ソクラテス: さて、君に質問がある。誰かが君の友人エリュクシマコスや彼の父アクメノスのところに来て、こう言ったとしよう。「私は体温を上げたり下げたり、人に嘔吐させたり、腸を動かしたりする方法を知っている。その他、私が選択したり最良と決定したりすることは何でもできる。そして、この知識を持っているので、私は自分を職業的医師と見なし、この知識を教えることで他の人々も医師にできると主張する」と。彼らはこの話にどう応答すると思うか？

パイドロス: きっと彼らは、誰をそのように治療すべきか、いつ、どの程度かということも知っているのかと尋ねるでしょう。

ソクラテス: では、彼が「いや、知らない。しかし、私からこれらの治療法を学んだ者は誰でも、あなたが求めることができるようになると主張する」と言ったらどうか？

パイドロス: 彼らは、その男は正気を失っており、どこかの本を誰かが読むのを聞いたか、偶然にちょっとした薬に出会ったかして医師になったと想像しているが、実際にはこの専門分野について何の理解も持っていないと言うでしょう。

プラトン『パイドロス』

序文

熟練した臨床推論と問題解決は、有徳な実践者だけでなく、教育者や研修生にとっても中心的なものである。精神科教育者は、研修生の患者との積極的な臨床業務を監督することにより、熟練した良心的な実践者を訓練することを業務としている。精神科教育には、講義やセミナーでの教授的教育も含まれる。

研修生の進歩の評価は、プログラムや国によって異なるが、臨床遭遇の観察や臨床技能と知識についてのフィードバックを含むことが多い。しかし、治療関係の弧に沿って関与する思考過程は見落とされている。臨床技能の評価は横断的であるが、すべての治療過程は多くの臨床遭遇の過程において縦断的である。精神療法監督の特別な場合でさえ、臨床問題解決の議論は、通常、精神療法理論に特有の用語で治療「志向」のパラメータ内で枠組みされる。

統合的な作業は扱われていない。それは、医学的、精神薬理学的、社会的文脈、患者の好みと価値観、そして多くの精神療法を、患者の進化する状況と観点に応答する微妙で多次元的な治療計画に同化させる作業である。精神科研修生は、この重要な技能セットを自分自身で理解するために放置されている。ダグラス・ハインリッヒの素晴らしい書籍は、医師-患者関係のための多様式で縦断的な臨床推論への科学的に信頼できるアプローチを組み立てることにより、この問題に取り組んでいる。

私は少し背景を提供する。臨床推論へのアプローチは、最近のささやかな学術活動と出版物の増加にもかかわらず、理論化が不十分で、議論されず、最悪の場合、研修生に教えられていない（Sadler and Hulgus 1992）。おそらく今日最も一般的に議論され、最も人気のある臨床推論へのアプローチは、エビデンスに基づく医学（EBM）である（Sackett et al. 2000）。EBMは患者遭遇の前に始まる。臨床医は、事実上、特定の診断カテゴリーに関連する科学文献に精通し、それを統合し、EBM著者によって推奨される階層的エビデンス強度の評価基準に従ってそれを批判的に評価することが期待される。EBM臨床医が当該診断を持つ患者に遭遇する時までに、彼女は以前に同化された診断と治療知識を独特の患者に適用する。EBMは「患者の価値観」が治療計画と交渉に入る可能性があることを認めているが、そこでEBMの価値観の議論は終わる。さらに、EBMでは、臨床推論の指導は、この初期の診断評価後に大部分が終了する。特異的な副作用、薬物相互作用、ヘルスリテラシー、薬物躊躇と非遵守、心理社会的ストレッサー、そして他の大部分の臨床問題の航行を含む治療の進化は、EBMでは無視される。しかし、経験豊富な臨床医は、これらの問題に取り組むことが、最も強く支持された「エビデンスに基づく治療」を選択することと同じかそれ以上に、成功した結果と関係があることを知っている。

EBMへの反応として、フルフォードと同僚によって明確にされ詳述された価値観に基づく実践アプローチがある（Handa and Fulford 2023）。VBPでは、患者と臨床医の価値観の問題が直接取り組まれ、科学的エビデンスと所見の補完的パートナーとして結びつけられる。「不一致」の概念を明確にし、VBPは価値観関連の合意と不合意が取り組まれ、「合意」や対立の解決なしでも臨床行動が取られる臨床空間を提供することにより、臨床意思決定を支援することを目的とする。VBPはその後、臨床推論にとって重要であるが、臨床推論と同一ではない実践技能と人道主義的原則のクラスターを表す。

精神医学において、臨床推論の取り扱いは、ケアのより広い文脈により直接的に取り組んでいる。デイビッド・ブレンデル（2006）は、アメリカのプラグマティズムから引用し、臨床問題解決の「4p」モデルを定式化し、臨床問題に直面した意思決定のための足場を提供している。臨床医は、すべての科学的探究の実践的（Practical）次元、臨床現象の多元的（Pluristic）性質、ケアに関連する複数の人々を含む参加的（Participatory）要素、そして科学的説明の暫定的（Provisional）性質を考慮すべきである。ナシール・ガエミ（2003）の臨床問題解決における方法論的多元主義の研究は、正しい臨床問題に対する正しい臨床「ツール」の照合を強調している。複数の例を通じて、彼はこの照合がどのように行われるかを示している。ブラッドリー・ルイスは、臨床推論における患者の役割を高める彼のナラティブ精神医学（2011）アプローチを通じて臨床問題解決に取り組んでいる。彼の前任者であるマクヒューとスラヴニー（1998）のように、ルイスは複数の「視点」を通じて臨床問題を枠組みするが、ルイスにとってこれらの視点は、医師と患者が臨床問題を理解するために使用できる複数の物語として形成される。これらの物語は、生物医学的であろうと個人的-歴史的であろうと、治療関係で共有されると、患者との継続的な対話で再形成される可能性がある。

この書籍で、ダグラス・ハインリッヒはこれらの定式化を同化しながらそれらを超越している。重要なことに、ハインリッヒは、各独特の患者のための調整された治療定式化を提供する際に、実証的エビデンス基盤、ナラティブの展開、決定分析、医師-患者関係構築から引用する臨床問題解決へのアプローチを提示している。これは、その後、縦断的治療関係において再帰的に修正される。ハインリッヒのアプローチの中心は、個々の臨床医を科学者として描き、患者が関係にもたらす独特の特性に適合した各患者についての検証可能な理論を定式化することだと思う。各患者の「理論」の「成分」は、患者の病歴提供、経験、行動によって提供されるエビデンスであり、一方、臨床医は精神医学の様々な科学における多元的知識と経験基盤をもたらす。各患者と共同で、ハインリッヒは治療関係を、患者の臨床問題を理解し、その後介入することを目的とした独特の単一例研究デザインとして発展させる。ここで、医師-患者対話、実験室研究、検査所見により、彼は患者についての彼の理論についての仮説を検証し、治療関係が時間とともに展開するにつれて洗練と微妙さを追加できる。単一例研究は、協働的に働く過程であり、患者は理論が治療の弧にわたって再帰的に修正される際に検証要素を提供する。患者と医師は、患者の治癒理論の構成において同等である。

この過程で、患者の価値観は、特別な考慮を必要とする外来の成分ではなく、患者の臨床問題の信頼できる理論を定式化する際のシームレスに統合された構成要素である。臨床医と患者は、その後、臨床問題を駆動する力を追跡するこの文脈で、患者を支援する方向に問題を再構成できる。

ハインリッヒのアプローチは、その最大の潜在能力を実現するために成熟した十分に訓練された臨床医を必要とする。精神薬理学と様々な精神療法において良好な訓練、知識、経験を持たない場合、患者の臨床問題のこれらの新しい解釈で患者と関わることはできず、それらがどのように収束し機能不全パターンに堆積するかを認識することはさらにできない。この意味で、ハインリッヒのアプローチは、おそらく臨床医の「生涯学習」への取り組みを支持し、必要とする。なぜなら、臨床医の知識と経験が成長するにつれて、臨床医は患者との臨床遭遇で「認識的パートナー」として検証する新しい仮説を定式化することにより多様になるからである。ハインリッヒの臨床推論アプローチは、患者だけでなく臨床医にとっても成長促進的である。ハインリッヒは臨床的知恵への道を提供すると言えるかもしれない。

この書籍は臨床推論文献への興奮的な貢献であり、それが訓練プログラム、クリニック設定、そしてそれを超えて広く読まれ評価されるにつれて、その応用と影響がどのように成長するかを見ることに興奮している。

ジョン・Z・サドラー、医学博士　 UT南西部科学・医学倫理プログラム　ディレクター精神医学教授ダニエル・W・フォスター医学博士医学倫理教授卓越した教育教授テキサス大学南西部校ダラス、テキサス

参考文献

Brendel, D. H. 2006. Healing Psychiatry: Bridging the Science/Humanism Divide. Cambridge, MA: M.I.T. Press.

Ghaemi, S. N. 2003. The Concepts of Psychiatry: A Pluralistic Approach to the Mind and Mental Illness. Baltimore: The Johns Hopkins University Press.

Handa, A., & B. K. Fulford. 2023. Values-based practice: a theory-practice dynamic for navigating values and difference in health care. Royal Institute of Philosophy Supplements 94, 219244.

Lewis, B. 2011. Narrative Psychiatry: How Stories Can Shape Clinical Practice. Baltimore: The Johns Hopkins University Press.

McHugh, P. R., & P. R. Slavney. 1998. The Perspectives of Psychiatry, second edition. Baltimore: JHU Press.

Sackett, D. L., S. E. Straus, W. S. Richardson, W. Rosenberg, & R. B. Haynes. 2000. Evidence-Based Medicine: How to Practice and Teach EBM, second edition. Edinburgh/New York: Church-Livingstone.

Sadler, J. Z. & Y. F. Hulgus. 1992. Clinical problem solving and the biopsychosocial model. American Journal of Psychiatry 149(10):1315-1323.

主要なポイントは以下の通りです：

現在の精神科教育の限界 – 技能評価は横断的だが、実際の治療は縦断的である点
既存のアプローチの課題 – EBM（エビデンスに基づく医学）やVBP（価値観に基づく実践）の限界
ハインリッヒのアプローチの革新性 – 臨床医を科学者として位置づけ、各患者について検証可能な理論を構築する方法
単一例研究デザイン – 患者と医師が協働して治療関係を発展させる新しいアプローチ

この序文は、精神科臨床における統合的で縦断的な臨床推論の重要性を強調し、ハインリッヒの革新的なアプローチを高く評価する内容となっています。