心的外傷体験の枠組みにおける心的外傷後成長（PTG）

Clinical Neuropsychiatry (2022) 19, 6, 390-393

パースペクティブ・ペーパー

心的外傷体験の枠組みにおける心的外傷後成長（PTG）

Liliana Dell’Osso, Primo Lorenzi, Benedetta Nardi, Claudia Carmassi, Barbara Carpita

要旨

心的外傷体験（トラウマ体験）がもたらす精神病理学的帰結は、医学の黎明期から研究対象となってきた。ここ数世紀、メンタルヘルス分野の学術文献は、主に心的外傷的出来事の負の側面、すなわち精神病理学的帰結に焦点を当ててきた。より最近では、レジリエンス（回復力）の特徴や、トラウマから生じ得る肯定的な帰結への関心が高まっており、そこから「心的外傷後成長（PTG）」という概念が生まれた。しかし、負の帰結と肯定的な帰結の両者が共存する可能性も考慮されるべきである。生活上の出来事の後に生じる肯定的・否定的帰結のバランスにおける、脆弱性と環境要因の役割について、特に精神病理学への神経発達的アプローチの観点から議論する。

キーワード： 心的外傷後成長（PTG）、トラウマ、自閉症、自閉症特性、レジリエンス

心的外傷後成長（PTG）の概念は、1990年代半ばに初めて提唱され（Tedeschi & Calhoun, 1995）、近年になってより詳細なモデルが確立された（Tedeschi et al., 2018; Kadri et al., 2022）。Tedeschiら（2018）は、PTGを「トラウマや極めて困難な状況との葛藤の結果として経験される、肯定的な心理的変化」と定義した。この現象は、負の心理的帰結に代わるものではなく、それと並行して進むプロセスとして捉えられるべきである（Kadri et al., 2022）。PTGの特徴としては、自己知覚、対人関係、人生哲学における肯定的な変化が挙げられ、自己認識や自信の向上、他者に対するより開かれた態度、人生へのより深い感謝、そして新たな可能性の発見につながる（Tedeschi & Calhoun, 1996）。

社会的な想像力において、肯定的および否定的な生活体験は、常に変化を引き起こす要因として認識されてきた。同時に、精神医学の歴史的発展と一致して、医学的観察や臨床研究は主に、精神疾患の発症や悪化における心的外傷体験の役割に焦点を当ててきた（Dell’Osso et al., 2019; 2022; Dell’Osso & Carpita, 2022）。トラウマは精神病理学研究の基礎の一つとなり、疾患の経過に及ぼす影響に特別な注意が向けられてきた（Dell’Osso et al., 2019; 2021a; 2021b）。一方で、心的外傷体験から生じ得る肯定的な帰結については、これまで十分な注意が払われてこなかった。

ここ数十年の間に「レジリエンス」という概念が導入されたことで、この分野の研究はついにトラウマの肯定的な帰結を調査し始めた。特に、潜在的に否定的な経験が必ずしも否定的な効果をもたらすわけではなく、以前の状態（status quo ante）に戻る以上の変化をもたらすという仮説が、次第に関心を集めるようになった（Windle, 2010; Stratta et al., 2015）。PTGという概念の導入により調査分野はさらに拡大し、心的外傷体験から生じ得る肯定的な帰結だけでなく、このプロセスを促進または阻害する関連特徴や条件にも焦点が当てられるようになった（Brooks et al., 2020）。

医学の最も古い起源から存在していたものの、その多くが忘れ去られていたこの再発見された概念をより良く理解するためには、精神分析思想の基礎の一部を振り返ることが有益かもしれない。精神分析の視点によれば、精神機構（mental apparatus）とは、主体が自己意識の枠組みの中で関係的な生活を経験するための道具である。特に、それは主体性の構築を可能にし、個人の現実の解釈を集合的な解釈と比較し一致させること、すなわちいわゆる「現実検討（reality testing）」に到達することを可能にする。この目的を達成するためには、神経生物学的な健全性と適切な対人関係上の刺激の両方が必要である。前者は神経発達のプロセスに基づいており、後者はその発達を導き、豊かにするものである。

この理論的枠組みにおいて、個々の「イベント（出来事）」——物事の通常の流れを超えるあらゆるものと意図される——は、それ自体の中に、主体的な変容や自己表象の修正を引き起こし得る潜在的な心的外傷性を内包している。避けられないリスク要因であるにもかかわらず、これらの出来事は、自己認識と現実認識の獲得を通じて、効率的な精神機構を発達させ、神経心理学的な成熟を遂げるために必要なものである。なお、出来事それ自体には特定の意味合いはなく、その帰結に基づいてのみ意味を獲得することに留意すべきである。

この観点から見ると、心的外傷後ストレス障害（PTSD）とPTGのバランスにおける主体的な脆弱性因子の中心的な役割は明らかである。ある主体にとって否定的に認識される出来事が、別の主体にとっては肯定的あるいは無関心なものである場合があり、それは出来事と個人の精神病理学的・神経生物学的な資質との間の特定の相互作用に依存する。注目すべきことに、一般的および医学・心理学的な思考は、特定の出来事に強い否定的な印を付し、それらを「心的外傷的出来事」と定義してきた。しかし、ここから次のような疑問が生じる。出来事はいつ「トラウマ」になるのだろうか？

ある出来事がトラウマと見なされるのは、それが主体のアイデンティティ定義を否定的な方向に変え、その出来事に対処する能力や、物事の間、あるいは自分自身と物事の間に「適切な距離」を置く能力を損なう場合である。より脆弱な主体にとっては、あらゆる生活上の出来事がトラウマとして認識される可能性があり、アイデンティティの断片化が進み、新たな心的外傷体験に対する脆弱性が高まるという悪循環に陥ることがある（Limberg et al., 2011; Haruvi-Lamdan et al., 2018; Dell’Osso et al., 2019; 2022）。

一方で、同じ「出来事」が肯定的な帰結をもたらす可能性もある。特に、トラウマに対処する自分自身の能力を認識することは、主体のアイデンティティを強化することにつながり得る。レジリエンス機能の強化に関連するこの現象は、文献において様々な名称で記述されてきた。バンデューラはこれを「自己効力感（Self Efficacy）」（Bandura, 1997）と呼び、エリクソンは「自我の強さ（Strength of the Ego）」（Erikson, 1982）と呼んだ。

この枠組みにおいて、自閉スペクトラムに関連するすべての心理的状態は、極めて重要な潜在的脆弱性因子として考慮されるべきである。それらは不安定な自己アイデンティティの形成を特徴としているからである（Tomaszewski et al., 2021）。この障害の最初の記述においても、子供たちが自分の名前に反応できないこと、第一人称の自己参照の欠如、さらには「私（I）」という意識を十分に獲得することの困難さが報告されており、これらはすべて自己表象の障害を示唆する手がかりである（Hobson, 2010）。

軽度の自閉スペクトラム症（ASD）や、自閉スペクトラムの広範な閾値下（サブスレッショルド）の現れであっても、様々な程度の自己アイデンティティの脆弱性に関連している可能性があり、それがレジリエンスの低下や出来事への調整能力の変容を招くことがある（Frank et al., 1998; Dell’Osso et al., 2019）。その結果、自閉症特性を持つ主体にとっては、最も一般的なものを含むいくつかの生活上の出来事がトラウマとして経験・認識される可能性がある。続いて、一般的には軽度のストレスと判断される出来事が、自己像に対して妨害的、さらには破壊的な役割を果たし、主体の適応をさらに損ない、「自己（Self）」と「非自己（Not-Self）」の区別を維持する能力を悪化させることがある。

しかし、（主観的な）心的外傷体験は、自己の「再生」を促進し、新しくより安定した自己表象の獲得、あるいは外部世界に対するより良い認識をもたらすという肯定的な役割を果たすこともある。これらのケースでは、生活上の出来事は、自閉症スペクトラムに属する主体がより晒されやすい「以前」と「以後」を分ける分水嶺と見なされるかもしれない。特に、その出来事は病理学的な進化につながる可能性もあるが、最終的には現実に対する異なる視点の獲得を通じて、新しくより良い適応に到達することにもつながり得る。前者の場合、出来事は紛れもなく真の「トラウマ」として刻まれるが、後者の場合、それは一種の「創造的体験」を構成するかもしれない。拡散的思考（divergent thought）を持つ主体は、これに対してより受容的であり、最終的には個人および集合的な知識を前進させるような並外れた能力や新しいアイデアを開発するに至ることさえある（Dell’Osso et al., 2019; Chu & Yang, 2022）。

臨床現場に目を向けると、最近まで伝統的・歴史的な医学的アプローチは主に心的外傷体験の病理学的帰結を強調することに焦点を当てており、予防戦略や、考えられる病理学的軌跡の早期発見の必要性を説いてきた。しかし、この概念化は、肯定的側面がトラウマ的・病理的経過と深く織り交ざっているにもかかわらず、もう一つの可能性である肯定的な帰結を忘れさせることが多かった（Dell’Osso et al., 2014; Stratta et al., 2015; Carmassi et al., 2015; 2018; Dell’Osso et al., 2019; 2021c）。

ここ数年、PTGに関する研究が増えており、生活上の出来事が古いアイデンティティの喪失を促すとともに、より適応的で柔軟なスキルを備え、最終的により有益な新しいアイデンティティの獲得を促す可能性が評価されている。いわゆる「トラウマ的」出来事は、それ自体の中にいくつかの異なる進化の可能性を秘めているのである。PTGに関する新しい研究の方向性は、心的外傷後ストレス障害（PTSD）とその臨床的および発達的相関関係に関する研究と一致し始めており、心的外傷的出来事への対処の苦闘が負の帰結だけでなく、肯定的な個人的変化をもたらし得るという仮説を提案し支持している（Linley & Joseph, 2004）。

さらなる証拠は、様々な心的外傷的出来事——自然災害（地震やハリケーンなど）、性的虐待、テロ攻撃、精神病、そしてごく最近ではCovid-19パンデミック（Lau et al., 2021; Ng et al., 2021; Luo et al., 2022）——の影響に関する研究から得られている。PTGの存在と強度を測定するために、特定の質問票が作成された（Tedeschi & Calhoun, 1996）。「成長」の領域には、様々なドメインが含まれる。より寛容、敏感、慈悲深くなることによって、より永続的な関係を築く能力。困難に対処するための「自我の強さ（Ego Strength）」。異なる価値観の枠組みと新たな可能性の発見。そして最後に、希望と人生への感謝の気持ちの高まりを伴う肯定的な感情の変化である。

これらの研究はまた、心的外傷体験が起こる環境の重要な役割を浮き彫りにした。特定の文化的背景や信念、社会的支援へのアクセス、能動的なコーピング戦略を促進するための個人的（そして最終的には社会的）リソースの存在は、心的外傷体験後の主体の精神（病理）的軌跡を形作る上で極めて重要である。今日まで、PTGを高めるためのPTSD治療の可能性を探求した文献はまだ少ない。肯定的な帰結の大部分は、PTSDにおける認知行動共同療法（CBCT）の使用に関連している。PTSDのためのCBCT（Monson & Fredman, 2012）は、プロトコルの中にPTGに特化したセッションを設けているトラウマ焦点型の共同療法であり、PTGへの焦点は比較的短いものの、PTSD患者のPTGに対して中程度の効果を及ぼすことが報告されている（Zoellner et al., 2011; Wagner et al., 2016）。

さらに、精神症状の治療という文脈においてPTGを標的にすることは、外傷性障害の分野に限定されるべきではない。実際、PTGの促進は、不安症状や抑うつ症状をも改善し（Barskova & Oesterreich, 2009; Greup et al., 2018; Kivi et al., 2019）、士気喪失を減少させ、肯定的な感情を増幅させるようである（Hart et al., 2008）。

結論として、PTGは極めて重要な問題であり、心的外傷およびストレス関連障害と並行して、さらなる研究が取り組むべき課題である。PTGとPTSDという二つの可能性は、対立するものではなく、しばしば共存するものであることに留意すべきである。それは生活上の出来事の性質、すなわち自己アイデンティティや適応を蝕む可能性のある危険な挑戦であると同時に、自分自身や環境の経験を豊かにするために必要な挑戦でもあるという性質に起因する。肯定的・否定的帰結の重みは、主体と出来事の間の相互作用に応じて異なり、最終的な結果を決定する。より広い視点で見れば、精神病理学的な漂流と、創造性や天才性へと向かう最終的な経路の差が、時にいかに微妙であるかを思い出すことは価値がある。そして、この二つの状態は共存し、対になって進むことがあるのである（Dell’Osso et al., 2019; Chu & Yang, 2022）。

余談として、人文主義的文学が心的外傷体験の肯定的・否定的帰結の間の相互関係を検出し説明する上で、これまでいかに重要な役割を果たしてきたか、そして現在も果たし続けているかを強調することは興味深いだろう。それは何よりも、それらをどのように語るかを知っているからである。これは、物事の物語的な側面を、個人差や環境差によって与えられる無限のニュアンス（私たちを非常に異なったものにする一方で、同時に私たちの共有する不変の核を強調するもの）とともに表現する文学の能力のおかげである。

参考文献
（以下、Bandura (1997)からZoellner et al. (2011)までの学術文献リストが続くが、形式通り省略せずに記載する）

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