アップロードしていただいた画像および抽出テキストに基づき、学術論文「強迫症の疫学：世界的な展望（Epidemiology of Obsessive-Compulsive Disorder: A World View）」の全文日本語訳を作成いたしました。専門的な用語（自我異和的、第I軸障害、増強療法など）を含め、正確かつ客観的な学術的文体で翻訳しております。
強迫症の疫学：世界的な展望
Yehuda Sasson, M.D., Joseph Zohar, M.D., Miriam Chopra, Michal Lustig, M.D., Iulian Iancu, M.D., and Talma Hendler, M.D.
要約
強迫症（OCD）の世界的な有病率は、全人口の約2%である。OCDの症状には、汚れや細菌による汚染への恐怖、繰り返される確認行為、身体・攻撃・性的な性質を持つ反復的かつ侵入的な思考、極度の動作の遅さ、そして秩序や対称性への過度なこだわりなどがある。鑑別診断は、OCDと強迫性パーソナリティ障害（OCPD）の重複によって困難になる場合がある。OCDの最も一般的な合併症はうつ病である。しかし、うつ病患者の治療にはセロトニン作動性および非セロトニン作動性抗うつ薬の双方が有効であるのに対し、OCD患者の治療にはセロトニン作動性薬剤のみが有効である。OCD患者は症状を隠そうとすることが多いため、適切な治療を行うことで生活の質（QOL）が向上することが多いことから、臨床医はすべての精神状態検査においてOCDのスクリーニングを行う義務がある。
(J Clin Psychiatry 1997;58[suppl 12]:7–10)
本文
強迫症（OCD）は広く蔓延している疾患であり、古くは15世紀にはすでに記録が残されている。今日、強迫症状とみなされるような記述は、中世後期の心理病理学と魔術に関する悪名高い論文『魔女に与える鉄槌（Malleus Maleficarum）』（1486年）に登場する。
「あるボヘミア人が…世俗の司祭であった一人息子をローマに連れてきた。息子が悪霊に取り憑かれていたため、救いを求めたのである。…彼が教会の前を通り、栄光ある聖母を讃えて膝を屈すると、悪魔は彼の口から舌を大きく突き出させた。…彼が祈りを捧げようとすると、[悪魔は]さらに激しく彼を襲った。」1(p1506)
ここに記述されている現象は、強迫症とチック症の重複を早期に示唆するものであり、現在も関心を集めているテーマである。もう一つの初期の記述として、ウィリアム・シェイクスピアは、強迫的な洗浄の古典的な説明と見なせるレディ・マクベスの描写を残している。
「あのように手を洗うような仕草をするのが、彼女のいつもの癖なのです。私は彼女がそれを15分も続けるのを見たことがあります。」（『マクベス』第5幕第1場）
OCDを患った著名人のより現代的な例としては、伝説的なハワード・ヒューズが挙げられる。ヒューズは子供の頃から細菌を避けることに執着していた。彼は自らを守るためにペーパータオルやティッシュを用いた「断熱（遮断）」システムを考案し、すべてのものをこれらの資材で包んで自分の元に持ってくるよう要求した。また、自宅に細菌が侵入するのを防ぐため、ドアや窓を密閉することを強要した。最終的に、ヒューズはこれらの努力に圧倒され、不潔とネグレクトの中でその生涯を終えた。
レディ・マクベスとハワード・ヒューズは、異なる文化的背景と時代に生きた人物であるが、両者に共通して「汚染への執着（強迫観念）」が存在していた。今日に至るまで、最も一般的な強迫観念は「汚れ」に関するものであるが、具体的な恐怖の対象は、ハンセン病、コレラ、結核、梅毒、そして最近ではエイズ（AIDS）へと、時代の変化とともに移り変わっている。
異なるタイプの強迫症状は、18世紀の文筆家サミュエル・ジョンソン博士に関する当時の記録から浮かび上がってくる。ジョンソンの伝記作家であるボスウェルは、ジョンソンが「ドアの敷居をまたぐ際、手で奇妙なジェスチャーや仕草をした」こと、舗装道路の石と石の間の割れ目を踏むのを拒んだこと、歩いているときに通り過ぎるすべてのポスト（柱）に触れ、万が一触れ損ねた場合はわざわざ戻って触り直したことを報告している。ジョンソンにとって、これらの症状は多大な苦痛をもたらした。彼の天才性が認められていたにもかかわらず、ボスウェルは、これらの一風変わった習慣が社会からのある程度の孤立を招いたと記している。
これらの例は、OCDが当事者にとって大きな苦痛と苦悩を伴うものであることを示している。その大きな要因は、この疾患が「自我異和的（ego-dystonic、本人が自分の考えを不条理で苦痛に感じること）」な性質を持っていることにある。患者は、自分の強迫観念や強迫行為が不合理であることを痛いほど自覚しており、病気の経過の中で一度はそれに抗おうと試みる。しかし、それを実行せずにはいられない衝動はしばしば圧倒的である。強迫観念や強迫行為が不合理であるという認識と、それを実行せざるを得ない圧倒的な衝動との間のこの乖離が、この疾患に伴う計り知れない苦痛の一因となっている。
OCDの症状クラスター
OCDに見られる強迫観念や強迫行為の種類は限定的かつ定型的であり、一般的にいくつかの主要な症状クラスターに分類することができる。
汚染と洗浄
最も頻度の高い強迫観念は「汚れや細菌による汚染」に関連するものであり、それに伴う強迫行為は「洗浄」である。このような患者は、手洗い、シャワー、あるいは掃除に毎日数時間を費やすことがある。彼らは通常、ドアノブ、電気のスイッチ、新聞紙などの「汚染」源を避けようとする。逆説的ではあるが、これらの患者の一部は実際には非常にだらしない（不潔な）場合がある。彼らは、洗浄を我慢しても何も起こらないことを理解しつつも、広範な洗浄儀式を行わなければ安心できないため、自分の体に触れることさえ拒むことがある。
確認強迫（Checkers）
「確認強迫（Checkers）」は疑念（通常は罪悪感を伴う）に執着しており、十分に注意深く確認しないと他人に危害を加えてしまうのではないかと常に不安を抱いている。しかし、確認行為は不確実性を解決するどころか、さらなる強い疑念を生み、それがさらなる確認を招く悪循環に陥る。多くの場合、これらの患者は家族や友人の助けを借りて、十分に、あるいは正しく確認できたかを保証してもらおうとする。確認強迫者は、不可解なプロセスを経て、最終的になんとか特定の不確実性を解消するが、それはすぐに新しい疑念に取って代わられる。確認を控えようと抵抗を試みることは、集中力の低下や、しつこい疑念が絶え間なく侵入してくることによる疲弊につながる。
このような疑念の代表的な例としては、火災を起こすのではないかという恐怖からガスコンロを何度も確認する（家から出られなくなるほどになる）、あるいは運転中に誰かを傷つけてしまったのではないかという恐怖から、道路のバンプ（段差）を乗り越えた後に何度も同じ場所を車で引き返して確認する、といったことが挙げられる。一部の確認強迫者は、なぜ自分が確認しているのか確信が持てないまま、そうせざるを得ない衝動に容赦なく駆られている場合もある。また、頭の中で特定の数まで数える、動作を特定の回数繰り返す、あるいは特定の数字を避けるといった、不安を「打ち消す（undoing）」ための儀式を発達させることがある。溜め込み行動（Hoarding behavior）は、確認行動の帰結として捉えることができる。患者は、重要な何かを捨ててしまうのではないかという恐れから、ダイレクトメール、古い新聞、使用済みのティッシュなどを捨てることを拒む。
純粋強迫観念（Pure Obsessions）
もう一つの症状クラスターは、「純粋強迫（pure obsessions）」である。純粋強迫を抱える患者は、身体的、攻撃的、または性的な内容であり、当事者にとって常に非難されるべき（嫌悪感を抱く）内容である反復的かつ侵入的な思考を体験する。一見して目に見える強迫行為が存在しない場合、これらの強迫観念は、衝動や恐れに満ちたイメージを伴うことがある。強迫観念が攻撃的な衝動である場合、それは当事者にとって最も大切な人物に向けられることが多い。また、他の衝動的な行動（誰かを殺す、銀行を襲う、物を盗むなど）を実行してしまうのではないかという恐怖や、恐ろしい出来事（火災、疫病など）の責任を問われるのではないかという恐怖であることもある。
多くの場合、これらの強迫思考の周囲には目立たない（精神的）儀式が存在する。例えば、娘を刺してしまうのではないかと恐れる母親は、鋭利な刃物を避けることから始め、次に娘に触れることを避け、最終的には家から完全に出なくなるといった形で、この衝動と闘う。このような回避行動は、目に見える反復行動や強迫行為のようには見えないかもしれないが、強迫観念を中和するための意図的な試みであるという点で、強迫行為と同等の特性を共有している。患者は「恐怖症」であると主張して治療を求めることがあるが、実際にはその回避行動は強迫観念によって動機づけられている。詳細な病歴聴取により、他の強迫観念や強迫行為の存在が明らかになることが多い。
性的・宗教的強迫観念
性的強迫観念には、子供、動物、近親相姦、同性愛などを伴う、禁忌とされる性的な思考、イメージ、または衝動が含まれる。強迫観念は、性的または暴力的な性質ではなく、宗教的な性質のものである場合もある。このような思考は、心の中での反復的な祈りや告白を招いたり、繰り返しの礼拝や教会への頻繁な訪問といった、より明白な儀式を引き起こしたりする。このような行動は、信仰心（デボーション）と障害の境界線を引こうとする臨床医や聖職者の双方にとって、特有の課題となる。
強迫性緩慢（Obsessional Slowness）
「強迫性緩慢（Obsessional slowness）」は、対象物や出来事を特定の順序や位置に配置すること、特定の運動動作を正確な方法で行ったり取り消したりすること、あるいは物事を完全な対称性や「完璧な状態（just right）」に保つことへのこだわりを伴う。このような患者は、最も単純なタスクを完了するのにも極端な時間を必要とする。衣服を着るだけで数時間かかることもある。大部分のOCD患者とは異なり、これらの患者は自分の症状に抵抗しない。むしろ、ルーティンを正確に遂行することに没頭しているように見える。このタイプのOCDはまれであるが、動作の遅さの側面は他の強迫観念や強迫行為とともに現れることが多く、日常機能における主な阻害要因となる。
症状の移行（Symptom Shifting）
多くの、あるいはほとんどのOCD患者は複数の症状を併せ持っているが、特定の1つの症状タイプが優勢な場合がある。純粋なサブタイプが存在しないことに加え、「症状の移行（symptom shifting）」という現象もある。病勢の異なる時点で、患者は異なるOCD症状が優勢であると報告する。したがって、子供の頃に洗浄儀式が主体であった患者が、大人になってから確認儀式を持つようになることがある。この症状の移行に留意すべき最も重要な理由は、治療法の選択という観点ではなく、OCD診断を下す際の確信度を高めるという観点においてである。
鑑別診断
OCDの鑑別診断に関しては、いくつかの論点が存在する。第一に、DSM-IVにおける第I軸障害であるOCDと、第II軸障害である強迫性パーソナリティ障害（OCPD）の診断には、いくつかの類似点が存在する可能性がある。どちらの障害も、攻撃性とコントロールへの強いこだわりを示している。どちらも反動形成、打ち消し、知性化、否認、そして感情の隔離といった防衛機制を用いる。精神分析的定式化では、これらの防衛機制が強迫的性格の不安を抑えきれなくなったときにOCDが発症すると示唆されている。この見解において、OCDはしばしばOCPD病理との連続体の上にあると考えられている。しかし、疫学的エビデンスによると、大多数のOCD患者において、OCPDの併存診断は第I軸におけるOCD発症の必要条件でも十分条件でもない。OCDの症状は「自我異和的（本人が不合理と感じて苦痛を伴う）」であるのに対し、強迫的な性格特性は「自我親和的（本人が自分の性格と調和していると感じ、抵抗を感じない）」であり、抵抗を伴うことが稀であるという点を念頭に置くことで、診断上の混乱を減らすことができる。
DSM-IVはOCDを不安障害に分類しているが、ヨーロッパの診断分類であるICD-10では分類が異なる。実際、OCDと他の不安障害の間にはいくつかの重要な違いがある。これには、発症年齢（パニック障害患者よりもOCD患者の方が若い）、性別分布（他の不安障害では女性の割合が高いのに対し、OCD患者では男女の分布が均等）、不安誘発性および不安緩解性化合物に対する反応、そしてセロトニン作動性薬剤に対する選択的反応性などが含まれる。
もう一つの重要な診断上の問題は、OCDの最も一般的な合併症である「うつ病」に関するものである。この関係性を考慮し、DSM-IVでは、うつ病が存在していてもOCDの診断を排除しなくなった。その代わりに、強迫観念の内容が、大うつ病の罪悪感に満ちた反芻（るいはん）と関連していないことを規定している。しかし、OCDとうつ病の関係の正確な定義は依然として曖昧である。臨床レベルでは、これらの疾患はしばしば切り離せないように見え、一方が悪化または改善すると、他方も同期して変化することが多い。しかし、別の臨床例では、うつ病が再発している間も、OCD症状は寛解したままである場合もある。研究者らは、うつ病とOCDの生物学的マーカーにおけるいくつかの類似点を報告しているが、類似点よりも相違点の方が上回っている。
最も顕著な相違点は、セロトニン作動性特性を持つ薬剤（クロミプラミン、フルオキセチン、フルボキサミン、パロキセチン、セルトラリン、シタロプラム）のみが、OCD症状の軽減において一貫した有効性を示すことである。これに対して、うつ病の治療においては、セロトニン作動性と非セロトニン作動性の抗うつ薬の双方が有効である。
原発性（一次性）OCDに併存する第I軸診断は、大うつ病性障害（67%）、単純恐怖症（22%）、社会恐怖症（18%）、および摂食障害（17%）である（表1）。原発性OCDに最も多く併存する第I軸診断である大うつ病性障害は、洗浄、確認、または強迫観念に毎日何時間も浪費し、生産的な生活を十分に送ることが困難になった個人において、二次的な障害として明らかに発症し得る。さらに、単純恐怖症、社会恐怖症、摂食障害、アルコール乱用または依存、パニック障害、およびトゥレット症候群も、OCDにおいて比較的よく見られる（表1）。
表1. 原発性（一次性）OCDにおける第I軸併存診断*
| 診断 | 生涯有病率（%）（N = 100） |
|---|---|
| 大うつ病性障害 | 67 |
| シンプル恐怖症（単純恐怖症） | 22 |
| 分離不安障害 | 2 |
| 社会恐怖症 | 18 |
| 摂食障害 | 17 |
| アルコール乱用（依存） | 14 |
| パニック障害 | 12 |
| トゥレット症候群 | 7 |
*文献8のデータに基づく。
有病率
過去10年間において、一般人口におけるOCD症状の有病率は著しく高いことが明らかになっている。1984年までは、最も引用されていた数値は0.05%であった。しかし、1984年以降、北米で実施された少なくとも3つの研究において、一般人口におけるOCDの有病率は2%以上であることが判明した。Robinsらは2.5%、Blandらは3%、Karnoらは2.5%の有病率を報告している。これらの知見により、OCDは有病率の観点から統合失調症を上回る位置に位置づけられている。
1994年にWeissmanらによって4つの異なる大陸にわたり実施された「国際共同研究（Cross National Collaborative Study）」では、世界中のOCDの人口統計と有病率が調査され、それらが極めて一貫していることが明らかになった。この研究は7つの疫学調査に基づいており、それぞれが精神医学的診断を下すために診断面接スケール（DIS）を使用していた。同研究により、OCDの生涯有病率と同様に、OCDの初発年齢や、女性と男性におけるOCDの有病率の割合が、報告された地域間で顕著に一貫していることがわかった（表2）。
OCD発症の平均年齢は20代半ばから後半であり、最も若い平均年齢はカナダの21.9歳、最も高い平均年齢はプエルトリコの35.5歳であった。ドイツを除き、女性の方が男性よりもOCDの生涯有病率が高かった。ドイツにおける女性と男性の比率は0.8であったが、その他の国では1.2〜3.8の範囲であった（過去の研究では、性比は一般的におおむね均等であるとされる）。ニュージーランドの女性がすべての女性の中で最も高い有病率（100人あたり3.4人）を示し、ドイツの男性がすべての男性の中で最も高い割合（100人あたり2.5人）を示した。
OCDの生涯有病率は、米国、カナダ、プエルトリコにおいて約2%であった。ヨーロッパおよびニュージーランドでも同様の知見が得られた。韓国でのOCD有病率は1.9%であり、台湾では0.7%であった。したがって、すべての精神障害の有病率が比較的低い台湾を除き、世界中におけるOCDの生涯有病率は約2%である。この障害に苦しむ患者の推定総数は、世界全体で少なくとも5,000万人に達するとみられ、OCDは世界的な問題となっている。すべての調査地域において、OCDを持つ人々は、併存疾患として大うつ病や他の不安障害を併発しやすい傾向があった。
表2. 人口統計：国際共同研究地域*
| 地域 | 平均発症年齢（歳） | 女性／男性比 |
|---|---|---|
| 米国 | 26 | 1.6 |
| カナダ | 22 | 1.3 |
| プエルトリコ | 36 | 1.2 |
| ドイツ | 31 | 0.8 |
| 台湾 | 35 | 1.8 |
| 韓国 | 30 | 1.2 |
| ニュージーランド | 27 | 3.8 |
*文献13のデータに基づく。
文化的影響
国際共同研究などの情報によると、OCDの有病率に対する文化的または経済的な影響はほとんどなく、先進国と途上国の双方で同様に蔓延している。米国、インド、英国、日本、デンマーク、およびイスラエルで実施されたOCD患者に関する様々な研究により、強迫観念の内容が地理的な位置を超えて比較的類似していることが明らかになっている。これら6カ国において、文化的背景に関わらず最も多く見られる強迫観念は「汚れや汚染」であり、次いで「危害または攻撃」、「身体的・健康問題」、「宗教的問題」、そして「性的強迫観念」であった（表3）。文化的、宗教的、歴史的背景が具体的な内容に影響を与えることはあっても、核となるテーマ（例：汚染）は共通している。
表3. 異なる国における強迫観念の内容*
| サンプルにおける割合（%） | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| 強迫観念 | 米国 (N=425) | インド (N=410) | 英国 (N=86) | 日本 (N=61) | デンマーク (N=61) | イスラエル (N=34) |
| 汚れ／汚染 | 38 | 32 | 47 | 39 | 34 | 50 |
| 危害／攻撃 | 24 | 20 | 27 | 12 | 23 | 20 |
| 身体（身体症状） | 7 | 14 | — | 13 | 18 | 3 |
| 宗教 | 6 | 5 | 5 | — | 8 | 9 |
| 性的 | 6 | 6 | 10 | 5 | 6 | 6 |
*文献14-16のデータに基づく。
もしOCDが実際に2番目に多い精神障害であるならば、なぜもっと頻繁に診断されないのかという疑問が生じる。この疑問に対する答えは、この障害の持つ「自我異和的（本人が苦痛に感じ、不合理と思う）」な性質にある。患者は、この障害に伴う恥ずかしさや決まりの悪さから、自らの症状を隠そうとすることが多く、直接尋ねられない限り、強迫症状を明かさない。
OCD患者を見出すために、すべての精神状態検査の一部として、以下の5つの具体的な質問を行う必要がある。
- 手洗いや掃除をたくさん行いますか？
- 物事の確認をたくさん行いますか？
- 頭から払いのけたいのに、どうしても離れない、あなたを悩ませる思考はありますか？
- 日々の活動を終えるまでに、長い時間がかかりますか？
- 秩序（並び順）や対称性（左右対称であること）にこだわりがありますか？
これら5つのシンプルな質問を行わない場合、OCD患者を診断し損ねる可能性が高い。
OCDを診断することの重要性は、行動療法や薬物療法によるサポートからなる適切な治療を行うことで、多くの患者が強迫症状を大幅に改善させ、苦痛を著しく減少させることができるという点にある。これはすべてのOCD患者に当てはまるわけではないが、多くの当事者にとって、このような治療はQOL（生活の質）の向上につながる。
(製品名一覧)：クロミプラミン（アナフラニール）、フルオキセチン（プロザック）、フルボキサミン（ルボックス）、パロキセチン（パキシル）、セルトラリン（ゾロフト）
参考文献
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