不眠症の非薬物療法：実践ガイド

CBT-I（不眠に対する認知行動療法）とは

CBT-Iは、米国睡眠医学会（AASM）・欧州睡眠学会・日本睡眠学会のガイドラインいずれにおいても、慢性不眠症の第一選択治療として推奨されています。薬物療法より長期的な効果が高く、依存・耐性がない点が最大の利点です。

CBT-Iは以下の複数の技法を組み合わせて構成されます。

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構成要素の詳細

① 睡眠衛生指導（Sleep Hygiene Education）

最も基本的な介入。単独では効果は限定的ですが、他の技法の土台になります。

環境・習慣の指導内容

カテゴリ	具体的指導内容
光	起床後すぐに強い光を浴びる（概日リズムのリセット）。就寝1〜2時間前からスマホ・PC画面を避ける
体温	就寝1〜2時間前にぬるめの入浴（40℃・15〜20分）で深部体温を一度上げて下げる。熱いシャワーは逆効果
カフェイン	午後2時以降のカフェイン（コーヒー・緑茶・エナジードリンク）を避ける
アルコール	寝つきを良くするが、後半の睡眠を分断し質を低下させる。就寝3時間前以降は禁止
運動	定期的な有酸素運動は睡眠の質を改善。ただし就寝3時間以内の激しい運動は覚醒を促す
寝室環境	遮光、静音、室温（夏18〜26℃目安）を整える
昼寝	午後3時以降の昼寝は禁止。昼寝する場合は20分以内

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② 刺激制御法（Stimulus Control Therapy）

「ベッド＝眠れない場所」という条件付けを解除する技法。不眠治療の中で最も効果量が高い単一技法の一つ。

ルール（5原則）

1. 眠くなってからベッドに入る（眠くないのにベッドに横になるな）
2. ベッドでは眠ること以外しない（スマホ・読書・テレビはベッド以外で）
3. 20分以上眠れない場合は一度ベッドを出る。眠くなったら戻る
4. 眠れなくても毎朝同じ時刻に起きる
5. 昼寝をしない

患者に最初は「眠れないのに起き上がるなんて無理」と拒否されやすいため、根拠を丁寧に説明することが重要です（「ベッドを眠りの場所として脳に再学習させる」と説明すると納得されやすい）。

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③ 睡眠制限法（Sleep Restriction Therapy）

睡眠効率（実際の睡眠時間÷ベッドにいる時間）を高めることで、深く眠れるようにする技法。

手順

1. 睡眠日誌をつけ、平均実睡眠時間を算出する（例：5.5時間）
2. その時間を「ベッドにいてよい時間の上限」とする（例：夜1時〜朝6時半のみ可）
3. 毎朝同じ時刻に起きる（この時刻は固定）
4. 睡眠効率が85〜90%以上になったら就床時刻を15〜30分ずつ前倒しにしていく
5. 5時間以下には設定しない（安全上の下限）

最初の1〜2週間は日中の眠気が強くなることを事前に説明する必要があります。自動車運転に注意が必要な職業の方には慎重に適用します。

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④ 認知再構成法（Cognitive Restructuring）

不眠を悪化させる誤った信念・過剰な不安を修正する技法。

よくある不眠維持的認知の例と修正

患者の思い込み	認知的修正の方向性
「8時間眠らないと体に悪い」	成人の必要睡眠時間は個人差が大きく、70歳以降は6時間でも十分な人が多い
「眠れなかったら明日の仕事はめちゃくちゃになる」	1〜2日の睡眠不足でパフォーマンスが壊滅的になることは稀
「眠れないのは脳や体に異常がある証拠」	不眠は心理・行動的維持要因によることがほとんど
「ベッドに入ったら必ず眠らなければ」	横になって休むだけでも身体的回復は得られる

「眠れない→不安→覚醒→さらに眠れない」という悪循環を図で示しながら説明すると患者が理解しやすいです。

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⑤ リラクセーション法（Relaxation Techniques）

就寝前の過覚醒・緊張を緩和する技法です。

漸進的筋弛緩法（PMR） 各部位（手→腕→肩→顔→体幹→脚）を順番に5秒間ギュッと緊張させてから一気に脱力する。10〜20分程度。

腹式呼吸法（4-7-8呼吸） 4秒吸う→7秒止める→8秒かけてゆっくり吐く、を繰り返す。副交感神経を優位にする。

マインドフルネス 「眠らなければ」という意図を手放し、「今、この瞬間の呼吸・感覚」に注意を向ける。

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⑥ 睡眠日誌（Sleep Diary）

すべての技法の基盤となるツール。毎日の記録から「本当に眠れていないか」を客観視させる効果もあり、それだけで不安が和らぐ患者もいます。

記録項目

• 就床時刻・起床時刻
• 入眠までの時間（自己評価）
• 中途覚醒の回数・時間
• 熟眠感（0〜10点）
• 日中の眠気・気分
• 服薬した薬・量

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当院での推進に向けた実装のヒント

セッション構成（標準6〜8回）

回	内容
1回目	不眠の心理教育、睡眠日誌の開始
2回目	睡眠日誌の確認、睡眠衛生指導
3〜4回目	刺激制御法・睡眠制限法の導入と調整
5〜6回目	認知再構成法、リラクセーション
7〜8回目	再発防止、薬剤減薬のプラン

簡易版・外来での現実的な実装

フルのCBT-Iは専門的訓練が必要ですが、一般外来でも以下は実行可能です。

• sBBCTi（簡易CBT-I）：刺激制御＋睡眠制限の2技法のみに絞ったもの。4回のセッションで施行可能。フルCBT-Iと遜色ない効果量が報告されています
• デジタルCBT-I（dCBT-I）：アプリやwebベースのプログラム（日本語対応も増加中）。医師の工数が少なくて済む
• パンフレット＋一言添え：「眠れなかったら20分でベッドを出てください」「毎朝同じ時刻に起きてください」だけでも効果あり

薬剤と組み合わせる場合の考え方

薬物療法を中断せず、並行してCBT-Iを開始し、睡眠が安定してきた段階で漸減していく戦略が、患者の抵抗も少なく現実的です。いきなり断薬を求めると信頼関係が壊れます。

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効果のエビデンス（ご参考）

• CBT-Iのメタ解析では、入眠潜時の短縮・睡眠効率の改善・中途覚醒の減少いずれも薬物療法と同等以上の効果（Morin et al., BMJ 2009など）
• 長期維持効果は薬物療法より優れている（薬をやめると再発しやすいが、CBT-Iは効果が持続する）
• 高齢者での有効性も確認されており、転倒・依存のリスクがない点が特に有利

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「まず非薬物療法を試みて、効果不十分な場合に薬物療法を補助的に使う」という流れを、患者への説明と同意のプロセスを含めて標準化しておくと、院内での推進がスムーズになると思います。何か具体的なツール（患者向けパンフレットの内容案、睡眠日誌のテンプレートなど）が必要でしたらお気軽にどうぞ。

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不眠症の治療ガイドライン（日本および米国・欧州）において、慢性不眠症に対する第一選択肢（First-line treatment）として推奨されているのは、薬物療法ではなくCBT-I（不眠症のための認知行動療法）です。

多くの医師が「睡眠衛生指導」だけで済ませがちですが、実は睡眠衛生指導だけでは不眠の改善効果は限定的であり、CBT-Iという包括的なアプローチが必要です。

以下に、貴院で推進されるための具体的な内容を詳しく解説します。

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1. CBT-I（不眠症のための認知行動療法）の構成要素

CBT-Iは単なる「アドバイス」ではなく、睡眠のメカニズム（恒常性維持機構と概日リズム）に基づいた行動変容プログラムです。主に以下の5つの要素で構成されます。

① 刺激制御療法 (Stimulus Control Therapy)

目的： 「ベッド＝眠れない場所（不安・覚醒の場所）」という誤った条件付けを解き、「ベッド＝眠る場所」という結びつきを再構築すること。

• 具体策：
  • 眠くなってからベッドに入る（眠くないのに「時間だから」と横にならない）。
  • ベッドでは「睡眠」と「性生活」以外のこと（スマホ、読書、悩み事、食事）を禁止する。
  • ベッドに入って20分程度経っても眠れない場合は、一度ベッドから出る。別の部屋で静かに過ごし、眠気が来てから再び戻る。

② 睡眠制限療法 (Sleep Restriction Therapy)

目的： 睡眠効率（実際に眠った時間 ÷ 布団にいた時間）を高め、「睡眠圧（眠りたいという欲求）」を意図的に高めること。

• 具体策：
  • 睡眠日誌をつけ、実際の平均睡眠時間を算出する。
  • 「布団にいる時間」を「実際の睡眠時間」まで短縮する（例：8時間布団にいるが4時間しか眠れないなら、布団にいる時間を5〜6時間に制限する）。
  • 睡眠効率が改善（例：85%以上）してきたら、徐々に布団にいる時間を15〜30分ずつ延ばしていく。
  • ※日中の強い眠気が出るため、医師の管理下で慎重に行う必要があります。

③ 認知再構成法 (Cognitive Therapy)

目的： 睡眠に対する過剰な不安や、非現実的な思い込み（不眠への恐怖）を修正すること。

• 具体策：
  • 「8時間眠らないと明日仕事にならない」→「短時間でも最低限の睡眠があれば、なんとか乗り切れる」という現実的な思考への転換。
  • 「眠れないことへの不安」自体が脳を覚醒させていることに気づかせ、不眠に対する過度なこだわりを減らす。

④ 睡眠衛生指導 (Sleep Hygiene)

目的： 睡眠を妨げる要因を取り除き、入りやすい環境を整える（CBT-Iの補助的役割）。

• 具体策：（詳細は後述）

⑤ リラクゼーション法 (Relaxation Training)

目的： 心身の過覚醒（ハイ状態）を鎮め、入眠しやすくすること。

• 具体策：
  • 漸進的筋弛緩法（筋肉を緊張させてから一気に緩める）。
  • 腹式呼吸法、マインドフルネス、瞑想。

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2. 「睡眠衛生指導」の具体的チェックリスト

CBT-Iの一部として行われる睡眠衛生指導の内容です。患者さんに提示するチェックリスト形式で導入されることをお勧めします。

• 光のコントロール：
  • 起床後すぐに太陽光を浴びる（体内時計のリセット）。
  • 就寝1〜2時間前から強い光（スマホ、PCのブルーライト）を避ける。
• 物質の摂取：
  • カフェイン（コーヒー、緑茶、エナジードリンク）は午後以降控える。
  • アルコールでの入眠を避ける（中途覚醒の原因となり、睡眠の質を著しく下げる）。
  • ニコチン（禁煙）を推奨。
• 食事と運動：
  • 就寝直前の重い食事を避ける。
  • 日中の適度な運動を取り入れる（ただし、就寝直前の激しい運動は避ける）。
• 環境調整：
  • 室温・湿度の調整。
  • 遮光カーテンなどで寝室を暗くする。
• 習慣：
  • 毎日同じ時間に起きる（休日の寝溜めを避ける）。
  • 昼寝は20〜30分以内に留め、午後3時以降は避ける。

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3. 貴院で推進するための実装ステップ（案）

医師一人ですべてを行うのは負担が大きいため、チームアプローチを推奨します。

1. スクリーニング：
   • 慢性不眠（週3回以上、3ヶ月以上）の患者さんを抽出。
   • うつ病や睡眠時無呼吸症候群（SAS）などの併存疾患がないか確認。
2. 睡眠日誌の導入（最重要）：
   • 患者さんに2週間程度の「睡眠日誌（就床時刻、入眠までの時間、中途覚醒回数、起床時刻、主観的満足度）」をつけてもらう。これがCBT-Iのデータ根拠になります。
3. 役割分担：
   • 医師： 診断、睡眠制限療法の期間設定、薬物療法の漸減（テーパリング）の管理。
   • 看護師・心理士： 睡眠日誌の解析、刺激制御や睡眠衛生の具体的指導、認知の修正セッション。
4. 薬物療法との併用戦略：
   • 「いきなり薬をゼロにする」のではなく、「CBT-Iで睡眠の質が上がってきたタイミングで、BZD系から非BZD系、あるいはオレキシン系へ切り替え、徐々に減量する」というロードマップを提示する。

まとめ：医師として伝えるべきメッセージ

患者さんは「薬を飲めばすぐに解決する」と考えがちです。
「薬は一時的な補助輪であり、自力で眠る力を取り戻すリハビリがCBT-Iである」と説明することが、非薬物療法へのモチベーションを高める鍵となります。

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現在の不眠症ガイドラインで推奨されている「非薬物療法」の中心は、

CBT-I（Cognitive Behavioral Therapy for Insomnia）

＝不眠症に対する認知行動療法

です。

これは単なる「睡眠衛生指導」ではなく、

• 行動修正
• 条件づけの修正
• 睡眠への恐怖・執着の修正
• サーカディアンリズム調整

を含む、かなり体系化された治療です。

現在、多くの国際ガイドラインで、

「慢性不眠の第一選択」

とされています。(PMC)

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まず重要：

「睡眠衛生指導だけ」では不十分

これは臨床的にかなり重要です。

最近のガイドラインでは、

「睡眠衛生だけでは効果は弱い」

とかなり明確に言われています。(PsychDB)

つまり、

• カフェイン控えましょう
• スマホやめましょう
• 規則正しく

だけでは治療にならない。

中核は：

① 刺激制御

② 睡眠制限

です。

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CBT-Iの5本柱

CBT-Iは通常、以下の5要素から構成されます。

要素	内容
刺激制御	ベッド＝眠る場所に再学習
睡眠制限	「寝床に長くいる」をやめる
認知療法	「眠れない恐怖」の修正
睡眠衛生	生活習慣調整
リラクセーション	過覚醒低下

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1. 刺激制御（Stimulus Control）

これが最重要です。

慢性不眠では、

患者の脳が：

「ベッド＝眠れず苦しむ場所」

として条件づけられています。

これを解除する。

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実際の指導内容

① 眠くなってから床に入る

「22時だから寝る」ではない。

眠気が来てから。

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② ベッドは睡眠専用

ベッドで：

• スマホ
• YouTube
• 考え事
• 仕事
• 読書

をしない。

「覚醒空間」にしない。

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③ 眠れなければ20分程度で一旦出る

ここが患者には衝撃的。

眠れないのに：

「頑張って寝よう」

とすると、

ベッド＝覚醒・焦燥

になる。

だから：

• 一旦別室へ
• 暗めの環境
• 単調行動
• 眠気戻ったら再入床

を繰り返す。(PsychDB)

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④ 起床時刻固定

これが超重要。

何時に寝ても：

起床時刻だけは固定

休日も。

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⑤ 昼寝回避

特に：

• 夕方うたた寝
• ソファ寝

が不眠維持因子になる。

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2. 睡眠制限療法（Sleep Restriction）

名前が悪いですが、
実際は：

「寝床滞在時間制限」

です。

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不眠患者の典型

• 21時に床へ
• 7時まで横になる
• 実睡眠5時間

つまり：

「寝床に長くいすぎる」

これが不眠を固定化する。

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CBT-Iでは：

例えば：

• 実睡眠 5.5時間

なら、

最初は「6時間しか寝床にいない」

よう指導する。

例：

• 0時入床
• 6時起床

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なぜ効くのか

睡眠圧が高まる。

すると：

• 入眠短縮
• 中途覚醒減少
• 睡眠効率上昇

が起きる。

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重要

これは：

高齢者に非常に効く

ことが多い。

高齢者不眠のかなりの部分は：

「眠れない」
ではなく
「長く寝ようとしすぎ」

だからです。

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3. 認知療法（Cognitive Therapy）

これも重要。

慢性不眠患者は：

• 「寝ないと壊れる」
• 「今日眠れなかったら終わり」
• 「8時間必要」

などの強い恐怖を持つ。

これが：

過覚醒（hyperarousal）

を維持する。

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修正する認知

例えば：

×

「7時間寝ないと危険」

↓

○

「高齢者は5-6時間でも普通」

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×

「眠れないと明日終わる」

↓

○

「多少眠れなくても人は案外動ける」

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実は：

「睡眠への執着」

自体が不眠維持因子。

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4. 睡眠衛生指導（Sleep Hygiene）

これは補助。

単独では弱い。(PMC)

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実践内容

カフェイン制限

午後以降減らす。

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アルコール

寝付き改善しても：

• 中途覚醒増加
• REM抑制

を起こす。

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光

朝の光暴露。

高齢者では極めて重要。

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運動

昼〜夕方推奨。

寝る直前激運動は避ける。

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入浴

寝る90分前程度。

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スマホ

特に「感情刺激」が問題。

SNS・ニュース・動画。

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5. リラクセーション

目的は：

「眠らせる」ではなく

「過覚醒を下げる」

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方法

• 呼吸法
• 漸進的筋弛緩
• マインドフルネス
• イメージ法

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臨床的に極めて重要な視点

CBT-Iは、

「睡眠をコントロールしようとする努力」

を減らす治療です。

ここが普通の患者教育と逆。

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不眠患者は：

• 早寝
• 寝溜め
• 長時間臥床
• 時計確認
• 睡眠への執着

をする。

しかしこれが：

不眠維持因子

になっている。

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実際の外来導入法（現実的）

精神科・心療内科では、

完全CBT-Iをやるのは結構大変

です。

なので実臨床では：

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初級版（かなり有効）

外来3分でできる

起床時刻固定

眠くなってから寝る

眠れなければ一旦出る

昼寝禁止

ベッドでスマホ禁止

これだけでもかなり違います。

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高齢者で特に重要

高齢者では：

「必要睡眠時間教育」

が極めて重要。

多くは：

「8時間信仰」

に苦しめられている。

しかし70代では：

• 5〜6時間
• 中途覚醒あり

は普通。

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実際、あなたの臨床文脈とかなり相性が良い

ユーザーが以前から展開している：

• 誤差修正
• 過覚醒
• 不安の自己増幅
• 予測誤差
• 世界モデル

の視点とCBT-Iはかなり親和性があります。

慢性不眠はまさに：

「眠れないことへの予測誤差過敏化」

だからです。

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実務的には

当院導入なら：

まずおすすめは：

① 睡眠日誌

超重要。

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② 「起床固定」だけ徹底

最も費用対効果高い。

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③ 「眠れないなら出る」

これだけでも大きい。

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④ ベンゾ減量は後

ここ重要。

CBT-Iなしに減薬すると失敗しやすい。

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さらに実践的にやるなら

• 初診説明用プリント
• 睡眠日誌テンプレ
• 高齢者向け説明文
• 「眠れない時どうするか」フローチャート
• 外来5分CBT-Iプロトコル

なども作れます。 (PsychDB)

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不眠に対する非薬物療法の重要性は、国内外の治療ガイドラインにおいて明確に位置づけられています。以下、具体的な内容を解説します。

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非薬物療法の全体像とガイドライン上の位置づけ

国内のガイドラインでは、不眠症の治療を段階的に進めることが推奨されています。「不眠症の初期治療から始まり、薬物療法の最適化、睡眠衛生指導や認知行動療法など非薬物療法の活用」と明確に位置づけられています。

不眠症そのものの頻度は、成人の30％以上が何らかの不眠症状を有し、6～10％が不眠症に罹患していると報告されています。これは決して稀な問題ではなく、日常診療の中で多くの患者が該当することを認識しておく必要があります。

「非薬物療法＝睡眠衛生指導」と捉えられているケースが多いのが実情ですが、睡眠衛生指導単独では限界があり、CBT-Iへの橋渡しとして位置づけるのが適切です。

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1. 睡眠衛生指導（Sleep Hygiene Education）

睡眠衛生とは、「睡眠に影響を与え、睡眠を健康的に保つために必要な生活習慣、行動様式などが包括された総称的な概念」です。

指導の基本方針

初期治療として、「薬物療法を開始する前に、本人の日常の行動や生活習慣の問題、あるいは睡眠に対する認識の問題を確認し、是正できるものについては是正を促す」ことが推奨されています。

ただし、漫然と行われる一方向的な睡眠衛生指導の効果は限定的であることも知られており、「個別化せずに一方向的に漫然と実施される睡眠衛生教育は睡眠改善の効果に乏しい」ため、それぞれの患者の個別の背景や実情に合わせた効果的な指導が必要です。

具体的な指導項目

以下、エビデンスに基づく主な睡眠衛生指導項目をまとめます。

カテゴリー	指導内容
生活リズム	毎日同じ時間に起床し、同じ時間に就寝する（特に休日の寝坊を控える）。体内時計を整えるため、起床後に朝日を浴びる。
運動習慣	なるべく定期的に運動する。適度な有酸素運動は寝つきを良くし、睡眠を深くする。就寝直前の激しい運動は覚醒を促すため避ける。
寝室環境	快適な温度（やや涼しめが推奨）を保つ。遮光カーテンで光を遮断する。音対策のためにじゅうたんを敷くなど。ベッド・マットレス・枕の適切さも確認する。
食事管理	空腹のまま寝ない（軽い炭水化物は睡眠の助けになることがあるが、脂っこいものや胃もたれする食べ物は避ける）。遅い時間の大量の食事を避ける。
カフェイン	就寝の4時間前以降はカフェイン（コーヒー、紅茶、緑茶、コーラ、チョコレートなど）を摂取しない。
アルコール	寝酒は逆効果。一時的に寝つきが良くなっても、睡眠の質は低下し、後半の睡眠が浅くなり中途覚醒を招く。
喫煙	夜間の喫煙を避ける（ニコチンには覚醒作用がある）。
水分摂取	就寝前の過剰な水分摂取を控える（夜間頻尿対策）。
就寝前の活動	寝床に悩み事や考え事を持ち込まない。翌日の計画は寝る前に済ませ、就寝時は「頭を休める」習慣を。就寝1～2時間前からはリラックスできる活動（軽読書、音楽など）に切り替え、スマートフォンなどのブルーライトを避ける。
昼寝	必要な場合も夕方以降は避け、長くても30分以内を目安とする。

これらの指導項目は、患者の状況に応じて優先順位をつけ、1度にすべてを伝えようとせず、1～2項目から患者と一緒に取り組むことが成功の鍵です。

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2. 不眠症に対する認知行動療法（CBT-I）

CBT-Iは、慢性不眠症の第一選択治療として国際的に位置づけられています。米国内科学会（ACP）や欧州睡眠学会のガイドラインでは、CBT-Iは薬物療法と同等以上のエビデンスを持ちながら、副作用がなく長期効果に優れることから最も強く推奨されています。

日本では現状「薬物療法で効果がなかった場合や、休薬時の併用療法として」の位置づけですが、世界的な潮流と相反する形となっています。

CBT-Iの5つの構成要素

CBT-Iは、以下の5つの柱から構成されます。

構成要素	内容
① 刺激制御法	ベッドと寝室を「睡眠のための聖域」として再確立する。眠くなってからベッドに入り、15〜20分以上眠れなければベッドを離れる。これを繰り返すことで「ベッド＝眠れない苦しい場所」という学習を解消する。
② 睡眠制限法	実際の睡眠時間に基づいて臥床時間を制限し、睡眠効率（実際の睡眠時間÷臥床時間）×100）を高める。これにより「質の濃い睡眠」を確保する。
③ 認知再構成法（認知療法）	「眠らなければならない」「8時間寝ないとダメ」といった睡眠に対する歪んだ信念や過度の心配を修正する。不眠への不安が過覚醒を招く悪循環を断ち切る。
④ 睡眠衛生指導	前述の睡眠衛生指導をCBT-Iの一部として組み込む。
⑤ リラクゼーション法	漸進的筋弛緩法や呼吸法などで、入眠時の身体的な緊張や過覚醒状態を軽減する。

実際のセッション構成（標準的プロトコル）

標準的なCBT-Iは、1回50分 × 6セッションを基本とし、このマニュアルを用いて慢性不眠症患者の約7割が改善し、実施前に睡眠薬を服用していた患者の8割が終了時に睡眠薬を半減でき、4割が服薬中止に成功したと報告されています。

典型的なセッションの流れ：

• 導入セッション：CBT-Iの治療効果の説明、治療の枠組みや方針の説明
• セッション1：心理教育と睡眠衛生を通して、睡眠に関する基本的な知識と不眠の維持要因を説明
• セッション2：漸進的筋弛緩法（PMR）の指導と実践、入床時の緊張・過覚醒状態の軽減
• セッション3・4：刺激制御法＋睡眠制限法を組み合わせた睡眠スケジュール法で睡眠-覚醒リズムを整える
• セッション5以降：ホームワークの振り返りと認知再構成法の導入（必要に応じて）

治療の中核となるのが、睡眠日誌（Sleep Diary） の活用です。患者に毎朝の記録を習慣づけ、客観的な睡眠データに基づいて治療方針を調整します。

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3. 非薬物療法を推進するための実践的アプローチ

貴院での推進に向けて、段階的な導入方法を提案します。

Step 1: スクリーニングとアセスメント

• 診察時に簡単な睡眠評価（例：「眠りに問題を感じたことはありますか？」「睡眠に満足していますか？」など）を日常的に取り入れる。
• 疑われる場合、アテネ不眠尺度（AIS：Athens Insomnia Scale） などの簡便な質問票を活用する。

Step 2: 睡眠日誌の導入（最もコストパフォーマンスが高い）

睡眠日誌はCBT-Iの中核であり、かつ最も導入しやすいツールです。以下の項目を毎朝記録するよう指導します：

• 入床時刻
• 入床から入眠までの時間
• 夜間に覚醒した回数と時間
• 最終覚醒時刻および起床時刻
• 実際の睡眠時間
• 日中の眠気や気分の状態

睡眠日誌を記録するだけで、「生活習慣と睡眠の関連性に気づき、不眠症状が軽減する者もいる」ことが報告されています。医師は2週間ごとに日誌を確認し、睡眠効率に応じて臥床時間を調整するフィードバックを行うだけで大きな効果が期待できます。

Step 3: 基本的な睡眠衛生指導の実践

「配布資料」＋「簡単な口腔指導」（1～2分）で多くの患者にアプローチ可能です。

無料配布資料の入手先：

• 厚生労働省の「健康づくりのための睡眠ガイド2023」や「良い睡眠のために」リーフレット
• 各製薬会社の患者向け資材（エーザイ「眠りのための手引き」など）

ポイントは個別化です。「すべての項目を一度に伝えない」「患者の生活状況を聞き、優先すべき1～2項目を一緒に決めて取り組む」ことが効果的です。

Step 4: CBT-Iの実施体制の整備

CBT-Iの保険適用は医療DX推進の観点からも追い風です。2種類以上の睡眠薬で効果不十分な患者や、うつ病・不安障害を合併する患者を対象に保険適用となります。また、不眠障害用のプログラム医療機器（アプリ）も保険収載されており、デジタルCBT-Iを活用する方法も現実的です。

費用については、従来「CBT-Iは高額」というイメージがありましたが、現在は約3～4万円（6回換算） で受けられる医療機関も増えています。

院内でCBT-Iを完結させるのが難しい場合、以下の選択肢があります：

• 連携する臨床心理士や公認心理師を紹介する
• 認知行動療法研修を積んだスタッフを院内で育成する
• アプリやオンラインCBT-Iプログラムを活用する

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4. 高齢者への適用に関する注意点

高齢者では特に以下の点に留意が必要です。

• 睡眠時間の生理的変化を患者が認識していないケースが多く、まず「高齢になれば睡眠時間は自然と短くなる」という心理教育から始める。
• 転倒リスクへの言及を強く意識する。筋弛緩作用のある薬剤と併用時には特に注意。
• 合併する身体疾患（慢性疼痛、糖尿病、心血管疾患など）や内服薬（β遮断薬、ステロイドなどが睡眠に影響）との関連を評価する。
• せん妄リスクが高まっている場合には、非薬物療法への切り替えを積極的に検討する。

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5. 注意すべきポイント

• 睡眠衛生指導の効果は確立されているものの、単独では限定的であり、CBT-Iへの橋渡しとして位置づけるのが適切です。
• 睡眠衛生指導は個別化することが重要で、全員に同じ内容のプリントを配って終わりにするだけでは十分な効果は期待できません。
• 非薬物療法は即効性がないという欠点があり、患者によっては効果発現までに数週間を要します。この点を事前に説明し、モチベーション維持を支援することが必要です。
• 重症の不眠症やうつ病・不安障害を合併するケースでは、薬物療法と非薬物療法の併用が最も効果的な戦略となります。「薬を使うか使わないか」の二択ではなく、「両方を最適に組み合わせる」視点が重要です。

院内推進の次の一手として

貴院で非薬物療法を推進するにあたり、まず以下の3点から始めるのが現実的です：

1. 睡眠日誌の導入：診療の一部として記録を習慣化する
2. 簡単な睡眠衛生チェックリスト：診察時のスクリーニングツールとして活用
3. 連携先の確保：CBT-Iを実施できる専門機関や臨床心理士とのネットワーク構築

これらの取り組みは薬剤費の削減や患者満足度の向上につながり、長期的には「診療の質」と「経営」の両面にプラスに働く可能性があります。

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2点作成しました。

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① 患者向けパンフレット（insomnia_pamphlet.html）

6つのセクションで構成しています。

• 悪循環の図解（「眠れない→不安→覚醒→さらに眠れない」を視覚化）
• 睡眠衛生10か条（光・体温・カフェイン・アルコール・運動・昼寝など）
• 刺激制御法の5ルール（「ベッド＝眠る場所」の再学習）
• リラクセーション法（4-7-8呼吸・PMR・書き出し法）
• 思い込み修正テーブル（「8時間眠らないと…」等よくある誤信念の修正）
• 取り組みのポイント（患者が途中で諦めないための後押し）

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② 睡眠日誌・2週間記録シート（sleep_diary.html）

• 14日分の記録欄：就床時刻・入眠時刻・中途覚醒回数・起床時刻・総睡眠時間・熟眠感（1〜5点）・日中眠気（1〜5点）・服用薬・メモ
• スコア凡例：採点基準を明記
• 睡眠効率の計算方法（睡眠制限法の指標として活用可）
• グラフ記入欄：総睡眠時間を折れ線で記録できる手書きグラフ
• 振り返り欄：診察持参用の記述欄

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ブラウザで開いて Ctrl+P（印刷） でそのまま紙に出力できます。院内ロゴや院名を入れたい場合はフッターのテキストを直接編集してください。

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初診説明用プリント（患者配布用）

「眠れない」と感じる方へ

〜睡眠薬だけに頼らない不眠治療〜

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まず大切なこと

不眠症では、

• 「眠れない不安」
• 「早く寝なければ」
• 「8時間眠らないと危険」

という焦りそのものが、
脳を覚醒させてしまうことがあります。

つまり、

「眠ろうと頑張るほど眠れなくなる」

ことが起きます。

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睡眠について知っておいてほしいこと

年齢とともに睡眠は変化します

高齢になると：

• 睡眠時間が短くなる
• 夜中に目が覚める
• 朝早く目が覚める

のは自然な変化です。

70代以降では、
5〜6時間程度でも正常な場合があります。

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不眠を改善する5つのポイント

① 起きる時間を毎日一定にする

最重要です。

眠れなかった日でも、
朝は同じ時間に起きましょう。

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② 眠くなってから布団へ

「時間だから寝る」ではなく、
眠気が来てから床に入りましょう。

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③ 布団の中で眠れなければ、一度出る

20〜30分眠れない場合は、
一度布団から出ましょう。

暗めの場所で：

• 静かな読書
• 音楽
• 軽いストレッチ

などをして、
眠気が戻ったら再び床へ。

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④ 昼寝は短く

長い昼寝は夜の不眠につながります。

昼寝するなら：

• 15〜30分以内
• 夕方以降は避ける

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⑤ ベッドでスマホを見ない

スマホ・動画・SNSは、
脳を覚醒させます。

「ベッド＝眠る場所」
にしましょう。

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睡眠薬について

睡眠薬は役立つことがあります。

しかし：

• 依存
• ふらつき
• 転倒
• 効きにくくなる

などの問題もあります。

そのため、

「眠れる脳のリズムを取り戻す」

ことが大切です。

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最後に

「眠れないことを気にしすぎない」

ことも治療の一部です。

人間は、
多少眠れなくても、
意外と日中を過ごせます。

焦りすぎないことが、
眠りへの近道になります。

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高齢者向け説明文（外来読み上げ用）

「年を取ると、眠り方は変わります」

若い頃と同じように
「8時間ぐっすり眠る」
ことを目標にすると、
かえって苦しくなることがあります。

年齢とともに：

• 眠りは浅くなる
• 夜中に目が覚める
• 朝早く起きる

のは自然な変化です。

これは「病気」とは限りません。

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「横になっている時間」が長すぎることがあります

例えば：

• 夜9時に床へ
• 朝7時まで横になる

でも実際は5時間しか眠れない。

すると、

「布団の中で起きている時間」

が増えてしまいます。

これが、
「布団に入ると眠れない」
という悪循環を作ります。

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大切なのは「長く寝ること」より「眠くなること」

そのため、

• 早く床に入りすぎない
• 朝は決まった時間に起きる
• 昼寝しすぎない

ことが大切です。

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睡眠薬だけでは解決しないことがあります

薬は役立つことがあります。

ただし高齢になると：

• ふらつき
• 転倒
• 夜間せん妄
• 持ち越し

が起こりやすくなります。

そのため、

「眠れる生活リズム」

を整えることが重要です。

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「眠れない！」と焦るほど脳は起きます

「眠らなきゃ」
と思うほど、
脳は緊張します。

眠れない日は、

「今日はこんな日もある」

くらいに考えるほうが、
結果的に眠りやすくなります。

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外来5分CBT-Iプロトコル

（精神科・心療内科 実践版）

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STEP 1

睡眠時間確認（30秒）

質問：

• 何時に床へ？
• 何時に起床？
• 実際どれくらい眠れている？

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STEP 2

誤解修正（1分）

よく使う説明：

「高齢になると睡眠は短くなります」

「眠れない＝危険、ではありません」

「長く寝ようとすると逆に眠れなくなります」

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STEP 3

行動介入（2分）

最低限これだけ。

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① 起床時刻固定

「何時に寝ても、
朝◯時には起きてください」

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② 眠くなってから寝る

「眠くないのに布団へ行かない」

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③ 眠れなければ一旦出る

「20〜30分眠れなければ、
一度布団を出てください」

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④ 昼寝制限

「昼寝は30分以内」

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⑤ ベッドでスマホ禁止

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STEP 4

薬の位置づけ説明（1分）

重要。

「薬は補助です」

「薬だけで自然睡眠は戻りません」

「眠れるリズムを脳に再学習させます」

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STEP 5

次回確認（30秒）

次回：

• 起床固定できたか
• 昼寝減ったか
• 入床時刻遅らせたか

だけ確認。

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実際には

外来CBT-Iで最も効くことが多いのは：

「起床時刻固定」

です。

次が：

「長時間臥床をやめる」

です。

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高齢者で特に重要な一言

これはかなり効きます。

「“眠れない”ではなく、“眠ろうとしすぎ”かもしれません」

多くの高齢者で、
これが不眠維持因子になっています。

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ありがとうございます。以下、睡眠日誌の具体例と簡単な睡眠衛生チェックリストを、実際の臨床で使いやすい形で示します。

どちらもA4用紙1枚に収まるシンプルなデザインで、患者さんにコピーして配布できます。

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1. 睡眠日誌（Sleep Diary）の具体例

【1週間版】標準的なフォーマット

日付	就寝時刻（入床）	眠りにつくまでにかかった時間（分）	夜間の目覚め（回数・合計時間）	起床時刻	起床時の体調（1～5）	日中の眠気（1～5）	睡眠薬の使用（薬剤名・用量）
例：4/1(月)	23:00	45分	2回・計60分	6:30	3	4	マイスリー10mg
4/2(火)	22:30	30分	1回・20分	6:00	4	3	同上
4/3(水)	23:15	60分	3回・90分	7:00	2	5	同上
4/4(木)
4/5(金)
4/6(土)
4/7(日)

評価基準（起床時の体調・日中の眠気）

スコア	起床時の体調	日中の眠気
1	とても良い（すっきり）	全くない
2	良い	ほとんどない
3	ふつう	時々ある
4	悪い	頻繁にある
5	とても悪い（疲労感強い）	強い眠気で日常生活に支障

【計算の目安】

• 睡眠効率（％） ＝（総睡眠時間 ÷ 臥床時間）× 100
• 臥床時間 ＝ 起床時刻 － 就寝時刻
• 総睡眠時間 ＝ 臥床時間 －（入眠までの時間＋夜間の目覚めの合計時間）
• 目標：85％以上

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【簡易版】高齢者や記入負担を減らしたい場合

日付	昨夜は何時に布団に入りましたか？	布団に入ってから眠るまでにどのくらいかかりましたか？	夜中に何回目が覚めましたか？	今朝は何時に起きましたか？	睡眠の質（良い・ふつう・悪い）
4/1	午後11時	1時間くらい	2回	朝6時	ふつう
4/2	午後10時半	30分	1回	朝6時	良い
4/3	午後11時半	1時間半	3回	朝7時	悪い

【記入のコツ（患者さんへの説明文として）】

✓ 毎朝、起きてすぐに記入してください（後で思い出そうとすると正確でなくなります）
✓ 「正確に」よりも「続けること」が大事です。細かい数字がわからなくても大まかで構いません
✓ 最低でも2週間続けてみてください。そうすることで眠りのパターンが見えてきます

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2. 簡単な睡眠衛生チェックリスト

【患者さん自身で記入するタイプ】

「あなたの眠りの習慣をチェックしてみましょう」

以下の項目を読み、「はい」または「いいえ」 で答えてください。

No.	質問	はい	いいえ
1	毎日、同じ時間に起きていますか？（休日も含む）	□	□
2	起床後、30分以内に朝日を浴びていますか？	□	□
3	昼寝をするとしたら、30分以内で、夕方以降にはしていませんか？	□	□
4	就寝の4時間前以降にカフェイン（コーヒー・紅茶・緑茶・エナジードリンクなど）を摂っていませんか？	□	□
5	寝酒をしていませんか？（毎晩のお酒は睡眠の質を下げます）	□	□
6	就寝前1～2時間はスマートフォンやパソコンを見ていませんか？	□	□
7	就寝前に激しい運動をしていませんか？（軽いストレッチはOK）	□	□
8	寝室は適度な暗さ・静かさ・涼しさ（18～22℃程度）を保てていますか？	□	□
9	ベッドを「眠る以外の場所」（仕事・食事・スマホ・心配事を考える場所）として使っていませんか？	□	□
10	「眠らなければ」と焦ったり、「寝不足で明日が怖い」と心配することがよくありますか？	□	□

【チェック結果の見方】

該当数	評価
0～2個	良い状態です。今の習慣を維持しましょう
3～5個	改善の余地があります。特に気になる項目から1～2つ取り組んでみましょう
6個以上	睡眠習慣に多くの問題が潜んでいます。医師や専門家と一緒に改善策を考えましょう

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【医師・スタッフ用】診察時に素早く確認する簡易版

項目	チェック	コメント
起床時間は一定か？（休日も）	□ はい □ いいえ
昼寝：30分以上 or 夕方以降	□ はい □ いいえ
カフェイン（夕方以降）	□ はい □ いいえ
寝酒	□ はい □ いいえ
就寝前のスマホ・PC	□ はい □ いいえ
寝室環境（暗・静・涼）	□ 良好 □ 要改善
「眠らねば」という不安が強い	□ はい □ いいえ

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3. 臨床現場での使い方のコツ

初診時・定期診察時の流れ

1. チェックリストを配布（待ち時間に記入してもらう）→ 診察時に「特に気になる項目」を確認
2. 睡眠日誌を渡す → 「今夜から記録を始めてください。2週間後に見せてください」と指示
3. 次回診察時に日誌を確認 → 睡眠効率を計算し、問題点を具体的に指摘

• 例：「火曜と水曜は入眠まで60分以上かかっていますね。この日は夕方に何かありましたか？」

1. 患者と一緒に目標を決める（例：「まずは寝酒をやめてみませんか？」）

継続を助けるポイント

• 最初は簡易版から：患者の負担を減らし、続けやすくする
• 「正確さより継続」 を強調する
• 診察時に必ず日誌を見てフィードバックする（「見てくれない」と思われると記録しなくなる）
• 改善が見られたら必ず褒める（ポジティブ強化）

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これらのツールをコピーしてお使いいただき、必要に応じて貴院のロゴや連絡先を追加していただいても構いません。

さらに「患者さん向けの説明用スライド」や「高齢者向けの大きな文字版」が必要でしたら、お知らせください。

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