第1章 心理療法とカウンセリングの要点-3　Counseling and Psychotherapy

倫理的要点（Ethical Essentials）

【考察】
あなたはどの共通要因が最も重要だと思いますか？共通要因は特定のテクニックによって活性化できるという点に同意しますか？

優れた倫理規定は、専門的な知識基盤を定義し、専門職で認可された活動を記述し、専門的活動の境界を明確にします。ほとんどの規定には、教育的、志向的、司法的という三つの明確な側面があります（Elliott-Boyle, 1985）。あなたの専門職の倫理規定を読むとき、これらの三つの構成要素を認識できるか確認してください。

以下は、基本的な倫理的課題についての基本的な検討事項です。大学院のトレーニングプログラムには通常、応用倫理のクラスやセミナー全体が含まれており、倫理的課題は大学院での学習期間中、授業やスーパービジョンで共通の議論トピックとなるべきです。

コンピテンス（能力）とインフォームド・コンセント

コンピテンス（能力）は、すべての専門職の規定の中心的な信条です。専門家は、特定の専門的サービスを実施するための適切な知識とスキルを持っている必要があります（R. Sommers-Flanagan & Sommers-Flanagan, 2007）。学生として、あなたは能力に向けて努力することが期待されています。あなたの道のりには、知識豊富な指導員やスーパーバイザーからの訓練とスーパービジョンが含まれます。しかし、能力はとらえどころのない目標です（J. Sommers-Flanagan, 2015）。有能なカウンセリングと心理療法の知識基盤は絶えず変化しています。私たちはこれがメンタルヘルス専門家であることの最高の部分の一つだと考えています。常に学ぶべきことがあります。ほとんどの倫理規定や州の免許委員会は、専門的な免許を維持するために継続的な専門教育を奨励または義務付けています（Welfel, 2016）。

研究者は、カウンセリングと心理療法の能力を開発するための三つの主要な戦略を特定しています（Hill, 2014; Woodside, Oberman, Cole, & Carruth, 2007）。

  1. 自分自身の問題に取り組む：これは、自己認識、個人的成長活動、そして時には個人的なセラピーを含む、自分自身を改善する旅を伴います。バランスの取れた健康的なライフスタイルを送るのを助けるセルフケアに従事することが推奨されます。なぜなら、あなたがサービスを提供する手段だからです。セラピーを提供するあなたの目的は、あなた自身の個人的なニーズを満たす手段としてではなく、他者を助けることであるべきです。
  2. 学習コミュニティ内で働く：学習コミュニティは、最先端の知識と情報へのアクセスを増やすだけでなく、ビデオ、オーディオ、ロールプレイを通じて、実践しているセラピストを観察するための比類のない機会を提供します。学習コミュニティは、批判的分析と批判的思考プロセスを促進します。
  3. スキル実践とフィードバック：アレン・アイヴィーはかつて、セラピースキルの開発には「練習、練習、練習、フィードバック、フィードバック、フィードバック」が必要だと書きました（J. Sommers-Flanagan & Heck, 2012, p. 152）。自転車に乗る方法、インターネットをナビゲートする方法、またはセラピースキルを開発する方法を学ぶにしても、練習とフィードバックほど学習を促進するものはありません。

能力と密接に関連しているのが、インフォームド・コンセントという重要な倫理的概念です。インフォームド・コンセントは、クライエントが、あなたが彼らとどのように働くつもりであるかについて知り、それに同意する権利を指します。クライエントには、あなたの訓練状況、スーパービジョン体制、提供しているセラピーの種類、特定の治療アプローチの根拠、セラピーがどれくらいの期間続く可能性が高いか、およびセラピーに関連する潜在的な利益と害について知る権利があります。インフォームド・コンセントには、書面による声明と対話的な議論の両方が含まれます。前述のトピックについてクライエントと対話することは、エンパワーメントにつながります（Harris & Robinson Kurpius, 2014; Pomerantz & Handelsman, 2004）。

多文化的な感受性、能力、そして謙虚さ

異なる文化的視点から見ると、最も基本的なセラピーの構成要素（例：50分間のセッションやトーキング・キュア）でさえ、奇妙または不必要に見えるかもしれません。D. W. SueとSue（2016）は、伝統的なカウンセリングと心理療法が、あまりにも頻繁に文化的ステレオタイプを強化し、マイノリティのクライエントを支配的な白人アメリカの枠組みに無理に合わせさせてきたと指摘しました。

歴史的な文化的感受性の欠如にもかかわらず、過去30年以上にわたり、メンタルヘルス専門職（カウンセリング、心理学、ソーシャルワーク、および精神医学）は、多文化的な知識と能力を推進してきました。各分野は、多文化的な感受性へのコミットメントを持ち、多文化的な能力（American Counseling Association、American Psychological Association、およびNational Association of Social Workのウェブサイトで多文化的な能力について確認してください）を発表しています。さらに、多文化的な能力は、専門的なトレーニングプログラムや、カウンセラー、心理学者、ソーシャルワーカーの倫理基準に統合されています。例えば、ACA倫理基準の最新の改訂版には、「多様性を尊重し、多文化的なアプローチを採用すること」が「カウンセリング専門職のコアな専門的価値観」の一つとして含まれています（American Counseling Association, 2014, p. 3）。個人を専門的なカウンセラーとして訓練または指導することに関して、ACA標準F.11.c.は次のように述べています。

カウンセラー教育者は、専門的なカウンセラーの育成のために、すべてのコースとワークショップに多文化主義/多様性に関連する資料を取り入れる。（p. 14）

カウンセリング、心理学、ソーシャルワーク全体での多文化的な能力は非常に似ています。焦点は、四つの一般的な領域内での能力にあります（これらの領域は以下にリストされ、第13章でより詳細に記述されています）。

  1. 自己認識。
  2. 多文化的な知識。
  3. 文化的に特有なテクニック。
  4. アドボカシー（擁護）。

秘密保持（Confidentiality）

秘密保持とは、クライエントがセラピストと共有する情報がプライベートであり、クライエントの許可なく共有されないことを意味します。秘密保持は信頼を築くのに役立ちます。クライエントがカウンセリングに来るとき、彼らはあなたが彼らの言葉を秘密にするかどうか疑問に思うでしょう。あなたは、クライエントがあなたに言ったことを厳格に秘密にすることが期待されます。

多くの専門職がクライエントの秘密保持を含んでいます。実際、秘密保持の境界を尊重することは、しばしばプロフェッショナルであることの意味の一部です。これは、建築から法律、ビジネスに至るまで、幅広い分野に当てはまります（R. Sommers-Flanagan, Elliott, & Sommers-Flanagan, 1998）。

秘密保持は心理療法の中心です。メンタルヘルス専門家は、クライエントが最も深い問題を打ち明け、それに取り組むことができる安全な環境を作り出します。実用的に言えば、あなたはクライエントの身元を秘密に保つ必要があり、セラピーのメモやビデオを安全に保ち、クライエントを特定する方法でセラピーセッションの内容を議論することはできません。また、あなたの州、地方、または地域、そしてあなたが働くクリニックや研究室の文脈において、秘密保持の法的および倫理的な限界を調査する必要があります。インフォームド・コンセントの一部として、あなたはクライエントに秘密保持とその限界の書面による説明を提供し、口頭でも秘密保持を確認する必要があります。クライエントは、セラピーが始まる前に秘密保持の限界を理解する必要があります。

なぜ秘密保持がそれほど重要なのでしょうか？本書の理論は、人々に何が問題を引き起こすのか、そしてセラピストがどのように介入すべきかについての説明が異なります。また、クライエントと実践家の間の治療関係をどれだけ重視するかについても異なりますが、すべての理論的視点は、専門的な関係が基礎であり、信頼が不可欠であるという対人関係の事業を含んでいます。

複数役割（Multiple Roles）

心理療法は厳格な境界と期待を伴う関係を伴うため、メンタルヘルス専門家は通常、他の文脈で知らない人々に自分の仕事を制限します。したがって、あなたは通常、友情、恋愛、またはビジネスとして特徴づけられる役割や関係を含む、クライエントの生活における複数役割を持つことを避けます（Barnett, Lazarus, Vasquez, Johnson, & Moorehead-Slaughter, 2007）。複数役割は、専門家がクライエントの生活において同時に複数の役割を保持する状況として定義されます（Welfel, 2016）。

問題をさらに複雑にするために、倫理規定は、時として複数の関係がクライエントにとって有益であるという認識も含まれています。しかし、あなた自身の最善の利益とクライエントの最善の利益を区別することは難しい場合があります。私たちの助言は、潜在的な複数役割が出現したときにスーパービジョンとコンサルテーションを求めることです。これは、これらの関係を繊細かつ倫理的な方法で管理するのに役立ちます。

不適切または許容できないクライエント-セラピスト関係につながる境界破りの例は数多くあります。映画やテレビで良いセラピストの描写を見つけるのは特に難しいです。画面上のセラピストを見ると、すべてのセラピストが、複数役割を確立し、関係の境界を侵害する無謀で非専門的なリスクテイカーであると仮定するかもしれません。また、セラピストが自分の性的衝動に抵抗できず、しばしばクライエント（またはクライエントの夫、妻、兄弟、または親友）とベッドを共にすることになると仮定するかもしれません。実際には、セラピストとクライエントの性的関係は、セラピーケースのごく一部で発生しています。それでも、セラピストとクライエントのセックスのいかなる事例も多すぎます（Gottlieb & Younggren, 2009）。

メンタルヘルスに関わる理論とテクニックを学び始めるとき、友人や家族に対して学んでいるリスクの低いアイデア（例：傾聴、視覚イメージ）を試すのは自然なことでしょう。しかし、リスクの低い活動でさえ、潜在的な負の結果がないわけではありません。例えば、活発でインタラクティブな交流に慣れている誰かに対して、非指示的で積極的な傾聴を行うことは、気づかれないことはないでしょう。私たちの友人の一人は、私たちがついに「カール・ロジャーズ」の段階を克服し、再び私たちから直接的で横柄な意見を聞くことができるようになったとき、非常に安心したと私たちに言いました。

全体として、友人、家族、あるいは無実の傍観者に対してセラピーテクニックを実践したいという衝動を抑えるのが最善です。ただし、敬意をもって傾聴することは例外です。

害をなさないこと：倫理と科学の収束

ラテン語のフレーズ、primum non nocere（「まず、害をなさない」）は、医療およびメンタルヘルス専門家のための倫理的な義務です。この義務にもかかわらず、研究は、心理療法が負のアウトカムやクライエントの悪化を引き起こす可能性があることを示しています。推定では、心理療法のケースの約3〜10%がクライエントの悪化につながるとされています（Lambert & Lambert, 2010; Lambert, 2013b）。物質乱用治療では、負の効果が15%に達することさえあります（Moos, 2005, 2012）。

実践への応用

1.1 慈善性（Beneficence）：助けること、傷つけないこと

Alan C. Tjeltveit, PhD, Muhlenberg College 心理学教授の許可を得て転載

「私は人々を助けたい」—「なぜ心理学やカウンセリングの分野に進みたいのですか？」と尋ねられたとき、多くの人々がそう答えます。他者に利益をもたらしたいというこの願望は、良い心理療法家またはカウンセラーであるために不可欠です。しかし、この「助けたい」という願望は、危険な予期せぬ結果にもつながる可能性があります。

アメリカ心理学会（APA, 2010）の倫理規定が指摘するように、慈善性は「[心理学者が]働く人々に利益をもたらすよう努める」ことを意味します（原則A, p. 1062）。同様に、アメリカカウンセリング協会（ACA, 2014）の倫理規定の原則A.1.a.は、「カウンセラーの主要な責任は、クライエントの尊厳を尊重し、福祉を促進することである」と始まります（p. 4）。これは、「専門職」が歴史的に意味してきたことと一致します。PopeとVasquez（2016）は、専門家の「決定的な特徴」は、「クライエントの幸福を最優先し、専門家の判断やサービスが自分自身のニーズによってコースを外れることを許さないという倫理」であると指摘しています（p. 64）。

では、人々を助けたいという願望が、どのようにして問題を引き起こしたり、危険になったりするのでしょうか？

例えば、23歳のクライエントが、同居している両親との苦痛で継続的な緊張に深く苦しんでいるためにカウンセリングに来たとします。カウンセラーは、クライエントを助けたいという動機から、自立するために家を出るように助言します。クライエントはそれに従い、家族とのつながりを断ち切りますが、彼の文化では家族関係が非常に重要であるため、その後非常に抑うつ的になります。その介入は、善意に基づいていたにもかかわらず、そのクライエントに害を与えました。

したがって、他者に利益をもたらす動機に加えて、優れた臨床的仕事と最適な倫理的実践には以下が必要です。

  • コンピテンス（能力）。私たちは、実際に人々を助けることができるように、関連する知識とスキルを所有または獲得する必要があります。これには信頼できる科学的知識が含まれます。
  • 「利益」が何を意味するかについての多様なアイデアを認識すること。特定のクライエントにとって何が利益になるかを決定することは、しばしば困難です。「利益」—心理療法の目標に結びついている—は、人にとっての良い人生、義務、そして何が正しく何が間違っているかについてのアイデアに関係しています（Tjeltveit, 2006）。そのようなアイデアについては、深い文化的および哲学的相違が存在します。利益に関するアイデアは、クライエントとセラピストの宗教性、スピリチュアリティ、またはその両方、あるいはそのどちらでもないものに結びついていることもあります。心理療法家が、彼らの良い人生（「利益」）についてのアイデアが唯一の、または唯一正しいアイデアであると仮定しないことが極めて重要です。これは、クライエントに彼らの見解を押し付けないようにするためにも役立ちます。
  • 関連性のある、信頼できる経験的証拠への開放性。人を助けるものについての私たちの直感は間違っているかもしれません。したがって、人々に一般的に実際に利益をもたらすものについての関連性のある経験的証拠を得ることは不可欠であり、人々を傷つけるものについての証拠も同様に不可欠です（Lilienfeld, 2007）。治療オプションの利益とリスクに関する関連性のある、信頼できる経験的証拠が利用できない場合、またはクライエントの特性が、一般的に有効な介入が特定のクライエントを助けない（または害を及ぼすことさえある）ことを示す場合、私たちは可能な限り最善の判断を下す必要があります。クライエントの見解と選択を非常に真剣に受け止め、実質的な謙虚さを持つことが不可欠であり、それによって私たちはAPA（2010）およびACA（2014）の倫理規定で言及されているクライエントへの敬意を示します。
  • 文化的な感受性。クライエントにとって異質である良い人生や幸福についてのアイデアを押し付けたり、感受性が欠如したりすると、助けたいという私たちの願いにもかかわらず、彼らに害を及ぼす可能性があります。感受性はクライエントに利益をもたらし、彼らを傷つけることを避けます。
  • 害を避けること。慈善性の倫理原則は、しばしば非悪意または害を避けるという倫理原則（クライエントを傷つけない）と結びつけられます。医療倫理ではPrimum non nocere、すなわち「何よりも（まず）害をなすな」（Beauchamp Et Childress, 2013, p. 150）と表現され、心理療法とカウンセリングへの関連性は次のとおりです。利益をもたらす力を持ついかなる介入も、害をなす力も持っています。メンタルヘルス専門家は、提供するサービスの潜在的な負の結果を認識し、そのような害を避ける必要があります。目標は、クライエントに害を与えない方法で利益をもたらすことです。もちろん、そうする方法は、臨床実践における大きな課題の一つです。
  • セルフケア。専門家は、他者に利益をもたらすために、自分自身を傷つけたり、貧しくしたりする義務はありません。自分自身を無視することは、メンタルヘルス専門職の職業病です。したがって、他者へのケアはセルフケアと一致している必要があります。他者に利益をもたらし続けるために、自分自身を維持できる必要があります。そうしない心理療法家は燃え尽き、標準以下のケアを提供し、自分自身の心理的な問題を発症したり、非倫理的に行動したりします。対人関係のサポート、仕事とリラックスの適切なバランスなど、専門家が機能するレパートリーを開発する必要がある、さまざまなセルフケア戦略が存在します。
  • 助けるというコミットメントを維持する倫理的および心理的源泉に頼ること。他者を助けたいという願望を持って分野に入るのは比較的簡単です。キャリア全体にわたって他者を助ける動機を維持することを可能にする豊かで持続的な源泉を特定することは、はるかに困難です。そうすることは困難ですが、メンタルヘルス専門家はそれ以上に重要なタスクに直面することはほとんどありません。

これらの要因はすべて、専門家の慈善性、つまり他者を助けるというコミットメントを構造化し、導き、力を与えるのに役立ちます。技術的な知識と訓練だけでは、専門家が一緒に働く人たちを助けることにコミットしていなければ不十分です。

持続的な心理的、社会的、倫理的な源泉に頼り、クライエントを傷つけることを避け、私たちが知っていることについて謙虚さを示し、関連する経験的証拠に注意を払い、利益の意味についてクライエントの見解を尊重し、文化的な感受性を示すとき、私たちはクライエントに最大の利益を提供することができます。それが、メンタルヘルス専門職が核心的に目指していることです。

クライエントの悪化は、通常、三つの源泉のいずれかによって説明されます。(1) セラピスト要因、(2) クライエント要因、または (3) 特定の心理的介入。

1. セラピスト要因

カウンセラーと心理療法家は、彼らの治療スキルと才能において劇的に異なる可能性があります。同様の問題を抱えるクライエントにカウンセリングサービスを提供した71人のセラピストの研究で、Lambert（2007）は、「160人以上の患者を診たあるセラピストは19%の悪化率を報告したのに対し、300人以上の患者を診た別のセラピストは、悪化率が1%未満であった」（p. 11）と報告しました。もしあなたがこの二人のセラピストの間で選ぶことができれば、あなたの選択は明らかでしょう。残念ながら、Lambertの研究におけるセラピストは匿名であり、高い成功率と失敗率に関連する特定の資質について結論を出すことはできませんでした。しかし、他の研究は、以下の四つのセラピスト要因または行動が負のアウトカムに関連している可能性があることを示唆しています。

  1. クライエントとのやり取りで共感的な調和や温かさをほとんど示さないセラピスト（Greenberg, Watson, Elliot, & Bohart, 2001）。
  2. 過度に敵対的または侵入的なセラピーアプローチを採用するセラピスト（Castonguay, Boswell, Constantino, Goldfried, & Hill, 2010; Mohr, 1995）。
  3. 不十分なアセスメント手順を使用するセラピスト（文化的に偏ったアセスメントを含む; Pieterse & Miller, 2010）。
  4. 特定のクライエントにとって性格またはアプローチが適合しないセラピスト（Beutler, 2009）。

セラピストは、自身の負の行動や負の治療アウトカムを認識していない可能性があります。明らかに、セラピストは自分自身を徹底的に吟味し、アウトカムを体系的に評価するために大きな努力をする必要があります（Meier, 2015）。

2. クライエント要因

治療外要因は、肯定的な治療アウトカムの最大の割合を占める可能性があります（Lambert, 1992; Wampold & Imel, 2015）。したがって、負のクライエント特性（個人的リソースの不足を含む）は、負の治療アウトカムに貢献する可能性があります。有害なアウトカムに貢献する可能性があるクライエント要因には以下が含まれます。

  • 低いクライエントの動機づけ（Clarkin, Levy, Lenzenweger, & Kernberg, 2004; Dimidjian & Hollon, 2011）。
  • 高いクライエントの精神病理（例：併存疾患、パラノイア、反社会性行動; Davidson, Perry, & Bell, 2015）。
  • 限られたクライエントの個人的リソース（例：限られた知性、洞察力、家族、または社会的サポート; Leibert, Smith, & Agaskar, 2011）。

クライエントがセラピーオフィスに持ち込む治療外要因を変更または修正することは困難であり、クライエントが治療に来る前にどのような強みや弱みを持っているかを知ることは不可能です。これらの制限を考えると、クライエントが治療外要因をほとんど持っていない場合（Leibert, Smith, & Agaskar, 2011）、強力なワーキング・アライアンスを築くことがさらに重要になります。

Beutler（2009）のレビューは、適合性（Goodness of fit）が肯定的な治療アウトカムへの最も重要な貢献者の一つであることを示しています。Beutlerは次のように書いています。「特定の患者への治療法の適合性が、治療後1年間のすべての変数クラスのアウトカムに最も強い影響を与えた」（p. 313）。したがって、実践するセラピストは、個々のクライエントの特性に基づいてアプローチを修正する必要があります。

3. 心理的介入要因

Lilienfeld（Lilienfeld, 2007; Lilienfeld, Lynn, & Lohr, 2003）は、心理療法のアウトカム文献を体系的にレビューし、容認できない負の効果を生み出す特定の治療アプローチを特定しました。彼はこれらの治療アプローチを潜在的に有害な治療法（PHTs）と呼んでいます。Lilienfeld（2007）はPHTリストを作成するにあたり、（a）潜在的な害を示す少なくとも一つの複製されたRCT、（b）複数のRCTのメタ分析レビュー、および (c) 突然の有害事象の開始とセラピーの開始を結びつける研究報告に頼りました（p. 58）。

潜在的な心理療法の負の効果は軽微ではありません。多くの場合、カリスマ的なセラピストは、クライエントに強力に肯定的または否定的な影響を与える可能性があります。Beutler（2009, p. 307）が書いたように、「リバーシング・セラピーのような一部のケースでは、結果は死であり、再プログラミング・セラピーのような他のケースでは、人生と家族の心理的な破壊であった」。

PHT効果の深刻さは、心理療法の効力を思い起こさせます。また、倫理的なセラピストにとって、有効性や効果性の研究だけでなく、リスクが高まっている治療アプローチを特定する研究にも注意を払うことがいかに重要であるかを思い起こさせます。Lilienfeldは11のPHTsをリストしました。

潜在的に有害な治療法

  1. 重大事態ストレスデブリーフィング。
  2. スケアード・ストレート介入。
  3. 促進されたコミュニケーション。
  4. アタッチメント・セラピー（例：リバーシング）。
  5. 回復記憶テクニック。
  6. DID（解離性同一性障害）指向のセラピー。
  7. 「別人格（alter）」の誘導。
  8. 正常な喪失反応を持つ個人のためのグリーフ・カウンセリング。
  9. 表現的-体験的セラピー。
  10. 行為障害のためのブートキャンプ介入。
  11. DARE（薬物乱用抵抗教育）プログラム。

PHTsは、有害な治療法ではなく、潜在的に有害な治療法であることを強調すべきです。一部は危険であり、時には致命的でさえありますが、その他は適切に実施される可能性があります（詳細については、Lilienfeld, 2007を参照）。

前進し、肯定的な結果を得る

負の治療アウトカム、負のセラピスト特性、およびPHTsに焦点を当てた後、肯定的なことに焦点を戻す時が来ました。全体として、肯定的なアウトカムを達成することについて希望を持つ十分な理由があります。特に、負のアウトカムを最小限に抑え、肯定的なアウトカムを最大化するために取ることができるいくつかのステップがあります。

肯定的なアウトカムを最大化するための計画

ウィリアム・グラッサーとロバート・ウーボルディング（第9章参照）は、目標達成を助ける良い計画に勝るものはないと言うでしょう。肯定的なアウトカムを最大化するためのアイデアをいくつか紹介します。

  1. 治療関係（ワーキング・アライアンス）は、肯定的なアウトカムを生み出すための最良のツールです。これは、あなたが意図的に本物であり、クライエントをありのままに受け入れ、共感を示すように努めるべきであることを意味します（これらのパーソン・センタード・セラピー条件については第6章でさらに多くを参照）。さらに、Bordin（1979）の三者ワーキング・アライアンスと一致して、あなたは (a) クライエントとの感情的なつながりを確立し、(b) 共通の目標を設定し、そして (c) 治療目標に結びついた治療的課題について協力すべきです（J. Sommers-Flanagan, 2015; 「エビデンスに基づいた関係」についてはNorcross, 2011を参照）。
  2. 経験的に裏付けられた治療法（ESTs）をあなたのセラピー実践に統合する。多くの異なるESTsが利用可能ですが、それらを使用するには高度な訓練とスーパービジョンが必要です。また、多くのESTsが存在するため、特定の集団と働くためにいくつか学ぶべきです（例：トラウマに苦しむ個人と働きたい場合、トラウマ焦点型認知行動療法（TF-CBT）や眼球運動による脱感作と再処理（EMDR）の両方を学ぶことは有用でしょう）。
  3. エビデンスに基づいた原則（EBPs）を使用する。クライエントがESTアプローチに完全に適合しない状況があるでしょう。そのような場合、あなたはEBPsに従うべきです。例えば、Beutlerの体系的な治療選択モデル（第14章参照）を使用して、特定のクライエントとその特定の問題にうまく適合するアプローチを選択することができます（Beutler, 2011; Beutler, Harwood, Bertoni, & Thomann, 2006）。
  4. 負のアウトカムを避けるために、あなたは (a) 個別のスーパービジョン、ピア・スーパービジョン、およびクライエントのフィードバックまたは進捗モニタリングを使用して継続的に自己認識に取り組み、(b) すべてのクライエントが一つのアプローチから利益を得ることを期待するのではなく、クライエントに合わせてセラピーアプローチを個別化し、そして (c) PHTsの使用を避けるか、潜在的な害を減らす方法で使用すべきです（Lilienfeld, 2007）。
  5. クライエントとその問題に合わせて治療を調整するために、柔軟で体系的かつ文化的に感受性の高いアセスメントアプローチを使用する。倫理的なセラピストは、特定の治療介入を使用する前にアセスメントを行います。各章を読むと、各理論が推奨するアセスメント戦略が含まれていることがわかるでしょう。しかし、理論に関係なく、治療的アセスメントは協力的、共感的、そして文化的に感受性の高いものであるべきです（Finn, Fischer, & Handler, 2012）。
  6. セラピープロセスとアウトカムを追跡するために、実践に基づくエビデンスまたは進捗モニタリング（PM）を使用する。実践に基づくエビデンス（別名PM）には、クライエントの症状やクライエントの満足度に関するデータを、時にはセッションごとに収集することが含まれます（Meier, 2015）。Duncan, Miller, and Sparks (2004) はこれをクライエント・インフォームド・セラピーと呼んでいます。用語に関係なく、これはクライエントが彼らの治療進捗（またはその欠如）をセラピストと直接共有することを可能にし、エンパワーメントを助けます。これにより、セラピストは必要に応じてアプローチを修正することができます（Lambert, 2010）。

その他の倫理的課題

メンタルヘルスサービスを提供する際には、さらに多くの倫理的課題に直面するでしょう。ほとんどの倫理専門家は、倫理規定を、実践家をより高いケア基準に保つための初歩的かつ表面的な努力と見なしています（R. Sommers-Flanagan & Sommers-Flanagan, 2007; Welfel, 2016）。倫理規定はますます法律的になり、時には予防的または志向的な機能よりも保護的な機能として役立ちます。倫理的な実践家であるためには、専門職の核心に継続的に注意を払う必要があります。少なくとも、同僚とのコンサルテーション、優れた倫理的問題解決モデル、継続教育、そして自分自身の行動を吟味する意欲が含まれます。

カウンセリングと心理療法における神経科学

PsycInfoデータベースで「神経科学」と「カウンセリング」または「心理療法」の組み合わせを使用して最近タイトル検索を行ったところ、1980年から1999年までで2つの出版物が明らかになりました。対照的に、2000年から2015年までで93の出版物がありました。これは、神経科学とカウンセリング/心理療法の潜在的な統合を取り巻く熱意と興奮の一つの指標です。

神経科学の発見は、カウンセリングと心理療法の研究と実践に深い影響を与えることがますます認識されています。場合によっては、この認識は渋々ながらもたらされます。他の場合では、熱心な人々は、神経科学がカウンセリングと心理療法について私たちが知っているすべてを変革していると見ています。最近、「神経精神療法」と「ニューロカウンセリング」という新しい用語が導入されました。この傾向を考慮し、神経科学研究が特定の理論に適用されている章では、「ブレインボックス」（ブレインボックス1.1を参照）という形で特別な記事を含めました。

歴史的考察

1980年、私（ジョン）は、22床の精神科病院でレクリエーションセラピストとしてメンタルヘルスのキャリアを始めました。患者は重度の抑うつ、躁病エピソード、および精神病症状を経験していました。

ユニットには、生物学的精神医学のファンである威圧的な精神科医（M博士）がいました。私が患者を「ニューリーフレンドゲーム」（新婚さんいらっしゃいのようなものですが、より良い）、リラクゼーショングループ、ボウリングの夜、アイスクリームソーシャルに参加していると、彼は微笑んでいました。時々、M博士は私を捕まえ、私のレクリエーションプログラムが患者のメンタルヘルスに何の影響もないかを説明しました。彼は脳の化学について雄弁に語りました。確かに、彼が処方したソラジンやハルシオンにはひどい副作用がありましたが、最終的には神経化学的なバランスを回復させ、精神障害を治癒するデザイナー・ドラッグが登場すると主張しました。他のすべては無関係でした。

化学的不均衡の精神障害の理論は、1980年代から1990年代にかけてメンタルヘルスの病因を支配しました。病因の説明は、多すぎるドーパミン（統合失調症を引き起こす）と不十分なノルエピネフリンやセロトニン（抑うつを引き起こす）に焦点を当てていました。誰もがこれらのいわゆる不均衡の原因を知りませんでしたが、生物遺伝学的要因が主な容疑者でした。私はM博士には沈黙を保っていましたが、社会的、心理的、および身体的な経験が治療的であるという信念を固く守っていました。

ブレインボックス

1.1 理論的な優雅さの三ポンド

このブレインボックスは、脳の簡単な、過度に単純化された記述です。この過度な単純化と、おそらく誤解を招く表現について、あなたと世界中の脳に前もってお詫び申し上げます。問題は、この三ポンドの優雅さを記述するために一章全体、あるいは一冊の本を使ったとしても、それはやはり過度の単純化になるということです。それが人間の脳の性質と神秘です。

ここで記述されている概念に、あなたはすでにお馴染みかもしれません。もしそうなら、それはレビューです。あまりお馴染みでなければ、それは紹介です。神経科学とセラピーに関する詳細については、Chad LukeによるNeuroscience for Counselors and Therapists: Integrating the Sciences of Mind and Brain（カウンセラーとセラピストのための神経科学：心と脳の科学の統合）をお勧めします。

脳の構造：人間の脳には、くぼみ、ひだ、裂け目があります。それは滑らかでぬるぬるしています。簡単に言えば、それはきれいな光景ではありません。しかし、脳の形は、その機能を最大化します。一つの例：もしあなたがその表面積をテーブルの上に広げることができれば、それは新聞の二ページ分くらいの大きさになります。ひだと裂け目は、人間の頭蓋骨内により多くの表面積が収まるようにしています。

科学者は脳を四つの葉として記述します：前頭葉、頭頂葉、後頭葉、および側頭葉です（図1.3を参照）。脳の裂け目または溝が、この四つの葉を区切ります。脳の底には脳幹と小脳があります。

各葉は一般的に異なる脳機能と関連付けられています。私が「一般的に」と言うのは、脳は具体的かつシステム的だからです。個人は同様の脳構造を持っていますが、個々の脳は雪の結晶の指紋よりもユニークです。

前頭葉は、主に計画、推論、意思決定といった複雑な思考プロセスに関連付けられています（精神分析家が「エゴ」と呼ぶものの多く、すべてではありません）。

図1.3 脳の様子
（出典：http://www.brainwaves.com/。Brainwavesの許可を得て複製）

前（FRONT）後（BACK）
前帯状皮質（動機づけ）運動（MOTOR）
前頭葉（計画）感覚（SENSORY）
背外側前頭前野（実行＆論理）皮質（CORTEX）頭頂葉（運動）
嗅球脳梁（Corpus Callosum）後頭葉（視覚）
外側眼窩前頭野（適切な社会的/感情的反応）視床下部側頭葉（言語）
内側前頭皮質（記憶）扁桃体（基本的な感情）小脳（協調運動）
辺縁系（LIMBIC SYSTEM）脳幹（身体の基本）
海馬（記憶）
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