、認知行動的視点に強く影響を受けるもの（戦略的、行動的）、そしてクライエントが人生経験にもたらす意味と組織を検討する対話を強調するもの（社会構成主義およびナラティブ・セラピー）など、いくつかの形式をとる場合があります。すべては、機能不全が生じ、改善され得る人々の生活の文脈に特に注意を払います。
家族システム理論とそれに伴う介入への関心は、今後数年間で成長し続けるでしょう。離婚、再婚、新しい家族形態、または移民家族における文化変容に対処するためのモデルや戦略の欠如によって家族に加えられるストレスは、家族レベルでの専門的な助けの需要を増加させる可能性が高いです。
消費者とコスト抑制管理者は、家族療法が比較的短期的な手順であり、解決志向であり、現実的かつ即時の問題に対処するため、将来さらに頻繁に利用するようになるでしょう。さらに、病理的であると見なされたくない人間関係の問題を抱える家族にとって、アクセスしやすいと感じられます。将来の危機を防ぐためにより効果的なコミュニケーションと問題解決スキルを学ぶのを助けるというその予防的性質は、家族だけでなく、悩める人々が頼る家庭医学の実践者、小児科医、その他のプライマリ・ケア医にとっても魅力的です。研究と臨床の両面で分野が発展するにつれ、ライフサイクルの重要な時点で異なるタイプの家族を治療するための特定の技法をよりよく特定できるようになるでしょう。
注釈付き参考文献
Goldenberg, I., Stanton, M., & Goldenberg, H. (2017). Family therapy: An overview (9th ed.). Belmont, CA: Cengage.
本書は、家族療法の主要な理論、評価および介入技法について解説している。システム理論や家族ライフサイクルの課題の概説、分野の発展、さらに研究、訓練、倫理的・専門的な問題について考察している。
Goodheart, C. D., Kazdin, A. E., & Sternberg, R. J. (2006). Evidence-based psychotherapy: Where practice and research meet. Washington, DC: American Psychological Association.
本書は、心理療法のアプローチを裏付ける根拠に基づいた知識体系を構築するという課題をめぐる論争の概要を述べている。
Haley, J., & Richeport-Haley, M. (2007). Directive family therapy. New York: Haworth.
本書は、クライエントの問題を特定し、治療計画を策定し、持続的な治療的変化を達成するためにそれを実行するための指示的家族療法技法を専門家に提供する。ケーススタディを用いて、問題解決のための指示的技法の実践を紹介している。
McGoldrick, M., & Hardy, K. V. (Eds.). (2008). Re-visioning family therapy: Race, culture, and gender in clinical practice (2nd ed.). New York: Guilford.
編者らは数十人の専門家を集め、多様な人種および民族グループに関する詳細な情報を提供している。各グループに共通する家族パターンが示され、それぞれの特有の側面に合わせた効果的な家族介入の提案がなされている。
Sue, D. W., & Sue, D. (2016). Counseling the culturally diverse: Theory and practice (7th ed.). New York: John Wiley.
著者らは、多様性と多文化主義の意味を定義・分析しており、人種的・民族的マイノリティグループに加え、多民族の個人、女性、LGBTの個人、高齢者、障害を持つ人々を扱っている。
Sexton, T. L., & Lebow, J. (Eds.). (2016). Handbook of family therapy (2nd ed.). New York: Routledge.
この有用なハンドブックは、家族療法の基盤と理論、および家族療法が推奨される特別な集団への適用に関する議論で満たされている。大きなセクションが、根拠に基づいたカップルおよび家族介入プログラムを取り巻く問題に割かれている。
ケース・リーディング
家族療法の指導者は、熟練したセラピストが実際の家族に対して技法を実演するビデオテープやDVDを一般的に活用している。これらの資料は、ケース・リーディングだけでは得られない、家族セッションの感情的な強度のより豊かな感覚を提供するためである。テープは、アッカーマン研究所、フィラデルフィア児童ガイダンスセンター、ジョージタウン大学家族センター、ワシントンD.C.の家族研究所など、他の訓練機関からレンタルまたは購入が可能である。
以下の3冊のテキストは、主に先駆的な実務家の視点から家族療法を記述および分析したものである。
Grove, D. R., & Haley, J. (1993). Conversations on therapy: Popular problems and uncommon solutions. New York: W.W. Norton.
実習生と熟練セラピストであるGroveとHaleyが、ワシントンD.C.の家族療法研究所で見られた具体的な症例について一問一答形式で対話し、問題のある状況に効果的に介入するための戦略を共に考案している。
Napier, A. Y., & Whitaker, C. A. (1978). The family crucible. New York: Harper & Row.
本書は、両親、自殺未遂や家出を繰り返す10代の娘、思春期の息子、6歳の娘というある1つの家族に対する共同セラピーの全容を記している。
Satir, V. M., & Baldwin, M. (1983). Satir step by step: A guide to creative change in families. Palo Alto, CA: Science and Behavior Books.
Satirは2段組みを用いて、各介入の解説を伴うセッションの逐語録を提示している。
他の2冊のケースブックには、多様な視点を持つ家族セラピストによる記述が含まれている。どちらも、家族セラピストが理論を実践に移そうとする際に何が起こるかを効果的に伝えている。
Dattilio, F. (Ed.). (1998). Case studies in couple and family therapy: Systemic and cognitive perspectives. New York: Guilford.
各家族療法学派の主要な人物が自身の理論的立場を簡潔に要約し、その後に実際のセッションの詳細なケーススタディが続く。編者は、認知行動療法を現在の様々な家族療法システムと統合するために、随所でコメントを提供している。
Golden, L. B. (2003). Case studies in marriage and family therapy (2nd ed.). Englewood Cliffs, NJ: Prentice Hall.
本書には、家族療法における主要なアプローチを強調する19のケーススタディが含まれている。経験豊富な結婚・家族セラピストが実際のセッションデータを共有し、自身の意思決定と個人的な経験を探求している。
その他の価値ある著作には以下が含まれる：
Oxford, L. K., & Wiener, D. J. (2003). Rescripting family dramas using psychodramatic methods. In D. J. Wiener & L. K. Oxford (Eds.), Action therapy with families and groups: Using creative arts improvisation in clinical practice (pp. 45–74). Washington, DC: American Psychological Association. [Reprinted in Wedding, D., & Corsini, R. J. (Eds.). (2008). Case Studies in Psychotherapy (5th ed.). Belmont, CA: Brooks/Cole.]
この症例は、サイコドラマ（心理劇）の技法が家族療法の文脈でどのように適用できるかを示している。
Papp, P. (1982). The daughter who said no. In P. Papp (Ed.), The process of change (pp. 67–120). New York: Guilford. [Reprinted in Wedding, D., & Corsini, R. J. (Eds.). (2013). Case studies in psychotherapy (7th ed.). Belmont, CA: Brooks/Cole.]
この古典的な症例は、熟練の家族セラピストが神経性やせ症の若い女性を治療する方法を示している。
