効果的な心理療法へのアクセス改善に向けた最近の取り組みのレビュー

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2026.04.16

要約を箇条書きで提示します。

背景と問題
- エビデンスに基づくメンタルヘルスケアへのアクセスは改善しているが、依然として米国では精神疾患を持つ人の半数以上が一切の治療を受けておらず、最小限適切な治療を受けている者はさらに少ない。
- 多くの患者は薬物療法よりも心理療法を好むが、従来の対面心理療法はコスト、アクセス、スティグマなどの障壁により利用できない場合が多い。
目的
- 実証的に支持された心理療法へのアクセスを改善するための最近の革新的な取り組みを、様々な実施形態（モダリティ）にわたってレビューすること。
- PTSDを具体例として、一つの障害に対して状況や重症度に応じてこれらの多様なアプローチがどのように適用できるかを示す。
主なアクセス拡大へのアプローチ
1. インターネットベース／自己主導型治療
  - オンラインCBTプログラム（MoodGym, Beating the Blues, SHUTi, Joyableなど）やスマートフォンアプリ（PTSD Coach, Intellicareなど）がある。
  - 軽度の症状や動機の高い患者に有効な、低コストで低リスクな第一選択肢となる。
  - 治療完了率や遵守率はセラピスト接触ありの治療より低い傾向がある。
2. 最小限接触心理療法
  - 自己主導型の治療に短時間（1-7時間）のセラピストまたはコーチの接触（対面、電話、オンライン）を組み合わせたもの。
  - セラピスト不在の治療より脱落率が低く、不安障害やPTSD（書露療法：WET）などで従来療法に劣らない効果が示されている。
3. 一次医療における心理療法
  - 行動的健康の専門家が一次医療設定に統合され、短期間の心理療法的介入を提供する。
  - うつ病、不安、不眠症、問題飲酒、PTSD（一次医療における長時間曝露療法）などに対して、通常ケアより優れた効果が確認されている。
  - 最も一般的なメンタルヘルスケアの受診場所であるため、そのアクセス拡大効果は大きい。
4. 臨床ビデオ遠隔医療
  - ビデオ会議技術を用いて遠隔地にいる患者に心理療法を提供する。
  - 地理的、時間的、身体的制約のある患者のアクセス障壁を削減する。
  - 特に退役軍人医療システム（VA）でPTSD治療の提供に利用され、対面療法と同等の効果が多くの研究で確認されている。
5. 生態学的瞬間評価／介入（EMA／EMI）
  - スマートフォンアプリ等を活用し、日常生活の中で症状をリアルタイムにモニター（評価）したり、その場で介入を提供する。
  - 抑うつ、不安、ストレスの軽減、および重篤な精神疾患における治療遵守や日常生活技能の改善に有効性が示されつつある分野。
臨床的推奨
- ステップケアアプローチの採用が推奨される。患者の重症度、治療反応、利用可能な資源、嗜好に基づいて、介入の強度を段階的に調整する。
  1. 第一段階: 動機が高く症状が軽度の患者には、自己主導型のインターネット治療やアプリを推奨。
  2. 第二段階: 反応不十分な場合、最小限接触療法または一次医療での短期療法を推奨。
  3. 第三段階: さらに集中的な治療が必要だが対面療法へのアクセスが困難な場合、臨床ビデオ遠隔医療を推奨。
結論
- 心理療法は安全で効果的、かつ多くの患者が希望する治療法である。
- technologyを活用したこれらの革新的な実施方法は、従来の治療モデルではアクセスできなかった患者層に効果的ケアを提供する可能性を大きく広げている。
- 患者の状況や好みに応じてこれらのオプションを活用することが、メンタルヘルスケアへのアクセス改善と公衆衛生の向上に貢献する。

効果的な心理療法へのアクセス改善に向けた最近の取り組みのレビュー Carly Yasinski, Ph.D., and Sheila A.M. Rauch, Ph.D., ABPP

本稿は、実証的に支持された心理療法および関連する介入へのアクセスを増加させるための最近の取り組みの一部をレビューする。多様な状況下での心理療法の実施を推進するための技術の利用が強調されており、著者らは、自己主導型インターネットベース治療、最小限の接触による心理療法、およびメンタルヘルスモバイルアプリを用いて心理療法へのアクセスを改善する最近の取り組みをレビューする。一次医療および臨床ビデオ遠隔医療を通じた従来の心理療法の範囲拡大についても議論する。外傷後ストレス障害（PTSD）の治療実施における最近の革新に関する具体的な例が示される。各広範な領域に関連する一つのPTSDの例がより詳細にレビューされ、多様なアプローチが様々な状況下で一つの問題または障害に対してどのように使用できるかを実証する。患者の重症度、治療反応性、および利用可能な資源に基づくステップケアアプローチを示唆し、臨床医の意思決定を支援するための推奨事項が含まれる。Focus 2018; 16:356–362; doi:10.1176/appi.focus.20180018

はじめにエビデンスに基づき費用対効果の高いメンタルヘルスケアへのアクセスは過去20年間で増加してきたが、最近の推計によれば、米国における精神疾患を有する人々の半数以上が特定の年にいかなる精神科的または心理学的治療も受けておらず、最小限適切な治療を受けている者はさらに少ない(1)。これらの憂慮すべき統計は、メンタルヘルスケアへのアクセスを増加させるために取り組むことの重要性を強調している。米国で受けられる最も一般的なタイプのメンタルヘルスケアは、一次医療提供者による薬物療法である(2)。薬物療法はケアのスペクトラムにおける重要な構成要素ではあるが、最近のメタ分析によれば、患者の大多数（約75％）は、一次医療か専門医療か、あるいは治療を求めていないかに関わらず、薬理学的治療よりも心理学的治療を好んでいた。さらに、最も一般的なメンタルヘルス状態である不安障害および軽度から中等度のうつ病に対する心理療法は、薬物療法と同等（うつ病の場合）あるいはおそらくより効果的（不安の場合）であることが示されている(3)。

従来提供されてきた心理療法（高度に訓練された専門家による週1回または隔週のセッション）は、多くの患者にとって費用対効果が高くまたは容易に実施できる解決策ではないかもしれない。メンタルヘルスへのスティグマやメンタルヘルス状態の診断不足といった追加的要因も、それを必要とする多くの人々にとって従来の心理療法を利用しにくくしている可能性がある。心理療法および他の行動的介入の実施における最近の革新は、効果的、低コスト、かつ安全なメンタルヘルス治療へのアクセス増加のための経路を提供する可能性がある。本号（Focus誌の特定テーマ号）は、複数の様式にわたる心理療法および関連介入の提供における最近の革新の概要を提供する。本稿では、行動的健康全般におけるアクセスと実施を改善するために進行中の多くの取り組みの簡潔で包括的ではない概要を提供する。掲載された論文とともに、心理療法におけるアクセスとケアの質を改善するために技術が使用されている那些の領域を強調する。本稿では、重症度、治療反応性、および資源に依存して、メンタルヘルスケアのスペクトラム全体で単一障害の治療を助けることができる様々な異なる革新を強調する。我々は、そのような障害の例として外傷後ストレス障害（PTSD）を選択し、したがってレビューされた各広範な領域に対してPTSD治療の実施における一つの革新に焦点を当てる。

インターネットベースおよび自己主導型治療普及研究における最近の進歩は、いくつかの心理的愁訴の効果的な治療には重要なセラピスト接触を必要としない可能性があることを示唆している。自己主導型、インターネットまたはコンピュータベースの認知行動療法（それぞれiCBTおよびcCBT）に関する2つの最近のメタ分析は、待機リストまたは通常ケア対照条件と比較して、抑うつおよび不安症状が有意に大きく減少することを実証した(4,5)。心理的問題に対する技術支援療法の他のレビューは、抑うつ、不安、および嗜癖障害に対する主としてまたは完全に自己主導型のインターネットおよびコンピュータ化治療が、治療なしまたは通常治療よりも効果的であること、特に重症度の低い問題や動機付けの高い患者においてそうであることを示唆している(6,7)。うつ病治療のためのスマートフォンアプリケーション（アプリ）に関する最近のメタ分析は、能動対照条件と比較してこれらの治療に小さくとも有意な効果があることを実証した(8)。不安に対するアプリに関する同様のメタ分析も同様の結果を示した(9)。しかし、これらの治療は、少なくとも何らかの医療専門家との接触を伴う治療よりも効果が低いことが多い。また、そのような治療様式は、セラピストを伴う治療よりも完了率と遵守率が低いことが多く、低い遵守はより悪い転帰と関連している(5,6)。

自己主導型治療を提供する多種多様なウェブサイトおよびアプリが過去20年間で開発されテストされてきたが、すべてが実証的に検証されたり専門家提供者によって開発されたりしているわけではない。治療ウェブサイトおよびアプリを体系的にレビューすることは本稿の範囲を超えるため、我々は研究によって支持されている現在利用可能なプログラムの選択を簡潔にレビューする。抑うつ、不安、および全般的不調に対するよく研究された2つの自己主導型オンライン認知行動療法（CBT）プログラムは、MoodGym (https://moodgym.com.au/) とBeating the Blues (http://www.beatingtheblues.co.uk/) である。これらのプログラムは抑うつおよび不安症状の小さな減少をもたらすことが示されているが、これらの効果が全ての研究で有意であったわけではない(10,11)。最近の無作為化比較試験（RCT）は、SHUTi（Sleep Healthy Using the Internet; http://www.myshuti.com）と呼ばれるプログラムを介して不眠症に対するインターネットベースCBTを受けた人々が、オンライン患者教育へのアクセスのみを受けた人々よりも1年後に不眠症において有意に大きな改善を示したことを示した(12)。もう一つのオープンアクセスCBTプログラム、Joyable (https://joyable.com) は、コーチの助けの有無にかかわらず、12週間プログラムを完了した人々の社交不安における大きな減少を示した。ただし、コーチを使用した人々の方が完了する可能性が高かった(13)。無料ウェブサイト https://sfstopsmoking.org/ は、効果的であることが示され、国際的に何千人もの人々に使用されてきたオンラインCBTベースの禁煙プログラムを提供する(14)。

メンタルヘルス状態の評価、管理、および治療において有効性を主張する無数のスマートフォンアプリが現在利用可能であるが、それらの品質と研究サポートは大きく異なる。モバイルメンタルヘルスに関する研究はまだ初期段階であるため、有効性を支持する研究が一つ以上あるアプリはほとんどないが、研究数は増加している。Intellicareスイートアプリは、ユーザーが不安および抑うつ症状を軽減するのを助けるためにエビデンスに基づく戦略を使用するアプリの一例である。最近の研究では、コーチの助けを借りたIntellicareの使用は、症状の有意な減少と高い維持率につながった(15)。役立つアプリを探している患者と臨床医は、Anxiety and Depression Association of Americaウェブサイト (http://www.adaa.org/finding-help/mobile-apps) とPsyberGuide (https://psyberguide.org/app-guide/) を訪れることで助けを得られる可能性がある。これら両方は、現在のメンタルヘルスアプリの研究サポートと使用性および全体的品質に関する情報を提供する。

全体的に、インターネットまたは携帯電話を介して提供される主に自己主導型の認知行動的介入は、多くの一般的なメンタルヘルス愁訴に対する精神科治療のステップケアアプローチにおける効果的で低コスト、低リスクの第一歩を提供することができる。動機付けが高く問題の重症度が低い患者は追加治療を必要としないかもしれず、より重度の問題を有する患者は、薬物が効果を発揮するのを待つ間または専門医療が開始されるまでの間、何らかの利益を得ることができる。本特集号への貢献において、Cuijpers博士らは、うつ病および不安障害に対するウェブベースCBTの詳細なレビューと議論を提示し、オンライン介入がうつ病に対するメンタルヘルスケアにおいてどのように批判的かつ効果的な役割を果たし得るかに特に焦点を当てている。Watkins博士は、アルコールおよび物質乱用障害の治療における技術の使用のレビューを提供し、技術がこのサービス不足の集団に対するケア提供の効率をどのように改善できるかを実証している。

利用可能なインターネットベース治療でPTSDを対象とするものはほとんどないが、最近の研究は、スマートフォンアプリのPTSD CoachがPTSD症状の管理と軽減に役立つ可能性があることを示唆している。PTSD Coachは、米国退役軍人省（VA）および米国国防総省（DoD）によって開発された無料のアプリである。このアプリには、PTSDに関する心理教育、PTSD症状の評価、およびリラクゼーション、ストレス接種、グラウンディング演習を含む、PTSD症状および急性苦痛を管理するためのエビデンスに基づくツールが含まれる。予備的研究は、PTSD Coachの使用が、退役軍人と民間人の両方において、小さくとも常に統計的に有意ではないにせよ症状の減少と関連していることを示唆した(16,17)。しかし、PTSD Coachの最近のRCTは、アプリを使用するように割り当てられた人々が、3ヶ月間にわたってPTSD症状の小さくとも有意な減少を示し、それは待機リストに割り当てられた人々よりも有意に大きかったことを示した(16)。これらの効果は、現在のPTSDに対するエビデンスに基づく対面治療の規模に匹敵するものではないが、他の形態の治療にアクセスできない人々のPTSD症状に対処する効果的な方法となり得ることを示唆している。

最小限接触心理療法自己主導型インターネットまたは書物療法（ビブリオセラピー）に、従来療法よりも少ない時間（1時間から7時間の間）でセラピストまたはコーチ接触（対面、電話、またはインターネット経由）を加えた最小限接触治療は、多くの状態に対して効果的であることが示されており、比較的低コストである(4–7,18)。最小限接触治療は、社交不安障害、パニック障害、強迫性障害、全般性不安障害、特定の恐怖症、嗜癖障害、および大うつ病性障害に対して開発されてきた。それらはまた、セラピスト接触のない同様の治療よりも中途脱落が少ないことと関連している。自己主導型インターネットベース治療と同様に、最小限接触治療は、治療へのステップケアアプローチにおける初期または第二のステップを提供することができる。

最近まで、PTSDに対する最小限接触治療を検討した研究はほとんどなかったが、2つのRCTは、最小限のセラピスト接触を伴う5回セッションの治療である書露療法（WET）が有効である可能性があることを示唆している(19,20)。この治療は、PTSDに関する心理教育と、情動処理理論(21)と表現的筆記研究(22)に基づくWETの治療理論を含むセラピストとの初期セッションから始まる。これに続く4回の週次セッションでは、患者は対象となるトラウマを書き留めて語るよう求められ、その出来事に関連する感情、思考、感覚に焦点を当てる。最初のセッション後、セラピストはセッションごとに患者と約10分しか過ごさず、指示を提供し患者が持つかもしれない質問に答える。初期のRCTは、自動車事故からのPTSD患者に対してWETが待機リストより優れていることを示した(19)。最近の非劣性試験は、WETが認知処理療法と転帰において同等であること、セッション数（5対12）が有意に少なく、脱落率（約6％対約40％）が低いことを示した(20)。これらの結果は、PTSDも最小限のセラピスト接触で効果的に治療され得ることを示唆しており、様々な医療設定またはインターネット上でPTSD治療を普及させるための経路を示唆している。

一次医療への心理療法の移行過去20年間にわたり、関係者は行動的健康ケアを一次および一般医療設定に統合し始めている。米国最大の医療サービス提供者および資金提供者である退役軍人省医療システム、医療保険・医療補助サービスセンター（Centers for Medicare and Medicaid Services）、カイザーパーマネンテ、およびメイヨークリニックは、メンタルヘルスサービスを一次医療に統合するための重要な努力をしてきた。このケアの多くは薬物の処方を含むが、短期心理療法および行動的介入も含む。最も一般的な精神科的状態のほとんどは一次医療設定で治療されるため(23)、これらの設定で短期かつアクセス可能な心理療法的介入を提供することは、メンタルヘルス治療の普及と公衆衛生の改善における重要な経路である。

一次医療で精神科的状態を治療する際に効果的であることが示された一連の短期心理的介入がある。最近のメタ分析(24)は、一次医療設定における不安および抑うつ症状に対するCBTが、治療なしおよび通常治療よりも有意に効果的であることを示した。これらの効果規模は小から中程度であった（d = .37–.59）。一次医療でウェブベース行動介入を完了するように割り当てられた多量または危険な飲酒を報告する患者は、一次医療で通常治療に割り当てられた患者よりも飲酒行動において有意な改善を示した(25,26)。VA一次医療における不眠症に対するCBTのプログラム評価は、この介入が不眠症重症度、抑うつの有意な減少、および生活の質の増加をもたらしたことを示した(27)。彼らの貢献において、Possemato博士らは、VA統合一次医療メンタルヘルス治療の現状について詳細に掘り下げている。

DoDおよびVAのガイドラインは、長時間曝露療法や認知処理療法などのトラウマ焦点化CBTをPTSDの第一選択治療として推奨しているが、最近までこれらの治療は専門医療でのみ利用可能であった。したがって、最近の研究は、このニーズに対処する短期CBT介入を開発しテストするために取り組んできた：一次医療のための長時間曝露療法(28,29)。情動処理および消去理論に基づく認知行動治療である長時間曝露療法は、よく研究され、有効性が高く、強く推奨されるPTSD治療である(30)。一次医療のための長時間曝露療法は、一次医療設定に統合された行動的健康専門家との約4回の30分週次 appointment を含む。最初の治療セッションで、患者は appointment の間に自宅で完了する「Confronting Uncomfortable Memories」というタイトルのワークブックを提供される。患者はその後、このワークブックの内容を後のセッションでセラピストと読み議論する。患者はまた、回避された活動およびトラウマ提醒刺激への実生活行動曝露（in vivo behavioral exposure）を導入され、セッション間で練習するよう求められる。4から6回のセッション後、セラピストと患者は患者の進歩をレビューし、結論を出すか、より集中的な治療のために専門メンタルヘルスケアへの紹介を行うことを決定する。

一次医療のための長時間曝露療法の最初のRCTは軍事一次医療設定で完了し、5分から10分の週次的支持的电话チェックインから成る最小限接触対照と比較された(29)。一次医療のための長時間曝露療法は、最小限接触対照と比較して中から大のPTSD症状減少をもたらし、PTSD診断の消失は、最小限接触対照群よりも一次医療のための長時間曝露療法群で有意により頻繁に発生した。これらの効果は6ヶ月フォローアップ時点で維持された。この研究は、一次医療のための長時間曝露療法が一次医療におけるPTSDに対する有望な介入であり、効果的PTSD治療へのより大きなアクセス、特に軽度から中等度のPTSD症状を有する者または他の方法ではPTSD治療を受けない者に貢献し得ることを実証している。

臨床ビデオ遠隔医療による心理療法臨床ビデオ遠隔医療は、心理療法を提供するアクセスを増加させ、潜在的にコストを削減する一つの方法であり、特に rural areas（農村地域）に住む患者や治療のために家や地域を離れることが困難な患者にとってそうである。ビデオ会議技術の最近の進歩と高帯域幅インターネットサービスへのアクセスの増加は、過去10年間で遠隔メンタルヘルスの使用を大幅に増加させた。遠隔メンタルヘルスは、患者が容易に到達できる診療所で地理的に遠隔の提供者と接続する診療所ベースでも、患者が自宅から直接接続する在宅ベースケアでもあり得る。最近の研究とレビューは、臨床ビデオ遠隔医療によって提供される心理療法の転帰が、一連の問題にわたって対面心理療法の転帰と同等であることを示唆している(31,32)。本特集号への貢献において、Peter Tuerk博士とRon Acierno博士は、臨床ビデオ遠隔医療の現状とその使用を拡大するための将来の方向性を提示する。

おそらく、遠隔医療を通じた心理療法の普及における最も重要な最近の発展の一つは、PTSDを有する軍退役軍人にエビデンスに基づく心理療法（EBP）を提供するための退役軍人健康管理局（Veterans Health Administration）による臨床ビデオ遠隔医療の使用である。PTSDを有する軍退役軍人の significant percentage は、退役軍人健康管理局を通じてEBPを普及させるための広範な努力にもかかわらず、適切なPTSD治療を受けていない(33)。このサービス格差の一部は、 rural areas におけるEBP提供者の不足および軍務メンバーとメンタルヘルスクリニック間の距離に起因する。自宅または地元の診療所での臨床ビデオ遠隔医療の使用は、この格差を埋める一つの方法である。PTSDに対する臨床ビデオ遠隔医療と対面療法を比較した最近のメタ分析は、治療直後では同等の効果を発見したが、3〜6ヶ月フォローアップでは臨床ビデオ遠隔医療の転帰は劣っていた(34)。それでも、このメタ分析は、臨床ビデオ遠隔医療を受けた人々の転帰が待機リスト対照よりも優れていることを発見し、臨床ビデオ遠隔医療が治療なしよりも好ましいことを示唆している。PTSDに対する臨床ビデオ遠隔医療が対面治療よりも退役軍人を治療に維持するだろうという予測は、一般的に支持されていない(35,36)。しかし、いくつかの研究は、遠隔医療治療が従来の外来治療とは異なる退役軍人集団（例：より多くのベトナム戦争および湾岸戦争時代の退役軍人）に到達する可能性があることを示唆しており(36)、それは退役軍人健康管理局におけるEBPの到達範囲を拡大する可能性がある。さらに、最近のRCTは、PTSDに対する遠隔医療ベースの協調ケアに従事するように割り当てられた rural veterans が、通常ケアに割り従てられた者よりも有意にPTSDに対するEBP（認知処理療法）を受ける可能性が高いことを実証した（55％対12％;37）。これは、臨床ビデオ遠隔医療が rural areas におけるEBPへのアクセスを significantly increased し得ることを示唆している。

生態学的瞬間評価および介入による治療の改善技術を使用して従来の介入の提供を拡大することに加えて、メンタルヘルス分野の多くの人々は、患者とその提供者が利用できる情報を拡大し、場合によっては、多くの場合スマートフォンを介して、実時間のオフィス外フィードバックを提供するために取り組んできた。生態学的瞬間評価（Ecological Momentary Assessment: EMA）および生態学的瞬間介入（Ecological Momentary Intervention: EMI）モデルはこの傾向の一例である。メンタルヘルスに対する生態学的瞬間介入を調査した研究の最近のレビューは、その使用が抑うつ、不安、および知覚ストレスの小さくとも有意な減少をもたらすことを示唆した。ただし、効果サイズはセラピストまたはコーチ接触の追加で増加した(38)。さらに、精神病性障害および重篤な精神疾患における症状の自己および臨床家モニタリングの使用を検討する研究は、生態学的瞬間評価および生態学的瞬間介入方法が、それらを使用する者々の間で日常生活技能、目標達成、および治療遵守を改善する可能性があることを示唆している(39,40)。いくつかの研究は、これらの方法が精神病性障害患者における陽性および陰性症状両方と再入院率を減少させ得ることも示唆しているが、これらの結果は予備的である(40)。複数の試験が、双極性障害における抑うつおよび躁症状の評価および気分エピソードの予測における生態学的瞬間評価方法の使用をテストしており、結果はまちまちである。生態学的瞬間評価は一般的に抑うつ症状の識別と評価において正確であることがわかっているが、躁症状の評価においてはそれほどではない(41)。いくつかの研究は生態学的瞬間評価方法の気分症状に対する positive effects を実証したが、他の研究は、反芻思考を増加させ、続いて抑うつ症状を増加させることによる潜在的医原性効果を実証した(41)。いくつかの最近の研究はまた、物質使用障害のリスクがあるまたは回復中の人々への日々のテキストメッセージ送信の効果をテストし、そのような介入が変化への readiness の増加(42)および治療成果のより良い維持(43)をもたらす可能性があることを示唆している。

我々は、PTSD治療における生態学的瞬間評価または生態学的瞬間介入の領域における specific 最近の革新については認識していないが、PTSD Coachのようなアプリは、患者がオフィスの外で独自に症状を追跡する能力を提供する。本号において、Megan McDevitt-Murphy博士と彼女の同僚は、生態学的瞬間評価の進歩のレビューを提示し、それがより広くメンタルヘルス問題を有する患者に対する評価とケアの新しいモデルを提供し得る方法を示唆する。

臨床的推奨事項心理療法的および行動的介入は、そのアクセス可能性と強度において広範囲に及び、精神科的障害に対する様々な治療オプションを提供する。実践と技術における最近の進歩は、メンタルヘルスに対するケアのアクセスと質を改善するための継続的成長に対する複数の方向性を提供する。我々は、患者の嗜好と介入の利用可能性およびコストを考慮しながら、心理療法を含む治療においてステップケアアプローチを実施することを推奨する。表1は、本稿でレビューした治療のカテゴリーの概要を、ステップケアモデルで示唆される使用のおおよその順序で提供する。動機付けの高い患者は、自己主導型、書物療法、インターネット、またはアプリベースの行動的介入から利益を得る可能性が高く、追加治療を必要としないかもしれない。複数のウェブサイト、アプリ、および書籍が、比較的低コストでそのようなエビデンスに基づく介入を提供する（例は表1参照）。オプションは継続的に増加している。技術ベース治療の可能な欠点、例えば問題のあるまたは嗜癖的な技術使用または対面人間関係の減少を心に留めておくことが重要である。しかし、利用可能な研究で医原性効果が一般的であることは明らかになっていない。自己主導型治療に完全には反応しない患者は、インターネット上または医療設定で完了できる、セラピストまたは行動コーチとの最小限接触（1時間から7時間）を伴う心理療法に反応するかもしれない。そのような治療は、不安障害、PTSD、および低〜中等度重症度のうつ病に対して従来の心理療法に劣らないことがわかっている。あるいは、患者は一次医療設定での短期心理療法に紹介されるかもしれない。それは多くの障害に対して通常ケアより優れていることが示されている。低強度介入に反応しないが、週次対面療法にアクセスできない患者は、自宅または地元の診療所での臨床ビデオ遠隔医療から利益を得るかもしれない。なぜなら、この形式は一般的に対面心理療法と同等の転帰をもたらしてきたからである。もちろん、提供者は常に患者の嗜好、手段、および利用可能性を考慮し、それに応じて治療推奨を調整すべきである。

結論心理療法的および行動的介入は、多くの患者が薬物療法より好む、安全、効果的、かつ多くの場合低コストのメンタルヘルスケアオプションを提供する。全ての患者が訓練された提供者による従来の週次心理療法を必要とするわけではなく、またそのようなアプローチから利益を得る可能性のある全ての患者がこれらの介入にアクセスできるわけでもない。インターネット、モバイルアプリ、または書籍を介した自己主導型治療は、軽度重症度の症状を有する患者および他の治療にアクセスできない患者に対する効果的な代替手段である。自己主導型治療への最小限のセラピストまたは治療的コーチ接触の追加は、有効性と維持率を改善する可能性があり、そのような治療は時として従来療法よりも better retention を示すかもしれない。モバイルアプリはまた、生態学的瞬間評価または生態学的瞬間介入を通じて進行中の治療への有益な補助となり得る。一次医療における心理療法および臨床ビデオ遠隔医療は、他の方法では治療を受けないかもしれない者々への追加的なアクセスを提供する可能性がある。本号には、これらの実施努力を詳細にレビューし、臨床応用および将来の実施研究努力に対する示唆を提供するこれらの領域の専門家による論文が含まれる。

著者および論文情報 Dr. Yasinski and Dr. Rauch are with the School of Medicine, Emory University, Atlanta. Dr. Rauch is also with the Mental Health Service Line at the VA Atlanta Healthcare System, Atlanta. Send correspondence to Dr. Rauch (sheila.a.m.rauch@emory.edu). Dr. Yasinski receives support from Wounded Warrior Project. Dr. Rauch receives support from the Veterans Health Administration, National Institutes of Health, U.S. Department of Defense, Woodruff Foundation, McCormick Foundation, and Wounded Warrior Project. Dr. Rauch also receives royalties from Oxford University Press.

表1. 心理療法および行動的治療における実施の進歩のカテゴリー[a]

介入タイプ	推奨される患者または対象	例と資源
自己主導型心理療法および治療補助	重症度の低い症状を有する患者；他の心理療法へのアクセスが限られているまたは全くない患者；動機付けの高い患者；正式な心理療法が開始されるのを待っている患者。	不安、うつ病、健康行動変容（例：睡眠、喫煙）；他のアプローチからの維持および再発予防。インターネットベースCBT: MoodGym for depression (https://moodgym.com.au/); Beating the Blues for depression (www.beatingtheblues.co.uk/); Sleep Healthy Using the Internet for insomnia (SHUTi; www.myshuti.com); CBT-based smoking cessation (https://sfstopsmoking.org/) モバイルヘルスまたはスマートフォンアプリ: PTSD Coach; Intellicare suite; PsyberGuide’s App Guide: (https://psyberguide.org/app-guide/)
最小限接触心理療法	脱落のリスクがあるまたは長期的治療にコミットするのが困難な患者；初期治療試行。	PTSD、不安、うつ病 PTSDに対する書露療法；最小限のセラピストまたはコーチ接触を伴うインターネットベース治療（例：https://joyable.com経由）
一次医療心理療法	専門医療が開始されるのを待っている患者；初期治療試行；単純または限局した問題に対して十分であり得る。	うつ病、不安、PTSD、健康行動変容、問題ある物質使用。様々な問題（不眠症、問題飲酒、不安）に対する短期CBT；一次医療における長時間曝露療法
臨床ビデオ遠隔医療による心理療法	治療への地理的、時間的、または財政的障壁を有する患者；自己主導型または最小限接触心理療法に完全には反応しなかった患者。従来の心理療法と同様の状態または対象に適している；中等度から高度の重症度の症状。	VA医療システムにおける臨床ビデオ遠隔医療；Anxiety and Depression Association of Americaによる州別メンバー遠隔医療提供者リスト (https://adaa.org/finding-help/telemental-health/provider_listing)

a CBT, 認知行動療法; PTSD, 外傷後ストレス障害; VA, 米国退役軍人省.

免責事項本稿の内容は、米国退役軍人省、米国国防総省、または米国政府の見解を代表するものではない。

参考文献（原文のままのため、翻訳対象外とします。必要であれば別途翻訳いたします。）

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