第1章 心理療法とカウンセリングの要点：序論
学習目標
- カウンセリングと心理療法の理論を学ぶ主要な理由を特定する
- カウンセリングと心理療法の発展を歴史的な文脈に位置づける
- カウンセリングと心理療法を定義する
- エビデンスに基づいた心理療法およびカウンセリングの手順につながる科学的成果をレビューし、説明する
- メンタルヘルスと援助職における本質的な倫理的課題を列挙し、明確にする
- カウンセリングと心理療法の研究と実践における神経科学の歴史的文脈、複雑性、および可能性を説明する
- 個人のカウンセリングと心理療法の理論の出現に関連する問題について議論する
- 著者の個人的および専門的なバイアスを説明する
- 心理療法とカウンセリングの要点に関連する中心的な内容と主要な用語を要約する
なぜ理論を学ぶのか？
約10年前、私たちは専門的な会議からの帰路についているとき、ある大規模な中西部大学の教授（仮にダレルと呼びます）が私たちの隣の空席を見つけました。彼は座り込み、おそらく大学教授の間でしか起こらないような種類の会話を始めました。
「私は理論は時代遅れだと思います。学生に、実際にカウンセリングや心理療法を行う方法を教える、もっと良い方法があるはずです。」
このように問い詰められると、私（ジョン）はカール・ロジャーズ（第5章参照）になったつもりで、言い換えました。「あなたは、もっと良い方法があるとお考えなのですね。」
「その通り！」と彼は言いました。「すべての教科書はフロイトから始まり、現代まで這うように進みます。古い白人男性によって開発された時代遅れの理論をレビューして時間を浪費しています。何の意味があるのでしょうか？」
「その古い理論はあなたにとって無意味に見えるのですね。」ジョンは心の中のロジャーズと一致していると感じました。
「無意味どころか、もっとひどいものです。」彼はにらみつけました。「それらは破壊的です！私たちは多様な文化の中で生きています。私は白人の異性愛者の男性であり、それらは私にさえ適合しません。私たちは、経験的に裏付けられた治療法を実施するための技術的なスキルを学生に教える必要があります。それこそがクライエントが望んでいることであり、彼らが受けるに値するものです。あなたの理論テキストの次版では、伝統的なカウンセリングと心理療法の理論を、それらが属するゴミ箱に入れるべきです。」
ジョンのカール・ロジャーズのペルソナがアルバート・エリス（第8章参照）に変わろうとしたとき、機内のインターコムが鳴り響きました。客室乗務員は全員に席に戻るように求めました。私たちの同僚はしぶしぶ立ち上がり、別れを告げました。
一見すると、ダレルの主張は説得力があります。カウンセリングと心理療法の理論は、女性、人種的、民族的、性的、宗教的マイノリティに関する固有の問題に対処する必要があります。理論はまた、より実用的である必要もあります。学生は理論の章を読み終え、その理論を実践に適用する方法を明確に理解できるべきです。
しかし、ダレルの主張は的外れでもあります。彼はエビデンスに基づいた（科学的な）方向性を提唱していますが、科学における理論の中心的な役割を理解していないようです。初期の先史時代の記述から現在に至るまで、理論は研究と実践を導くために使われてきました。なぜでしょうか？理論は方向性を提供し、理論なしでは、実践家は航行のための適切なリソースなしに出航しているようなものだからです。最終的にたどり着けるかもしれませんが、GPSがあればより短い旅になったでしょう。
カウンセリングと心理療法の理論は、人間の行動を理解し、説明し、予測し、制御するための十分に開発されたシステムです。誰かがTwitterで「自閉症は、子供の頃にコンピューターゲームをやりすぎた生物学的父親によって引き起こされるという理論を私は持っている」と書いたとしても、それは理論ではありません。むしろ、それはその人の現実に対する特異な見解に関する思考、推測、または馬鹿げた発言である可能性が高く、ある論点を証明したり、賢く見せかけようとする努力かもしれませんが、それは理論ではありません（実際、その特定の考えは良い修士論文の仮説ですらありません）。
理論は、人間の発達、人間の苦しみ、自己破壊的な行動、そしてポジティブな変化についての私たちの理解を構築するための基盤です。理論なしには、なぜ人々が自己破壊的な行動をとるのか、あるいはなぜ時々彼らが自己破壊的でなくなるのかを理解できません。人々が特定の方法で振る舞う理由を理解できなければ、効果的な治療法を特定し、適用する私たちの能力は損なわれてしまいます。実際、すべてのエビデンスに基づいた、または経験的に裏付けられたアプローチは、カウンセリングと心理療法の理論の基盤の上に成り立っています。
人生と心理療法には、繰り返されるパターンがあります。私も（ジョン）大学院生の頃にダレルと似たような主張をしたことを覚えています。私は偉大なセラピストになるために必須事項を学ぶことに集中したいと教授に訴えました。彼女のフィードバックは率直でした。私は、人々に特定の処置を適用する技術者になるか、あるいはより深い問題に取り組み、人間的な問題についてより深い理解を持つ真のセラピストになるか、選ぶことができる、と。後者を選んだ場合、特定の心理的変化戦略の利点と限界を明確に述べ、それらの戦略をユニークで多様なクライエントに合わせるために修正することができるのです。
ダレルと同じように、私の教授もバイアスを持っていましたが、それは逆の方向性でした。彼女はニュアンス、人間の神秘、そして実存的な苦悩を重視しました。彼女は（当時は）行動療法 superficiality（表面性）と見なすものを軽視しました。
両方の視点は、カウンセリングと心理療法に関連しています。私たちは、研究に基づいた治療を実施するための技術的なスキルを必要としますが、同時に、共感と洞察を求めて私たちを訪れる特異な個人に対する敬意と共感も必要です。私たちは、クライエントと問題を、土着的なものから現代の医学モデルに至るまで、多くの視点から見る能力を必要とします。特定の技術的なスキルを適用するのに熟練するためには、心理療法のニュアンスとダイナミクス、そして人間がどのように変化するのかを理解する必要があります。結局のところ、それは私たちが理論を研究する必要があるということを意味します。
ポップ心理学ではない、現代の理論
ダレルの主張—伝統的な理論はゴミ箱に属するというもの—にもかかわらず、本書に含まれるすべての理論、たとえ古いものであっても、現代的で関連性があります。それらが現代的であるのは、（a）研究による裏付けがあり、（b）多様なクライエントとの作業に合わせて更新または適応されてきたからです。それらが関連性があるのは、感情的、心理的、および行動的な変化を促進する特定の戦略とテクニックを含んでいるからです（図1.1を参照）。これらの理論の一部は他の理論よりも人気がありますが、「ポップ」心理学と混同されるべきではありません。
図1.1 カウンセリングと心理療法の理論：基盤、原則、実践
新しい展開
文化/ジェンダー/精神的適応
エビデンス基盤（研究）
戦略とテクニック
理論的原則
歴史的文脈
これらの理論がゴミ箱に属さないもう一つの理由は、その発展と応用には、ハリウッドが提供するものすべてに匹敵するドラマと陰謀が含まれているからです。それらには、文学、神話、宗教、そして私たちの支配的およびマイノリティの政治的および社会システムが含まれています。それらは、以下のような大きな問題に取り組み、説明しようとしています。
- メンタルヘルスをどのように定義するか。
- 私たちが精神疾患を信じるかどうか。
- 愛、意味、死、そして個人的責任に対する見解。
- 怒り、喜び、悲しみ、そして抑うつを引き起こすものは何か。
- なぜトラウマと悲劇が一部の人々を強くする一方で、他の人々を弱体化させるのか。
これらの、そして他の大きな問題に対する単一の説明はありません。多くの場合、メンタルヘルスの専門家は深く意見が対立しています。したがって、この本—心理療法とカウンセリングの主要な現代的理論とテクニックに関する本—が論争と対立を含むことは驚くべきことではありません。私たちはあなたに理論的な事実だけでなく、人間の動機づけ、機能、変化のこれらの理論に関連するスリルと失望をもたらすために最善を尽くします。
人間の苦しみと希望
エイドリアンという名の青年がカウンセリングに来ました。彼は次の問題を説明しました。
- キッチンコンロの火を消し忘れたのではないかという絶え間ない心配。
- たとえ平らな地面に駐車したときでさえ、車のパーキングブレーキを適切にかけているか繰り返し確認する。
- 汚染の繰り返しの思考。「虫や細菌に感染したのではないか？」と彼は疑問に思いました。
- 一日に50回以上手を洗うことによる赤くひび割れた手。
エイドリアンの2回目のセッションの途中で、彼は強迫的な侵入思考を報告しました。エイドリアンは、待合室にいた女性が自分の（エイドリアンの）ポップボトルに足を置いたのではないかと繰り返し考えていました。エイドリアンは、その場面を再確認するために戻りたいと考えました。
セラピストはリアリティ・テストを行いました。彼女はエイドリアンに、ポップボトルが汚染されている可能性がどれくらいあるかを優しく尋ねました。エイドリアンは、ボトルは自分の手にあり、他のクライエントは部屋の向かい側に座っていたと述べました。彼はそれが起こった可能性は低いと認めました。
次に、セラピストはエイドリアンに反応妨害を行うように求めました。確認したい衝動に屈する代わりに、彼女は深呼吸を含むリラックス活動にエイドリアンを参加させました。このアプローチは、エイドリアンの強迫観念的な思考と不適応的な確認行動との間のリンクを断ち切るのに役立つように使われました。
20分間のリラックスと治療的な会話の後、エイドリアンは気分が良くなったと報告しました。数分後、彼はトイレを使いたいと尋ねました。彼が退出したとき、セラピストはエイドリアンが確認儀式を行うために去っているのではないかと疑いました。彼女は少し待ってから待合室に歩いて行きました。エイドリアンはポップボトルから約15フィート離れたところに座り、できるだけ足を伸ばしてボトルに触れようとしていました。彼の足はまだボトルから少なくとも10フィート離れていました。セラピストはそのプロセスを中断し、エイドリアンをカウンセリングオフィスに連れ戻しました。
エイドリアンの状態（強迫性障害）には精神障害の診断があり、研究に基づいた治療法が利用可能ですが、彼が成功裏に変わるという保証はありません。心理療法は不完全な科学です。人間の行動、脳、感情、対人関係について、私たちが知らないことがたくさんあります。しかし、希望は残されています。エイドリアンのような多くの個人が助けを求め、彼らの衰弱させる行動を克服し、幸せで意味のある生活を送るようになります。
なぜ人々が苦しみ、どう変化し、彼らが満足のいく生活を送るのを助ける方法を理解することは、魅力的で重要な取り組みです。それこそがこの本が存在する理由です。
理論とは何か？
理論とは、特定の対象や現象に関する知識を集め、組織化することです。心理学において、理論は人間の思考、感情、行動に関する仮説を生成するために使われます。良い理論は、クライエントの問題（または精神病理）の原因を明確に説明し、これらの問題を軽減するための特定の戦略を提供する必要があります。
エイドリアンについて考えてみましょう。良い理論は、（a）彼がどのように強迫観念的な症状を発症したかを説明し、（b）セラピストが使用すべき戦略や手順についてガイダンスを提供し、（c）エイドリアンが様々な治療テクニックにどのように反応するかを予測するでしょう。これらの予測は、エイドリアンのセラピストがどのテクニックを使用すべきか、治療がどれくらい続くか、そして特定のテクニックがエイドリアンにどのように影響を与える可能性が高いかを導くはずです。
理論は、セラピストが専門的なサービスを提供するモデルまたは基盤を提供します。理論がないこと、あるいは方向性やガイダンスがないことは、私たちのほとんどが避けたいと思うことです（Prochaska & Norcross, 2014）。
文脈（コンテクスト）
文脈（コンテクスト）は、特定の出来事や状況を取り巻く一連の特殊な環境として定義されます。文脈なしには何も起こりません。
私たちが本書で取り上げる理論は、それらの文脈的な起源の産物です。理論家の社会経済的地位、そしてそれを取り巻く政治、文化、戦争、科学的発見、宗教、その他多くの要因が連携して、私たちが記述する理論や、カウンセリングや心理療法として知られるようになった専門的活動を創造し、維持しました。あなたがこれを読んでいる今でさえ、文脈的な要因は、一般の人々が心理療法をどのように見なすか、そして専門家がどのように心理療法を実践するかに影響を与えています。
文脈は、私たちがカウンセリングと心理療法によって何を意味するのかを将来にわたって定義し、再定義し続けるでしょう。
歴史的文脈
現代の心理学と心理療法は、1800年代後半の西ヨーロッパとアメリカ合衆国で生まれました。その当時、女性やその他のマイノリティは通常、高等教育から排除されていました。したがって、心理療法の歴史の多くは、特定の理論を提唱するユダヤ人男性を含む、教育を受けた白人男性の視点から書かれています。心理学において非常に支配的であったこの傾向は、「ネズミでさえ白人男性だった」といった書籍や章のタイトルに影響を与えました（Guthrie, 2004; Mays, 1988）。
心理療法の歴史には無視されてきたフェミニストや多文化的な声があることを認識し、私たちは、現代のカウンセリングと心理療法の理論とテクニックの探求を、その起源を振り返ることから始めます。
心理療法の父？
ジークムント・フロイトはしばしば現代心理療法の父と見なされますが、もちろんフロイトにも専門的な先駆者がいました。実際、世紀の変わり目頃、フランス人のピエール・ジャネは、フロイトの初期の仕事はオリジナルではないと主張しました。
「我々は、数人の著者、特に M.M. ブロイアーとフロイトが、ヒステリー患者における潜在意識下の固定観念に関する我々の解釈を、すでにやや古くなっているが、最近検証したことを見出し、喜んでいる。」（Janet, 1901, p. 290, 強調追加）
ジャネは、フロイトが単に検証を助けているに過ぎない、人間の機能に関する新しい理論を開発していると信じていました。ジャネとフロイトは競争相手でした。彼らの関係について、BowersとMeichenbaum（1984）は次のように書いています。「フロイトとジャネが、かろうじて隠された相互の敵意を持っていたことは、彼らの著作から明らかである」（p. 11）。
西ヨーロッパ、そして後にアメリカ合衆国で、心理療法およびカウンセリング運動を最初に主導したのは誰かについては疑問が残ります。しかし、心理療法の最初、または最も偉大な創始者として一人の個人を戴冠させるという考え全体が、男性化された西洋の試みです（Jordan, Walker, & Hartling, 2004; Jordan, 2010）。また、カウンセリングと心理療法の理論と実践の起源を白人の西ヨーロッパの男性に帰属させるのも不適切です。すべての理論は、以前の人間の実践と信念から概念を引き出しています。
Bankart（1997）は、歴史的な発見についてこの点を明確に述べました。
私の親友のトラックには、「インディアンがコロンブスを発見した」と書かれたバンパーステッカーが貼られています。この警告に耳を傾けましょう。19世紀のヨーロッパの医師たちは、ジョン・ロジャース・クラークがインディアナを「発見」したのと同様に、無意識を「発見」したのではありません（Ellenberger, 1970）。実際、バンパーステッカーがこれほどエレガントに述べているように、逆の主張の方がより強くできるでしょう。（p. 21）
もちろん、19世紀のヨーロッパの医師たちは無意識を発見したのではありません。それにもかかわらず、私たちはBankartのコメントの意味合いに興味をそそられます。ヨーロッパの医師、ロシアのフェミニスト、セノイ族の人々、そして他の多くの個人や文化集団が、人間の無意識によって「発見された」可能性があるでしょうか？私たちが書くすべての理論家のうち、カール・ユングは、人間のコミュニティで認識を求める活動的な無意識という考えを最も評価するだろうと私たちは考えます（私たちのユング派の章は、付属ウェブサイトwww.wiley.com/go/sommers-flanagan/theories3eにあります）。
四つの歴史的・文化的視点
人間の苦痛と障害に対する初期の治療法は、通常、生物医学的、精神的、心理社会的、そして土着的な手順で構成されていました。理論家と実践家は、時代を通じて説明と治療法を繰り返し発見、再発見、そしてリサイクルしてきました。これが、簡単な歴史的レビューが役立つ一つの理由です。
生物医学的視点
生物医学的視点は、生物学的、遺伝的、または生理学的要因が精神的および感情的な問題を引き起こし、治療戦略の中心であるという信念を含みます。生物医学的視点と一致して、穿頭術と呼ばれる古代の治療手順の考古学的証拠が存在します。穿頭術は、石の道具を使って人間の頭蓋骨を削り、円形の開口部を作ることを含みました。書かれた文書がないため、これは、苦しんでいる個人の脳から悪霊を解放するために設計されたシャーマニックな治療であったと信じられていますが、穿頭術は物理的な介入を含みました。一部の患者は、この粗雑な手順を生き延び、その後何年も生きたようです（Selling, 1943）。
約50万年後、同様の手順である前頭葉切除術が、アメリカ合衆国で人気のある医療治療として浮上しました。この医療手順は、精神障害の治療における重要な一歩前進として称賛されました。前頭葉切除術は、1942年の『タイム』誌で刺激的な新しい医療手順として記述されました（Dawes, 1994より）。
葉切除術や穿頭術はもはや流行していませんが、現在の脳に基づく物理的または生物医学的介入には、向精神薬、電気けいれん療法（ECT）、経頭蓋磁気刺激、迷走神経刺激、および深部脳刺激が含まれます（Blumberger et al., 2016; Brunoni et al., 2016）。生物学的視点は、研究と治療のための重要な領域です。責任あるカウンセラーや心理療法家は生物医学的視点からの進展に遅れないようにしていますが、このテキストは非生物学的または心理社会的な説明と治療に焦点を当てています。
宗教的/精神的視点
聖職者、シャーマン、神秘家、修道士、長老、その他の宗教的および精神的な指導者は、何世紀にもわたってアドバイスとカウンセリングを求められてきました。7世紀の二重修道院の尼僧長であったホイットビーのヒルダは、その並外れた思慮深さから、一般の人々だけでなく、王や王子でさえも困難について助言を求めてきたと報告されています（Petroff, 1986）。多くのアメリカ先住民にとって、精神的な権威と実践は、カウンセリングや心理療法よりも治癒に対して依然としてより大きな意味を持っています（Francis & Bance, 2016; King, Trimble, Morse, & Thomas, 2014）。同じことが他の土着の人々、および強い宗教的コミットメントを持つ西ヨーロッパの人々にも当てはまります。多くのアジアやアフリカの文化もまた、精神的な懸念と実践が心理的健康と密接に関連していると信じています（D. W. Sue & D. Sue, 2016）。
宗教的/精神的視点は、人間の苦痛と回復に対する精神的な説明を強調します。
現代の心理社会的介入は、時にスピリチュアリティを取り入れています（Johnson, 2013）。科学的裏付けのある二つの著名なアプローチ、弁証法的行動療法（DBT）とアクセプタンス＆コミットメント療法（ACT）は、仏教のマインドフルネスのアプローチを利用して感情調整を促進します（Hayes, 2002; Hayes, Strosahl, & Wilson, 1999; Linehan, 2000）。ほとんどの実践家は、精神的な実践の感情的な治癒の可能性を容易に認めます。クライエントのスピリチュアリティと、スピリチュアル志向の治療法を一致させることは、アウトカムを改善する傾向があります（Worthington, Hook, Davis, & McDaniel, 2011）。
心理社会的視点
人間は、言語的および関係的な相互作用—心理社会的視点の本質—が、思考、気分、および行動を変えることができることをおそらく常に理解してきました。少なくとも、私たちは、土着のヒーラーたちが、現在の理論に基づいた心理社会的戦略に類似した心理的および関係的なテクニックを使用していたことを知っています。典型的な例としては、シッダールタ・ゴータマ（紀元前563年-483年、仏陀として知られる）や、ローマの哲学者エピクテトス（紀元50年-138年）が挙げられます。彼らはどちらも現代の認知理論と認知療法の先駆者です。
引用される頻度は低いですが、10世紀から11世紀にかけての例として、イスラム医学の著名な人物であるアヴィセンナ（980年-1037年）がいます。次の事例説明は、アヴィセンナの心理学的アプローチを示しています。
ある王子が…憂鬱に苦しみ、自分が牛であるという妄想に苦しんでいました…彼は牛のように低くうなり、皆を悩ませ、「私を殺して、私の肉で美味しいシチューを作ってくれ」と叫び…何も食べませんでした。…アヴィセンナは、この症例を引き受けるよう説得されました。…まず、彼は、肉屋が彼を屠殺しに来るので元気を出せというメッセージを患者に送りました。…しばらくして、アヴィセンナは手にナイフを持って病室に入り、「私が殺すべきこの牛はどこにいるのか？」と言いました。患者は、自分がどこにいるかを牛のように低くうなって示しました。アヴィセンナの命令により、彼は手足を縛られて地面に横たえられました。アヴィセンナはそれから彼を全身触診し、「彼は痩せすぎている、殺す準備ができていない。太らせなければならない」と言いました。それから彼らは彼に適切な食べ物を提供し、彼は熱心に食べ始め、徐々に力を得て、妄想を取り除き、完全に治癒しました。（Browne, 1921, pp. 88-89）
アヴィセンナの治療アプローチは、戦略的または構成主義的な理論モデル（第11章参照）に適合しているようです。
フェミニスト/多文化的視点
フェミニスト/多文化的視点は、精神障害と治療的回復の主な説明として、社会的および文化的抑圧と抑圧からの解放を使用します。組織化された学術分野としてのフェミニストおよび多文化的な教育学は比較的若いものです。しかし、これらの視点は背景でくすぶっていたか、または土着の文化で作用していた可能性が高いため、私たちはここでそれらを含めます。
前述のように、伝統的な歴史的な声は主に白人男性でした。私たちが歴史として読み、消化するものの多くが白さと男性性の音と見た目を持っているという事実は、文脈の一例です。人間の歴史と知識は、物語を書いたり語ったりする人々に影響を受けざるを得ません。それにもかかわらず、ヒューマンサービスの提供者として、メンタルヘルスの専門家は、マイノリティの声を含む代替の視点を認識していなければなりません（Hays, 2013; D. W. Sue & D. Sue, 2016）。
Brown（2010）は、フェミニストの考え方が伝統的な男性の視点とどのように異なるかについて一つの方法で議論しました。
フェミニストセラピーは、他の多くのセラピー理論とは異なり、それを創造した識別可能な創設者や両親を持っていません。それは、心理療法を実践する多くの異なるフェミニストの草の根から発展したパラダイムであり、その始まりは、個人的、政治的、専門的な設定における多くの人々の経験と相互作用の文脈で起こりました。中央の権威、認定機関、または創設者がいないため、その実践者であると自認する人々が、フェミニストセラピーを構成するものの境界について常に同意するわけではありません。（p. 7）
フェミニストの影響は、静かに（そして時にはあまり静かではないにしても）セラピープロセスに影響を与えてきました。過去40年以上にわたり、多くのフェミニストの概念と手順がすべてのカウンセリングと心理療法アプローチに統合されてきました。相互性、相互共感、クライエントのエンパワーメント、そしてインフォームド・コンセントはすべて、心理療法に、よりフェミニスト的なルック・アンド・フィールを与えています（Brown, 2010; Jordan, 2010; J. Sommers-Flanagan & Sommers-Flanagan, 2017）。
同様に、アメリカ合衆国が文化的に多様化し、支配的な文化が代替の文化的パラダイムに対して開かれるにつれて、新しい治療の可能性が出現し、治療に織り込まれてきました。最も注目すべきは、文化的感度と文化的謙虚さ（したがって多文化トレーニング）が、多様なクライエント集団との治療アウトカムを改善することを知っていることです（Griner & Smith, 2006; Smith, Rodríguez, & Bernal, 2011）。さらに、マインドフルネスなどの東洋のウェルネス技術と戦略は、現代的でエビデンスに基づいた治療アプローチに統合されています（Linehan, 1993）。
歴史的に、カウンセリングと心理療法は、個人が個性化、自立、そして合理的な思考に向かうのを助けることに焦点を当てていました。依存と感情表現に関連する行動は、しばしば病理的と見なされていました。対照的に、フェミニストと多文化的な視点は、個人性よりも関係性とコミュニティを強調します（Jordan, 2010）。今後、フェミニストと多文化的な価値観は、伝統的な心理療法システムに影響を与え、統合され続けるでしょう。
