第1章
序論
精神医学における臨床推論の方法を明確にする必要性
1.1 意思決定としての臨床推論
この本は、精神医学における臨床推論のプロセスを明確にし、特徴づけるものである。ここでの臨床推論とは、精神科医が特定の患者に関する治療決定を下す際に用いる認知的プロセスを指す。これには、用いるべき治療様式の種類についての一般的な決定と、正確にどの薬物を処方するか、またはどのような心理療法的介入を行うかといったより具体的な決定の両方が含まれる。優秀な精神科医には、臨床的に関連する情報を最適に収集する方法や、患者との良好な作業同盟を確立し維持する方法など、他の多くのスキルが必要である。この本は、特に臨床的意思決定の行為に焦点を当てる。
臨床的意思決定は、実践する精神科医が用いる能力の全範囲とどのように関連するのか？いくらかの重複はあるものの、精神医学における臨床訓練を、知識と技能の4つのカテゴリーの獲得に焦点を当てたものとして概念化することができる。第一に、精神科医は精神医学の実践に情報を提供する一連の学問分野における広範な一般的情報に精通しなければならない。これには、一般医学、心理学、神経科学、生物学、疫学、認知科学、社会学、人類学が含まれる。特に関連性が高いのは精神病理学と治療学である。この知識の一部は研究文献と教科書への精通から来るが、特に精神病理学と治療学の場合、その分野の実践者の集合的経験からも来る。この多くは、訓練において指導者と臨床指導者によって伝えられる。この種の知識は、典型的には患者群またはある種の患者についての一般化として表現される。時が経つにつれ、精神科医は特定の種類の患者と臨床状況に適用される独自の一般化を発展させるのに十分な経験を積む。
第二に、精神科医は個々の患者から具体的で詳細な情報を引き出すための一連のスキルと技法を学ぶ。これらには、臨床面接技法、病歴聴取、精神状態検査の実施、そして患者が自分自身についての情報を共有することを快適に感じる作業治療同盟の確立が含まれる。精神病理学、治療学、およびその他の情報提供学問分野の研究から得られる知識とは対照的に、この活動は個々の患者について非常に具体的で特異的な情報を大量に産出する。この技能セットには、膨大な情報の配列を概念的に意味のある単位に組織化し、臨床医が患者とその現在の状況について管理可能な理解を発展させることを可能にする能力も含まれる。
第三の技能セットは、最初の二つからの知識、すなわち一般化されたものとその患者に特定のものの両方を使用して、精神科医が問題を改善するための臨床介入を仮定し選択することを可能にする方法で個々の患者の苦痛についての情報に基づいた理解を定式化することである。この本で論じられる臨床推論は、この第三の活動、すなわち臨床決定を下すことに焦点を当てる。しかし、最初の二つの技能セットから得られる基礎的知識が良好な臨床決定を下すために絶対に必要であることを終始覚えておくことが重要である。それらなしには、臨床的意思決定は恣意的で無謀な活動になってしまうだろう。
第四の技能セットは、治療介入が選択されたらそれらを効果的に実施する能力である。明らかに精神科医の能力の重要な構成要素ではあるが、この本ではそれにはほとんど注意を向けない。我々の焦点は、どのような介入を行うかを選択する合理的プロセスにある。
医学における臨床推論は何世紀にもわたって実践されてきた。では、なぜ今それについて考察することが重要なのか？歴史的に、臨床推論と意思決定は、その性質やその背後にある認知的方法を明示する努力をほとんど伴わずに、しばしば暗黙的に実践されてきたものである。新しい実践者は一般的に、逸話、経験則、臨床的真髄の配列と組み合わせて教師からのモデリングによってそれを学んできた。一方、臨床推論の実際の方法論は比較的不透明で理解が不十分であった。それは決して良いことではなかったが、精神医学の実践と訓練の現在の環境においては、ますます深刻な問題となっている。今我々は、精神医学における臨床推論のプロセスを明示的な方法で明確にし、その合理的基盤を理解し正当化することを可能にし、良い臨床推論と悪い臨床推論を区別する方法を提供する緊急性を持っている。
1.2 精神医学パラダイムの変遷
私が1970年代半ばの若い研修医として精神医学に入った時以降の精神医学の変化を見ることで、この緊急性の本質を理解することができる。当時、この分野は、心理療法を特権的治療様式とし、心理学的理論化を主要な説明的枠組みとする精神力動的思考によって支配された精神医学概念から大きく転換している状態にあった。生物科学の方法論を用いて精神医学的現象を理解することに焦点を当てた、精神薬理学と神経化学における刺激的な新しい発展に基づいた視点への転換である。精神医学科は、どの程度速やかに変遷するか、そしてこれらのアプローチ間の何らかのバランスを維持しようと試みるか、それとも一方または他方の強力な支持者になるかについて様々であった。私自身の研修経験は二つのプログラムに分かれており、最初のものは強く精神分析的な科であり、続いて両方のアプローチを含むが、より強い生物学的指向を持つプログラムであった。
ここでの我々の言語使用は誤解を招く可能性があり、免責事項が必要である。「心理学的」と「生物学的」を対比させることで、私は精神科医が関心を持つ現象が精神的なものか物理的なものかという問題について立場を取っているという含意をするつもりはない。これは哲学者が存在論の問題と呼ぶものである。私個人としては、これは少なくとも17世紀のルネ・デカルトにまで遡る心身二元論に基づく誤った区別だと考えている。むしろ私は方法論的区別について言及している。つまり、特定の精神医学的現象が生物科学の方法と心理科学の方法のどちらでより生産的に探求されるかということである。本書を通して、特に指示がない限り、私は生物学的、神経学的、器質的、心理学的、環境的といった用語を存在論的仮定なしにこの方法論的意味で使用する。
この転換には、精神医学教育が行われる方法と、ほとんどの精神医学科における様々な活動の相対的地位の顕著な変化が伴った。以前は、多くの著名な科主任や上級教員は優秀な臨床教育者として知られていた。彼らの評判はしばしば、研修医への高品質な指導と、しばしばグランドラウンドの場で実証される個々の症例の理解を発展させる能力から生まれていた。この転換後、ほとんどは彼らの研究活動で知られている。地位は研究助成金を獲得し、研究論文を発表する能力に関連している。研修医の臨床教育はしばしばますます若手教員に任されている。我々の臨床思考の実践にも変化があった。精神力動的作業は症例定式化を中心的に含んでいた。これは、精神力動的問題に不釣り合いに強い重点を置いてはいたものの、広範囲の関連要因を考慮して各患者の高度に個別化された理解を発展させる努力であった。
現在我々がその代わりに見ているのは、エビデンスに基づく医学（EBM）である。ここで臨床医の主要な課題は、治療しようとしている個人と類似していると判断された患者群に対して実施された研究、特に対照臨床試験からの結果をどのように最適に適用するかを決定することである。個々の患者を治療することの全体的複雑性と臨床判断の必要性について口先だけの敬意は払われるものの、実際には研究と臨床試験からの結果の適用が中心的課題として扱われている。臨床医の作業の他の側面は必要かもしれないが、関与するプロセスと方法の深い議論や明確な説明とともに論じられることはめったにない。むしろこれらは科学ではなく医学の「技芸」として片付けられる。明らかに科学の方がより価値が置かれている。個々の患者についての臨床推論は、臨床研究からの知識がまだ利用できない場合に用いられる応急的プロセスとしてしばしば見なされている。
1.3 臨床判断の価値低下
私のキャリアを通じて精神医学がどのように発展してきたかを見ると、臨床医によってしばしば表明される二つの形の増大する悲観主義に打たれる。最初は、臨床医としての臨床医の主要活動の価値低下である。今日あまりにもしばしば、対照臨床試験からの直接的推論でない臨床判断の行使はほとんど信頼性を与えられない。最近、私はこれの特に平凡な事例を経験した。患者が、重篤で慢性的な自殺念慮うつ病からの劇的で持続的な軽快を薬物開始後に示し、他の数種類の抗うつ薬試験に失敗していたにもかかわらず、より高価な抗うつ薬の保険適用を民間保険会社（私はアメリカ合衆国で診療している）によって拒否された時である。与えられた公式説明は、彼がまだ試していないより安価な抗うつ薬があり、臨床試験では反応率はより高価な薬物と同じくらい良好であるというものであった。反応の可能性は同じなので、彼はより安価な薬物で試されるべきである。保険会社への私の異議申し立てで、私はこの特定の患者にとって反応の確率は同じではないという明白な事実を指摘し、患者がより安価な薬物に反応する確率は臨床試験に基づけば60-70％を超えず、実際には彼がいくつかの類似薬物の試験に失敗していることを考えるとより低いことを指摘した。対照的に、彼がより高価な薬物に反応する確率は100％であった。なぜなら彼は既にそれを服用しており、劇的で持続的な利益を示していたからである。私は最終的に異議申し立てに勝ったが、臨床試験からのデータに従って患者の個別経験に基づくこれほど明白な情報さえも見えなくなることは憂慮すべきことである。
要するに、臨床試験データの適用を超えた特定の個別患者の理解を定式化する試みは必要であると認められているが、明らかに劣った価値と信頼性を持つものと見なされている。これはEBMの実践において非常に中心的な「エビデンスの階層」に体現されている。これは微妙な問題であり、臨床医が個々の患者に影響する全範囲の要因を考慮する必要性について常に口先だけの敬意が払われるからである。しかし実際には、これは非科学的な、技芸として見なされている。含意は、最終的に我々が十分に知った時、この形の応急的推論は時代遅れになるか、少なくともその役割は厳しく制限されるということである。この問題は科学としての精神医学の劣等感に強く関連している。精神医学は常に、医学の他の部分よりも印象的でハードサイエンスに基づいていないものと見なされてきた。生物学的精神医学の魅力の多くは、それが精神科医を科学的だと感じさせることだと論じることができる。
しかし、科学とは何か？科学的方法を他の、おそらく劣った思考形式から区別する境界は何か？個々の患者の科学は存在し得ないという共通の仮定がある。なぜなら科学は厳密な方法で研究され統計分析にかけられた大量の症例から引き出された推論を含むと考えられているからである。本書の論点の一つは、科学をこの種の集約データに限定することは、有効な科学的方法を構成するものについての非常に欠陥のある概念に基づいているということである。根底にある仮定は、科学は理想的には普遍的であるか、少なくとも大量の数を含む推論方法によって特定の領域にわたって適用可能な自然法則を発見するシステムであり、これらの一般化から個別症例への演繹的推論の適用が続くというものである。多くの現代科学哲学者にとって、この科学観は問題があり、あまりにも狭い。少なくとも1970年代以降、一般法則は現実世界の特定の具体的部分にマッピングしようと試みるモデルの発展よりも科学的思考においてはるかに重要でない役割を果たすと論じる新しい科学モデルが発展してきた。この概念を具体化することには若干の作業が必要であり、第10章でより詳細に論じられる。結果は、個々の患者のためのモデルを生成することを含む精神医学における臨床推論の方法と非常に適合することがわかる。私は、臨床医が行うことは科学の外側にあるのではなく、実際にはその範例的活動の事例であると論じる。
1.4 精神医学的知識における失望的な進歩
この第一の形の悲観主義の影響は、第二のものによって拡大される。もし精神医学において通常科学と見なされるもの―臨床医が患者についての臨床決定を行うために使用すべきエビデンスベースを形成する結果―の結果を見るならば、深く失望しないことは困難である。臨床試験において、効果量の大きさと反応する患者の割合は失望するほど控えめである傾向がある。また、群間では広範囲の薬物と心理療法の間で反応がどの程度類似しているかが憂慮すべきことであるが、個人間では反応の極端な変動性がある。ノイズがシグナルを圧倒している。精神医学においてほとんどあらゆるものについて差別的有効性を実証することは困難である。さらに、臨床試験は、それ自体が高度に恣意的で疑問視される診断カテゴリーによってグループ化された患者に基づいている。DSM III（診断統計マニュアルIII）以降、診断はますます信頼性が高くなっている。つまり、異なる臨床医が同じ基準を適用して、与えられた患者の同じ診断割り当てに到達することができる。これらのカテゴリーは何らかの有効な意味を持つのか？それらは世界における実際のグループ分けを構成するのか？それらは自然をその関節で切断するのか？増大する合意は、これらの質問への答えが「いいえ」であるということである。グループ分け自体が有効でないならば、それらに基づく研究にどの程度の信頼を置くことができるのか？
もちろん、この分野には神経科学の何らかの基本レベルでの理解の増大が精神医学科学のための確固たる鍵を提供するであろうという永続的な希望がある。それぞれの新しい候補は熱狂の波で迎えられ、続いて段階的な幻滅が続く。最初はモノアミンの化学であった。後にそれは受容体生理学であった。炎症の神経化学が有望性を提供すると考えられている。おそらく遺伝学が大きな希望を提供する。最近では神経回路のマッピングが途方もない注目を受けている。私はこれらの研究分野から有用な情報と応用のいくらかが生じていることを否定していない。しかし、それらのどれも実際には最初に約束された途方もない突破口をもたらしていない。何らかの単一の分析レベルが精神医学的障害を理解し効果的治療を開発する鍵を握るであろうという信念は、神経系と人の途方もない複雑性と相互作用の質を考えると、単純に素朴かもしれない。これまでの精神医学的治療学における主要な突破口の大部分が、何らかの科学的理解から流れ出ることとは対照的に、偶然の発見の結果であったことに我々は驚くべきではないのかもしれない。
これらすべての分野での作業が進むにつれて、この分野はバベルの塔になっている。孤立した結果が多くの源から流入し続けているが、それらが互いにどのように関連し、患者の臨床ケアにどのように関連するかは不明である。トランスレーショナル研究と呼ばれるものでの作業の断片は、何らかの断片的統合での称賛すべき努力を表しているが、この作業は初期段階にあり、どの程度生産的であるかはまだ決定されていない。国立精神保健研究所による最近のイニシアチブである研究領域基準（RDoc）は、様々なレベルでの研究作業の意味のある統合を構造化する試みである。しかし、それに反する抗議にもかかわらず、分析の鍵となるレベルとしての神経回路への不釣り合いな強調は、多くの批評家を懐疑的にさせ、RDocを統合の羊の皮をかぶった還元主義的思考のもう一つの狼として見させている。いずれにせよ、このアプローチについての評決はまだ出ていない。
明らかに、個々の患者のケアへの現在の知識の適用において科学的であることを課された現代の精神科医は、変化する砂の海で活動している。神経伝達物質、受容体、遺伝学、または神経回路の観点から精神病理学の基本メカニズムを解明しようとする数十年のすべての作業は、これまでのところ、我々が治療する患者の苦痛を軽減する際の驚くほど少ない具体的指導を提供している。様々な治療様式、主に薬物の対照臨床試験を構成する作業体系も、驚くほど役に立たない。多くの結果は再現に失敗する。いかなる与えられた治療も、他の治療と比較して一貫した差別的有効性を示すことはめったにない。時間の経過とともに、多くの治療は初期研究からの結果が示唆したよりも有効性が低いことが判明する。精神科医はしばしば、せいぜい控えめな有効性を実証したが重大な潜在的副作用を持つ治療の中から選択しなければならない。ますます、治療試験への資金提供は製薬業界から来ている。これは既存の研究の潜在的偏見についての懸念だけでなく、業界の金銭的利益が何が研究され何が研究されないかを決定するという懸念を提起する。さらに、ほとんどの研究は非常に貧弱な外的妥当性を持っている。これは、その研究にいなかった他の患者に研究からの結果を適用することに持つことができる信頼性を指す。ほとんどの研究試験の除外基準を見ると、精神科医によって診られる患者のほとんどは、精神科医がその患者をどのように治療するかを決定する際に頼るよう求められるまさにその研究に参加する資格がないであろう。典型的に、それゆえ、精神科医は彼ら自身の臨床判断と推論に投げ返される。しかし、彼らはこのプロセスが印象的で、非科学的であり、その価値や信頼性において「エビデンスの階層」の最下位にあると言われている。悲観主義が蔓延することは何の不思議もないのか？
1.5 哲学の役割
以下は、この悲観主義に立ち向かう私の努力である。この努力は、精神医学における大転換期の1970年代半ばでの私の訓練から始まって、学術医学における10年間のフルタイム臨床研究者および教師として、続いて入院と外来両方の設定での40年間の臨床実践を通じて、精神科医としての私の40年を振り返った結果である。医学に入る前、私の学部での作業は哲学に集中しており、精神医学の哲学的基盤への私の持続的関心は、この本で発展された私の見解に大きく影響を与えている。
哲学はあまりにもしばしば、人生の実際的な営みにほとんど関連性のない秘教的で抽象的な活動として見なされている。しかし、最も基本的なレベルで、哲学は単純に、我々が世界またはその一部についての我々の見解を基づかせる、しばしば口に出されない前提と概念的基盤を明確にし、批判的に検討する思慮深い試みである。意識的に哲学することを選ばないことは、我々が我々の思考に前提と基盤を持たないということを意味しない。それは単に、それらが無意識で批判的に受け入れられていないということを意味する。それらがしばしばそうであるように間違っているか限定されているならば、それらは世界との我々の実際的な取り扱いにおいて相当な災いを引き起こす。「生物学的」や「心理学的」などの用語の含意についてのセクション1.4での注釈は一例である。哲学者メアリー・ミッドグリーは哲学を配管に例えている。その主題は我々の認知的構造の床板の下や壁の後ろにある。我々は何かが間違いになるまで―水が漏れたり何かが悪臭を放ち始めるまで―それについて考えない。その時我々は問題まで掘り下げ、機能不全を見つけ、それを修理しなければならない。哲学は、我々の活動のある側面がうまく働いておらず、そうでなければ説明できない問題が現れる時の概念的機能不全を見つけることについてである。
1.6 二つの読者層
この本は二つの読者層を対象としている。主に精神科医、精神科研修医、精神科教育者、および他の精神保健臨床家に向けられている。精神科医としての我々が我々の課題をどのように遂行するか、その適切性をどのように判断するか、そして仕事を継続する新世代の精神科医をどのように訓練するかについて、具体的で実際的な応用がある。このアプローチの理論的根拠を理解するために、哲学的トピックへのいくつかの探索が必要である。私は精神科の読者にこれらに対して辛抱強くあることを促す。なぜなら、臨床目標への関連性が明らかになるからである。私は専門的哲学用語を最小限に保ち、事前の哲学的訓練は前提としない。これらのトピックは、より大きな論証を行うために必要な範囲でのみ考慮される。第二の読者層は、精神医学の学問分野の概念的基盤に関心を持つ哲学者である。私はこの本が、精神医学哲学の成長する分野での彼らの概念的作業が、日々の作業での精神科臨床家が直面する具体的挑戦にどのように関連するかについて、有用なアイデアを提供することを望んでいる。議論の流れへの過度な中断を避けるために、私は時に、読者の一組には必要かもしれないが他方にはよく知られている背景情報を提供するために脚注を使用する。
1.7 ロードマップ
この旅を始める前に、我々がどこに向かっているかの簡潔なロードマップが役に立つかもしれない。この本の目的は精神医学における臨床推論と意思決定の方法論を明確に述べることであるため、我々はまず、なぜそのような努力が全く必要なのかを考慮する。EBMは臨床医の意思決定プロセスを導く方法として自らを提供し、現在そのような役割の主要候補であるため、第2章はEBMとエビデンスに基づく実践が実際に臨床医が個々の患者の治療について推論すべき方法の適切なモデルを提供するかどうかを問う。私はEBMは実際には臨床推論のそのような基盤を提供することには遠く及ばないと主張する。現在の精神医学、および一般的に医学での思考におけるこのアプローチの卓越性を考えると、このアプローチの特定で深刻な欠点を示すために、問題はかなり詳細に探究される。私はEBMが忙しい臨床医が膨大で常に成長する臨床文献をナビゲートすることを助けるという元来の目標において価値を持つことを否定しない。それは明らかにそうである。臨床決定を行うための包括的方法として自らを提供する行き過ぎが、それが不足する点である。
第3章から第6章において、各章は著者によって治療された個人の症例研究を中心に組織されている。これらの現象学的探究は、各患者のための個別化された理解と治療戦略を発展させるために優れた臨床医によって用いられる実際の、しかし暗黙の過程を特徴づける臨床推論と意思決定の明示的方法論を明確に述べるために使用される。目標はその暗黙の過程を明示的にすることである。これらの症例におけるEBMアプローチの貢献との対比が強調される。
第7章で、私はこれらの症例研究からの洞察をまとめて、精神医学における臨床推論と意思決定の一般的図式を生成する。臨床推論の過程は個々の患者の作業モデルの構築を含む。そのようなモデルは、患者を治療に導く問題に寄与する要因から派生し、患者の目標を中心に組織される。これらのモデルは、傾向性または性向のパターンとそれらの潜在的相互作用の経路の詳細化として特徴づけることができる。したがって、私はそれらを傾向性のパターン（POP）モデルと呼ぶ。これらの傾向性と経路は、個々の患者に合わせられた精神科医のための様々な治療的介入のポイントを示唆することができる。POPモデルのこの第一の機能は記述的である。つまり、経験豊富な臨床医が通常自動的かつ暗黙的に行う推論過程を明示的にすることである。この方法は個々の患者を理解し治療決定を定式化するための効果的で信頼できる戦略として推奨される点で、それは規範的でもある。
私はその後、POPモデルの第二の教育的機能のケースを作る。臨床推論の過程を明示的にすることによって、臨床医は彼ら自身の努力の適切性をより良く評価し、彼らの臨床作業の質を改善することができる。臨床方法論のそのような明示的理解を持つことは、分野に入る新しい臨床医の教育において大いに助けることもできる。精神医学教育の目標は専門性の発展を促進することであるという仮定から始めて、第8章で我々は一般的人間の意思決定と、時間的圧力と不完全で曖昧な情報の状況での様々な分野の専門家が決定をどのように行うかについて知ることができることについての我々の現在の最良の理解を要約する。この研究分野は、POPモデルアプローチに驚くほど似ている専門家推論の理解を生み出している。この同じ研究体系は、専門性の発展を促進するために用いることができる戦略を示唆している。
第9章で、この人間の意思決定と専門性の理解は精神医学に特に適用される。訓練中の初心者と彼らの専門性の継続的向上に献身する確立された臨床医の両方のための精神医学教育における教育的進歩のプログラムの基盤を提供することができるいくつかの一般的概念が提示される。
第10章で我々は、POPモデルの第三の機能を考慮する。POPモデリングは、有効な知識を提供するものとして個々の患者についての臨床推論の結論への信頼の基盤として役立つことができるか？この機能は認識論的正当化の一つである。科学と科学的方法の適用は、現代生活の多くの分野での提案された知識の信頼性のための最も強い支持として見なされている。一般的に医学、特に精神医学も例外ではない。実際、個々の患者についての臨床推論の価値低下の多くは、この活動が科学的であり得ないという信念に結び付けることができる。しかし、この仮定は1960年代まで20世紀の科学についての思考を支配した有効な科学を構成するものについての非常に特定で限定された見解に根ざしている。その見地から、個別症例を科学的に説明することは、多くの事例からの帰納的推論によってそれ自体が派生したある一般化された「法則」の下での事例としてそれを見ることを含む。論理実証主義の哲学学派から派生したこの見解は、依然として医学と精神医学での思考の多くを支配しているが、科学哲学の現在の思想家によって大部分置き換えられたり修正されたりしている。このより最近の理解は、モデルの構築に基づく臨床方法論が実際には、物理学のような「ハード」科学においてさえも、すべての分野にわたって実際に実践されている科学の範例的活動の事例を構成するという論証の基盤として利用される。この視点から、精神医学固有の科学を、それがしばしば混同される密接に関連し情報を与える学問分野、特に精神病理学と臨床治療学から区別することが可能になる。
第11章は、この本の論証を要約し、精神医学固有の臨床実践への関連性を強調する。私は、精神医学におけるこの明示的な臨床推論と意思決定の方法が、臨床医がより創造的かつ厳密に、我々の知識の妥当性への より大きな信頼とともに、そして我々の患者のための向上した結果とともに実践することを助けることを望んでいる。
精神医学における臨床推論の必要性と変遷 要約
1. 臨床推論とは何か
本書は、精神科医が治療方針を決定する際に用いる「臨床推論」のプロセスを明示化・特徴づけようとするものである。臨床推論には、治療様式の選択や具体的な介入の決定が含まれる。優れた精神科医には幅広い知識とスキルが求められるが、本書の焦点は「臨床的意思決定」にある。
精神科医の訓練は以下の4つのスキルセットに分類できる：
- 広範な知識の習得：医学、心理学、神経科学など、精神医学の基盤となる分野の知識。
- 患者からの情報収集スキル：臨床面接、病歴聴取、精神状態の評価、治療同盟の形成など。
- 問題の定式化と介入の選択：一般的な知識と個別的情報を統合し、患者に合った介入方法を決定するスキル（本書の中心）。
- 介入の実施能力：選択した治療を効果的に行う実践的なスキル（本書では詳細に扱わない）。
歴史的には、臨床推論は暗黙的に伝承されてきたが、現在ではそのプロセスを明確化し、合理的に理解・評価する必要性が高まっている。
2. 精神医学パラダイムの変遷
1970年代には心理療法中心の精神力動的精神医学が主流だったが、その後、生物学的アプローチ（精神薬理学や神経化学）へと大きく転換した。精神科の教育も、以前は優れた臨床教育者が中心だったが、近年では研究活動が重視され、教育は若手に任される傾向がある。
こうした変化は、臨床的思考の実践にも影響しており、かつての「個別化された症例定式化」に比べ、現在はエビデンスに基づいた標準化された治療方針が重視されるようになっている。
