抗精神病薬デポ剤/持効性注射剤（LAI）
抗精神病薬の持効性注射製剤は、特に英国、オーストララシア、EUで臨床診療において一般的に処方されています。統合失調症患者を対象とした実社会観察研究では、そのような薬剤による継続治療が、経口抗精神病薬治療と比較して、再発や入院の減少と関連していることが確認されています。1-5 ただし、これらの研究には、適応バイアスなどの交絡因子が存在します。
2020年のコクランシステマティックレビューでは、統合失調症患者に対する抗精神病薬維持療法をプラセボと比較したRCTが調査され、LAI抗精神病薬（特にLAIハロペリドールおよびLAIフルフェナジン）が経口抗精神病薬よりも効果的であることが判明しました。6 しかし、著者らは、LAIと経口抗精神病薬の直接比較のみが、前者がより効果的であるかどうかを判断できると指摘しました。そのようなRCTの結果は、実社会研究で明らかなLAI抗精神病薬の優位性を示すことに一般的に失敗しており、7-9 これは研究デザインと方法論の問題に部分的に関連していると推測されています。9 具体的には、二重盲検RCTは一般的に比較的短期間であり、研究サンプルは、病状が比較的軽度で、併存疾患が少なく、服薬遵守が良い患者に偏る傾向があります。10,11 それにもかかわらず、2021年のRCT、観察コホート研究、および前後の（鏡像）研究のシステマティックレビューおよびメタアナリシスでは、LAIと経口抗精神病薬を比較した結果、LAIがすべての研究デザインにおいて、入院または再発のリスクの低下と関連していることが判明しました。12 関連するRCTのメタアナリシスからは、一部の有害作用がLAIで経口薬よりも頻度が低いという示唆も得られています。8,13
LAI抗精神病薬による治療が再発のリスクを減らすことは一般的に受け入れられていますが、すべてのデザインの研究結果は、LAIによる治療が再発に対する完全な防御を提供しないことを示唆しています。14 臨床実践では、再発はLAIの投与の遅延または見逃しと強く関連しています。英国の2つの研究では、月1回パリペリドンパルミチン酸塩を年間10回（またはそれ以下）投与された患者は、11回または12回投与された患者よりも再発のリスクが著しく高いことが示されました。15,16 非常に長期作用型の注射剤を時間通りに一貫して投与することで、再発に対するより良い防御が提供される可能性があります。17-19
LAI抗精神病薬はすべての患者に推奨されますが、特に患者が利便性からそのような製剤を希望している場合、または隠れた非服薬の回避が臨床的に優先事項と見なされる場合です。10,20,21 LAI薬は服薬遵守を保証するわけではありませんが、経口薬の使用とは異なり、服薬遵守の臨床的認識を確実にします。したがって、再発の兆候または潜在的な原因となる非服薬は、注射の予約の遅延または拒否によって示され、臨床チームが迅速に介入することを可能にします。LAI抗精神病薬のもう1つの利点は、その使用が、抗精神病薬への不十分な治療反応が服薬遵守の問題によるものか、治療抵抗性によるものかを明確にするのに役立つ可能性があることです。明らかに難治性の病状を持つ患者は、単に経口薬を服用していないだけで、時には完全にそうである場合もあります。22 さらに、LAI抗精神病薬レジメンは、患者の精神状態と有害作用の定期的な精査の機会を提供します。23
統合失調症患者にLAI抗精神病薬が処方される割合は、国によって異なり、そのような薬剤の使用が服薬遵守不良の程度以外の要因に影響されていることを示唆しています。これらの要因に対するより深い理解は、この治療の最適な実施に対する潜在的な障壁を特定することを可能にするかもしれません。24-26 米国での研究では、初回精神病エピソードの患者が長期作用型治療を受け入れることに概ね意欲的であることが判明しました。27 これは、米国におけるLAIの使用率が比較的低いのは、患者からの抵抗ではなく、臨床医側の抵抗が部分的な原因である可能性があることを示唆しています。28,29
LAI処方に関するアドバイス
テスト用量
LAI抗精神病薬は半減期が長いため、投与によって生じる有害作用も長期にわたる可能性があります。したがって、神経弛緩薬悪性症候群（NMS）など、薬剤の即時中止を必要とする重篤な有害作用の既往がある患者には、そのような治療を避けるべきです。LAI FGAの場合、少量の有効成分を少量の油に溶かしたテスト用量は、二重の目的を果たします。それは、EPSに対する患者の感受性と、基剤油に対する感受性のテストです。LAI SGAの場合、テスト用量は必要ないかもしれません（EPSを引き起こす傾向が低く、水性基剤はアレルギー性であることが知られていません）。ただし、患者が経口抗精神病薬に非遵守であると疑われ、LAI製剤が保証された抗精神病薬送達への最初の曝露となる場合、適切と見なされる可能性があります。LAI FGAとSGAの両方について、同等の経口製剤による事前治療によって、最適な有効性および忍容性を有する用量を確立することが推奨されますが、30 薬物動態学的観点からは必ずしも必要ではありません。ほとんどのLAI SGAは最初から単独治療として使用できますが、通常は負荷用量が必要です（例：パリペリドンおよびアリピプラゾール）。
最低治療用量から開始する
LAI FGA薬に関しては、明確な用量反応効果のエビデンスは限られており、最適用量に関するデータはほとんどありません。しかし、低用量（認可された範囲内）は、高用量と少なくとも同程度の効果がある可能性があります。31-34 一般的に使用されるLAI抗精神病薬については、投与量と注射頻度が最適なベネフィット・リスクバランスを達成するかどうかは依然として不確かです。35-37
可能な限り長い認可された間隔で投与する
すべてのLAI抗精神病薬は、最大推奨単回投与量を考慮して、認可された投与間隔で安全に投与できます。投与間隔を短縮することが有効性を改善するというエビデンスはありません。さらに、IM注射部位は不快感や痛みの原因となる可能性があるため、投与頻度が少ない方が望ましい場合があります。これらの反応は、油性製剤のLAIでより一般的である可能性があります。38,39
次回の注射予定日の数日前に一部の患者で病状の悪化が報告されていますが、各注射後数時間（または一部の製剤では数日間）血中薬物濃度は低下し続ける可能性があります。この文脈では、注射後すぐに患者が回復したように見えることはあまり意味がありません。さらに重要なことに、定常状態では、谷血中濃度（投与直前と直後）は通常、治療効果に必要な閾値濃度を実質的に上回っています。30,40,41
十分な評価期間の後にのみ用量を調整する
LAI抗精神病薬では、経口抗精神病薬と比較して、血中濃度のピーク、治療効果、および定常状態の血中濃度達成がすべて遅れます。有害作用が発生した場合は用量を減らすことができますが、少なくとも1ヶ月以上、できればそれ以上の慎重な評価期間の後にのみ増量すべきです。ほとんどのLAI抗精神病薬製剤では、治療開始時に用量増加なしで血中薬物濃度が数週間から数ヶ月かけて増加することに注意してください。これは蓄積によるものです。定常状態は少なくとも6〜8週間後にのみ達成されます。したがって、この初期期間中の用量増加は非論理的であり、適切に評価することは不可能です。LAI抗精神病薬による継続治療では、治療効果、有害作用、および身体健康への影響のモニタリングと記録が推奨されますが、臨床実践では有害作用の評価頻度が比較的低いようです。42
表1.8は、成人向けのLAI抗精神病薬の用量と頻度を示しています。
経口抗精神病薬の追加は高用量処方のリスクを伴う
LAI抗精神病薬製剤に加えて経口抗精神病薬を定期的に処方することは、かつてLAI FGAで一般的でした。22,43 これはブレークスルー症状の制御に対する可能な戦略であり、用量調整の柔軟性を高めるかもしれませんが、特に長期的な観点から、そのような併用の安全性と忍容性は不確かです。44 LAIと経口抗精神病薬の併用処方は、意図せず高用量処方となり、有害作用の負担が増加し、身体健康モニタリングに影響を与える可能性があります。10,23
表1.8 長期作用型注射抗精神病薬 – 用量と頻度*。
| 薬剤 | 英国商品名 | 認可された注射部位 | テスト用量 (mg) | 用量範囲 (mg/日、週、月) | 投与間隔 (週) | コメント |
| アリピプラゾール | Abilify Maintena | 三角筋または臀筋 | 不要a | 300-400mg 毎月 | 8 | プロラクチンを増加させない |
| アリピプラゾール | アリピプラゾール 大塚 | 臀筋 | 不要a | 720-960mg 2ヶ月ごと | 経口負荷投与後、または月次注射の継続として開始可能 | |
| アリピプラゾール | Aristada Initio | 三角筋または臀筋 | 不要a | 675mg | 単回投与、反復なし | 経口アリピプラゾール30mgと併用。最初のAristada注射はAristada Initioと同日または10日後まで投与可能。 |
| アリピプラゾール | Aristada | 三角筋bまたは臀筋 | 不要a | 441mg、662mg 毎月、882mg 4-6週間ごと、1062mg 2ヶ月ごと | 4-8 | 経口アリピプラゾール30mgおよびAristada Initio 675mgと併用、または21日間連続して経口アリピプラゾールを継続可能。<br>認可された最大用量は他のLAIと比較して高い。 |
| フルペンチキソールデカノエート | Depixol | 臀部または大腿部 | 20 | 12.5mg 2週間ごと～100mg 2週間ごと | 2-4 | EPSのリスクが高い |
| フルフェナジンデカノエート | Modecate | 臀部 | 12.5 | 50-300mg 4週間ごと | 2-5 | EPSのリスクが高い |
| ハロペリドールデカノエート | Haldol | 臀部 | 25c | 50-300mg 4週間ごと | 4 | 投与後症候群のリスクがある |
| オランザピンパモ酸塩 | ZypAdhera | 臀部 | 不要a | 150mg 4週間ごと～300mg 2週間ごと | 2-4 | 治療開始時に負荷用量が必要。<br>急性期の興奮した患者には適さない。<br>軽度腎機能障害（クレアチニンクリアランス≥50～≤80mL/分）には禁忌。 |
| パリペリドンパルミチン酸塩 (月1回) | Xeplion | 三角筋または臀筋 | 不要a | 50-150mg 毎月 | 月1回 | 治療開始時に負荷用量が必要 |
| パリペリドンパルミチン酸塩 (3ヶ月1回) | Trevicta | 三角筋または臀筋 | 不要d | 175-525mg 3ヶ月ごと | 3ヶ月 | |
| パリペリドンパルミチン酸塩 (6ヶ月1回) | Byannli | 臀部 | 不要e | 700-1000mg 6ヶ月ごと | 6ヶ月 | |
| ピポチアジンパルミチン酸塩 | Piportil | 臀部 | 25 | 50-200mg 4週間ごと | 4 | EPSの発生率が低い（他のFGAと比較して） |
| リスペリドンマイクロカプセル | Risperidal Consta | 三角筋または臀筋 | 不要a | 25-50mg 2週間ごと | 2 | 薬剤の放出が2-3週間遅れる – 経口療法が必要 |
| リスペリドン | Perseris | 腹部 | 不要a | 90-120mg 毎月 | 4 | 腹部に皮下投与。<br>治療開始時に負荷用量は不要。 |
| リスペリドン | Okedi | 三角筋または臀筋 | 不要a | 75-100mg 28日ごと | 4 | |
| ズクロペンチキソールデカノエート | Clopixol | 臀部または大腿部 | 100 | 200mg 3週間ごと～600mg/週 | 2-4 | EPSのリスクが高い |
- 注記: a. 事前の経口投与を推奨するが、必須ではない。 b. 662mg以上の場合のみ。 c. 最初の注射は通常50mg、次に50-200mg。 d. Xeplionの治療開始段階で使用。 e. Trevictaの治療開始段階で使用。
