セミナー：うつ病
著者： Gin S Malhi, Erica Bell, Anna Stavdal, Chia-Yi Wu, Anne Naylor, Veena Kumari
Lancet 2026; 407: 1738–56
Academic Department ofPsychiatry, Kolling Institute,Northern Clinical School,Faculty of Medicine and Health,University of Sydney, Sydney,NSW, Australia
(Prof G S Malhi MD, E Bell PhD,A Naylor MSpecEd); CADE Clinicand Mood-T, Royal North ShoreHospital, Northern SydneyLocal Health District,St Leonards, NSW, Australia
(Prof G S Malhi, E Bell, A Naylor);Department of Psychiatry,University of Oxford, Oxford,UK
(Prof G S Malhi); UehiroOxford Institute, Faculty ofPhilosophy, University ofOxford, Oxford, UK
(Prof G S Malhi); SpecialistFamily Medicine, Bolteløkkalegesenter, Oslo, Norway
(A Stavdal MD); Department ofGeneral Practice, University ofOslo, Oslo, Norway
(A Stavdal);World Organisation of FamilyDoctors, Brussels, Belgium
要約（Summary）
うつ病は、世界中のあらゆる社会の人々に影響を及ぼす一般的な疾患です。若者から高齢者、そしてその中間に位置するすべての人々を苦しめており、それゆえに甚大な世界的負担（グローバル・バーデン）をもたらしています。新たな治療介入や、この疾患に対するより深い理解が生まれつつありますが、既存の治療法の使用方法を改善することも同様に重要であり、うつ病への対処において、より効率的かつ効果的な戦略となる可能性があります。したがって、うつ病の診断と臨床管理を向上させることが急務となっています。
はじめに（Introduction）
うつ病は、世界全体で約2億5,000万人のあらゆる年齢、あらゆる立場の人々に影響を与えています。本セミナーでは、機能障害を引き起こし、対人関係や仕事に影響を与え、個人と社会全体に大きな損失をもたらす成人のうつ病に焦点を当てます。この極めて深刻な偏見（スティグマ）を伴う疾患がもたらす心理社会的影響は深く、同時に広範囲に及んでいます。
疫学（Epidemiology）
有病率（Prevalence）
うつ病の世界的な有病率は地域差が見られ、社会経済的・文化的要因、ならびに偏見（スティグマ）が大きく影響している。絶対的な症例数とうつ病の割合は増加し続けており、世界全体において、うつ病は男性よりも女性に多く見られます（比率は2:1）。この男女間の格差は、思春期以降の成人期を通じて比較的安定して維持されており、この差異の一部は、ホルモンや発達面における男女の違いに起因すると考えられています。
うつ病は通常、10代で発症し、うつ病を患う人の約40%が25歳未満で最初の発症（エピソード）を経験します。うつ病はその性質上、再発しやすく、発症から5年以内に約4分の1の人が再びエピソードを経験し、一度再発パターンが定着すると、さらなるエピソードが引き起こされる可能性が高まります。一般的に、年間で成人の15人に1人がうつ病を患い、生涯のうちに5人に1人がうつ病を経験しますが、実際の有病率はこれよりも高いと考えられます。
経過と予後（Course and prognosis）
地域社会（コミュニティ）の環境においては、大半のうつ病エピソードは2〜6カ月後に寛解し、1年以内に解消しますが、一次医療（プライマリ・ケア）および二次医療（専門外来など）の環境においては、患者の3分の1から半数が1年以上にわたり体調を崩したままとなり、ほとんどの患者がさらなるエピソードを経験します。また、若年期に発症した患者ほど、再発パターンを辿る可能性が高くなります。
原因とメカニズム（Causes and mechanisms）
うつ病の前駆症状、発症、および治療への反応を調査する研究により、考えられる原因因子とメカニズムが特定されてきました。
現代におけるうつ病の概念は、分子生物学的、遺伝学的、心理学的、および社会的な多様なメカニズムを踏まえていますが、これらの概念のいずれも、この疾患を納得のいく形で十分に説明できているとは言えません。新たな神経科学的および心理学的モデルは、神経ネットワーク、心血管系、神経内分泌系、および腸内マイクロバイオームの関与を示唆しています。さらに、ストレスによって引き起こされる炎症は、身体系と脳系の両方に、いわゆる「うつ病の傷跡（scars of depression）」を作り出します。
本セミナーでは、臨床診断や治療管理の指針となり、患者に納得のいく原因の説明を提供するのに役立つ「脆弱性-ストレスモデル（diathesis-stress model）」に基づいた、うつ病に関する現在の知見に焦点を当てます。脆弱性-ストレスモデルは、うつ病がストレスフルな出来事と、個人の脆弱性（かかりやすさ）の組み合わせによって引き起こされる可能性を示唆しています。さらに、このモデルは、生物学的、心理学的、社会的決定要因から生じる、うつ病に関連する多数の要因を整理するための有用な枠組み（スキーマ）を提供します。
- 診断（Diagnosis）
- うつ病の治療管理（Managing depression）
- 睡眠（Sleep）
- 心理的介入（Psychological interventions）
- 心理的治療管理戦略（Psychological management strategy）
- 抗うつ薬（Antidepressants）
- 無反応、および異なる集団におけるうつ病治療（Non-response and treatment of depression in different populations）
- 結論（Conclusion）
- Panel 1 から Panel 9
- Panel 1: Depression vulnerability factors（うつ病の脆弱性因子）
- Panel 2: Watchful waiting in primary care（プライマリ・ケアにおける経過観察 / 慎重な待機）
- Panel 3: Mood monitoring（気分のモニタリング）
- Panel 4: Suicidal thoughts and risk of suicide（自殺念慮と自殺のリスク）
- Panel 5: Risky lifestyle habits（危険なライフスタイル習慣）
- Panel 6: Sleep pharmacotherapy（睡眠の薬物療法）
- Panel 7: Risk of suicide and antidepressants（自殺リスクと抗うつ薬）
- Panel 8: Antidepressant discontinuation syndrome（抗うつ薬中止症候群）
- Panel 9: Complementary treatments and emerging therapies（補完的治療および最新の治療法）
- 検索戦略および選択基準（Search strategy and selection criteria）
- 図1：うつ病の診断
- 図2：ライフスタイルの修正
- 表1：うつ病に対する主な心理的介入
- 図3：うつ病の薬物療法の枠組み
- 図3-表1：うつ病治療の経過とフェーズ（Table 1: Course and Phases of Depression Treatment）
- 図3-表2：薬物療法戦略：単剤療法 vs. 併用療法（Table 2: Pharmacotherapy Strategies: Monotherapy vs. Combination Therapy）
- 図3-表3：抗うつ薬の切り替え戦略（Table 3: Antidepressant Switching Strategies）
- 図3-表4：臨床エビデンスと示唆（STARD研究）（Table 4: Clinical Evidence & Implications (STARD Study)）
- 表2：抗うつ薬の中止または減量後に生じる症状の鑑別診断
- 表3：臨床プロファイルに基づくうつ病の薬物療法
診断（Diagnosis）
スクリーニングと検出（Screening and detection）
うつ病によって引き起こされる苦痛は、人々に助けを求めるよう促しますが、専門家に相談する前に、友人や家族からの非公式な支援を求めたり、解決策を求めてインターネットで検索したりするのが一般的です。このような遅れは、精神疾患に対する偏見（スティグマ）や、医療へのアクセスの難しさによっても一部生じます。その結果、専門的な助けを受けるまでに数週間から数か月が経過することがあり、最初に助けを求めてから何年も適切に診断されないことも珍しくありません。
うつ病への意識の高まりやスクリーニングへのアクセスの向上により、受診者数や治療を受ける人の割合は増加しています。しかし、スクリーニングツール単独の使用では、深刻な疾患を見逃す可能性と、うつ病を過剰診断する可能性の両方があり、不適切な治療につながる恐れがあります。したがって、臨床的評価と並行してスクリーニングを行うことが最適であり、そのため、診療を方向付ける手段としてプライマリ・ケアにおいてスクリーニング指標の使用がますます一般的になっています。実際には、「簡易版患者健康質問票-2（PHQ-2）」のように、過去2週間における2つの主要症状について尋ねるだけで、うつ病を検出するのに十分な場合があります。
うつ病の診断（Diagnosing depression）
主要な分類体系（ICDおよび米国精神医学会の精神疾患の診断・統計マニュアル［DSM］）は、うつ病性障害（ICD-11）および大うつ病性障害（DSM-5-TR）の標準化された診断基準を提供しています（その他のうつ病性障害に関する説明については付録を参照）。これらの診断基準は、生涯にわたる疾患全体を指すものであり、急性の増悪期である「うつ病エピソード」と混同してはなりません。うつ病の主な特徴は、抑うつ気分とアンヘドニア（普段は楽しいと感じる活動から喜びを得られなくなること）です。診断には、合計で少なくとも5つの症状が、ほとんどの時間において最低2週間持続している必要があり、症状の数は全体的な疾患の重症度を反映し、機能障害を引き起こします。ただし、うつ病の確定診断を下す前に、暫定的な（仮の）診断を割り当てることが有用な場合もあります。
実務においては、うつ病の診断は通常、臨床的な疑いから始まり、その後のさらなる問診によって裏付けられるか、あるいは否定されます。うつ病の家族歴や最近のライフイベントは、暫定的な診断を下すための手がかりとなりますが、診察時間が限られていることや、疾患がまだ進行中であることから、初診の段階ではこれらの要因を把握することだけで精一杯の場合もあります。うつ病が疑われる場合は、次回の予約を組み、その間に患者に気分、睡眠、活動状況を記録（モニタリング）してもらうように依頼すべきです。可能であれば、パートナー、家族、または介護者の協力を得るべきです。彼らは情報を裏付けることができ、また彼らの関与は患者の苦痛を正当に評価すること（バリデーション）に役立ちます。
臨床的にうつ病を診断するには、主要な症状を引き出し、それが個人の生活に与える影響を特定するとともに、時間の経過に伴うパターンを記録して疾患の経過をマッピングすることが含まれます。実際、患者が「抑うつ気分」や「悲しみ」を自発的に訴えて受診することは滅多にありません。代わりに、全身の不調、睡眠障害、痛み、疲労感を訴えるのが一般的です。そのため、潜在的な診断名としてうつ病を念頭に置き、主要な症状について日常的に質問することが有用です。うつ病の症状が特定された場合は、その重症度とそれらが引き起こす機能障害の程度を測定します。これが診断と治療管理の決定に反映されます。
症状の数、重症度、およびそれらが引き起こす機能障害の程度を総合することで、うつ病エピソードの全体的な重症度の指標が得られます。これは大まかに「軽度（より軽症）」または「重度（より重症）」に分類できます。うつ病をこのように説明することで、様々なガイドライン（特に英国国立医療技術評価機構［NICE］によるガイドライン）の推奨事項に基づいた治療を行うことが可能になります。
臨床現場では、診断を即座に下せないこともあります。その場合は、短期間にわたって患者を評価することが有用であり、このプロセスは「経過観察（watchful waiting、慎重な待機）」と呼ばれます。この期間中、気分のモニタリングを開始することができ、これは診断の助けとなるだけでなく、その後の治療反応の追跡にも役立ちます。デジタルヘルス技術は、積極的なアプローチが採用されていることを患者に示すシグナルとなるため、この点において特に有用です。うつ病の診断を受け、治療を開始することは、本質的に大きなストレスを伴います。また、抗うつ薬の服用開始時には、自傷行為のリスクが一時的に高まることがあります。したがって、うつ病の診断と治療管理については、当初から患者に十分に説明し、予測される予後や治療の潜在的な副作用について話し合う必要があります。
うつ病の治療管理（Managing depression）
治療の計画と実施（Planning and implementing treatment）
うつ病の症状プロフィールと重症度が特定されれば、治療計画を立てることができます。まず、治療の利用可能性、アクセス、費用といった現実的な制約を考慮しつつ、患者の経験や治療に対する希望（好み）を考慮すべきです。可能であれば、治療の選択はエビデンス（科学的根拠）に基づき、専門知識を活かしたものにすべきです。また、年齢、性別、個人の状況といった患者の特性を考慮しながら、疾患の臨床的特徴に適合した治療オプションを選択する必要があります。
治療の初期目標は、苦痛を和らげ、寛解を達成することです。うつ病の症状が治まった後の目標は回復であり、その後は再発予防へと重点が移ります。うつ病の治療を成功させるには、複数の介入（同時または段階的に実施可能）を組み合わせることが必要な場合が多く、可能な限り多面的な戦略を用い、継続できることを前提に個々の介入を選択すべきです。治療がどの環境で行われ、誰によって提供されるかを考慮する必要があり、専門家（精神科医や臨床心理士など）が必要とされる場合は、治療管理の開始当初から速やかな紹介と連携を検討すべきです。
治療が開始されたら、個人の臨床症状を継続的に再評価し、それに応じて治療を調整します。実務においては、診察のたびに診断を再確認し、治療反応を評価することが必要であり、特に治療内容を変更する際にはこれが重要です。同時に存在する日常のストレス要因はうつ病を悪化させる可能性があり、個人のサポート体制や課せられている義務（仕事や介護の責任など）を把握しておくことが重要です。薬物乱用や不安障害などの併存精神疾患は一般的であり、治療を複雑にする可能性があるため、入念なモニタリングが重要です。それはまた、うつ病エピソードが、躁状態が現れて初めて明らかになる「双極性障害」の初期症状である可能性もあるためです。
うつ病の大部分は、心理教育、ライフスタイルの修正、心理社会的介入、および薬物療法という、広義で相互補完的な4つの治療戦略を用いて成功裏に治療することができます。5つ目の戦略として物理的治療（電気けいれん療法やその他のニューロモデュレーションなど）がありますが、これらは主に、他の治療法に反応しなかったか、専門管理のための入院が必要な重度のうつ病の治療に用いられます。ただし、物理的治療は他の戦略に比べて使用頻度が低いため、本セミナーでは取り上げません。対照的に、心理教育はうつ病の管理に不可欠であり、治療の初期段階から導入されるべきです。
心理教育（Psychoeducation）
一般に心理教育とは、非定型的、あるいは形式的な方法で、疾患とその治療管理に関する知識や指示を患者およびその介護者に提供することを指します。臨床的なうつ病の予防および治療における心理教育のエビデンスは乏しいものの、慢性疾患を持つ人々に有益であることが示されています。また、患者の治療に対する見通しを明確にし、自分が慢性的な状態にあることを受け入れるのにも役立ちます。さらに、心理教育は医師と患者のエンゲージメント（信頼関係）および治療アドヒアランス（服薬順守）を高め、患者が自身の病気の状態をモニタリングする方法を学ぶ契機にもなります。したがって、適切な機会があればいつでも、臨床医はうつ病の想定される原因、臨床症状、治療、および予後について患者に教育を行うべきです。
ライフスタイルの修正（Lifestyle modifications）
うつ病においては、健康的なライフスタイル要因（食事、運動、睡眠など）や、リスクの高い不健康な習慣（喫煙、飲酒、薬物の使用など）が影響を与えることが示されています。そのため、修正可能な健康的ライフスタイル要因と並んで、うつ病に一般的に関連する不健康な習慣（特に、変えるのはより困難であるものの改善可能な喫煙や飲酒）にも対処すべきです。
健康的なライフスタイル要因（Healthy lifestyle factors）
バランスの取れた食事、定期的な運動、そして適切な睡眠は、うつ病の発症を予防するか、少なくとも遅らせます。さらに、食事、運動、睡眠は本質的に絡み合っており、1つの変化が他の2つに影響を及ぼすため、これらは「健康的なライフスタイル要因」として一括りにされています。それぞれの要因は生物学的および心理学的な要素を持っており、臨床現場で最も一般的な問題はそれらの乱れです。この乱れがうつ病を引き起こしたり、既存の症状を悪化させたりします。
運動（Exercise）
国際的なガイドラインは、より軽度のうつ病症状の治療、睡眠の質の改善、および認知機能の向上のために運動を推奨しています。この推奨は、成人のうつ病患者を対象とした対照試験のメタアナリシスによって裏付けられており、運動が全体として「中〜大」の効果量で明確な利益をもたらすことが示されています。うつ病の成人における様々な種類の運動のメリットを調査した研究では、年齢や性別に応じた一定の特異性が浮き彫りになっています。
例えば、有酸素運動、ウォーキング、ジョギング、そして筋力トレーニングやヨガは、認知行動療法（CBT）と同等の有効性を示しており、これらの活動それぞれに対するエビデンスは強固であり、選択的セロトニン再取り込み阻害薬（SSRI）よりも効果的であると位置付けられています。さらに、一般的な運動（ウォーキング、ジョギング、有酸素運動など）には明確な年齢や性別の特異性はありませんが、筋力トレーニングは若年成人や女性において、より大きな改善をもたらします。逆に、ヨガは男性や高齢者に対してより大きな恩恵をもたらします。
特定の運動が効果的である理由は多面的であり、社会的交流やスキルの習得といった他の要因も含まれている可能性があります。さらに、運動は計画的（時間帯や頻度）に実施され、心理社会的介入や薬物療法（SSRIなど）と組み合わされた場合により効果的となり、その恩恵は高齢期まで及びます。したがって、全般的な健康上のメリットに加えて、運動は症状を緩和し、発症や再発を防ぐことができるため、うつ病の治療において特に有用です。
食事（Diet）
食事の変更がうつ病を治療し、おそらくは予防できるかという関心の高まりを受け、臨床医に対して、さまざまな食事療法の潜在的な利点を認識し、食生活の変更を実行に移す役割を果たすよう求める声が増えています。食事とうつ病の関連性は、糖尿病などの他の疾患に見られるような直接的なものに比べると低いですが、腸内微生物、ストレスホルモン、脳由来神経栄養因子はいずれも、うつ病における免疫系、炎症反応、および視床下部-下垂体軸に能動的に影響を与えることが示されています。それにもかかわらず、うつ病を確実に引き起こすと予測される特定の食事の過剰や不足はまだ明らかになっておらず、特定の食事法の主なメリットは、おそらく炎症を抑えることによるうつ病の予防にあると考えられます。
食事、気分、および腸内マイクロバイオームの関係を調査した最近の研究は、新しい知見をもたらしています。しかし、腸内マイクロバイオームの変化を通じて確実に気分を変えるための具体的な推奨事項を導き出すには、さらに多くの研究が必要です。特に、ほとんどの知見は動物実験に基づいており、人間の食事パターンは非常に多様であるためです。さらに、摂取した食物の成分が、脳内で想定される気分への作用に結びつくプロセスは、比較的間接的（遠因的）です。
それにもかかわらず、地中海式の食事は気分に著しい恩恵をもたらし、うつ病のリスクを減少させます。これは、健康的な食品群が含まれており、炎症指数が低いためと考えられます。幅広い食品群から特定の食品を調査したいくつかの研究でも、同様ではあるものの控えめな利点が示されていますが、これらは再現性の検証が必要です。逆に、超加工食品や精製糖を過剰に摂取すること、および炎症を促進するような食事をとることは、うつ病の可能性を高めます。したがって、地中海式食事療法の食品群を含むバランスの取れた健康的な食事は、うつ病患者の気分改善に有益である可能性があります。
睡眠（Sleep）
うつ病では、患者はしばしば睡眠障害（睡眠機能不全）を抱えており、彼らはそれを入眠困難（不眠症）や早朝覚醒（通常より早く目が覚めること）と表現します。これらは一般的に、睡眠不足（睡眠時間の短縮）や質の低い睡眠（徐波睡眠の不足）として現れます。このような睡眠の問題は、薬物を用いて対処することもできますが、初期段階では非薬物療法を用いて管理するのが最善です。
初期段階では、生活習慣を修正し、運動や食事を改善することによって、良好な睡眠衛生を確立することが重要です。不安や否定的な認知に対処する認知行動療法（CBT）は、睡眠を改善するための最も効果的な戦略ですが、運動もまた、特に他の治療介入と組み合わせた場合に有益です。視交叉上核を介して作用する高照度光療法（ブライトライト・セラピー）も、特に主観的な睡眠の質に対して有益である可能性がありますが、その効果は抗うつ薬との併用、特に季節性うつ病においてより強くなります。
その他の心理学的戦略（例：マインドフルネスやボディスキャンなどの瞑想技術）や物理的治療介入（例：温泉浴や鍼治療）は、害を及ぼすことはないようですが、特に有益であるとも言えません。したがって、薬物を必要とせずに睡眠を修正するための複数の選択肢があるにもかかわらず、現在までに強力なエビデンスがあるのはCBTと運動のみであり、季節性うつ病、または睡眠の著しい位相ずれ（フェーズ・シフト）を伴ううつ病の患者においては、高照度光療法がいくらかのささやかな恩恵をもたらす可能性があります。
睡眠機能不全に対する非薬物療法が効果的でない場合は、睡眠に対する薬物療法を検討することができます。
心理的介入（Psychological interventions）
ほとんどの患者は、うつ病に対処するために心理的介入を好みます。心理療法的なアプローチは、本質的に治療関係（信頼関係）を構築し、それが治療への満足度とアドヒアランス（治療への積極的関与）を高めます。この治療的絆は、心理的介入を他の治療法と組み合わせる際に重要な役割を果たします。実際、心理的介入は独立した効果を持ちますが、併用療法（心理的介入＋他療法）は単独療法よりも効果的です。
一般原則（General principles）
心理学的アプローチを選択する際には、患者の心理的症状、うつ病の重症度、および治療反応に影響を与える可能性のある個人の特性を考慮する必要があります。一般的な心理学的ターゲットには、否定的な認知や対人関係の問題が含まれます。重症度に関しては、うつ病を「より軽症（軽度）」または「より重症（重度）」に分類することが有用な場合がありますが、それ以上に細分化した格付けは治療選択をさらに決定づける情報にはなりません。
心理的介入の有効性（Efficacy of psychological interventions）
CBT、対人関係療法、行動活性化療法、問題解決療法、マインドフルネス認知療法、ならびに短期精神力動的心理療法は、いずれもうつ病患者に利益をもたらします。これらの中で、CBTは最も研究が進んでおり、最も広く利用可能ですが、特定の治療法が特定の心理的ターゲットにアプローチできると考えられているものの、様々なアプローチの間で有効性に有意な差を示す十分なエビデンスはありません。有効性の観点から心理療法の差別化が困難である理由の一つは、それらすべてがいくつかの共通要素を共有しているためです。うつ病症状に対するそれらの効果は、共有された認知メカニズム（例：CBTと対人関係療法の双方における不適応的態度の変化）を介して媒介されるとも考えられています。
しかし、一部の治療に特異的なメカニズムも役割を果たしている可能性があります（例：アクセプタンス＆コミットメント・セラピー［ACT］における体験の回避の変化。これはCBTや対人関係療法には見られません）。したがって、これらの治療介入の心理学的効果に関与する神経メカニズムは重複しているようですが（例：不適応的な思考プロセスを減少させるトップダウンの調整）、一部のネットワークは治療に特異的であると考えられます。それゆえ、実践において心理的介入を個別に調整すること、および特定の症状をターゲットにして治療を構造化し、意味のあるものにすることは有用です。
急性期治療のメリットに加え、多くのエビデンスは再発予防における心理的介入の有効性を示しており、継続的な心理的関与は将来のうつ病エピソードの防止を助け、迅速な治療介入を可能にします。さらに、心理的介入は部分寛解に達した個人に対しても効果的であることが示されており、治療によって残遺症状が軽減され、幅広い患者特性や治療法において再発リスクが低下します。
疾患の重症度に関わらず、個別（一対一）またはグループ設定で提供され、かつ薬物療法と併用して投与される心理療法は、通常の治療（通常のケア）よりも優れています。地域医療（コミュニティ・ケア）において、通常の治療には心理教育、抗うつ薬治療、またはその両方が含まれる場合があります。しかし、様々な研究で観察された効果量に基づくと、軽度のうつ病においては、CBTおよび行動活性化療法は個別セッションよりもグループ設定で提供された場合、より大きな症状の軽減をもたらすようですが、重度のうつ病においては、グループ療法よりも個別セッションの方が効果的です。
それにもかかわらず、実務においては対面での個別療法が心理的介入のゴールドスタンダード（標準治療）とみなされていますが、利用可能性が乏しくコストが高いため、世界の多くの環境で個別CBTへのアクセスは不十分です。その結果、グループ療法やインターネットベースの治療などの代替環境や提供手段が普及しており、多くの場合、これらの費用対効果が高くアクセスしやすい選択肢は、同等に効果的であると考えられます。実に、長期の薬物療法と比較した場合、CBTの高い有効性は極めて明白です。
心理的介入におけるデジタルヘルス技術（Digital health technologies for psychological interventions）
近年、他者からのサポートに必ずしも依存せずに自立してアクセスできることから、デジタルヘルス技術の導入が増加しています（すなわち、非ガイド型／セルフヘルプ型、自己主導型、またはガイド付き／ファシリテーター付きなど）。ガイド付きプログラムでは、ファシリテーターが臨床的専門知識を持ち、治療へのエンゲージメントを高めるのを支援することがあります。これは、リアルタイム（同期型：個人がデジタルヘルス技術を利用しているその時に行われる）または事後（非同期型）で提供されます。一般に、ガイド付きのデジタルヘルス技術は自己主導型のものよりも効果的であることが分かっており、インターネットCBT（i-CBT）はガイド付きの場合に有意な効果量を示し、その効果は12か月を超えて持続します。
軽度のうつ病における重症度を考慮すると、i-CBTは通常の治療や待機リストよりも大きなメリットを示し、テキスト配信によるCBTも効果的な選択肢であるというエビデンスが現れつつあります。より重度のうつ病においては、ガイド付きi-CBTは非ガイド付きi-CBTと比較して、より大きな症状の軽減をもたらすと考えられます。注目すべき点として、軽度のうつ病においては、ガイド付きi-CBTと非ガイド付きi-CBTの間に有意な差はありません。したがって、i-CBTは軽度のうつ病に対する第一選択の単独療法として推奨され、より重度のうつ病には補助的な使用（併用）が推奨されますが、重度のうつ病にはガイド付き治療が好ましいです。
しかし、うつ病の重症度に関わらず、i-CBTはその拡張性（スケーラビリティ）とリソース要件の低さ（低コスト）から、ガイドやサポートの有無を問わず使用するのに理想的であり、特に需要が高く待ち時間が長い環境や、外来サービスへのアクセスに障壁がある環境で非常に役立ちます。さらに、i-CBTは患者の満足度の面で好評であり、良好な臨床転帰を達成していますが、臨床試験の知見を一般集団に一般化する難しさがあるため、これらの結果が示す現実世界での有効性を正確に分析することは困難です。i-CBTが広く注目を集めている一方で、他のインターネットベースの心理的介入についてはまだ十分に検証されていませんが、将来の研究により、そのような介入もデジタルヘルス技術を用いて効果的に提供できることが明らかになるでしょう。
例えば、i-CBTと同様に、ガイド付きインターネット行動活性化療法は、軽度のうつ病の治療において、通常の治療や心理教育よりも効果的で優れており、他の行動療法やマインドフルネスと遜色なく、併用療法としても使用できます。
心理的治療管理戦略（Psychological management strategy）
心理的介入には系統的なアプローチを採用すべきです。より軽症（軽度）のうつ病に対しては、非指示的カウンセリングや支持療法に加えて、特定の心理療法を処方することができ、多くの場合、グループ設定での心理療法の提供で十分な場合があります。これとは対照的に、より重症（重度）のうつ病においては、患者の特定の症状プロフィールをターゲットとした、より強度の高い個別療法を優先的に選択すべきです。CBTや対人関係療法などの確立された心理的介入に加え、ストレスを緩和するカウンセリングなどの非特異的・非指示的な心理学的戦略や支持療法は、エピソード間で比較的体調が良い患者にとっておそらく有益であると考えられます。
抗うつ薬（Antidepressants）
30種類以上の異なる抗うつ薬をうつ病の治療に使用できます。これらは通常、医師によって処方されますが、世界各地の法管轄や医療制度によってその入手可能性は異なります。20世紀に主流であった三環系抗うつ薬に取って代わり、現在ではSSRIがうつ病治療のために最も広く処方される抗うつ薬となっています。この新薬への移行に伴い、抗うつ薬の処方数が増加し、うつ病の治療管理にかかるコストが高くなっています。
抗うつ薬の処方には、患者が服薬を希望するかどうか、副作用が発生した場合にどの程度対処できるかといった複数の要因を慎重に検討することから始まります。忍容性（tolerability）は、治療管理全体を通じて服薬アドヒアランスに影響を及ぼすためです。したがって、抗うつ薬の投与、特にその開始は、確立された治療関係のもとで行われるべきであり、精神科医の関与が必要となる場合もあります。重要な点として、抗うつ薬治療の開始時には、頭痛、吐き気、胃腸障害などの一過性の副作用が生じることがありますが、これらは通常1週間以内に消失します。しかし、これらの症状が持続する場合、重度である場合、あるいは他の副作用を伴う場合は、薬の減量・中止、または他薬への切り替えを検討するために治療の再評価（レビュー）が必要です。
抗うつ薬の選択（Antidepressant choice）
多くの要因が抗うつ薬の処方選択に影響を与えますが、抗うつ薬の選択は、患者の特性、疾患の特徴、治療へのアクセス、薬理学的特性に加え、服薬履歴や併存疾患の有無に基づいて行われるべきです。年齢や性別などの患者特性は、抗うつ薬の分布や代謝における個人間の生物学的ばらつきのために重要であり、これが臨床反応や副作用の発生を決定する上で極めて重要な役割を果たします。これらと並行して、症状プロフィールや疾患の重症度など、その人のうつ病を定義する疾患の特徴を考慮することも重要です。実際には、治療のメリットと潜在的なコスト（負担）とのバランスを取りつつ、患者の希望（好み）を考慮することが、どの抗うつ薬が適しているかを決定するのに役立ちます。もう一つの考慮事項は治療の環境（例：病院、専門外来クリニック、プライマリ・ケア、または地域社会の中など）であり、これは治療をモニタリングする能力に影響を及ぼします。しかし、これらすべての重要な考慮事項は、薬が入手可能であり、容易にアクセスできる場合にのみ意味を持ちます。
特定の抗うつ薬が効果的であるかどうかを知る以上に、治療選択を決定する際に「特定の薬効の違い」は重要な要因ではありません。なぜなら、プラセボ（偽薬）と比較した場合、ほとんどの抗うつ薬は同等に効果的だからです。この均一な効果の理由は完全には解明されていませんが、細胞内および機能的（例：神経ネットワーク内）の双方において、抗うつ薬のメカニズムが下流で収束している結果である可能性があります。また、日常診療のプライマリ・ケアの現場では、抗うつ薬の忍容性は中等度から高い一方で、服薬を継続しにくく（許容性が低く）、得られる効果も軽度から中等度にとどまります。結果として、重症度や治療環境に関わらず、SSRIが第一選択薬として最も一般的に処方される一方、他の抗うつ薬の処方パターンは多様です。これは、SSRIが他のほとんどの抗うつ薬、特に古い薬に比べて、全般的に忍容性が高く安全であるためです。
最近の臨床ガイドラインでは、抗うつ薬の選択に関する推奨事項は、大まかに「より軽症（軽度）」または「より重症（重度）」として評価されるうつ病の重症度（英国NICEガイドラインなど）、あるいは有効性や忍容性などの臨床的要因（オーストラリア・ニュージーランド王立精神医学会ガイドラインなど）に基づいています。そして、薬物の選択肢は、第一選択、第二選択、第三選択のように順序付けられています（カナダ感情・不安治療ネットワーク［CANMAT］など）。しかし、重症度の格付けが必ずしも、あるいは常に有益であるとは限らず、臨床症状のプロフィール化が治療選択に有意義な情報をもたらさない場合もあります。さらに、同時に発行されている多くのうつ病管理ガイドラインが異なるアプローチを提唱し、異なる抗うつ薬を第一選択治療として位置づけています。これは、エビデンスがいずれか一つの戦略の優位性を決定的に支持しているわけではないことを示唆しており、臨床現場においては、おそらく3つのアプローチすべて（ライフスタイル、心理、薬物）の要素を考慮することが適切です。
急性期治療：抗うつ薬治療の開始（Acute treatment: initiating antidepressant therapy）
うつ病の薬物療法は、移行期（すなわち、寛解と回復）によって区切られる3つのフェーズ（急性期、継続期、維持期）で構成されます。したがって、継続期と維持期は、抗うつ薬の中止を含む「長期治療」を指します。
抗うつ薬を開始する際は、推奨される治療用量の3分の1から半分で処方し、副作用の可能性を最小限に抑えるために1〜2週間かけて徐々に増量すべきです。これは、副作用が発生すると患者が自己判断で服薬を中止してしまう可能性があり、通常、抗うつ薬が目に見える臨床的改善をもたらすまでに数週間かかるためです。したがって、抗うつ薬を開始または用量を変更する際は、期待される結果や伴うリスクについて率直に話し合うことが不可欠であり、定期的なフォローアップとモニタリングを導入する必要があります。さらに、患者は、満足のいく持続的な反応を得るために、複数の抗うつ薬を試す必要があるかもしれないことを認識しておくべきです。多くの異なる抗うつ薬が利用可能であり、それぞれが独自の作用と忍容性プロファイルを持っていますが、ほとんどの場合、うつ病は治療によって解消されます。しかし、どの抗うつ薬が効くかを知ることは、主に薬を試してみること（試行）に依存します。地域医療の環境においては、ベースライン（治療開始前）の特徴のみに基づいた予測の正確性には限界があるためです。したがって、例えば気分のモニタリングを含む測定に基づくケア（measurement-based care）や系統的な評価が重要であり、治療への早期の反応は、最終的な転帰を示す有用な臨床的指標となります。抗うつ薬への反応が不十分な患者のうち、35〜67%の患者は、別の抗うつ薬への切り替え、別の薬剤の追加、あるいは心理的介入の追加や切り替えなどの代替戦略が採用されれば、最終的に改善する可能性があります。
うつ病の治療管理において、あらゆる治療を開始する前後の最初の数週間は自殺のハイリスク期間です。抗うつ薬は一般に自殺念慮を減少させますが、ごく一部の患者、特に若年者では、抗うつ薬治療の開始時に自殺念慮が増大することがあります。
継続期および維持期フェーズ：長期治療（Continuation and maintenance phase: long-term treatment）
うつ病の急性期エピソードに対して処方された治療は、おそらく維持療法まで継続されます。そのため、初期に適用された多くの同様の考慮事項（例：忍容性や抗うつ薬への反応など）が、長期治療の全過程を通じて関連し続けます。再発予防を確実にするために、継続治療と維持治療は合わせて少なくとも6〜9カ月、理想的には1年間持続すべきです。患者が完全に回復したら、抗うつ薬治療を徐々に中止していくべきであり、構造化された心理的サポートを伴いながら、薬の用量をゆっくりと減量（テーパリング）していきます。しかし、抗うつ薬治療の中止は容易ではなく、抗うつ薬治療の中止には慎重な計画と密接なモニタリングが必要です。特に、治療を中止した患者の3分の1に中止症状（離脱症状）が現れ、30例に1例は症状が重度になる可能性があるためです。
無反応、および異なる集団におけるうつ病治療（Non-response and treatment of depression in different populations）
青少年や高齢者におけるうつ病の治療管理、ならびに周産期うつ病や身体疾患に伴って発生するうつ病の治療管理の必要性には、本セミナーの範囲を超える追加の考慮事項が必要です。これらの状況の多くでは治療成果（アウトカム）が芳しくなく、これはうつ病全般に影響を与える課題であり、治療抵抗性うつ病（treatment-resistant depression）の概念の枠組みで研究されています。これらの臨床状況のそれぞれにおいて、うつ病の診断と管理は個別に調整（テーラーメイド）される必要があり、対象集団のニーズに特化した追加のガイドラインを参照することが最善です。
本セミナーで議論された確立された治療法や主流の管理戦略に加えて、現在研究中であり、初期の知見が有望視されている、うつ病治療のための多くの斬新な補完的・革新的治療介入が存在します（ただし、これらの介入に対する現在までのエビデンスは弱いです）。しかし、これらの新しい治療法に関する詳細な議論は本セミナーの範囲を超えており、特にその多くが入手可能性に限りがあります。患者からこれらの治療介入について質問を受ける可能性があるため、その潜在的な用途が付録に要約されています。
結論（Conclusion）
うつ病は成人期を通じて一般的であり、心理教育、ライフスタイルの修正、および心理的介入が、急性増悪の予測や病期の短縮を助ける可能性があります。うつ病に対する治療法は、この疾患自体と同様に多面的です。多くの患者が正常な機能を取り戻すために複数の治療を必要とし、一部の患者は専門医への紹介や入院が必要となり、ごく一部の患者は完全に回復しない可能性があります。したがって、既存の知識や治療法を用いて診断と管理を向上させることと並行して、新薬開発のための研究が依然として極めて重要です。
Panel 1 から Panel 9
Panel 1: Depression vulnerability factors（うつ病の脆弱性因子）
生物学的・身体的健康因子（Biological and physical health factors）
不変的因子（Immutable factors）
- 精神疾患の家族歴（Family history of mental illness）
- 気分障害（Mood disorder）
- 物質乱用（Substance misuse）
- てんかん（Epilepsy）
- 知的障害（Intellectual disability）
- 頭部外傷（Head injury）
- 脳震盪（Concussion）
- 外傷性脳損傷（Traumatic brain injury）
修正可能因子（Modifiable factors）
- 身体状態（Physical condition）
- 心血管系［例：高血圧や心血管疾患］（Cardiovascular [eg, hypertension and cardiovascular disease]）
- 神経系［例：認知症やパーキンソン病］（Neurological [eg, dementia and Parkinson’s disease]）
- 代謝系［例：糖尿病や甲状腺機能低下症］（Metabolic [eg, diabetes and hypothyroidism]）
- ライフスタイル（Lifestyle）
- 偏った食事（Unbalanced diet）
- 運動不足または不規則な運動（Lack of or irregular exercise）
- 睡眠不足または回復感のない睡眠（Deprivation or non-restorative sleep）
- 不良な睡眠衛生（Poor sleep hygiene）
「睡眠衛生（Sleep hygiene）」とは、**良質な睡眠を安定してとるために推奨される「生活習慣」や「睡眠環境」**を指します。したがって、「不良な睡眠衛生」とは、睡眠を妨げるような行動や環境の乱れを意味します。 具体的な例： 就寝直前にスマートフォンやパソコンの画面を見る（ブルーライトの刺激） 寝る前にカフェインやアルコールを摂取する 毎日寝る時間や起きる時間がバラバラである（睡眠スケジュールの不規則さ） 寝室が明るすぎる、うるさい、または温度が不適切である ベッドの上で仕事や読書、スマホ操作など、睡眠以外の活動をする - 喫煙、ならびに薬物とアルコールの摂取（Smoking and consumption of drugs and alcohol）
心理学的・精神的健康因子（Psychological and mental health factors）
不変的因子（Immutable factors）
- 精神疾患の個人歴（Personal history of mental illness）
- 気分障害［例：うつ病や双極性障害］（Mood disorders [eg, depression and bipolar disorder]）
- 物質乱用［例：アルコールや大麻］（Substance misuse [eg, alcohol and cannabis]）
修正可能因子（Modifiable factors）
- 精神状態（Mental condition）
- 不安（Anxiety）
- 精神病症状（Psychosis）
- 摂食障害（Eating disorders）
- 物質使用（Substance use）
- パーソナリティ（Personality）
- 不安定な愛着（Insecure attachment）
- 否定的な自己概念（Negative self-concept）
- 拒絶に対する敏感さ（Sensitivity to rejection）
- 否定的な感情傾向（Negative emotionality）
- 完璧主義（Perfectionism）
- 悲観主義（Pessimism）
- 低い回復力 / レジリエンスの低さ（Low resilience）
- 不適応的なコーピング戦略（Maladaptive coping strategies）
- 反芻（Rumination）
自分が抱えるストレス、抑うつ的な気分、あるいは過去の失敗や不快な出来事について、その原因や意味、悪い結果について繰り返し、堂々巡りのように考え続けてしまう不適応的な思考プロセス。「反芻」は受動的かつ非生産的。
社会的・経済的因子（Social and economic factors）
不変的因子（Immutable factors）
- 過去のストレスフルなライフイベント（Previous stressful life events）
- 喪失［例：親、兄弟姉妹、配偶者の死、経済的損失、またはアイデンティティの喪失］（Loss [eg, death of parents, siblings, or spouse; financial loss; or loss of identity]）
- 過去の虐待経験（Past experience of abuse）
- 児童期虐待［身体的、情緒的、または性的］（Childhood abuse [physical, emotional, or sexual]）
- パートナーまたは親による虐待［言葉、身体的、性的、または経済的］（Partner or parental abuse [verbal, physical, sexual, or financial]）
- 学校での同級生や教師によるいじめ（Bullying at school by peers or teachers）
- 同僚や上司によるハラスメントやいじめ（Harassment and bullying by co-workers and managers）
修正可能因子（Modifiable factors）
- 現在の虐待経験（Current experience of abuse）
- 親またはパートナーによる虐待［言葉、身体的、性的、または経済的］（Parental or partner abuse [verbal, physical, sexual, or financial]）
- 同僚、直属の上司、または組織による職場でのハラスメントやいじめ（Workplace harassment and bullying by co-workers, line managers, or organisation）
- 社会的サポートの不足（Lack of social support）
- 自身の価値観、信念、またはアイデンティティによる社会的排除（Social exclusion due to one’s values, belief, or identity）
- 低い社会経済的地位（Low socioeconomic status）
- 失業（Unemployment）
- 低所得（Low income）
- 不安定な住居（Unstable housing）
- 安全と治安に対する脅威（Threats to safety and security）
- 危険な生活環境（Unsafe living conditions）
- 不安定な住環境（Insecure housing）
- 迫害や戦争（Persecution and war）
*精神疾患の家族歴は、遺伝を介した生物学的脆弱性だけでなく、精神疾患に関連する環境的リスク要因［例：子育てへの影響］や文脈的リスク要因［例：貧困］も反映しています。
Panel 2: Watchful waiting in primary care（プライマリ・ケアにおける経過観察 / 慎重な待機）
うつ病の診断には、患者中心（パーソン・センタード）のアプローチが必要です。一般医（GP）は、医師と患者の信頼関係のなかで人間全体に焦点を当てた医療（全人的ケア）を提供するため、このアプローチに適しています。うつ病の定式化（フォーミュレーション）には、生物・心理・社会的情報と個人史（経歴）情報を巧みに統合することが求められ、患者を日頃からよく知っているGPはこの点で有利な立場にあります。この親密さは、GPが状況的な危機（一過性の苦境）と臨床的うつ病を区別するのを助け、またどのケア経路を辿るべきか、いつ専門医に紹介すべきかを決定するゲートキーパー（門番）として機能することを可能にします。
このプロセスは、時間を要し、注意深い評価を伴うため、時に経過観察（watchful waiting）と呼ばれます。数日から数週間と大きく異なり得るこの期間中、客観的な情報（家族などの第三者からの情報）を収集したり、貧血や甲状腺機能低下症といったうつ病の身体的原因を除外する検査を行ったりすることができます。また、このアプローチは患者の苦痛を正当化し裏付けるのにも役立ちます。したがって、経過観察とは、実際には痛みや感染症といった他の苦痛の原因を治療できるようにする能動的なプロセスであり、その主な目的は、うつ病の適切な診断を下し、適切な治療管理を決定するのに十分な時間を経過させることにあります。
ただし、経過観察が常に適切であるとは限りません。例えば、重度のうつ病や自殺リスクがあるような危機的状況においては、患者を治療し安全を確保するために、ただちに実践的な措置を講じる必要があります。このようなケースでは、気分のモニタリングを開始すべきです。
Panel 3: Mood monitoring（気分のモニタリング）
医療専門家によってうつ病が疑われたら、患者は自身の臨床症状、睡眠、および身体活動を記録すべきです。自己モニタリングを依頼することは、患者と医療専門家の双方が症状の性質を理解するのに役立ち、患者の長期的な記憶だけに依存しない長期的な記録（経時的データ）を提供します。症状のモニタリングは、治療結果（アウトカム）の評価を助けるため、治療管理の期間中にも有用です。
デジタルヘルス技術（健康状態をモニタリングしたり指導を提供したりするためのスマートフォンの使用など、ヘルスケアのためのあらゆる形態の技術）は、気分のモニタリングを支援する可能性があります。この用語は、メッセージング、デジタル・フェノタイピング（デジタル情報を用いた表現型解析）、活動量計などのウェアラブルデバイス、ならびに遠隔医療やビデオ会議の利用も指します。デジタルヘルス技術は、心理教育、リマインダー、気分モニタリングの提供、および心理的介入の実施に用いられます。
Panel 4: Suicidal thoughts and risk of suicide（自殺念慮と自殺のリスク）
自殺念慮はうつ病の経過中によく発生するものであり、疾患の診断的特徴であると同時に重大な懸念事項でもあるため、混乱を招くことがあります。自殺に関する考えは通常、自己、対人関係、および人生の状況に対する批判的な思考（自分を責める考え）によって引き起こされます。否定的な思考や罪悪感などの感情は、無力感を煽り、希望の喪失につながる可能性があり、特に持続する精神的苦痛を避けるために、自ら命を絶つことを考えるきっかけになります。
したがって、うつ病患者を評価する際は、自殺や自傷行為に関する考えについて尋ねることが重要であり、個人の自傷や自殺のリスクを定式化する際は、患者の具体的なニーズと安全を確保するための最適な方法を検討することが不可欠です。自殺念慮に関しては、その性質（頻度、持続時間、内容）に加え、自殺観念のプロセス（本人の確信や意図、およびこれまでに立てた計画）を評価することが重要です。理想的には、自殺リスクの定式化において、過去の要因（例：過去の自殺未遂）、最近の困難、および家族のサポートなどの利用可能な資源（リソース）を考慮に含めるべきです。本人の安全に関して重大な懸念がある場合、または自傷行為の継続的なリスクがある場合は、専門機関や救急サービスへ紹介すべきであり、入院治療が適応となる場合もあります。
Panel 5: Risky lifestyle habits（危険なライフスタイル習慣）
ほとんどの国において、タバコの喫煙とアルコールの飲用は合法であり、そのためこれらは群を抜いて一般的な危険なライフスタイル習慣となっています。また、その使用については多くの記録があり、広く研究されています。
アルコール誤用（過剰摂取）（Alcohol misuse）
アルコールの誤用とうつ病の結びつきには、直接的なものと間接的なものの両方があります。アルコールには中枢神経抑制作用があり、一度依存してしまうと、一時的なストレス緩和のためにアルコールの誤用を続けてしまいます。アルコール誤用を伴ううつ病の管理（重複診断）は複雑であり、通常は専門サービスを必要とします。多くの専門サービスでは、これら2つの障害を並行して治療します。
しかし、ほとんどのケースにおいて、うつ病を治療する前に、まず物質誤用に対処しなければなりません。これは、アルコール摂取に対処することでうつ症状が軽減することが多く、また、うつ病の治療管理の早い段階で問題のあるアルコール使用に対処する戦略（例：心理的介入など）を実施することで、うつ病治療の恩恵を受けられる可能性が高まるためです。
タバコの喫煙（Smoking tobacco）
喫煙は心疾患、がん、代謝障害と関連しています。ニコチンの吸入は初期には抗不安作用（不安を和らげる効果）をもたらすものの、この習慣に健康上のメリットは全くありません。この抗不安効果は、繰り返し使用するうちにすぐに減弱し、ニコチンへの渇望へと変わります。このような段階的な習慣化と依存は、電子タバコ（VAPE）を使用する人々にも見られ、この習慣が思春期の若者や若年成人の間でますます一般的になっていることは特に懸念されます。禁煙によって不安やうつ病が悪化するという誤解とは対照的に、禁煙した人々は、通常、その後の数ヶ月間でこれらの症状の改善を経験します。
Panel 6: Sleep pharmacotherapy（睡眠の薬物療法）
ベンゾジアゼピン系およびその関連薬は、短期間（4週間未満）の使用であれば効果的な鎮静薬となり得ますが、うつ病治療における睡眠修正のための使用については十分に明らかになっておらず、その処方（単剤療法および抗うつ薬への補助療法のいずれにおいても）は持続的な有益性を示していません。したがって、これらの薬剤は慎重に、かつ限られた期間のみ処方されるべきであり、その後は段階的な減量を経て中止する必要があります。
三環系抗うつ薬は、睡眠の補助とうつ病の治療のために長年使用されてきました。また近年では、鎮静作用のある抗精神病薬（例：クエチアピン）が、初期の不眠症の改善や短期的な不安の緩和に役立つという同様の理由で処方されています。しかし、これらの薬剤の副作用は、長期的な有益性を制限します。睡眠に使用される他の薬剤（例：メラトニンやオレキシン）は、正常な睡眠サイクルを確立するのに効果的であるように見えますが、やはりうつ病の文脈における具体的な有益性はまだ確立されていません。特に、メラトニンのサプリメント補給は、高用量かつ12週間の治療後でのみ有意な有効性を示しており、オレキシン受容体拮抗薬はうつ病の治療において一貫した有効性を示していません。
Panel 7: Risk of suicide and antidepressants（自殺リスクと抗うつ薬）
自殺傾向（自殺念慮または自殺行動）のリスクは、思春期の若者や若年者の間で高まります。そのため、米国では、多くの薬剤に米国食品医薬品局（FDA）のブラックボックス警告（警告枠）が記載されています。英国では、医薬品医療製品規制庁（MHRA）の安全警告において、25歳未満の若者における選択的セロトニン再取り込み阻害薬（SSRI）およびセロトニン・ノルアドレナリン再取り込み阻害薬（SNRI）の使用により、自殺行為および自殺行動が増加すること、そして特定の抗うつ薬のリスクが有益性を上回ることが示されています。したがって、これらの抗うつ薬はこの年齢層の患者には使用すべきではありません。
その結果、抗うつ薬治療を受けている患者、特に新規薬剤の開始後初期（最初の4週間程度）および治療中止後においては、自殺に関する定期的なモニタリングが推奨されており、このメッセージは提供されるすべての心理教育にも含まれるべきです。
Panel 8: Antidepressant discontinuation syndrome（抗うつ薬中止症候群）
症状（Symptoms）
- 主に軽度で可逆的であり、非特異的で身体的な性質を持つ
- ピーク：36〜96時間
- 中止後1週間以内（半減期の3〜5倍の期間内）に急速に発症する
- 消失：自然に消失する（通常は2週間以内）が、半減期によっては長引く（最大6週間）ことがある。あるいは、薬剤を再開した場合に消失する
個々の抗うつ薬によるリスク（Risk for individual antidepressants）
- 極めて高い（Very high）： フェネルジン、トラニルシプロミン
- 高い（High）： 三環系抗うつ薬、ベンラファキシン、デスベンラファキシン、パロキセチン
- 中程度（Moderate）： セルトラリン、シタロプラム、エスシタロプラム、デュロキセチン、ボルチオキセチン
- 低い（Low）： フルオキセチン、ミルナシプラン
- リスクなし（No risk）： アゴメラチン
- 不明または不詳（Unclear or unknown）： ミルタザピン、ブプロピオン
Panel 9: Complementary treatments and emerging therapies（補完的治療および最新の治療法）
補完的治療（Complementary treatments）
補完的治療には、ハーブ化合物や栄養補助食品（ニュートラシューティカルズ）が含まれます。大半の補完的治療において治療用量の範囲が不一致であることや、十分なエビデンスが欠如していること（抗うつ薬や心理的介入と同等レベル）は、これらが軽度のうつ病の治療にのみ推奨され、より重度のうつ病に対しては補助的に使用できることを意味しています。
ハーブ化合物には、セントジョーンズワート、サフラン、ラベンダー、ロディオラ（イワベンケイ）などがあります。これらのうち、セントジョーンズワートのみが軽度のうつ病において有効性のエビデンスを有しています。そのため、これらはカナダ感情・不安治療ネットワーク（CANMAT）のガイドラインにおいて第三選択治療として位置づけされています。同様に、栄養補助食品（天然由来の未規制物質）には、サプリメントや、オメガ3系脂肪酸やデヒドロエピアンドロステロン（DHEA）などの食品添加物が含まれ、うつ病の第二選択または第三選択治療とみなされています。
最新の治療法（Emerging therapies）
近年、既存の治療法に対する不満の高まりを背景に、うつ病の新規治療法の開発への関心が再び高まっています。うつ病患者のほぼ3分の1は、現在利用可能な抗うつ薬による適切な治療を少なくとも2クール行っても反応が乏しく、治療抵抗性と呼ばれます。ほとんどの抗うつ薬はモノアミン経路に作用するため、より即効性のある効果をもたらすことを追加の目的として、代替の作用機序が模索されてきました。
- ケタミンとエスケタミン（Ketamine and esketamine）：
ケタミンは確立された解離性麻酔薬であり、麻酔下用量において精神作用を持つことが分かっています。グルタミン酸受容体に結合することで、ケタミンとそのS-エナンチオマー（エスケタミン）は、うつ病の症状や自殺念慮を軽減します。そのため、英国の国民保健サービス（NHS）では、電気けいれん療法の代替治療として、すでに静脈内ケタミンが重度のうつ病の治療に使用されています。しかし、鼻腔内エスケタミンや経口ケタミンの投与は容易であるものの、長期的な効果の限界や依存リスク、さらにはエスケタミンの高コストを理由に、その使用は制限されています。したがって、英国NICEはシステム上その使用を推奨しておらず、米国食品医薬品局（FDA）はエスケタミンを経口抗うつ薬と併用する補助療法としてのみ承認しています。米国と英国ではケタミンと心理療法の組み合わせもうつ病に対して利用可能ですが、これはエビデンスに基づいていません。 - ブレキサノロン（Brexanolone）：
ブレキサノロンは、内因性アロプレグナノロンに構造的に類似したニューロステロイドです。これはGABA作動性システムの神経調節薬であり、GABAシグナル伝達を増強します。GABAシグナル伝達の低下は、産後うつ病のリスクがある女性において確認されています。臨床試験により、この対象集団において有効であることが明らかになっており、そのため産後うつ病の適応症を有しています。また、アロステリックGABA受容体調節薬であるズラノロン（Zuranolone）も、初期の臨床試験において抗うつ薬としての潜在的な可能性を示しています。 - 医療用大麻（Medicinal cannabis）：
大麻（Cannabis sativa）の成分には治療の可能性があると考えられており、医療用大麻製品が認可されている法管轄区域においては、様々な身体的および精神的疾患を治療するために、これらが自己投与されるケースが増えています。医療用大麻の主な用途は慢性疼痛、不安、睡眠障害、および心的外傷後ストレス障害（PTSD）ですが、うつ病の患者も特定の製剤を服用しています。しかし、不安における医療用大麻の使用についてはいくつかの予備的なエビデンスがあるものの、うつ病における使用に特化したエビデンスは乏しい（すなわち、うつ病治療のための使用はエビデンスに基づいていない）のが現状です。これは主に、大麻に含まれる数百の化合物のうち、テトラヒドロカンナビノール（THC）とカンナビジオール（CBD）が最も一般的であり、THCには精神作用（いわゆる「ハイ」になる作用）がある一方で、CBDにはそれがないためと考えられます。しかし、実務において、特に医療用大麻含有製品の規制がない法管轄区域では、CBDと表示されている製品にTHCが含まれている可能性があり、正確に表示されていない場合があります。そのため、医療用大麻の著しい誤用の可能性があります。 - サイケデリック（Psychedelics）：
サイケデリックは、治療や、宗教的・精神的に重要な儀式において長い使用の歴史を持っています。過去20年間における関心の高まりにより、いくつかの薬剤が注目を集めており、その多くは心理社会的治療介入（心理療法）と併用して投与されます。 - シロシビン（Psilocybin）： 特定のキノコ類に含まれる成分であり、心理的サポートを伴いながら、うつ病の治療のために経口摂取されます。最近の研究では、特定の症例において一定の利益がある可能性が示唆されていますが、最新のエビデンスは自殺傾向の一時的な増加の可能性も示しています。そのため、承認された医療機関において監督下でのみ利用可能です。
- アヤワスカ（Ayahuasca）： 幻覚剤ジメチルトリプタミン（DMT）を抽出するために醸造される、伝統的なアマゾンの植物ベースの薬です。予備的なランダム化比較試験では、急速ではあるものの極めて短命な抗うつ効果が示唆されていますが、アヤワスカを注射された人の大半が嘔吐し、多くが重度の吐き気を経験しています。
- その他の分子： 精神障害への使用が現在調査されている他の分子には、3,4-メチレンジオキシメタンフェタミン（MDMA、通称「エクスタシー」）があります。現在、MDMAは心的外傷後ストレス障害（PTSD）の治療におけるMDMAアシスト療法の文脈でのみ認可されており、うつ病治療への使用に関するエビデンスは現在ありません。
- 抗炎症薬および抗炎症成分（Anti-inflammatory medications and agents）：
- ミノサイクリン（Minocycline）： ニキビを含む広範囲の細菌感染症を治療する、確立されたテトラサイクリン系抗生物質です。うつ病（治療抵抗性および併存症を伴うもの）の治療において、単剤療法および抗うつ薬への補助療法の両方として試験が行われており、多様な利益が確認されています。忍容性は良好ですが、抗うつ薬としての治療プロファイルを確立するためのさらなる研究が進行中です。
- ニューロペプチドY（Neuropeptide Y）： ニューロンで産生され、うつ病に関与する炎症機序を含む生理学的調節プロセスに関与しています。抗うつ薬と併用して経鼻投与されると、急速ではあるものの短命な抗うつ効果をもたらすと考えられます。有望ではあるものの、うつ病の炎症仮説に基づくものであり、さらなる研究が必要です。
- セレコキシブ（Celecoxib）： 関節炎の痛みに一般的に使用される非ステロイド性抗炎症薬（NSAID）であり、補助的に処方された場合に抗うつ効果を持つことが示されています。
- オメガ3系脂肪酸およびコレステロール低下薬（スタチン）： 抗うつ薬と併用して投与された場合、うつ病の治療に効果的であることが示されており、オメガ3系脂肪酸は単剤療法としても有用ですが、長期的な利益についてはさらなる研究が必要です。
- プロバイオティクス（Probiotics）： 生きた微生物を含むサプリメントであり、腸内細菌叢の乱れが腸脳相関（脳腸軸）を介して精神疾患に影響を及ぼし得るという仮説に基づき、抗うつ効果が調査されています。特定のプロバイオティクス株は有望視されており、腸内における神経伝達物質前駆体の産生を修正し、炎症プロセスに対抗することによって作用する可能性があります。
- プレバイオティクス（Prebiotics）： 腸内細菌を選択的に活性化する難消化性繊維から構成され、うつ病の治療に有益である可能性がありますが、さらなる研究が必要です。
- マイクロバイオーム（腸内細菌叢）をターゲットとした治療（Microbiome-targeted therapies）：
- 糞便微生物移植（Faecal microbiota transplantation）： 健康な人の糞便物質をうつ病患者の消化管に移植する治療法です。その目的は、腸内の微生物組成を回復させることにあります。糞便微生物移植のプロセスは心強い結果を示していますが、腸内細菌とうつ病との関係、および腸内細菌叢を変更することがどのように気分を変化させ得るかを理解するには、さらなる研究が必要です。
検索戦略および選択基準（Search strategy and selection criteria）
本セミナーでは、うつ病の多くの側面を捉えるため、私たちの独自の専門知識（精神医学［GSM］、プライマリ・ヘルスケア［AS］、看護学［C-YW］、当事者としての体験［AN］、心理学および神経科学［VKおよびEB］）と臨床経験を活かし、成人のうつ病に関する一次情報源（プライマリ・ソース）からのエビデンスを共同で評価しました。このプロセス全体を通じて、当事者体験を持つ著者が最初から関与し、本セミナーが共同制作（コ・プロダクション）されました。私たちは、英国、カナダ、米国、オーストラリア、ニュージーランドなどの最近発行された国際的なガイドラインと、様々な治療法の有効性に関するそれらのエビデンス分析、世界保健機関（WHO）のメンタルヘルス・ギャップ・アクション・プログラム（mhGAP）による精神・神経・物質使用障害ガイドライン、および世界生物学的精神医学会連合（WFSBP）のガイドラインを参照しました。mhGAPなどの一部のガイドラインは、最小限のトレーニングしか必要としないため、プライマリ・ケアに理想的です。
さらに、PubMed、APA PsycInfo、およびCochraneにおいて、検索語「depressi*（うつ*）」または「mood disorder*（気分障害*）」に、スクリーニング、診断、定式化、および治療管理に関連する他の用語を組み合わせて検索を行いました。検索対象は2021年1月1日から2025年9月1日までの論文に限定し、主に関連するメタアナリシス、系統的レビュー、および原著論文に焦点を当てました。含まれた論文の参考文献リストをスキャンして関連情報を探し、この範囲外であっても、有用または必要と思われる独創的・画期的な（seminal）論文を含めました。検索語の完全なリストは付録（18ページ）に記載されています。
これとは別に、データに基づき、かつ臨床経験と連動させて、プライマリ・ケアおよび精神科サービスの医師や医療従事者、具体的には一般医（GP）、精神科医、臨床心理士（心理学者）に向けた臨床アドバイスを作成しました。エビデンスが存在しない、あるいは現時点では不十分な領域についても明記しています。治療上の意思決定に情報を提供し、ケアの経路（例：治療法の選択）を円滑にするため、治療介入を考慮に入れた臨床的な提案と推奨事項を作成しました。可能な限り、必須の知識を図にまとめて提示し、学習と理解を容易にしています。
図1：うつ病の診断
うつ病の診断には、次の3つの要素が含まれます。
- うつ病エピソードを形成する症状を引き出すこと。
- それらの症状の重症度、および症状が引き起こす機能障害を特定すること。
- エピソードの期間中、および疾患全体の経過にわたる長期的な経過（経時的経過）をマッピングすること。
うつ病エピソードは通常数週間持続し、未治療の場合は数か月間続くことがあります。寛解（remission）に達した後であっても、機能的な回復に至る前に症状が再び現れる「再燃（relapse）」が起こることがあり、さらに機能回復の後であっても、将来的に長期にわたるうつ病エピソードが再び生じる「再発（recurrence）」の可能性が高いまま残ります。
スコアおよびカテゴリーは英国国立医療技術評価機構（NICE）の基準に準拠しています。25 PHQ-9＝患者健康質問票-9（Patient Health Questionnaire-9）。*絶望感（Hopelessness）はICD-11でのみ規定されており、DSM-5-TRには規定されていません。
図2：ライフスタイルの修正
図2：ライフスタイルの修正
(A) 運動はうつ病における効果的な治療法であり、年齢や性別に関して一定の特異性を示します。
(B) 脳腸相関（脳腸軸）は双方向的であると考えられており、うつ病においては、神経経路（迷走神経）、炎症および免疫シグナル、ならびに化学シグナルなど、相互に関連する多数の経路を介して機能しています。腸内細菌の組成の変化（腸内フローラの乱れ／ディスバイオーシス）、および腸内細菌叢の全体的な多様性の低下は、うつ病と関連付けられています。
(C) 睡眠機能不全（睡眠障害）はうつ病に強く関与しており、睡眠構造（睡眠構築）とその調節の双方が影響を受けます。睡眠構造には、通常、覚醒（W）後の4つの段階、すなわちレム睡眠（REM）、軽睡眠（N1）、より深い睡眠（N2）、および徐波睡眠（N3）が含まれます。うつ病患者においては、睡眠の恒常性維持（プロセスS）と概日リズム（プロセスC）の双方における位相のずれ（フェーズ・シフト）、および不十分なプロセスSを介して、睡眠調節が影響を受ける可能性があります。これにより、不眠症や疲労回復感のない睡眠が引き起こされ、気分や日常生活の機能に悪影響を与えるおそれがあります。睡眠に対するさまざまな治療介入は、それぞれ異なるメカニズムを介して作用します。
CBT＝認知行動療法（cognitive behavioural therapy）。SSRI＝選択的セロトニン再取り込み阻害薬（selective serotonin reuptake inhibitors）。
表1：うつ病に対する主な心理的介入
| 心理的介入（治療法） | 焦点と核心的要素 (Focus and core elements) |
|---|---|
| 認知行動療法 (Cognitive behavioural therapy) | 否定的な認知を特定し、それに疑問を投げかけ、中断させる。 |
| 行動活性化を含む行動療法 (Behaviour therapies, including behavioural activation) | 喜びや達成感をもたらす活動への関与（コミットメント）を高める。 |
| 対人関係療法 (Interpersonal therapy) | 役に立たない（不適応な）対人関係のパターンや状況を改善する。 |
| 精神力動的心理療法 (Psychodynamic psychotherapy) | 無意識の動機や未解決の葛藤を探求し、それらが感情、認知、行動にどのように影響しているかを明らかにする。 |
| 問題解決療法 (Problem-solving therapy) | 問題を特定し、それらにうまく対処するための戦略やスキルを身につける。 |
| スキーマ療法 (Schema-focused therapy) | 長年抱えてきた、自己否定的な思考パターンや信念を変化させる。 |
| メタ認知療法 (Metacognitive therapy) | 心配や反芻（はんすう）、思考のコントロール不能感といった、固執的な思考プロセスやメタ認知を減少させる。 |
| アクセプタンス＆コミットメント・セラピー (Acceptance and commitment therapy) | 望ましくない人生の経験や困難を受け入れ、それらに適応するための心理的柔軟性を養う。 |
| 弁証法的行動療法 (Dialectical behavioural therapy) | マインドフルネス、苦痛耐性、対人関係の有効性、および適応的な感情調節を向上させる。 |
| 論理療法 / 合理感情行動療法 (Rational emotive behaviour therapy) | 非合理的な信念（イラショナル・ビリーフ）を合理的な信念に置き換え、苦痛を軽減して機能を高める。 |
| 認知療法を含むマインドフルネスに基づく療法 (Mindfulness-based therapies, including cognitive therapy) | 感情、思考、状況に対する気づき（自覚）を高め、自動的な反応を減少させる。 |
| ポジティブ心理療法 (Positive psychotherapy) | ポジティブな感情、主体的関与、および個人の強みを高める。 |
| カウンセリングまたは非指示的支援（非マニュアル化アプローチ） (Counselling or non-directive support [non-manualised approaches]) | 傾聴と共感を通じて、本人が自分自身の解決策を見つけるのを手助けする。 |
うつ病に対する心理的介入の概要であり、それぞれの特徴的な核心的要素を強調しています。25,150 各療法の詳細な定義、具体的な例、およびこれらの介入を裏付ける証拠を含む詳細な情報については、付録（pp 8-11）を参照してください。
図3：うつ病の薬物療法の枠組み
図3：うつ病の薬物療法の枠組み
(A) 治療経過（Course of treatment）
うつ病の治療は、急性期、継続期、維持期の3つのフェーズで構成されています。これらは寛解（remission）と回復（recovery）によって区切られます。
- 薬物の開始： 抗うつ薬を開始する際には、潜在的な急性および慢性の副作用について話し合う必要があります。
- 薬物の中止： 薬物の離脱（中止）は、抗うつ薬中止症候群（ADS）と、再燃または再発の双方のリスクを伴います（表2、パネル2を参照）。抗うつ薬の中止時に症状が再発し、ADSが除外された場合は、さらなる治療の継続が必要となる可能性があり、薬剤の再投与を検討することもできます。
(B) 継続治療の戦略（Strategies for ongoing treatment）
治療開始から始め、必要に応じて最適化、併用、あるいは切り替えを行います。
全体として、単剤療法（monotherapy）または併用療法（combination therapy）という2つのアプローチがあります。単剤療法は、治療管理を単純化し、治療反応や副作用がどちらの薬剤に起因するのかが明確になるため、好ましいアプローチです。単剤の処方はまた、副作用を最小限に抑えます。
治療反応が部分的（不十分）な場合は、併用療法を検討することができます。最初の抗うつ薬（$\text{AD}_1$）への部分的な反応を強化するためのいくつかの戦略があり、炭酸リチウムや非定型抗精神病薬（クエチアピンやアリピプラゾールなど）による増強療法（アグメンテーション）や、別の抗うつ薬の追加（例：ミルタザピンとベンラファキシンの併用）などが含まれます。併用・増強療法は、$\text{AD}_1$がある程度妥当な部分反応を示した場合にのみ適応となります。
現実世界の臨床現場では、ほとんどの臨床医が別の抗うつ薬への切り替えを行う傾向があり、これには単剤療法を維持できるという利点があります。さらに、切り替えのパターンはかなり多様ですが、抗うつ薬を3回切り替える一連の過程において、一般的な傾向としてはSSRIから他の薬剤（ミルタザピン、SNRI、三環系抗うつ薬など）へ切り替えるパターンが見られます。SSRIは、連続する試行（トライアル）全体でその使用割合が減少するものの、一貫して最も広く使用される選択肢であり続けます。対照的に、ミルタザピンの使用率は安定して推移しているようであり、他の薬剤（SNRIや三環系抗うつ薬など）の使用は段階的に増加します。
抗うつ薬を切り替える際、忍容性の低さ（副作用など）が理由である場合は、同一クラス内での切り替えが推奨されます。しかし、無効性（効果が出ないこと）が理由で切り替える場合は、まったく異なる分子（作用機序が異なる別のクラスの薬物）を試すことがおそらく有利です。
4,000人以上のうつ病患者を対象とした前向き試験である「STAR*D研究」では、最大4回の抗うつ薬治療トライアルを経た累積寛解率が67%であったと報告されていますが、最近の再解析によってこの数値に疑問が投げかけられており、実際の寛解率は35%であるべきとの示唆がなされています。いずれにせよ、薬物療法に反応しない患者が相当数存在することは、抗うつ薬治療に心理的介入を組み合わせ、基礎となるライフスタイルの修正を含める多面的なアプローチの必要性を浮き彫りにしています。
$\text{AD}_1$＝抗うつ薬1。$\text{AD}_2$＝抗うつ薬2。$\text{AD}_x$＝抗うつ薬x。ADS＝抗うつ薬中止症候群（acute discontinuation syndrome）。SNRI＝セロトニン・ノルアドレナリン再取り込み阻害薬。SSRI＝選択的セロトニン再取り込み阻害薬。
図3-表1：うつ病治療の経過とフェーズ（Table 1: Course and Phases of Depression Treatment）
| 治療フェーズ (Phase) | 境界 / 移行 (Demarcation / Transition) | 主な臨床的措置と考慮事項 (Key Clinical Actions & Considerations) | 中止・離脱時のリスク (Risks on Discontinuation / Withdrawal) |
|---|---|---|---|
| 急性期 (Acute) | 治療開始から寛解（Remission）まで | 抗うつ薬を開始する際、生じ得る急性および慢性の副作用について話し合う。 | 該当なし（治療開始段階のため） |
| 継続期 (Continuation) | 寛解（Remission）から回復（Recovery）まで | 再燃（Relapse）を予防するために治療を継続する。用量を最適化する、あるいは忍容性をモニタリングする。 維持期と合わせて、少なくとも6〜9ヶ月（理想的には1年間）継続すべきである。 | 急性中止症候群（ADS）および再燃（Relapse）のリスク。 |
| 維持期 (Maintenance) | 回復（Recovery）以降 | 長期的な再発（Recurrence）の予防に焦点を当てる。 中止（離脱）する場合は、体系的な心理社会的サポートを伴いながら、薬物の投与量を徐々に減量（テーパリング）していく。 | 再発（Recurrence）のリスク。症状が再発し、かつ急性中止症候群（ADS）が除外された場合は、薬剤の再開が必要になることがある。 |
図3-表2：薬物療法戦略：単剤療法 vs. 併用療法（Table 2: Pharmacotherapy Strategies: Monotherapy vs. Combination Therapy）
| 治療戦略 (Strategy) | 特徴とメリット (Description & Benefits) | 適応 / 臨床上の考慮事項 (When Indicated / Practical Considerations) | 具体的な措置と例 (Specific Actions / Examples) |
|---|---|---|---|
| 単剤療法 (Monotherapy) | ・推奨されるアプローチ ・臨床管理を単純化できる ・どちらの薬剤が治療反応や副作用を引き起こしているかを特定しやすい ・全体的な副作用を最小限に抑えられる | ・治療開始時における標準的なアプローチ。 ・患者が良好な治療反応を示した場合は、これを維持する。 ・抗うつ薬を切り替える際に、臨床医によって重視される。 | 単一の抗うつ薬を処方する（例：SSRIの開始）。 |
| 併用療法 (Combination Therapy) | ・2つの薬剤を組み合わせて治療効果を高める。 ・増強戦略（アグメンテーション）を含む。 | ・最初の抗うつ薬（$\text{AD}_1$）がある程度妥当な部分反応を示している場合にのみ適応となる。 | ・炭酸リチウムや非定型抗精神病薬（クエチアピンやアリピプラゾールなど）で$\text{AD}_1$を増強する。 ・異なるクラスの別の抗うつ薬を追加する（例：ミルタザピンとベンラファキシンの併用）。 |
図3-表3：抗うつ薬の切り替え戦略（Table 3: Antidepressant Switching Strategies）
| 切り替えの理由 (Reason for Switching) | 推奨される戦略 (Recommended Strategy) | 臨床的根拠 (Clinical Reasoning) |
|---|---|---|
| 忍容性の低さ（副作用など） (Poor Tolerability) | 同一クラス内での切り替え（例：別のSSRIへの切り替え） | 同様の治療メカニズムを維持しつつ、患者に特異的な副作用を回避することを試みる。 |
| 無効性（治療反応の欠如） (Inefficacy) | 異なるクラス間での切り替え（全く異なるクラスの別の分子を試す） | 治療反応を得るために、異なる作用機序を持つ完全に別の薬理学的クラスをターゲットにする。 |
| 現実世界における一般的な傾向（3回の連続する切り替えにおいて） (General Real-World Trend) | SSRIから他のクラスへの切り替え（例：ミルタザピン、SNRI、三環系抗うつ薬など） | SSRIは依然として最も一般的な第一選択薬である。試行（トライアル）に続けて失敗するにつれ、ミルタザピンの使用は安定して推移する一方、SNRIや三環系抗うつ薬の使用が段階的に増加する。 |
図3-表4：臨床エビデンスと示唆（STARD研究）（Table 4: Clinical Evidence & Implications (STARD Study)）
| 研究 / 概念 (Study / Concept) | 寛解率に関する主な知見 (Key Findings on Remission Rate) | 臨床的示唆 / 求められるアプローチ (Clinical Implication / Required Approach) |
|---|---|---|
| STAR*D研究 （4,000人以上の患者を対象とした前向き試験） | ・当初の報告：最大4回の抗うつ薬治療トライアルを経て、累積寛解率は67%。 ・最近の再解析：実際の寛解率は35%であるべきと示唆。 | 相当数の患者が薬物療法単独には反応せず、薬物のトライアルだけに依存することの限界が浮き彫りになっている。 |
| 多面的なアプローチ (Multifaceted Approach) | 該当なし（N/A） | 抗うつ薬治療に心理的介入を組み合わせ、基礎となるライフスタイルの修正（運動や食事など）を含める、包括的な治療計画の重要性を強調している。 |
表2：抗うつ薬の中止または減量後に生じる症状の鑑別診断
| 状態 (Term) | 特徴 (Features) |
|---|---|
| 再燃 (Relapse) | 薬理作用（効果）の喪失による、同一の精神障害エピソードの再燃（ぶり返し）。 |
| 再発 (Recurrence) | 薬理作用（効果）の喪失による、前回の回復（6〜9カ月以上の寛解）の後に続く、うつ病の新たなエピソード。 |
| リバウンド (Rebound) | 服薬開始前よりも強い程度での、一次障害（元の疾患）の症状の再出現。抗うつ薬の投与を受けていない患者と比較して、再燃のリスクが高い。 |
| 急性中止症候群 (Acute discontinuation syndrome) | 非特異的な症状（インフルエンザ様症状、不眠、吐き気、平衡障害、感覚障害、および過覚醒）。中止後すぐに発症し、経過は一過性かつ自己限定的（自然に治まる）。薬剤の再開によって症状が速やかに改善する。 |
Henssler et al (2019) より改変。
表3：臨床プロファイルに基づくうつ病の薬物療法
| カテゴリ / 臨床的プロファイル | 対象 / 症状の特徴 | 推奨される抗うつ薬 (Preferred antidepressant(s)) |
|---|---|---|
| 人口統計学的特性 (Demographics) | 年齢 (Age) ・青少年* (Adolescents*) ・高齢者 (Older adults) | ・フルオキセチン または エスシタロプラム ・トラゾドン |
| 性別 (Gender) ・妊娠中 (Pregnancy) ・月経障害 (Menstrual disorders) | ・SSRI（シタロプラム、フルオキセチン、セルトラリン、エスシタロプラムが最も一般的） ・パロキセチン、ベンラファキシン、またはセルトラリン | |
| 臨床的因子 (Clinical factors) | 症状 (Symptoms) ・不安 (Anxiety) ・認知障害［例：学習、記憶、意思決定の障害］ (Cognitive difficulties) ・睡眠障害［例：不眠症］ (Sleep disturbances) ・疲労感 (Fatigue) ・痛み (Pain) ・メランコリー［例：精神運動遅滞、日内変動］ (Melancholia) ・精神病症状［例：気分に一致する妄想］ (Psychotic symptoms) ・非定型症状［例：過眠、食欲亢進］ (Atypical symptoms) ・体重減少 または 食欲不振 (Loss of weight / anorexia) | ・SNRI または SSRI ・デュロキセチン または ボルチオキセチン ・アゴメラチン または ミルタザピン ・ブプロピオン ・デュロキセチン または 三環系抗うつ薬 ・三環系抗うつ薬 ・抗うつ薬に加えた抗精神病薬の併用 ・モノアミン酸化酵素（MAO）阻害薬 ・ミルタザピン |
| ライフスタイル因子 (Lifestyle factors) | 物質使用 (Substance use) ・ニコチン（タバコ）依存 (Tobacco dependence) ・オピオイド依存 (Opioid dependence) | ・ブプロピオン ・ドクセピン |
解説・注記
二大系統（三環系抗うつ薬とSSRI）に加え、SSRIよりも広範なモノアミン作用を持ちながら三環系よりも忍容性に優れた薬剤や、異なる（すなわち非モノアミン作動性の）経路を介して作用すると考えられる薬剤も利用可能です。これらの追加の特性は、抗うつ薬を異なる臨床プロファイルに適合させるのに役立つと考えられています。
しかし、臨床プロファイルに応じた有効性の差を支持するエビデンスは不足しており、実際の治療管理の決定においては、有効性だけでなく、忍容性と安全性に基づいて判断されるべきです。それにもかかわらず、その薬理学的特性から、一部の薬剤には追加の用途があり、一見すると有害（副作用）に見える抗うつ薬の効果が、時には望ましい場合もあります。例えば、鎮静や体重増加は、不眠症を伴う患者やうつ病のために低体重となっている患者にとって有益な場合があります。多くの抗うつ薬は不安緩解作用（抗不安作用）も持っていますが（SSRIなど）、最初に処方された時点では不安を一時的に悪化させることがあります。
SSRI＝選択的セロトニン再取り込み阻害薬。SNRI＝セロトニン・ノルアドレナリン再取り込み阻害薬。*青少年への抗うつ薬の処方に関する重要なアドバイスについては、パネル7を参照してください。
