第1章 心理療法とカウンセリングの要点：序論
カウンセリングと心理療法の定義
多くの学生が、「心理学の博士号（PhD）を取るべきか、カウンセリングの修士号を取るべきか、ソーシャルワークの修士号を取るべきか？」と尋ねてきました。
この質問は通常、長い回答を引き起こします。その中で、私たちはこれらの異なる学位間の違いを説明するだけでなく、PsyD（臨床心理学博士）学位、精神医学、スクールカウンセリング、学校心理学、および精神看護に関する追加のキャリア情報についても議論します。これは、カウンセリングと心理療法の違いという混乱しやすいトピックにつながることがあります。時間があれば、私たちは人生の意味のような、あまり混乱しないトピックについての考えも共有します。
メンタルヘルスの専門分野間の違いを整理するのは困難です。ジェイ・ヘイリー（Jay Haley, 1977）はかつて尋ねられました。「成功したセラピストであることに関して、精神科医、ソーシャルワーカー、心理学者の違いは何ですか？」彼は答えました。「イデオロギー、給与、ステータス、権力を除けば、違いは無関係です」（p. 165）。明らかに、いくつかのイデオロギー、給与、ステータス、および権力の違いがあるにもかかわらず、多くの異なる専門的な経路が、成功したメンタルヘルスの専門家になることにつながる可能性があります。
このセクションでは、三つの混乱しやすい質問を探ります。心理療法とは何か？カウンセリングとは何か？そして、この二つの違いは何か？
心理療法とは何か？
ヨーゼフ・ブロイアー（ジークムント・フロイトの指導者）の初期の精神分析患者であるアンナ・O.は、自身の治療を「トーキング・キュア（話すことによる治療）」と呼びました。これは、エレガントではあるものの、曖昧な心理療法の記述です。専門的にはほとんど何も伝えていませんが、直感的なレベルでは、心理療法を非常によく説明しています。アンナは、ほとんどの人がすぐに認めることを言っていました。話すこと、表現すること、言語化すること、あるいは自分の痛みや人生の物語を共有することは、潜在的に癒しをもたらすということです。
私たちが今日書いているように、心理療法をどのように実践するかについての熱い議論は続いています（Baker & McFall, 2014; Laska, Gurman, & Wampold, 2014）。この議論はすぐには終わらず、心理療法がどのように定義されるかに直接関連しています（Wampold & Imel, 2015）。今後、この議論の側面を探ります。今のところ、歴史的にアンナ・O.が話すことを彼女の治療法（表現的・カタルシス的なプロセス）として見て経験した一方で、多くの現代の研究者や著者は、その反対がより重要であると強調していることを心に留めておいてください。将来のアンナ・O.は、セラピストに耳を傾け、学ぶこと（受容的・教育的プロセス）からさらに利益を得るだろうと。この視点に基づいて、一部の研究者や実践家は、セラピストが積極的に専門的にクライエントに認知および行動の原則とスキル（いわゆる心理教育）を教えるときにより効果的であると信じています。
【考察】
あなたは、この問題についてどこに立ちますか？クライエントに耳を傾けることの利点は何ですか？積極的にクライエントにスキルを教えることの利点は何ですか？これらの視点は組み合わせることができるでしょうか？
私たちのお気に入りの心理療法の定義がいくつかあります。
- 治療的な目的を持った会話（Korchin, 1976, p. 281）。
- 友情の購入（Schofield, 1964, p. 1）。
- 感情的な障害を持つ一人の人が、それよりも少し感情的な障害が少ない別の人から助けを得るとき（J. Watkins, 私信, 1983年10月13日）。
カウンセリングとは何か？
カウンセラーは、心理療法家と同様に、自分たちの技術を定義するのに苦労してきました。以下にいくつかの例を挙げます。
- カウンセリングは、人間の行動を変える目的で、科学的に導かれた心理学的知識とテクニックを巧妙に適用することである（Burke, 1989, p. 12）。
- カウンセリングは、クライエントの問題解決につながる種類の行動に従事するのを助けるためにカウンセラーが引き受ける、倫理的な活動のすべてから成る（Krumboltz, 1965, p. 3）。
- [カウンセリングは] 比較的正常に機能している個人と、発達上または適応上の問題を経験している人々と協力するための活動である（Kottler & Brown, 1996, p. 7）。
次に、カウンセリングと心理療法の違いについての質問に移ります。
心理療法とカウンセリングの違いは何か？
数年前、パターソン（Patterson, 1973）は次のように書いています。「カウンセリングと心理療法の間に本質的な違いはない」（p. xiv）。私たちは基本的にパターソンに同意しますが、CorsiniとWedding（2000）がどのように表現したかの方が気に入っています。
カウンセリングと心理療法は質的には同じであり、量的にのみ異なる。心理療法家が行うことで、カウンセラーが行わないことは何もない。（p. 2）
この声明は、カウンセラーと心理療法家が同じ行動—傾聴、質問、解釈、説明、そして助言—に従事していることを示唆していますが、異なる割合で行っている可能性があります。
専門文献は、心理療法家は指示的でなく、もう少し深く掘り下げ、もう少し長く働き、より高い料金を請求する傾向があることを主に示唆しています。対照的に、カウンセラーはわずかに指示的であり、発達的に正常だが悩ましい問題にもっと取り組み、実用的なクライエントの問題にもっと公然と取り組み、より短く働き、少し低い料金を請求する傾向があります。個々のカウンセラーと心理療法家のケースでは、これらの傾向は逆になることがあります。一部のカウンセラーはクライエントとより長く働き、より多く請求する一方で、一部の心理療法家はクライエントとより短く働き、より少なく請求します。
【考察】
あなたのコミュニティや大学では、カウンセリングと心理療法はどのように見られていますか？それらはステータスが等しい（または不平等な）ですか？なぜですか？誰がカウンセラーに会いに行きますか？誰が心理療法家に会いに行きますか？あなたのキャンパスやコミュニティのカウンセリング、ソーシャルワーク、心理学、精神医学のトレーニングプログラムは、お互いにどのように区別していますか？
カウンセリングと心理療法の作業定義
カウンセリングと心理療法の間には強い類似点があります。類似点が違いをはるかに上回っているため、私たちは「カウンセリング」と「心理療法」という言葉を交換可能に使用します。時々、私たちは代替として「セラピー」という言葉を使用します。
心理療法と呼ばれるこのものの自然な複雑さを捉えるために、私たちは以下の12部構成の定義を提供します。
カウンセリングまたは心理療法とは：
(a) プロセスであり、(b) 訓練された専門家が関与し、(c) 受け入れられた倫理ガイドラインを遵守し、(d) コンピテンシーを持ち、(e) 苦痛を抱えている、または人生の問題を抱えている多様な個人と協力するためのものであり、それによって彼らは (f) 助けを求める（おそらく他者の主張で）か、あるいは (g) 個人的成長を求めているが、いずれにしても、これらの当事者は (h) 明示的な合意（インフォームド・コンセント）を確立し、(i) 協力して働く（多かれ少なかれ共同で）ことを通じて、(j) 相互に受け入れ可能な目標に向かって、(k) 理論に基づいた、またはエビデンスに基づいた手順を使用して、それらが最も広い意味で、(l) 人間の学習または発達を促進するか、煩わしい症状を軽減することが示されているものである。
この定義は長く多面的ですが、それでもおそらく不十分です。例えば、自己分析や自己催眠のような自己管理型のセラピーには当てはまりません。ただし、この定義を数回読めば、自己誘発的な催眠トランス状態を経験する可能性が非常に高いと確信しています。
カウンセリングと心理療法の科学的文脈
このセクションでは、カウンセリングと心理療法の評価における歴史的および現代的な発展をレビューします。
アイゼンクのレビュー
1952年、ハンス・アイゼンクは、「心理療法の効果：評価」と題された物議を醸す記事を発表しました。彼は、50年以上の心理療法の研究と実践の後、その有益な効果を証明する証拠は存在しないと結論付けました。彼は、「神経症患者のグループの約3分の2は、病気の発症から約2年以内に（治療なしで）顕著な程度に回復または改善するだろう」と述べました（Eysenck, 1952, p. 322）。彼は、この自然回復率を伝統的な心理療法によって生み出された率と比較し、次のように報告しました。
…精神分析によって治療された患者は44%の範囲で改善した。折衷的に治療された患者は64%の範囲で改善した。単に保護的なケアや一般開業医によって治療された患者は72%の範囲で改善した。したがって、回復と心理療法の間に逆相関があるように見える。（p. 322）
アイゼンクの記事は、心理療法研究者や実践家の間で強い反応を引き起こしました。心理療法の支持者は、アイゼンクの結論が不十分な制御の研究に基づいていると訴え、彼が診断の重症度の問題に対処していないこと、そして研究で使われたアウトカム測定が一般的に不十分で粗雑であったと主張しました。批評家は正しかったです—アイゼンクのレビューは欠陥がありましたが、主にカウンセリングと心理療法の有効性に関する既存の研究の多くも欠陥があったからです。1950年代の心理療法研究者や実践家は、心理療法が無治療よりも効果的であると信じていましたが、その信念を裏付ける科学的証拠を集めていませんでした。
心理療法研究ブーム
アイゼンクの痛烈な批判は、心理療法研究者を刺激しました。アウトカム研究が急増し、1970年代から1980年代初頭にかけてのいくつかの実質的で肯定的な心理療法有効性のレビューの後、アイゼンクの批判は（ほとんどが）決着がつきました。
メアリー・スミスとジーン・グラスは、心理療法アウトカムに関する二つの非常に影響力のあるレビューを発表しました。彼らは、新しい統計的手法（メタ分析）を使用して、異なる治療アウトカム研究全体からの情報を統合しました（Smith & Glass, 1977; Smith, Glass, & Miller, 1980）。メタ分析は、現在、研究と統計における一般的な名前であり、異なるセラピー研究全体で全体的な平均治療効果量をプールし、取得します。効果量（ESまたは $d$）は、特定の介入によってどれだけの変化がもたらされるかを推定するために使用される統計量です。ESは統計量 $d$ として報告され、評価された介入（例：精神分析的心理療法または認知療法）と無治療対照群との間の有効性の差を表します。メタ分析の効果量（ESまたは $d$）に関する追加情報は、表1.1に示されています。
はい、整形した表を以下に示します。
表1.1 効果量に関する詳細
| 記述用語 | 効果量（ES または d） | ES のパーセンタイル順位の大きさ | 備考 |
|---|---|---|---|
| 極端に大きい | +2.00 | 97.7 | 治療群はアウトカム測定で標準偏差2つ分優れている |
| 非常に大きい | +1.00 | 84.0 | 治療群はアウトカム測定で標準偏差1つ分優れている |
| 大きい | +0.80 | 79.0 | — |
| Smith & Miller (1977) | +0.68 | 75.0 | — |
| 中程度 | +0.50 | 69.0 | — |
| 小さい | +0.20 | 58.0 | — |
| なし | +0.00 | 50.0 | 治療と対照群の間に差がない |
| 有害な効果 | −0.20 | 42.0 | — |
| 注記：この表は、Smith and Glass (1977) のメタ分析結果を、Cohen (1977) の伝統的な記述用語である小、中、大の効果量の文脈に位置づけています。これらの効果量は、それらのパーセンタイル順位の観点からもリストされています。Smithらが「心理療法で治療された平均的なクライエントは、無治療のクライエントの75%よりも良い状態にあった」と述べるとき、彼らはパーセンタイル順位を使用しています。表からわかるように、効果量がない場合（$d=+0.00$）、介入を受けた平均的な人は「介入を受けない人々の50%よりも良い状態になる」ということになります。一部の参加者は改善したり悪化したりするかもしれませんが、平均的には効果はありません。
スミスとグラスは1977年に最初のレビュー「心理療法アウトカム研究のメタ分析」を発表しました。彼らは375のアウトカム研究を評価し、平均的な研究が「治療群が対照群よりも0.68標準偏差優れている [$ES$ または $d$]」ことを示したと報告しました（Smith & Glass, 1977, p. 756）。彼らは、心理療法で治療された平均的なクライエントは、無治療のクライエントの75%よりも良い状態にあると結論付けました（表1.1も参照）。後に、彼らは研究を475のアウトカム研究に拡大し、本として結果を発表し、治療された平均的な人は、未治療のサンプルの80%よりも良い状態にあると結論付けました（Smith, Glass, & Miller, 1980）。
スミスらは、心理療法が一般的に有効であるかどうかという問題の解決を助けましたが、ある種のセラピーが他のセラピーよりも効果的であるかという大きな議論は解決しませんでした。これは、異なる理論に基づいたテクニックが有意に異なるアウトカムを生み出さなかったためです。彼らの発見は、以前の研究および後の研究と一致しており、「誰もが勝ち、みんなが賞品をもらわなければならない」（『不思議の国のアリス』のドードー鳥の引用）という結論を支持しました。さまざまな治療アプローチの相対的な同等性の有効性は、現在ドードー鳥効果として一般的に言及されています（Luborsky, Singer, & Luborsky, 1975; Marcus, O’Connell, Norris, & Sawaqdeh, 2014）。
全体として、アイゼンクの記事に対する当初の怒りにもかかわらず、彼は心理療法の分野に必要とされていた現実のチェックを提供しました。おそらく、アイゼンクの批判の最も重要で永続的な結果は、カウンセリングと心理療法の実践を支援するための科学的証拠へのより強い重点でした。
心理療法をめぐる大論争
20世紀末、Hubble, Duncan, and Miller (1999) は、心理療法アウトカム研究について揺るぎない楽観論を持って振り返りました。
アイゼンクや同様の批評家によって臨床およびカウンセリング分野に放たれた不確実性は、今や脇に置かれました。セラピーは機能します。…40年以上にわたるアウトカム研究は、セラピストが魔女の医者でも、蛇油の行商人でも、過度に熱心な善行者でもないことを明確にしています。…研究、メタ分析、学術的なレビューが、心理学に基づいたまたは情報に基づいた介入を正当化してきました。（1999, pp. 1-2）
心理療法が無治療よりも効果的であることについては、ほぼ誰もが依然として同意しています（Corey, 2017; Norcross & Lambert, 2011）。
この祝賀的な言葉を聞くと、あなたは何を議論することが残っているのだろうかと考えるかもしれません。まあ、人間の場合、議論を続けることはたくさんあります。これらの議論の最大の部分は、次の論点と反論に焦点を当てています。
- 論点（ポイント）：研究は、特定の精神障害に対する特定の心理療法テクニックの優位性を実証しており、これらのテクニックは「経験的に裏付けられた」または「エビデンスに基づいた」ものとして特定され、メンタルヘルス実践者が採用すべき特定の手順を構成するべきである。
- 反論（カウンターポイント）：研究のより広範な検討は、異なる治療アプローチが共通の治療的要因を含んでいることを明らかにしている。これらの要因が心理療法で起こるポジティブな変化のほとんどを占めており、したがって心理療法家はこれらの共通要因を強調する方法で治療を行うべきである。
Wampold（Wampold et al., 1997; Wampold & Imel, 2015）は、特定のテクニック対共通要因の対立を「心理療法をめぐる大論争」と名付けました。このセクションでは、心理療法をめぐる大論争に真っ向から飛び込み、その後、何が科学を構成するのか、そして科学的な研究結果を臨床実践に一般化できるのかという疑問を検討するために一歩下がります。
共通の治療的要因
共通の治療的要因（別名：共通要因）とは、幅広い異なる治療アプローチにわたって存在する要素です。一部の研究者や実践家は、共通要因を、セラピーが効果的である主要な理由と見なしています（J. Sommers-Flanagan, 2015）。共通要因には、以下のようなものが含まれますが、これらに限定されません。
- クライエントの苦痛に対する文化的に適切または公認された説明（または神話）と、治療（儀式）の手順に対する同様に公認された根拠の組み合わせ。
- セラピーが行われる治癒の場。
- アドバイスまたは教育。
- クライエントとセラピストの間の感情的に帯電した関係性の絆。
- カタルシスまたは感情表現。
- 恐れられている刺激への曝露。
- セラピストからのフィードバック。
- 自分の問題への洞察。
- 肯定的な期待（別名：希望）。
- ワーキング・アライアンス。
- セラピストの信頼性または専門性。
- セラピストへの信頼（このアルファベット順のリストは、Frank & Frank, 1991; Lambert & Ogles, 2014; Laska, Gurman, & Wampold, 2014から編集および改変）。
共通要因は以前は「非特異的要因」と呼ばれていました（Strupp & Hadley, 1979）。より最近では、研究者や実践家が共通要因を操作化し始めたため、「非特異的要因」という用語は批判され、ほとんどが破棄されています。
多くの異なる研究者が、共通要因に焦点を当てた理論的モデルと経験的分析を提案してきました（Frank, 1961; Lambert & Ogles, 2014; Rosenzweig, 1936; Wampold & Imel, 2015）。以下の議論は、Lambert（1992）の四要因モデルに焦点を当てています。私たちはこのモデルが単純で分かりやすく、経験的な裏付けがあるため（Cuijpers et al., 2012）焦点を当てますが、他の共通要因モデルも存在します。
Lambert（1992）は、文献の物語的レビューにおいて、四つの共通セラピー要因を特定し記述しました。次に、彼は各要因が肯定的な治療的変化に寄与する割合を推定しました（図1.2を参照）。
Lambertの推定は、すべてのケースに対して完璧に正確な予測ではありませんでした（Beutler, 2009）。しかし、彼の概念的枠組みは、セラピーがどのように機能するかについて考える一般的な方法になっています。
図1.2 ランバートの共通要因
治療外要因 40%
治療関係 30%
期待 15%
特定テクニック 15%
治療外要因
治療外要因には、障害の重症度、動機づけ、他者と関係する能力、自我強度、心理的洞察力、カウンセリングで取り組む単一の問題を特定する能力、そして「[クライエントの]環境内での助けとサポートの源」といったクライエント要因が含まれます（Asay & Lambert, 1999, p. 33）。例えば、自然寛解（治療なしでの突然の改善）を経験する多くのクライエントは、おそらく彼らの生活における重要な人々からの肯定的なサポートのおかげでそうなるのでしょう。Lambert（1992）は、治療外の変化要因をクライエントの成功の約40%に結びつけました。うつ病の非指示的治療に関する31の研究のメタ分析において、Cuijpersら（2012）は、改善の33.3%が治療外要因に関連していると推定しました。
治療関係
治療関係は、セラピストとクライエントの間のラポールと肯定的なワーキング・リレーションシップに貢献する多くの異なる要因を指すために使われる広い用語です。ほとんどの実践家が治療関係について考えるとき、彼らはRogers（1942a, 1957）のコア・コンディション—(a) 一致（コングルエンス）、(b) 無条件の肯定的配慮、および (c) 共感的理解—を考えます。Rogersの概念は複雑で、時には捉えにくいものですが、これらのコアな関係条件を操作化する方法に関する情報が利用可能です（第6章; Norcross, 2011; J. Sommers-Flanagan, 2015）。
さらに、Bordin（1979）は、ワーキング・アライアンスの三つの側面を記述しました。ワーキング・アライアンスには以下が含まれます。
- セラピストとクライエントの間の肯定的な対人関係の絆。
- 合意された治療目標の特定。
- セラピストとクライエントが、特定された目標に関連する治療的課題に協働して取り組むこと。
Bordinのワーキング・アライアンスの三者モデルは、強力な研究の裏付けがあります（Constantino, Morrison, MacEwan, & Boswell, 2013; Horvath, Re, Flückiger, & Symonds, 2011）。Lambertは、治療関係がセラピストが直接制御できる最も強力な治療的要因であると信じています。彼は、治療関係要因が肯定的な治療アウトカムの約30%を占めると推定しました。
期待（エクスペクタンシー）
Frank（1961）は、期待を肯定的なアウトカムへの希望と定義しました。非常に異なる手順が、心理療法における肯定的な期待を促進することができます。明らかに、希望は複雑な感情的および認知的状態です。興味深いことに、プラセボ（固有の治療的価値がない不活性物質）で治療されたクライエントは、無治療のクライエントよりも有意に良い状態にあり、しばしばうつ病症状に対する抗うつ薬を服用したクライエントと同程度に良い状態にあることが、制御された研究で示されています（J. Sommers-Flanagan & Campbell, 2009; Turner, Matthews, Linardatos, Tell, & Rosenthal, 2008）。Lambertは、期待、希望、およびプラセボ要因が治療アウトカムの変動の約15%を占めると推定しました。現代の実践家が希望を育む一つの方法は、提供されている特定の治療がクライエントの特定の問題を効果的に改善する可能性が高い理由について、説得力のある理論的根拠をクライエントに提供することです（Laska & Wampold, 2014）。
テクニック
1870年代、アントン・メスメル（「魅了する」または患者を催眠にかけることで有名）は、彼の特定のテクニック—紫色のローブ、鉄の棒、そして磁気浴の使用—が、磁場のシフトによって治療的変化を生み出すと主張しました。より最近では、精神分析家は、クライエントが繰り返される破壊的な関係パターンに対する洞察を深めるのを助けることが不可欠であると信じています。対照的に、行動主義者は、曝露と反応妨害のテクニックが強力な介入であると主張しています。
共通要因の支持者は、メスメル、精神分析家、そして行動主義者が心理療法の変化のメカニズムに関して間違っていると見ています（Laska et al., 2014; Norcross & Lambert, 2011）。代わりに、彼らは、治療外要因、治療関係、そして期待の方が肯定的なアウトカムにより強力に関連していると信じています。Duncanらは（2010）次のように書いています。
率直に言って、特定の障害に対する特別な治療の優位性についてのいかなる主張も、せいぜい、消費者の最善の利益からかけ離れた、見当違いの熱意と見なされるべきです。（p. 422）
これは、テクニックが治療の成功にとって重要でないと言っているわけではありません。ほとんどの場合、セラピストが特定の治療テクニックを採用するときに、治療外要因、関係、および期待のすべてが活性化されます。したがって、異なるテクニックが優れたアウトカムを生み出さないとしても、理論に基づいたテクニックなしでカウンセリングや心理療法を行うことは想像しがたいです。
Lambertは、肯定的な治療アウトカムの15%が、採用された特定のテクニックに関連していると推定しました。対照的に、WampoldとImel（2015）は、それがわずか1%である可能性があると報告しました。Cuijpersら（2012）は、特定の治療アプローチが治療アウトカムの17.1%を占めていると報告しました。
証拠を構成するもの：有効性（Efficacy）、効果性（Effectiveness）、およびその他の研究モデル
現代の援助介入は、少なくともいくつかの裏付けとなる科学的証拠を持っているべきです。この声明は、それがどれほど当たり前で一般的であるように見えても、学者、科学者、そして一般の人々の間で実質的な論争を引き起こすでしょう。ある人の証拠は、別の人の基準を満たすこともあれば、満たさないこともあります。
奇妙に聞こえるかもしれませんが、主観性は科学研究における明白な問題です。人間は本質的に主観的であり、人間が研究を設計し、評価ツールを構築・実施し、統計分析を行います。したがって、治療アウトカムの測定には必然的にエラーと主観性が含まれます。それにもかかわらず、私たちは科学的手法を支持し尊重し、心理療法のアウトカムを（可能な限り客観的に）測定する努力を評価します。
カウンセリングと心理療法のアウトカム研究には、主に二つのアプローチがあります。(1) 有効性（Efficacy）研究と (2) 効果性（Effectiveness）研究です。これらの用語は、内部妥当性と外部妥当性というよく知られた実験デザインの概念から派生しています（Campbell, Stanley, & Gage, 1963）。有効性研究は、内部妥当性を強調する実験デザインを採用し、研究者が因果メカニズムについてコメントできるようにします。効果性研究は、外部妥当性を強調する実験デザインを使用し、研究者がその発見の一般化可能性についてコメントできるようにします。
有効性研究（Efficacy Research）
有効性研究には、高い内部妥当性を持つ厳密に制御された実験試験が関与します。医学、心理学、カウンセリング、およびソーシャルワークにおいて、ランダム化比較試験（RCT）は治療の有効性を決定するためのゴールドスタンダードです。RCTは、ランダムに割り当てられた治療群と対照群との間でアウトカムを統計的に比較します。医学および精神医学では、対照群には通常、不活性プラセボ（すなわちプラセボ錠）が投与されます。最終的に、活動的な薬物が、プラセボよりも有意に高い率で症状を緩和する場合、治療は有効であると見なされます。心理学、カウンセリング、およびソーシャルワークでは、治療群は通常、待機リストまたは注意プラセボ対照群と比較されます。
独立変数の制御を最大化するために、RCTは、参加者が治療または比較群にランダムに割り当てられる前に、特定の組み入れおよび除外基準を満たすことを要求します。これにより、研究者は、治療自体が治療アウトカムに直接的または因果的な影響を与えたかどうかを、より高い確実性で統計的に判断することができます。
1986年、当時国立精神衛生研究所の責任者であったジェラルド・クラーマンは、心理療法研究協会で基調講演を行いました。彼のスピーチの中で、彼は心理療法がRCTを通じて体系的に評価されるべきであることを強調しました。彼は主張しました。
私たちは心理療法をアスピリンのように見なすようにならなければなりません。つまり、各形態の心理療法には既知の成分がなければならず、これらの成分が何であるかを知らなければならず、セラピスト間で訓練可能かつ複製可能でなければならず、与えられた研究内で均一かつ一貫した方法で投与されなければなりません。（Beutler, 2009, p. 308より引用）
クラーマンのスピーチは、心理療法の医療化を提唱しました。クラーマンが心理療法を医療化しようとした動機は、おそらく、増加する医療費と医療費をめぐる激しい競争を認識していたことに一部基づいています。これは重要な文脈的要因です。その後に起こった出来事は、心理学的介入を医療介入と同等のものにしようとする努力の一部でした。
医療費をめぐる競争で科学を使用するという戦略は、最終的に専門的な心理学内の運動に統合されました。1993年、アメリカ心理学会（APA）のDivision 12（臨床心理学の会）は、「心理学的手順の促進と普及のためのタスクフォース」を結成しました。このタスクフォースは、経験的に検証された治療法の初期セットを発表しました。経験的に検証されたと見なされるには、治療法は (a) マニュアル化されており、(b) 少なくとも二つの「良好な」グループデザイン研究、または異なる調査者によって実施された一連のシングルケースデザイン実験において、プラセボまたは他の治療よりも優れている、またはすでに確立された治療と同等であることが示されている必要がありました（Chambless et al., 1998）。
Division 12の経験的に検証された治療法は論争を巻き起こしました。批評家は、このプロセスが行動療法と認知行動療法を優遇していると抗議しました。他の人々は、マニュアル化された治療プロトコルのために臨床的な感性や直感を放棄することについて不満を述べました（Silverman, 1996）。これに応えて、Division 12は有効な治療法を特定するための手順を堅持しましたが、名称を経験的に検証された治療法から経験的に裏付けられた治療法（ESTs）に変更しました。
ESTの視点の提唱者は、治療提供者を「心理学的な臨床科学者」と呼び、医療提供における費用効率性の必要性がESTの使用を推進していると見ています（Baker & McFall, 2014, p. 483）。さらに、彼らは、心理療法における共通要因の理解や実施を「重要な個人的活動や目標」とは見なしていません（p. 483）。
Baker, McFall, and Shoham (2008) は、有効性研究（すなわちRCT）に基づいた治療法が、臨床現場に直接「輸出」された場合、一般的に非常に有効なままであると主張しました。彼らの立場は医療モデルと一致しており、医療状態を治療するための有効な心理学的手順を開発するための道として有効性研究を強く評価しています。しかし、他の研究者は、有効性研究を現実世界の臨床設定に一般化することの容易さ、有用性、および妥当性についてそれほど楽観的ではありません（Santucci, Thomassin, Petrovic, & Weisz, 2015; Singer & Greeno, 2013）。
効果性研究（Effectiveness Research）
Sternberg, Roediger, and Halpern (2007) は効果性研究を次のように記述しました。
効果性研究は、現実世界の設定で提供される心理的治療のアウトカムを考慮するものです。効果性研究は方法論的に厳密である可能性がありますが、治療条件やプラセボ対照群へのランダムな割り当ては含まれません。（p. 208）
効果性研究は、外部妥当性を持つデータの収集に焦点を当てています。これは通常、「現実世界」の設定を伴い、実験室ではありません。効果性研究は科学的に厳密である可能性がありますが、治療および対照条件へのランダムな割り当ては含まれません。同様に、参加するクライエントの組み入れおよび除外基準は、クライエントが異なる症状や診断の混合を持ってセラピーに来る実際の臨床実践と似ており、それほど厳格ではありません。目的は、現実世界で実践されているカウンセリングと心理療法を評価することです。
その他の研究モデル
他の研究モデルも、セラピーのプロセスとアウトカムについて研究者と臨床実践家に情報を提供するために使用されます。これらのモデルには、調査研究、シングルケースデザイン、および質的研究が含まれます。しかし、現在のメンタルヘルスケアの償還慣行と将来の傾向に基づいて、提供者は、有効性と効果性の研究—そして医療モデル—の発見と一致するサービスを提供することがますます期待されています（Baker & McFall, 2014）。
テクニックか共通要因か？間違った問い
Wampold（Wampold, 2001, 2010; Wampold & Imel, 2015）らは、共通要因が特定の治療モデルよりも治療成功のためのより良い経験的説明を提供すると主張しています。対照的に、Baker and McFall (2014) および同様の研究者は、共通要因または非特異的要因がカウンセリングおよび心理療法介入の理解と適用にほとんど貢献しないと主張しています（Chambless et al., 2006）。誰もが同意すれば素晴らしいことですが、権威ある科学者や実践家が心から意見を異にするとき、通常、議論の両側から重要な教訓を学ぶことができます。質問は、「テクニックか共通要因か？」であるべきではなく、代わりに「テクニックと共通要因はどのように連携して、肯定的なセラピーのアウトカムを生み出すのか？」であるべきです。共通要因とESTの両方の視点から原則とテクニックを適用することに何の問題もありません（Constantino & Bernecker, 2014; Hofmann & Barlow, 2014）。実際、最高のEST提供者は共通要因にも敏感であり、最高の共通要因志向の臨床家は経験的に裏付けられたテクニックを使用することに前向きであると私たちは疑っています。
経験的に裏付けられた治療法（ESTs）
ESTsは、特定の精神障害または他のクライエントの問題を治療するために設計されたマニュアル化されたアプローチです。2011年、APAのDivision 12（EST運動の元の立案者）は、研究に裏付けられた心理学的治療に関する新しいウェブサイトを立ち上げました。Chamblessら（1998）が最初に概説した基準を使用して、このウェブサイトには、(a) 強力な（別名：確立された）、(b) 控えめな（別名：おそらく有効な）、および (c) 論争のある（経験的発見が矛盾しているか、変化のメカニズムについて議論がある場合）治療法が含まれています。
執筆時点では、17の異なる心理学的障害および行動問題に対する80のESTsがDivision 12のウェブサイトにリストされていました。例えば、リラクゼーション・トレーニングは、不眠症の治療に「強力な研究支援」があるとリストされています。他の組織も、経験的に裏付けられた、またはエビデンスに基づいたリストを維持しています。例えば、SAMHSA（薬物乱用・精神衛生サービス局）は、より広範なリストを「エビデンスに基づいたプログラムと実践の全国登録」として言及しています。この登録には397のエビデンスに基づいたプログラムと実践が含まれています。最近、Journal of Clinical Child & Adolescent Psychology誌は「エビデンス基盤の更新」を発表しました。著者らは次のように書いています。
6つの治療法が児童および青年期の不安に対して確立された地位に達し、8つがおそらく有効と特定され、2つが有効である可能性があると特定され、6つの治療法が実験的と見なされ、8つの治療法が疑わしい有効性と見なされました。（Higa-McMillan, Francis, Rith-Najarian, & Chorpita, 2016, p. 91）
特定のESTを提供するのに熟練するためには、その治療を実施する方法に関する専門的な訓練が必要です。場合によっては、認定が必要です。
利用可能なすべてのESTを実施するための訓練を受けることは不可能です。専門家は、自分の独自の関心を反映した訓練を選択します。数年前のインタビューで、小児トラウマの著名な専門家であるエリアナ・ギル博士（Gil, 2010; Gil & Shaw, 2013）は、小児トラウマの治療に関するできるだけ多くの異なるアプローチの訓練を受けたと述べました。彼女は他のアプローチよりも一部のアプローチを評価しましたが、チャイルド・センタード・プレイセラピー、眼球運動による脱感作と再処理（EMDR）、トラウマ・インフォームド認知行動療法など、他の訓練も受けていました。彼女は、小児トラウマを治療するための多くの異なるアプローチの専門知識を持つことが、彼女をより良いトラウマセラピストにしたと信じていました。
ESTsの豊富さと、多くのクライエントがESTの範囲外の問題を抱えているという事実により、私たちは時々、理論とテクニックを捨てて、代わりに共通要因を最もよく採用する方法に焦点を当てるべきかどうか疑問に思います。そうすることの論拠はあるかもしれませんが、共通要因をテクニックから切り離すことはおそらく不可能です（Safran, Muran, & Eubanks-Carter, 2011）。NorcrossとLambert（2011）は次のように書いています。
関係性は、セラピストが方法論の観点で行うことから切り離して存在することはなく、何らかの関係的な影響を持たない治療方法は想像できません。言い換えれば、治療方法は関係的な行為です。（p. 5）
うまく実践される各理論に基づいたアプローチは、共通要因を含んでいるか、または活性化します。実際、感受性をもって有能に採用された場合、特定のテクニックは希望を植え付け、治療関係を強化し、治療外要因を活性化します。要約すると、合理的で科学的に裏付けられた理論的視点を受け入れ、それを忠実に使用することが、最良の方法の一つです。
- クライエントが治療外要因を活性化するのを助ける。
- 肯定的なワーキング・リレーションシップを築く。
- 期待またはプラセボ効果を生み出す。
- 自分の理論的枠組みに適合する多くの異なるテクニックの使い方を知る。
Baker, McFall, and Shoham (2008) が説明したように、ベッドサイドマナーの良い医師が良いアウトカムを生み出すという研究に基づいた事実があるにもかかわらず、医学はベッドサイドマナー以上のものを含んでいます—それは特定の医療手順も含みます。EST運動は、医療手順と同じくらい効果的な心理学的手順を確立する努力です。私たちが未来に進むにつれて、心理学的手順の理解と共通要因の両方を受け入れる必要があります。これは、心理療法の科学と芸術として組み立てることもできます。
