Clinical Review: Obsessive-Compulsive Disorder（臨床レビュー：強迫性障害）2014

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ご提示いただいた論文『Clinical Review: Obsessive-Compulsive Disorder（臨床レビュー：強迫性障害）』の全文翻訳です。医学的な専門用語を用い、正確かつ省略なく翻訳いたしました。

強迫性障害 (Obsessive-Compulsive Disorder)

デヴィッド・ヴィール (David Veale) コンサルタント精神科医$^{1}$、認知行動療法リーダー$^{2}$ アリソン・ロバーツ (Alison Roberts) 臨床心理士$^{1}$ $^{1}$不安障害・トラウマセンター、サウス・ロンドン・アンド・モードズレイNHS財団信託、ロンドン SE5 8AZ, UK $^{2}$不安障害居住ユニット、サウス・ロンドン・アンド・モードズレイNHS財団信託および精神医学研究所、キングス・カレッジ・ロンドン

強迫性障害（OCD）は、「強迫観念」または「強迫行為」、あるいは一般的にその両方が存在することを特徴とする。OCDは、うつ病、アルコール・物質乱用、社会不安恐怖症に次いで4番目に多い精神疾患であり、地域住民調査における生涯有病率は1.6%である$^{1}$。OCDの重症度は個人によって著しく異なる。患者はしばしば、家族にさえOCDを隠すことができるが、それが人間関係の問題を引き起こし、就学や就業能力を妨げることがある。健康上の影響も現れ得る。例えば、汚染への恐怖から適切な医療サービスの利用を避けたり、過剰な手洗いによって皮膚炎を併発したりする場合がある。この疾患が児童期や思春期に発症すると、若者は仲間との交流を避けたり、自立した生活ができなくなったりすることがある。世界保健機関（WHO）は、OCDを、所得の喪失と生活の質の低下という観点から、最も障害となる疾患の上位10件の一つにランクしている$^{2}$。

本臨床レビューでは、OCD患者の認識、評価、および管理方法に関するエビデンスを要約する。

誰がOCDになるのか？ OCDは世界中で発生しているが、文化的要因がその内容を形成することがある（例えば、一部のコミュニティでは宗教的な強迫観念がより一般的である）。世界的な疫学調査における男女比は等しいが$^{1}$、女性は強迫的な手洗いを多く行い、男性は性的強迫観念、魔術的な数字、または強迫的な緩慢さ（動作の遅さ）を呈することが多い。発症平均年齢は、男性では思春期後半、女性では20代前半である。しかし、OCDは高齢者に現れることもある。それは、これまで診断されなかった長期にわたる病歴の結果である場合もあれば、より最近に症状が出現した場合もある。OCDは、人口の約1%という点有病率で発生する$^{3,4}$。

児童や思春期の若者にもOCDが見られ、5〜15歳における有病率は約0.25%である$^{5}$。その呈示（症状の現れ方）は成人と同様である$^{6}$。相違点は発達段階を反映している（例えば、児童よりも思春期の若者の方が性的・宗教的強迫観念が多く、成人よりも若者の方が親の死への恐怖が強い$^{6}$）。稀に、児童において、エピソード的な経過をたどり、運動チック、多動、あるいは舞踏様運動を伴う強迫症状が突然発症することがある。これは、OCD児のいくつかの症例集積において、様々な感染剤やその他の環境要因に関連している$^{7}$。

強迫観念と強迫行為とは何か？ 強迫観念（Obsession）とは、「不本意に心に浮かぶ侵入的な思考、疑念、イメージ、または衝動が繰り返し現れること」と定義される。強迫観念は苦痛を伴い、「自我異質的（ego-dystonic）」である（すなわち、その人の価値観にとって不快であったり、矛盾していたりする）。本人は通常、これらの侵入的思考を不合理または過剰であると考え、それに抵抗しようとする。少数の強迫観念は「過大評価された考え（overvalued ideas）」とみなされ、稀に妄想となる$^{8}$。強迫観念は、全般不安障害に見られる日常的な悩み、身体醜形障害に見られる外見上の欠陥の認識、あるいは健康不安症に見られる深刻な疾患への恐怖とは異なる。

強迫行為（Compulsion）とは、「強迫観念に反応して行わざるを得ないと感じる反復的な行動または精神的行為」である。これらは大部分が不随意的に行われ、抵抗されることは滅多にない。強迫行為は、他者が観察可能な「顕在的な行為」（ドアの施錠確認など）か、観察不可能な「潜在的な精神的行為」（心の中で特定のフレーズを繰り返すなど）のいずれかの形態をとる。潜在的・精神的な強迫行為は、「携帯可能」であり実行が容易であるため、一般に顕在的な行為よりも抵抗やモニタリングが困難である。表（Page 6）に一般的な強迫観念と強迫行為を列挙する。

OCDにおける強迫行為それ自体は快楽を伴わない。この点が、即時的な満足感に結びついた買い物、ギャンブル、またはパラフィリア（性密着症）などの衝動的行為とは異なる。 「儀式（ritual）」という用語は強迫行為と同義であるが、通常は運動的な行為を指す。「反芻（rumination）」は、侵入的なアイデアや疑念に反応して際限なく繰り返される精神的行為を指す。「Pure O（純粋強迫）」という用語は、観察可能な強迫行為を伴わない反芻を記述するために患者によって時折使用される。

OCDの診断を正当化するためには、強迫観念と強迫行為が「時間を消費する」（例：1日1時間以上）か、あるいは「重大な苦痛または機能障害」を引き起こしていなければならない（box参照）$^{9,10}$。

溜め込み（Hoarding）はOCDにおける強迫行為の一つであるが、「溜め込み障害（hoarding disorder）」は現在、ICD-11（国際疾病分類 第11版）において独立した診断名となる予定である。これは、物の実際の価値にかかわらず、過剰に収集し、それを捨てることに著しい困難を感じ、それが重大な苦痛や障害につながる状態を指す。

チックは強迫行為と誤認されることがあるが、チックに先行し、またチックによって緩和される「局所的な不快な身体感覚」があることで区別できる。運動チックは、単純で急激な動きから、より複雑で外見上目的があるように見える行動（拍手をしたり物体に触れたりするなど）まで多岐にわたる。音声チックは、単純な咳払いから、より複雑な音声化に至る。その行動が、特定の回数、特定の順序、または一日の特定の時間に行われる場合、強迫観念に反応して行われる場合、そして不安を軽減したり害を防いだりすることを目的としている場合は、チックではなく強迫行為とみなされる。しかし、複雑なチックとチック様強迫行為の境界は曖昧になることがある$^{11}$。

強迫症状をどのように特定し診断するか？ OCDの簡単なスクリーニング質問は数分で済み、専門医への紹介の必要性を示すことができる。国立診療ケア評価機構（NICE）$^{12}$のガイダンスでは、症状が著しく苦痛であるか生活に支障をきたしている場合に、OCDの診断を助けるために以下の質問を臨床的に使用することを提案している。

  • 手洗いや掃除をたくさんしますか？
  • 何度も確認をしますか？
  • 取り除きたいが取り除けない、あなたを悩ませ続ける思考がありますか？
  • 日々の活動を終えるのに長い時間がかかりますか？
  • 物を特別な順序で並べることを気にしますか？ または、乱雑な状態に非常に気分を乱されますか？
  • これらの問題に悩まされていますか？

もし、上記の質問のいずれかに肯定的に回答した場合、より形式的な診断インタビューが行われる。OCDの診断にはICD-10の基準（box参照）が用いられる。これはICD-11でも根本的には変わらない。

一部の患者のOCD症状は容易に観察または報告される。彼らは汚染を防ぐために繰り返し手を洗ったり、火災を防ぐためにプラグを確認したり、あるいは対称性、秩序、または「ラッキーナンバー」まで繰り返す行動などの、より個別の方法で害を避けようとする。

一方で、自分がOCDであることに気づいていない患者や、あまりに恥ずかしく、スティグマ（偏見）を感じて助けを求めることができない患者もいる。彼らは、皮膚科的症状（過剰な手洗いによる）、生殖器や肛門の症状（過剰な確認と洗浄による）、全般的なストレス（例：繰り返しの遅刻による失職）、あるいはHIV感染への疑念を抱いて一般医（GP）を受診することがある。その他のテーマには、セクシュアリティ、冒涜、道徳、あるいはミスに関する侵入的思考がある。

強迫行為が潜在的であるか、あるいは社会的スティグマが強い場合、OCDの認識はより困難になる。観察者は単に、その人が何かに没頭している、あるいは不安そうである、または質問への回答に時間がかかると気づくかもしれない。観察者に、その人が受け入れがたい性的思考を「安全な」あるいは「正しい」思考に置き換えようとしたり、祈ったり、特定の行動が安全であることを自分に言い聞かせたりしようとしていることは見えない。

このように、患者は自身の侵入的思考やイメージがあまりに恥ずかしいと信じているため、OCDはしばしば隠される。誤解されることや、社会福祉サービスに通報されることへの恐怖から、医療専門家に侵入的思考の内容を明かすことを拒む場合がある。一般医は侵入的思考の正確な内容を知る必要はなく、OCD患者に対し、「受け入れがたい、あるいは無意味な思考を持つことは極めて普通のことである」と安心させることが、専門医への紹介前には十分である場合がある。

しかし、訪問看護師やソーシャルワーカーは、性的または暴力的な思考があることで、OCD患者が危険な人物ではないかという懸念を抱くことがある。個々のケースを個別に評価する必要があるが、OCD患者が思考に基づいて行動したという記録された症例は存在しない。このような状況では、医療専門家が「意図せぬリスク」を評価することの方が重要である（例：小児愛好者であることへの恐怖から、親がオムツ替えを怠るなど）。

OCD患者は、自分が「心地よい」と感じたとき、あるいは「ちょうどいい（just right）」と感じたときに、強迫行為を終了させる傾向がある。長期的に見れば、これは達成不可能な基準であるか、あるいは達成までに非常に長い時間がかかる基準である。OCDを認識し理解する上で重要なのは、行動そのものではなく、その「行動の意図した目的」である。したがって、OCDにおける強迫行為の意図した目的は、脅威が存在するかどうかを確認すること（例：確認儀式）か、あるいは「やり直す（undoing）」ことで脅威を取り除くこと（例：強迫的な手洗い、または思考の置き換え）である。

回避はOCDの不可欠な一部である。一般的な例としては、他人が使用した便座、ドアノブ、蛇口に触れないようにすること、鋭利な物やナイフをすべて隠すこと、あるいは小児愛好者であることへの恐怖から、子供と二人きりにならないようにしたり、子供とセックスする不本意な侵入的イメージを抑制したりすることが挙げられる。不安に加えて、OCDに関連する感情には、嫌悪感（特に汚染OCDにおいて）、恥（特に禁忌的な思考において）、そして物事が「ちょうどいい」と感じるまで続く苦痛を伴う「不完全感」が含まれる。

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強迫性障害のICD-10診断基準 確定診断のためには、強迫症状、強迫行為、またはその両方が、少なくとも2週間連続してほとんど毎日存在し、苦痛の源であるか、活動の妨げになっている必要がある。強迫症状は以下の特徴を持つべきである。 (1) 強迫観念または強迫行為（あるいは両方）が、ほとんど毎日存在する。 (2) 強迫観念（侵入的思考、イメージ、または疑念）が反復的で持続的であり、不本意で不快であり、多くの人々にとって著しい苦痛の原因となる。 (3) 強迫行為は、本人が行わざるを得ないと感じる反復的な行動または精神的行為である。 (4) 通常、強迫行為に抵抗しようとする試みがある（ただし、一部のケースでは抵抗が最小限である場合がある）。 (5) 強迫行為を遂行すること自体は本質的に快楽ではないが、苦痛からのいくらかの緩和が得られることがある。

一般医は、家族のOCDへの関与の程度、治療への態度、および家族に課された制限（例：特定の部屋の使用禁止、家に入った際に着替えとシャワーを強要されるなど）についても評価すべきである。より頻繁には、患者はある活動が安全かどうかについて、絶え間なく安心を求める（reassurance seeking）。親族は、患者のOCDに合わせたり、過保護になったり、攻撃的になったり、軽視したり、あるいは回避的になったりすることがある。また、家族が自分の強迫行為に従わないとき、OCD患者が攻撃的に反応することもある。家族はそれぞれ異なる対処法を用いるため、さらなる不和が生じやすい。最後に、本人がそのステップを踏みたがらない場合でも、家族が患者のために助けを求めることがある。

OCDの原因は何か？ 双生児研究およびゲノムワイド linkage 研究に基づき、OCDへの遺伝的素因がある可能性が高い$^{14}$。発達的要因としては、情緒的・身体的・性的虐待やネグレクト、社会的孤立、からかい、いじめなどが含まれる可能性がある$^{15,16}$。OCDを維持させる心理的要因には、過剰に膨らんだ責任感、魔術的思考、不確実性への耐性の低さ、および侵入的思考をコントロールできるという信念がある$^{17}$。ストレス要因には、妊娠および産後期間が含まれる$^{18}$。産後の強迫観念の例としては、赤ちゃんを傷つける、あるいは虐待することへの不安や、十分に注意を払っていないこと（例：哺乳瓶の滅菌など）への不安がある。一般的な回避行動と強迫行為には、ナイフを隠す、繰り返し安心を求める、あるいは就寝中の赤ちゃんの呼吸を確認するといったことが含まれる。強迫行為と回避は、短期的には不安と知覚された害を軽減させることで「機能」し（それゆえに強化される）、しかし長期的には意図せぬ結果を伴う悪循環となる。

極めて稀に、成人の強迫症状が、脳腫瘍、シデナム舞踏病、ハンチントン舞踏病、前頭側頭型認知症などの特定の神経学的疾患の結果として、あるいは前頭葉や頭蓋底の脳損傷の合併症として現れることがある。児童におけるOCDの表現型として、PANDAS（連鎖球菌感染症に関連する小児自己免疫性神経精神疾患）が記述されている。これは、急速な発症と、OCD症状の変動、あるいはより広範な神経精神症状を特徴とし、連鎖球菌感染後の基底核における自己免疫抗体によって媒介される可能性がある。しかし、診断を助ける検査法は存在しない$^{19,20}$。

OCDに併存する他の疾患は何か？ OCD患者の調査で最も一般的な併存診断は、うつ病（約3分の1）、社会不安恐怖症（3分の1）、アルコール乱用（4分の1）、特定の恐怖症（4分の1）、全般不安障害（約10%）、および身体醜形障害などの他の関連する強迫性障害（約10%）である$^{21}$。OCDは、統合失調症（約10%）$^{22}$、双極性障害（約10%）$^{23}$、拒食症および神経性暴食症（約20%）$^{24}$、トゥレット症候群（約20%）$^{23}$の患者において、予想よりも一般的に見られる。最後に、OCD症状は自閉スペクトラム症（ASD）においても一般的であるが、ASD患者はASDではない患者に比べ、反復、溜め込み、接触、タッピング、および自傷行動を持つ可能性が高い$^{25}$。しかし、ASDにおけるOCD症状は、過剰な硬直性や「同一性」を維持したいというニーズ（これはOCDのような恐怖駆動ではない）と混同されることがある。

どのような治療法があり、それらはどの程度成功するか？ 研究によると、適切な助けを得るまでに10年以上OCDと格闘している人々がいる$^{26}$。恥とスティグマの役割は多くのメンタルヘルスの問題に共通しているが、自我異質的な性的または暴力的思考を持つOCD患者にとって特に問題となりやすい。また、OCD患者は、正常に機能し続けるために、自分の強迫行為を隠すことに非常に熟練すると記述している。

心理学的治療 効能と耐容性に関するNICEのガイダンスは17の対照研究に基づいており、「曝露反応妨害法（ERP）」を含む認知行動療法（CBT）がOCDの効果的な治療法であると結論づけている$^{12,27}$。OCD患者への重要なメッセージは、OCDを発症したのは彼らのせいではないということ、そしてこれは治療可能な認識された疾患であるということである。

治療は基本的に、患者が自身の恐怖と期待を繰り返しテストし、強迫行為や安全確保行動を行わずに不安に耐えることを学ぶことで構成される。これは、計画的な曝露として段階的に行われるか、あるいは「悪い出来事が起こることを心配しているという問題（悪い出来事を起こさせてしまうという問題ではなく）」という理論に結果が最も合致するかをテストする行動実験の一部として行われる。質の高いCBTは、支持的で共感的な関係、および問題に対する共通の理解（例：自分を安全に保とうとする行動が、実際には逆効果であり状況を悪化させることについての十分な理解）という文脈の中で提供される$^{17}$。

CBTの追跡調査では、約30%の人が治療を拒否するか、早期に脱落するか、あるいは反応しなかったことが示されている$^{28}$。他の研究では、治療後に最大50%の人に残留症状があることが示されている$^{29}$。最近の系統的レビューで脱落と不良反応の予測因子を特定しようとしたが、溜め込みだけが不良な予測因子であった$^{30}$。長期間問題を抱えている人には非常に長期の治療が必要であるという一般的な信念があるが、最近のメタ分析では、治療期間は結果と無関係であることが判明した$^{30}$。OCD治療における精神分析の効能や有効性の証拠は存在せず、その他の心理療法、催眠術、またはホメオパシーの使用を支持する十分な証拠も得られていない$^{12}$。

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薬物治療 選択的セロトニン再取り込み阻害薬（SSRI）およびクロミプラミンが、短期的には有益であり、長期的には再発防止に有効であるという良好なエビデンスが存在する。SSRIはクロミプラミンよりも耐容性が良いため、第一選択の薬物治療として認められている。SSRIには用量反応関係があり、OCDにはうつ病の標準用量よりも高用量の方が効果的である。最高耐用量でのSSRIの試行は、少なくとも12週間継続される。しかし、CBTを併用せずにSSRIやクロミプラミンを中止すると、通常、高い割合で再発する。

SSRI以外の薬物治療は未承認であり、専門医による評価が先行されるべきである。SSRIとCBTの両方が効果なかった患者において、短期的における補助的な抗精神病薬の証拠は弱く、長期的には有害事象のリスク増加が見られる。実際、あるSSRIに抵抗性のある患者を対象とした最近の対照試験では、リスペリドンやプラセボよりもCBTの方が効果的であることが判明した$^{31}$。メタ分析では、クエチアピンやオランザピンによる増強療法に有意な利益は見られず、リスペリドンは小規模な効果量、アリピプラゾールは緩やかな効果量を示した$^{32}$。したがって、抗精神病薬はCBTとSSRIに抵抗性のある患者にのみ推奨される。抗精神病薬が処方される場合は、効果があるかどうかを判断するために低用量で4週間の試行を行うべきである。抵抗性症例において一定のエビデンスがある新しい化合物には、ラモトリギン、トピラマート、アセチルシステインが含まれる$^{33}$。

その他の治療 破壊的病変手術（Ablative lesion neurosurgery）は、極めて抵抗性の強い患者に対して非常に稀に使用されるが、対照試験は行われていない。非常に重度の抵抗性症例に対する破壊的手術の代替案として、脳深部刺激療法（DBS）が研究されている。経頭蓋磁気刺激（TMS）の系統的レビューでは、OCDに対して効果がないことが判明した$^{12}$。PANDASの児童において抗生物質の利益を示す証拠はない。なぜなら、問題の原因は細菌そのものではなく抗体であるからである。最重症の児童に対してのみ、血漿交換または免疫グロブリンが使用される場合がある$^{34}$。

どこへ、どのように紹介するか？ OCDに関するNICEガイドラインでは、最初の紹介先として、心理的ウェルビーイング実践者によるガイド付きセルフヘルプやコンピュータ化CBTなどの「低強度介入（low intensity interventions）」を提供できるサービスを推奨している$^{35,36}$。しかし、ほとんどの患者には12〜20セッションの個別CBTが提供されることになる。

CBTまたはSSRI（あるいはその組み合わせ）のコースが失敗した人、より複雑なOCDを持つ人、または重大なリスクを呈する人は、「段階的ケア（stepped care）」の原則に基づき二次ケア（secondary care）に紹介されるべきである。段階的ケアモデルは、まず最も低い適切なサービス層で治療することを求め、臨床的に必要な場合にのみ専門サービスへ「ステップアップ」させる。これは、誰もが盲目的に最低レベルの介入から始めなければならないという意味ではなく、臨床的に適切であればすぐに二次ケアへ紹介されることもある。

二次ケアが効果なかった場合、彼らは専門外来サービスに紹介されるべきである。そこでは、地域の非専門サービスでは提供能力がないことが多い、治療者との長期的な能動的曝露および実験（自宅ベースの治療を含む）に特に重点が置かれるべきである。あるいは、患者は専門的な居住型または入院設定での、より集中的なCBTから利益を得る可能性がある$^{37}$。OCDは慢性的で変動する経過を辿るため、以前に治療を受けたことがある場合は優先的に再紹介されるべきである$^{12}$。

(以下、謝辞、貢献者、利益相反、査読等の定型文のため省略)

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今後の研究課題

  • 低強度またはコンピュータ化CBTは、軽度から中等度のOCDに効果的か？
  • 集中的CBT（標準的なCBTと同じ期間の治療を1週間で提供）は、標準的なCBT（週1回提供）と同等に効果的か？
  • 治療抵抗性の重症OCDに対する最も効果的な治療法は何か？
  • 家族がOCDに対処するのを助ける最善の方法は何か？
  • CBTまたは薬物治療に反応する人をどのように予測できるか？
  • （一部の患者に見られる慢性的かつ変動的な経過を踏まえ）再発リスクをどのように軽減できるか？

追加の教育リソース (専門職向けリソース、患者・介護者向けウェブサイト、書籍などのリスト。原文通り、URLおよび書誌情報が記載されているため、参照してください)

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表1：一般的な強迫観念と関連する強迫行為

強迫観念（Obsessions）関連する強迫行為（Related Compulsions）
汚れ、細菌、体液、糞便、化学物質、または危険な材料（例：アスベスト）による汚染への恐怖洗浄および清掃の強迫行為、およびトリガーの回避
自分自身または他人に害を及ぼすことへの恐怖確認（例：ドアが施錠されているか）および安心追求の強迫行為
対称性や「ちょうどいい（just so）」状態への過剰な関心整理整頓および反復の強迫行為
禁忌的な思考やイメージ（例：小児愛好者であること、冒涜、または赤ん坊を刺すなどの暴力）記憶の確認およびトリガーの回避

ご提示いただいた2つの文書（歴史的考察論文と臨床レビュー論文）に含まれる参考文献を、それぞれ分けて表示します。

1. 『「可視的な」強迫行為：OCDと英国臨床心理学における科学の政治学（1948-1975）』の参考文献

（Eva Surawy Stepney 著）

  1. David Veale and Alison Roberts, ‘Obsessive compulsive disorder: a review’, British Medical Journal (2014) 348, pp. 1–6.
  2. National Institute for Health Care Excellence, ‘Obsessive–compulsive disorder and body dysmorphic disorder: treatment,’ Clinical Guideline, 2005, pp. 1–51.
  3. National Institute for Health Care Excellence, op.cit.(2), p. 15.
  4. The American Psychiatric Association, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th edn, 2013; World Health Organisation, International Classification of Diseases (ICD), 11th edn, 2019.
  5. Katherine Angel, Edgar Jones and Michael Neve, ‘European psychiatry on the eve of war: Aubrey Lewis, the Maudsley Hospital, and the Rockefeller Foundation in the 1930s’, Medical History Supplement (2003) 22.
  6. G.E. Berrios, ‘Obsessive–compulsive disorder: its conceptual history in France during the 19th century’, Comprehensive Psychiatry (1989) 30(4), p. 289.
  7. Lennard J. Davies, Obsession: A History, Chicago: The University of Chicago Press, 2018, p. 10.
  8. Davies, op.cit.(7), pp. 12–13.
  9. Chris Millard and Dennis Ougrin, ‘Narrative matters: self-harm in Britain post-1945: the evolution of new diagnostic category’, Child and Adolescent Mental Health (2017) 22(3), pp. 175–6.
  10. Adrian Wilson, ‘On the history of disease concepts: the case of pleurisy’, History of Science (2000) 38, pp. 251–362, 273.
  11. M. Boyd and D. Fennell, ‘Obsessive–compulsive disorder in the media’, Deviant Behaviour (2014) 35(9); P. Friedrich, The Literary and Linguistic Construction of Obsessive-Compulsive Disorder: No Ordinary Doubt, Palgrave McMillan, 2015.
  12. P.H. Castel, ‘A new history of ourselves, in the shadow of our obsessions and compulsions’, Philosophy, Psychiatry, and Psychology (2014) 21(4).
  13. David Healey, The Anti-depressant Era, Cambridge, MA: Harvard University Press, 1997.
  14. The American Psychiatric Association, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 3rd edn, 1980.
  15. Kurt Danziger, Naming the Mind: How Psychology Found its Language, New York Press, 1997, pp. 85–179.
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  17. Roderick Buchanan, Playing with Fire: The Controversial History of Hans J. Eysenck, Oxford: Oxford University Press, 2010, p. 184.
  18. Buchanan, op.cit.(16), p. 182.
  19. Derksen, op.cit.(16); Marks, op.cit.(16).
  20. Buchanan, op.cit.(16), p. 215.

2. 『強迫性障害（Clinical Review）』の参考文献

（David Veale & Alison Roberts 著）

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