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エビデンスに基づく心理療法の科学と実践：序説
評価のための枠組みと今後の進むべき道
ダニエル・デヴィッド¹、スティーブン・ジェイ・リン²、ガイ・H・モンゴメリー³
¹ バベシュ・ボヨイ大学 臨床心理学・心理療法学科（ルーマニア、クルジュ＝ナポカ）
² ビンガムトン大学 心理学科（アメリカ、ビンガムトン）
³ マウントサイナイ・アイカーン医科大学 人口保健科学・政策学科（アメリカ、ニューヨーク）
現代の心理療法の領域は広大である。実際、患者は500以上のブランド（種類）の心理療法から選択することができる。このように当惑させるような心理療法的介入の景観をナビゲートする課題は、気の遠くなるようなものになり得る（Lilienfeld, 2007）。本書において、我々は心理療法の消費者、臨床家、研究者、そして学生に対し、最も厳密に評価されている心理学的治療、最も確立されている治療メカニズム、そして一連の障害に対してポジティブな結果をもたらす可能性が最も高い介入を確かめる作業の手引きを提示する。
1.1 エビデンスに基づく心理療法と臨床実践
今日流行している多くの心理療法は、厳密な科学的吟査（ぎんさ）を受けたことが一度もなく、心理療法の消費者が効果的でエビデンスに基づいた治療を受けられる保証はない。研究者たちは一部の心理療法的介入が成功することを実証してきたが、主要な精神障害を持つ多くの個人はいまだに、厳密な研究に裏打ちされた治療を受けられずにいる（Lynn & Lilienfeld, 2017を参照）。リリエンフェルド（Lilienfeld, 2007）が指摘するように、臨床実務家を対象とした調査では、「かなりの複数、あるいは過半数が、実証的に支持された方法で患者を治療していない」ことが明らかになっている（p.63）。そのような調査の一つ（Kessler et al., 2003）では、臨床的なうつ病患者のうち、インタビューを受けた年に適切で実証的な臨床治療を受けたのはわずか約5分の1であった（不安障害についても同様の結果を報告している Wang, Berglund, & Kessler, 2000 を参照）。より最近の21カ国を対象とした代表的なコミュニティ世帯調査では、うつ病の治療を受けた回答者のうち、最低限の基準さえ満たした治療を受けていたのは41％に過ぎなかった（Thornicroft et al., 2017）。うつ病患者のほとんどは、心理的治療を全く受けていないか、極めて不十分な治療、あるいは効果のない治療を受けているのが現状である（Kessler et al., 2003; Shim, Baltrus, Ye, & Rust, 2011）。
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同様のことは、不安を抱える個人についても言える。コミュニティのメンタルヘルス設定で治療を受けた582人の不安障害患者を対象とした研究では、不安に対する実証的な治療法である認知行動療法を受けたのはわずか13.2％であった（Sorsdahl et al., 2013; Wolitzky-Taylor, Zimmerman, Arch, De Guzman, & Lagomasino, 2015）。
不安やうつ以外の障害の治療に関しては、同等か、それ以上の悲観的な理由がある。自閉症を持つ個人の約3分の1は、検証されていない介入を受けている（Romanczyk, Turner, Sevlever, & Gillis, 2015）。心的外傷後ストレス障害（PTSD）を治療するセラピストの大多数は、この疾患に対して合意された選択肢の一つである「曝露反応妨害法（エクスポージャー）」を実施できていない（Freiheit, Vye, Swan, & Cady, 2004; Lilienfeld, 2007; Russell & Silver, 2007; 第7章も参照）。摂食障害を治療するセラピストの多くは、科学的根拠に基づいた治療を活用できておらず（Lilienfeld, Ritschel, Lynn, Brown et al., 2013）、資格を持つソーシャルワーカーの最大4分の3が、研究的根拠の全くない介入を一種類以上提供している（Pignotti & Thyer, 2009）。
その他の介入（例：愛着療法、記憶回復技法、決定的な出来事へのストレス・デブリーフィング、通常の死別に対するグリーフカウンセリング）は、実証的な支持を欠いているだけでなく、潜在的に有害でさえある。いくつかは、患者の3％から10％に、心理療法後に症状が悪化する「悪化効果（deterioration effects）」を引き起こしている（Lilienfeld, 2007を参照）。さらに、4分の1以上のセラピストが、虐待の偽りの記憶を誘発するリスクを高めることが知られている高度に示唆的な技法（誘導イメージ法や繰り返しの記憶の催促など）を使用していると報告している（Lynn, Krackow, Loftus, Locke, & Lilienfeld, 2015を参照）。国立精神保健研究所（NIMH）の所長であったトーマス・インセルは、この状況を次のように表現した。「アメリカのメンタルヘルスケアは病んでいる」（Insel & Fenton, 2009）。
残念なことに、多くのメンタルヘルスの専門家が、科学的に疑わしい、あるいは疑似科学的な技法を施している（Lilienfeld, Lynn, & Lohr, 2015を参照）。例えば、ケスラーら（2001）による大規模な全国調査では、臨床的なうつ病や不安を抱えるかなりの数の個人が、「エネルギー療法」、マッサージ療法、アロマテラピー、鍼治療、さらには笑い療法といった介入を受けていることが明らかになった（Lee & Hunsley, 2015; Lilienfeld et al., 2015; Lilienfeld, Ruscio, & Lynn, 2008も参照）。乗馬療法（動物介在療法）のように、厳密な実証的支持を欠く治療（Anestis, Anestis, Zawilinski, Hopkins, & Lilienfeld, 2014）が、仮にほとんど害を及ぼさないとしても、それらに携わる消費者は効果的な介入を受ける機会を逃している可能性がある。経済学者は、このほとんど評価されていない悪影響を「機会費用」と呼ぶ。このような根拠のない技法はまた、メンタルヘルスの消費者の貴重な時間、金銭、エネルギーを奪い、時にはその三つのすべてをほとんど残さない状態にしてしまう（Lynn & Lilienfeld, 2017; Lynn, Malakataris, Condon, Maxwell, & Cleere, 2012を参照）。非科学的な実践はまた、メンタルヘルスの専門家の評判と信頼性を傷つけ、一般の人々が非常に必要としている心理的助けを求めることをより躊躇させる結果となり得る（Lynn & Lilienfeld, 2017）。
概して、心理療法は有用である。科学者たちは、人々の思考、感情、行動、対人関係を直接変えることに焦点を当てた多くの介入が、治療を行わない場合よりも優れており、うつ病や不安障害などの一般的な心理的状態に対して、薬物療法と同等、あるいはそれ以上に機能することを確立してきた（Barlow, Gorman, Shear, & Woods, 2000; Butler, Chapman, Forman, & Beck, 2006; Dimidjian et al., 2006; Lemmens et al., 2015; Stewart & Chambless, 2009; Weitz et al., 2015）。さらに、心理療法と薬物療法の併用は、うつ病の治療において薬物単独よりも良い結果をもたらす（Cuijpers, De Wit, Weitz, Andersson, & Huibers, 2015）。
それでも、介入を実施し、その成果を最大化し、必要としている患者に届けることは、決して容易な課題ではない。多様な臨床状態に対してエビデンスに基づいた療法が利用可能であるにもかかわらず、そのようなサービスを（教育、トレーニング、実践を通じて）より広く普及させ、アクセシビリティを高める切実なニーズが存在する（Barnett, Rosenberg, Rosenberg, Osofsky, & Wolford, 2014; Karlin & Cross, 2014; Stewart et al., 2014）。例えば、不安障害や気分障害を持つ個人の最大70％が、心理的サービスを利用していないか、アクセスできていない（Kazdin & Rabbitt, 2013; Lilienfeld, Lynn, & Namy, 2018）。さらに、多くの臨床状態の患者が治療に対して満足のいく反応を示さず、反応を示した場合でも治療後数ヶ月から数年で再発することが多いため、エビデンスに基づく療法には改善の余地が多分に残されている（Steinert, Hofmann, Kruse, & Leichsenring, 2014）。
1.2 心理療法の分類：厄介な問題
デヴィッドとモンゴメリー（2011）が論じたように、「エビデンスに基づく心理療法」という用語の意味は、(a) 研究者、(b) 療法を「実証的に支持されている」と特定する分類体系、(c) 国際機関の間で大きく異なる「動く標的」である。ある特定の療法が、ある分類システムでは実証的に支持されているとみなされても、別の分類システムでは支持されていると記載されないことがある。実際、エビデンスに基づく心理療法の複数の評価枠組みが、個々の心理学的介入の状態に関して矛盾する見解や異なる基準を生み出してきた。例えば、英国国立医療技術評価機構（NICE）のガイドラインは、アメリカ心理学会（APA）の第12部会（臨床心理学会）やアメリカ精神医学会（APA）が規定するもの、あるいは通常包括的なコクラン・レビューの結論と必ずしも一致しない。この一貫性の欠如は、実証的に検証された治療を選択しようとしている専門家と患者の両方に混乱を与えており、心理的治療を分類するための、より科学的指向の統一されたシステムの必要性を強く支持している。
上述した分類システムのほとんどは、治療パッケージの実証的状態に焦点を当てることに限定されている。通常、これらの体系は、介入パッケージを様々な対照条件（例：介入なし、待機リスト、プラセボ／関心対照、通常の治療、能動的治療、エビデンスに基づく治療）と比較することで評価する。それにもかかわらず、治療パッケージは通常、仮説立てられた基礎的な理論や変化のメカニズムと結びついており、それが提供される治療のエビデンスに基づく状態に影響を与えるべきであると我々は主張する。残念ながら、デヴィッドとモンゴメリー（2011）が論じているように、現在の心理療法評価枠組みは、基礎となる理論や変化のメカニズムに対する支持（またはその欠如）を無視している。考えられることとして、ブードゥー教の慣習に基づいた技法が、もし特定の対照条件に対して効果を示せば「おそらく…」と分類されてしまう可能性すらある。
1.4 我々が達成しようとしていること
本書は、多様な心理障害に対する心理療法の最も体系的な評価を提示する。その構造は、心理療法的介入の科学の状態を評価するためのデヴィッドとモンゴメリー（2011）の枠組みに大きく依拠している。より具体的には、著名な専門家を招聘し、以降のページで提示される各障害に対する心理療法の科学的状態を評価してもらった。新しい枠組みは、理論（すなわち、心理的変化のメカニズム）と治療パッケージの両方を考慮するための出発点として使用される。寄稿者は、介入と理論的メカニズムが実証的に十分に支持されているものから、矛盾する証拠があるものまでの範囲で、どの程度実証的証拠によって支持されているかという観点から療法を評価している。この枠組みでは、異なる障害に関連する研究の実証的状態を説明するために、各カテゴリーに配置するための明確に記述された基準（例：ポジティブな試験の最小数）を持つカテゴリーを使用しているが、章の著者は、記述する療法に関連する証拠の全体体を考慮し、その過程で研究基盤の強みと弱みに対処している（例：「混合データ」状態の使用を通じて）。この体系により、研究者、臨床家、患者、学生は、臨床実践で遭遇する可能性が高い障害の治療の実証的状態を評価し、科学に基づいた治療を主に疑似科学的な介入から切り分ける機会を得ることができる。
障害や療法の枠を超えた比較を容易にし、心理療法の分野を前進させるために、我々は専門家に対し、(1) 障害の記述（例：診断的特徴、有病率）、(2) 介入および支持理論に関する実証的支持のレビュー、(3) 研究および実践への示唆を提示するよう依頼した。各章は、成人および子どもの治療、ならびに家族やカップルの介入を網羅している。我々の目的は、治療の「効力（Efficacy）」と「有効性（Effectiveness）」を支持する、あるいは支持しない研究をカタログ化し、治療的変化に関連すると推定される心理的メカニズムが、実際に実証的研究によって支持されているかどうかを評価することであった。通常、「効力（Efficacy）」という用語は、最大限の内的妥当性を持つ研究（例：よく記述された治療プロトコルと高度に訓練されたセラピストによるランダム化比較試験［RCT］）を指し、一方で「有効性（Effectiveness）」という用語は、介入が現実世界や日常の実践でどの程度うまく機能するかを評価する研究を指す。それにもかかわらず、本書ではこれらの用語が著者によってしばしば入れ替え可能に使用されるため、正確な意味は各文脈で判断されるべきである。ランダム化比較試験に基づく我々の分類体系を考慮すると、通常、焦点は「効力」研究に当てられているが、既存の「有効性」研究も無視してはいない。
1.5 結論
結論として、本書の各章の著者は、特定の障害または状態に対する治療のエビデンスの状態を、明確に定義された枠組みに沿って評価している。心理療法の分野の最新のスナップショットを提供し、多様な介入の効力と有効性に関する我々の知識のギャップをピンポイントで特定することで、各章は研究者に将来の研究に向けた潜在的な方向性を提供している。
調査では、臨床的に支持された心理療法が、表面的には魅力的であっても科学的地位がほとんど、あるいは全くない介入よりも優れているという明確な兆候があるにもかかわらず、多くの臨床家がそれらを採用していないことが一貫して明らかになっている（Lilienfeld, Ritschel, Lynn, Cautin, & Latzman, 2013）。したがって、本書の包括的な目標は、実証に基づいた方法の有望さを説き、心理的障害や状態（不眠症から統合失調症まで）に対して利用可能な最良の実践へのアクセシビリティを高め、その普及を広く促進することである。
読者は、理論と治療プロトコルに対する実証的支持が大きく異なること、そしてレビューされた心理的障害や状態の中で、またそれらを越えて、ある治療法が他の治療法よりもかなり高い効力や有効性を持っていることを理解するようになるだろう。我々は、本書が、生活上の問題や愛する人が直面する心理的課題に関して、最も効果的な治療について情報を得た上での選択を行いたいと願う広範な心理的サービスの消費者（または潜在的消費者）にとって、計り知れないリソースとなることを願っている。
引用文献（References）
（以下、文献リストの翻訳ですが、学術的な慣例に従い、主要な著者名と内容の要旨を保持します）
- Anestis et al. (2014). メンタル障害に対する乗馬療法は実証的支持を欠いている：実証的調査の系統的レビュー。
- Barlow et al. (2000). パニック障害に対する認知行動療法、イミプラミン、またはその併用：ランダム化比較試験。
- Barnett et al. (2014). 実践における革新：地方の公衆衛生機関における親子心理療法の普及と実施。
- Butler et al. (2006). 認知行動療法の演繹的状態：メタ分析のレビュー。
- Cuijpers et al. (2015). 成人うつ病の治療における心理療法と薬物療法の併用：包括的メタ分析。
- David & Montgomery (2011). 心理療法の科学的状態：エビデンスに基づく心理社会的介入のための新しい評価枠組み。
- DiGiuseppe et al. (2016). 認知理論。APA臨床心理学ハンドブック。
- Dimidjian et al. (2006). 成人主要うつ病の急性期治療における行動活性化、認知療法、および抗うつ薬のランダム化比較試験。
- Freiheit et al. (2004). 不安に対する認知行動療法：普及は進んでいるか？
- Insel & Fenton (2005). 精神医学的疫学：単なるカウントではない。
- Karlin & Cross (2014). 研究所から治療室へ：米国退役軍人省ヘルスケアシステムにおけるエビデンスに基づく心理療法の全国的な普及と実施。
- Kazdin & Rabbitt (2013). メンタルヘルスサービスを提供し、精神疾患の負担を軽減するための新しいモデル。
- Kessler et al. (2003). 主要うつ病性障害の疫学：全国共病率調査再現（NCS-R）の結果。
- Kessler et al. (2001). 米国における不安とうつを治療するための補完代替療法の利用。
- Kuhn (1962). 科学革命の構造。
- Lee & Hunsley (2015). エビデンスに基づく実践：科学と疑似科学の分離。
- Lemmens et al. (2015). うつ病に対する認知療法対対人関係療法の臨床的有効性：ランダム化比較試験の結果。
- Lilienfeld (2007). 害を及ぼす心理学的治療。
- Lilienfeld et al. (2015). 臨床心理学における科学と疑似科学（第2版）。
- Lilienfeld et al. (2018). 心理学：探求から理解へ（第4版）。
- Lilienfeld et al. (2013). 研究と実践の溝：摂食障害の研究者と実務家の間の分裂を埋める。
- Lilienfeld et al. (2013). なぜ多くの臨床心理学者がエビデンスに基づく実践に抵抗するのか：根本原因と建設的な救済策。
- Lilienfeld et al. (2014). なぜ効果のない心理療法が効くように見えるのか：偽の治療的有効性の原因の分類学。
- Lilienfeld et al. (2008). マインドフィールドをナビゲートする：メンタルヘルスにおける科学と疑似科学を分けるためのガイド。
- Lynn et al. (2015). 過去の記憶：心理療法における問題のある記憶回復技法。
- Lynn & Lilienfeld (2017). 脱線：失敗した心理療法とエビデンスに基づく治療への道。
- Lynn et al. (2012). PTSDの治療：認知催眠療法、マインドフルネス、および受容に基づくアプローチ。
- Pignotti & Thyer (2009). 資格を持つ臨床ソーシャルワーカーによる新しい未支持および実証的に支持された療法の利用：探索的研究。
- Romanczyk et al. (2015). 自閉症スペクトラム障害の治療の状態：科学と介入の希薄な関係。
- Rush et al. (1977). うつ病外来患者の治療における認知療法と薬物療法の比較効力。
- Russell & Silver (2007). 戦闘関連PTSDの治療のためのトレーニングニーズ：国防省臨床家への調査。
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- Steinert et al. (2014). うつ病の心理療法後の再発率：安定した長期的効果か？メタ分析。
- Stewart et al. (2014). 退役軍人におけるうつ病のための対人関係療法の全国的普及。
- Stewart & Chambless (2009). 臨床実践における成人不安障害のための認知行動療法：有効性研究のメタ分析。
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- Wang et al. (2000). 米国における一般的なメンタル障害の最近のケア。
- Weitz et al. (2015). 認知行動療法対薬物療法の間のうつ病アウトカムの調整因子としてのベースラインのうつ病の重症度。
- Wolitzky-Taylor et al. (2015). エビデンスに基づく心理社会的治療はコミュニティのメンタルヘルス設定において通常のケアに浸透しているか？
