Obsessive–compulsive disorder（強迫性障害）

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強迫性障害 (Obsessive–compulsive disorder)

著者： Dan J. Stein $^{1, *}$, Daniel L. C. Costa $^2$, Christine Lochner $^3$, Euripedes C. Miguel $^2$, Y. C. Janardhan Reddy $^4$, Roseli G. Shavitt $^2$, Odile A. van den Heuvel $^{5,6}$, H. Blair Simpson $^7$

$^1$ ケープタウン大学精神医学科および南アフリカMRC精神疾患リスク・レジリエンスユニット（南アフリカ、ケープタウン） $^2$ サンパウロ大学医学部、クリニカス病院、精神医学研究所OCD研究プログラム（ブラジル、サンパウロ） $^3$ ステレンボッシュ大学精神医学科および南アフリカMRC精神疾患リスク・レジリエンスユニット（南アフリカ、ステレンボッシュ） $^4$ 国立精神保健神経科学研究所精神医学科（インド、バンガロール） $^5$ アムステルダム大学医療センター(UMC)、自由大学アムステルダム、アムステルダム神経科学部門、精神医学科（オランダ、アムステルダム） $^6$ アムステルダム大学医療センター(UMC)、自由大学アムステルダム、アムステルダム神経科学部門、解剖学・神経科学科（オランダ、アムステルダム） $^7$ コロンビア大学精神医学科およびニューヨーク州精神医学研究所（米国、ニューヨーク州ニューヨーク）

* 連絡先: dan.stein@uct.ac.za

【著者の貢献】 導入 (D.J.S.); 疫学 (D.J.S.); メカニズム／病態生理 (O.A.v.d.H.); 診断、スクリーニングおよび予防 (C.L.); 管理 (E.C.M., D.L.C.C., R.G.S.); 生活の質 (Y.C.J.R.); 展望 (H.B.S.); プライマー概要 (D.J.S.)。

【競合利益】 （省略：各著者がLundbeck, Sun, Pfizer, GlaxoSmithKline等の製薬会社から助成金やコンサルタント料を得ている旨の記述）

要旨 (Abstract)

強迫性障害（OCD）は、有病率が高く慢性的な疾患であり、世界的に重大な障害に関連している。OCDは「強迫性障害および関連疾患（OCRDs）」の代表的な例であり、これらは現在、『精神疾患の診断・統計マニュアル 第5版（DSM-5）』および『国際疾病分類 第11版（ICD-11）』において一つのグループとして分類されているが、しばしば過小診断され、治療が不十分なままである。また、OCDは神経精神疾患の重要な例であり、現象学、精神生物学、薬物療法、および心理療法に関する厳格な研究が、認識、評価、および転帰（アウトカム）の改善に寄与してきた。

OCDは、世界的に同様の症状次元を持つ比較的均一な疾患であるが、症状の個別評価、病識の程度、および併存疾患の範囲を把握する必要がある。OCDの根底にあるいくつかの神経生物学的メカニズムが特定されており、その中にはOCDを支える特定の脳回路が含まれる。さらに、実験室モデルにより、細胞および分子レベルの機能不全がいかにして反復的な定型行動を支えるかが実証されており、OCDの遺伝的構造への理解も深まっている。効果的な治療法には、セロトニン再取り込み阻害薬と認知行動療法が含まれ、難治性の症状がある場合は脳神経外科手術が検討される。グローバルメンタルヘルスの視点と翻訳神経科学的アプローチを統合することで、OCDに関する知識をさらに進展させ、臨床的転帰を改善できる可能性がある。

導入 (Introduction)

強迫性障害（OCD）は、その有病率とそれに伴う障害のために重要な精神疾患であり、「強迫性障害および関連疾患（OCRDs）」として知られる一群の疾患の代表例である（図1）。OCDは、強迫観念および／または強迫行為の存在によって特徴づけられる。強迫観念（Obsessions）とは、反復的で持続的な思考、イメージ、衝動または切迫感であり、侵入的で不本意なものであり、一般的に不安を伴う。強迫行為（Compulsions）とは、強迫観念に反応して、厳格なルールに従い、あるいは「ちょうどいい（completeness）」という感覚を得るために、本人が行わざるを得ないと感じる反復的な行動または精神的行為である。子供は強迫観念を特定したり記述したりすることが困難な場合があるが、ほとんどの成人は強迫観念と強迫行為の両方の存在を認識できる。認知行動理論では、強迫観念が不安や不快感の増加につながり、それに対する反応として強迫行為が行われることが長く強調されてきた。しかし、一部のエビデンスは、強迫行為が一次的であり、強迫観念はこれらの行動に対する事後的な正当化として生じると示唆しているが、この理論にはさらなる研究が必要である$^{1}$。ほとんどのOCD患者は、自分の強迫症状が過剰であることに鋭く気づいており、それをもっとコントロールしたいと願っている。

OCD患者によく見られる強迫観念と強迫行為のセットには、汚染への懸念とそれに伴う洗浄・清掃、自分や他者への危害への懸念とそれに伴う確認、侵入的な攻撃的または性的思考とそれに伴う精神的儀式、および対称性への懸念とそれに伴う整頓・計数などが含まれる$^{2,3}$（図2）。物を捨てられないことは溜め込み障害の特徴であるが、例えば害を防ぐための溜め込みはOCDでも見られることがある。これらの症状次元は世界中で観察されており、ある意味でOCDが均一な疾患であることを示している。それにもかかわらず、OCDは、宗教的強迫（scrupulosity）、強迫的嫉妬、音楽的強迫など、より稀な症状を呈することもある$^{4-6}$。回避（Avoidance）もOCDの重要な特徴であり、強迫観念が誘発されるのを避けるために、幅広い活動を制限することがある。

主要な国際的精神疾患分類である『精神疾患の診断・統計マニュアル（DSM）』および『国際疾病分類（ICD）』は、それぞれOCRDsの章を導入した$^{7,8}$（図1）。OCDと他のOCRDsとの間には、併存疾患の重複や家族歴などの重要な共通点があるが$^{9,10}$、生物学的特性、評価、および管理においても重要な違いがある$^{7,8}$。本プライマーでは、OCDの疫学と評価、その病因と根底にあるメカニズム、および臨床管理について論じる。さらに、OCDに関連する生活の質（QOL）の問題と、主要な未解決の研究課題についても議論する。

疫学 (Epidemiology)

有病率と人口統計学的特性

OCDは当初、かなり稀な疾患であると考えられていた。しかし、精神疾患の診断に操作的基準を用いた最初の厳格な地域住民調査により、OCDが最も有病率の高い精神疾患の一つであることが示され$^{11}$、OCDが世界的な疾病負荷に相当な寄与をしていると推定された$^{12}$。より最近の全国代表調査では、OCDの生涯有病率は2〜3%である（地域により変動あり）ことが確認されており、相当な併存疾患と罹患率を伴う$^{13}$。疫学研究において、OCDまたはその症状と関連する社会人口統計学的相関はほとんど示されていない$^{14,15}$。地域住民においては女性の方が男性よりもOCDが多く見られるが、臨床サンプルでは男女比はほぼ同等であることが多い。同様に、OCDは社会経済的階層を問わず、また低所得国、中所得国、高所得国すべてで認められる。

OCDは通常、人生の早い段階で発症し、期間が長い。National Comorbidity Survey Replication (NCS-R) 研究では、男性の約4分の1が10歳以前に発症していた$^{14}$。女性では思春期に発症することが多いが、一部の女性では周産期または産後期間に誘発されることもある$^{16}$。発症年齢の早さに合わせ、生涯OCDの最強の社会人口統計学的予測因子は年齢であり、18〜29歳の個人の発症確率が最も高い$^{14}$。しかし、30歳以降に発症する例も少数存在する。縦断的な臨床および地域研究により、OCD症状は数十年にわたって持続し得ることが示されているが、かなりの数の個人で寛解が起こることもある$^{17}$。

OCDの臨床的特徴は、臨床研究の患者と地域住民調査の患者で同様である。臨床現場でのさまざまな研究において、強迫観念と強迫行為は、汚染への懸念（およびその後の清掃）、危害への懸念（およびその後の確認）、対称性への懸念（およびその後の整頓）など、少数の症状次元に分類されることがわかった$^{2,3}$。同様の症状プロファイルが、異なる国の地域住民調査でも観察されている$^{13,14}$。社会的・文化的要因が強迫症状の表現や経験に影響を与えることは確かにある（例えば、汚染への懸念が、ある地域では梅毒に、別の地域ではHIVに集中する場合がある）が、世界的にOCD症状には相当な一貫性がある$^{18}$。

併存疾患と罹患率

OCDは、著しい併存疾患を特徴とする。NCS-Rにおいて、生涯OCD（DSM-IV診断基準に基づく）を持つ回答者の90%が、DSM-IVの別の生涯疾患の診断基準を満たしていた。これらの疾患の中で最も一般的だったのは、不安障害、気分障害、衝動制御障害、および物質使用障害であった$^{14}$（図3）。チック障害および他のOCRDsもOCDと併存することが多い。79.2%のケースで、OCDは併存する不安障害の後に始まり、一方で気分障害に対しては前後に始まる確率がほぼ等しく、衝動制御障害および物質使用障害の後はそれぞれ92.8%と58. la9%のケースで始まった$^{14}$。さらに、OCDを持つ個人では一般内科的疾患の併存率が高いことを示唆するエビデンスもある$^{19}$。

OCDはしばしば深刻な機能障害をもたらす疾患であり、NCS-Rの12ヶ月有病例（評価前12ヶ月にOCD症状があった個人）の65.3%が、Sheehan障害尺度において深刻な役割機能障害を報告した$^{14}$。さらに、臨床的に重症のサブグループでは、対人関係および社会機能領域において最高の障害評定を報告した。12ヶ月OCDは、過去12ヶ月の間で平均45.7日の役割欠損（out of role）と関連していた。また、OCDにおいて死亡率の上昇も観察されている$^{20}$。OCDとその罹患率への認識が高まっているにもかかわらず、この疾患は過小診断および治療不足の状態にある。NCS-Rでは、重症例のごく少数（30.9%）しかOCDに特化した治療を受けていなかった$^{14}$。

疫学研究の限界

現在のOCDの疫学的エビデンスにおける重要な限界を強調すべきである。第一に、多くの研究が非専門家（lay interviewer）によるOCD診断を使用している。しかし、一部のデータはこの診断方法の妥当性に疑問を呈しており、非専門家によるインタビュー診断と臨床的インタビュー診断の一致度を決定するためのさらなる研究が必要である$^{14,21}$。また、同様の手法を用いたOCDに関する国家間データは不足している$^{22}$。最後に、疫学研究で一般的に使用される調査インタビュー（Composite International Diagnostic Interviewなど）は、OCDと他のOCRDs（身体醜形障害、溜め込み障害、トゥレット症候群など）を厳格に区別していない。そのため、OCRDsを持つ一部の回答者がOCDと診断されているか、あるいはこれらの疾患が完全に見落とされている可能性がある。World Mental Health Surveyコンソーシアムによる継続的な追加分析が、世界的なOCDの有病率と相関関係のより良い理解に寄与するだろう$^{23}$。

リスク要因

双生児研究により、OCDへの遺伝的および環境的寄与が明らかにされてきた$^{24}$。双生児研究のメタ分析の一つは、加算遺伝的効果が分散の約40%を説明し、非共有環境が強迫症状の分散の約51%を説明することを示唆している$^{24}$。また、OCDにおける遺伝・環境相互作用の病因的役割や、非常に一般的な病因的要因（負の感情性に影響を与えるものなど）による強迫症状の形成についても、予備的な支持エビデンスがある$^{24}$。一部のOCDサブタイプ（チックを伴う早期発症OCDなど）は、他よりも遺伝率が高い可能性がある$^{25}$。

候補遺伝子研究では、セロトニン作動性、カテコールアミン作動性、およびグルタミン酸作動性遺伝子の変異がOCDに関与している可能性が示唆されているが$^{26,27}$、これらの研究は検出力が不足していた。より最近のゲノムワイド関連解析（GWAS）では、OCDは多くの小さな効果を持つリスク遺伝子座が特定される多遺伝子性疾患であり、グルタミン酸作動性遺伝子の変異が含まれることが示されている（後述の「メカニズム／病態生理」参照）$^{28}$。コピー数変異（CNV）の調査では、OCD患者において、他の神経発達障害に関連する大きな欠失の負荷が3.3倍増加していることが分かった$^{29}$。特に、これらの欠失の半分は16p13.11に位置しており、3つの16p13.11欠失はde novo（新生）であることが確認された。また、OCDにおける大きなCNVの全体的なde novo率は1.4%であり、これは健康対照群と自閉スペクトラム症の間の中間的な値であった$^{29}$。

出生時の合併症などの有害な周産期事象や、ストレスフルまたはトラウマ的な出来事を含む幅広い環境要因が、OCDの潜在的なリスク要因として特定されている$^{30-32}$。しかし、エンバイロノーム（環境要因全体）とOCDの関係を評価するには、さらなる研究が必要である。また、遺伝的および環境的リスク要因がどのような細胞および分子経路を経てエンドフェノタイプに影響し、最終的にOCDに至るのかを注意深く記述するためには、さらなる研究が必要である。OCDの予防および管理のために精密医療（プレシジョン・メディシン）または個別化医療アプローチを開発するには、追加の遺伝学的イメージング研究やゲノムワイド環境相互作用研究を含む取り組みが必要である$^{33}$。

メカニズム／病態生理 (Mechanisms/pathophysiology)

認知・感情機能不全

20世紀半ばに行われた、動物が恐怖への脱条件付けが可能であることを示した研究は、OCDに対する曝露反応妨害法（ERP）を含む行動療法の臨床研究へと発展した$^{34,35}$。それが今度は、OCDの行動的および認知行動的モデルの開発を促進し、その後の研究により、強迫観念は個人が慣れることのできない有害な刺激として概念化でき$^{36}$、強迫観念に対する否定的解釈が、それらの解釈と強迫観念を維持する役割を果たす一連の中和行動（すなわち強迫行為）につながり$^{37}$、消去学習の中核となるメカニズムに欠陥があることが示唆された$^{38}$。このようなモデルは、恐怖の慣化（行動療法で強調される）、信念の不整合確認（認知療法で強調される）、および曝露の最適化技術（消去学習の欠陥に対処するため）の基礎となる$^{38,39}$。専門家のコンセンサスによれば、OCDにおける主要な信念領域またはメタ認知には、脅威の過大評価と、自分の思考をコントロールすることの重要性に対する過剰な懸念が含まれる$^{40}$。

同様に、認知・感情研究のパラダイムでは、危害への懸念を高めるプロセス（例：嫌悪感を誘発する刺激への感受性の増加や過剰な遂行モニタリング）、またはそのような懸念への反応をコントロールできなくさせるプロセス（例：反応抑制などの実行機能の障害や過剰な刺激-反応習慣の形成）における機能不全が強調されている$^{41}$。実際、神経心理学的研究において、OCD患者では実行機能の変化（認知の柔軟性、計画、ワーキングメモリ、反応抑制の変化など）が観察され、感情研究では嫌悪感の処理、恐怖の消去、報酬処理、および感情調節の変化などが報告されている$^{42}$。しかし、これらの認知・感情的な変化がどのようにOCD症状に寄与しているかを判断するには、さらなる研究が必要である$^{43}$。さらに、このような研究はOCDの概念化と研究には有用であったが、認知・感情的な変化は、まだOCDの臨床実践を効果的に導くほど十分な感度や特異性を持っていない。

神経回路

OCD患者における認知および感情処理の欠陥は、特定の神経回路の変化によって媒介されている可能性がある。初期の研究により、特定の神経病変を持つ個人にOCDが現れることが確立された（BOX 1）。定型行動やグルーミングの動物モデルを用いた研究データはOCDの神経回路の理解に寄与してきたが$^{44,45}$、機能的および構造的脳イメージング手法の進歩がこの分野を前進させる上で特に重要であり、OCDの神経回路に関する影響力のあるモデルを推進した。これらのモデルは、神経イメージングと認知・感情研究のデータを統合し、OCDにおける感覚運動、認知、感情、および動機付けプロセスに関与する、並列的で部分的に分離された「皮質-線条体-視床-皮質（CSTC）回路」の関与を仮説として立てている$^{46,47}$（図4）。実際、機能的および構造的イメージング研究のデータは、健康な個人と比較してOCD患者においてこれらの回路を構成するいくつかの脳領域に変化があることを示し、この仮説を支持している。他のモデルでは、前頭辺縁系、前頭頭頂系、および小脳ネットワークの変化も関与しているとしている$^{48,49}$。

機能的変化——OCDにおける最初の機能的脳イメージング研究では、PETおよび機能的MRI（fMRI）を用いて、疾患に関連する触覚および視覚刺激（多くは汚染恐怖に関連）による症状誘発時の脳活性化の変化を観察した$^{47,48}$。活性化可能性推定（ALE）を用いた初期のメタ分析では、8つの研究結果を統合し、対照群と比較してOCD患者では、海馬を含む腹側前頭線条体および側頭領域の症状誘発による活性化が増加していることが示された$^{50}$。より最近のシグナル差分マッピングを用いたメタ分析では、感情処理（例：疾患関連刺激への曝露により誘発される）において、特にOCD患者で、両側扁桃体、右被殻、前帯状回および腹側内側前頭前皮質まで広がる眼窩前頭皮質、中側頭皮質、および左下後頭皮質の活性化が増加していることが示された$^{51}$。これらの変化のうち、扁桃体の変化は未治療の患者で最も顕著であり、右被殻の変化は治療中の患者で最も顕著であった。

他の機能的イメージング研究では、ワーキングメモリ、反応抑制、逆転学習、計画などの実行機能に依存するタスクを遂行中の脳活性化を調査した$^{48,49}$。これらの研究からいくつかの一貫した知見が得られているが、研究デザイン、タスク条件の対比、タスク負荷の変動に、小規模なサンプルサイズと多重比較の制御不足が相まって、文献における不一致を招いたと考えられる。一般的に、これらの研究では前頭線条体および前頭頭頂系の動員に変化が見られたが、過剰活性化か低活性化かは、ネットワークの不効率を補うために神経回路を動員する参加者の能力（これは過剰活性化を引き起こし得る）と、辺縁系活動による神経回路動員への干渉（これは低活性化につながる可能性がある）に依存すると考えられている。OCD患者で報告された変化の一部は、罹患していない兄弟にも見られ、遺伝的要因がこれらのネットワーク変化に寄与している可能性を示唆している$^{48,49}$。

OCD患者の実行機能を評価した研究を要約する上でメタ分析が有用であった。28のfMRI研究のメタ分析の一つでは、尾状核、被殻、帯状回皮質および前頭前野領域におけるタスク関連活性化の低下が報告され$^{52}$、別の実行機能研究のメタ分析では、前頭線条体の異常と頭頂葉および小脳の関与が報告された$^{53}$。

より最近の研究は、習慣的行動と目標指向的行動のバランスに焦点を当てており、健康な対照群と比較してOCD患者では習慣形成が増加しており、それが尾状核の過剰活性化と関連していることを示した$^{54}$。OCDにおける認知および感情の両パラダイムに関する54のfMRI研究を統合したメタ分析では、これらのパラダイム間で脳活性化に違いがあることが示された$^{55}$。感情処理（感情パラダイム）において、OCD患者は、前帯状回、島、尾状核頭部、被殻など、顕著性（salience）、覚醒、および習慣的反応に関与する脳ネットワークの過剰活性化を示し、一方で内側前頭前皮質や後方尾状核など、認知制御に関与する領域の活性化低下を健康な対照群と比較して示した$^{55}$。また、認知パラダイムにおいて、OCD患者は楔前部や後帯状回皮質などの自己参照的処理に関与する領域の活性化が増加し、淡蒼球、腹側前視床、および尾状核後部などの目標指向的行動および運動制御に関与する皮質下領域の活性化が低下していた$^{55}$。この研究で見られた変化のパターンは、OCD患者における習慣的反応と感情処理の増加、および認知制御の障害と一致している。さまざまな神経回路の正確な関与は、年齢や疾患段階によって異なり、症状の特徴、疾患の慢性度、および神経認知的プロファイルに依存すると考えられる（図5）。

感情処理や認知制御の変化などの認知・感情機能不全は、特定の疾患に特異的ではなく、診断カテゴリーを横断して現れる可能性がある$^{56-58}$。OCDの脳イメージング研究の大部分は、OCD患者と健康な対照群を比較しており、関連疾患を持つ患者からなる追加の臨床対照群を含んでいない。例外として、意思決定中のOCD患者と自閉スペクトラム症患者を比較した研究$^{59}$、時間的割引（衝動性の指標）中のADHD患者と比較した研究$^{60}$、および注意バイアスと計画におけるパニック障害および心気症患者と比較した研究$^{48,49}$がある。逆に、抑制制御の障害は、OCD、ADHD、およびトゥレット症候群において、それぞれ異なるネットワーク異常に関連している可能性がある$^{61,62}$。

構造的変化——ヴォクセルベース形態計測法（VBM）などの自動脳イメージング分析技術の開発により、全脳形態の系統的な調査が促進され、結果の信頼性と再現性が向上した。地域的な脳体積は、灰白質の厚さ、皮質表面積、および皮質折り畳みの組み合わせを反映する。皮質の表面と折り畳みの測定は、出生前の神経発達プロセスを示す可能性がある一方、皮質の厚さは発達と疾患の結果として、生涯を通じて動的に変化する。

OCDにおける初期のVBM研究の一つでは、背側内側前頭前皮質、内側眼窩前頭皮質、および島蓋（insular operculum）の体積が小さく、被殻と小脳の体積が大きい（特に被殻の増大は高齢の患者で顕著であった）ことが報告された$^{63}$。この研究ではさらに、攻撃的な強迫観念と確認強迫の症状が顕著な患者は、他のOCD患者と比較して右扁桃体の体積が小さく、異なる症状次元が異なる神経メカニズムによって支えられている可能性が示唆された。これらのデータに基づき、他の研究でも症状次元特異的なプロファイルのエビデンスが報告されており、危害関連の症状は両側前頭側頭極の体積減少と関連し、汚染症状は尾状核の縮小と関連している$^{64}$。

このような研究はOCDの神経回路に関する仮説を立てる上で重要であるが、サンプルサイズが比較的小さいため、偽陽性や偽陰性の結果を招く可能性がある。異なる研究の結果を統合するにはメタ分析が有用である。OCDの脳構造に関する最初のメタ分析では、12のVBM研究のシグナル差分マッピングを用い、背側内側前頭前皮質の体積減少と、両側レンズ核（線条体の一部）の体積増加を報告し、これはOCDの前頭線条体モデルと一致していた$^{65}$。この背側内側前頭前皮質の体積減少はOCDに特異的なものではなく、他の不安障害でも観察されたが、線条体の体積増加はOCDに特異的であり、他の不安障害の患者ではレンズ核の体積が減少していた$^{66}$。

その後、国際的なサイトのコンソーシアムが、OCD成人患者と一致させた健康対照群（n = 780）のプールされたVBMデータのメガ分析を実施した。この研究では、OCD患者において背側内側前頭前皮質と両側島蓋領域の体積が小さく、小脳の体積が増加していることが報告された$^{67}$。以前の研究と同様に、線条体および辺縁系領域で年齢に関連した影響が観察され、被殻の体積は維持されていたが、年齢とともに中側頭皮質および下側頭皮質の辺縁部分でより顕著な体積減少が見られた。これらの知見のほとんどは、皮質の厚さに焦点を当てた別の分析手法を用いて再現された$^{68}$。さらに、腹側線条体と島蓋領域の間の構造的共分散（structured covariance）の変化が、主に高齢の患者で観察された$^{69}$。合わせて、これらの知見は、OCD患者において神経可塑的な変化が起こることを示唆しており、これは疾患の慢性化および／または薬物療法の長期的な影響の結果である可能性がある。

ENIGMA-OCDワーキンググループによる研究は、OCDに関連する神経解剖学的構造の変化を長期的にさらに評価することを目的とし$^{70}$、健康な対照群と比較してOCD成人患者で海馬の体積減少と両側被殻の体積増加があることを示した$^{71}$。どちらの変化も、投薬を受けている患者でより顕著であった。この研究では、海馬体積の減少は併存うつ病を持つ人でより顕著であり、これは海馬の変化が多くの疾患で見られるというエビデンスと一致している$^{72}$。さらに、淡蒼球の体積増加は主に小児期発症のOCD成人に見られ、線条体の体積変化が疾患の慢性化と治療の結果であることを示唆している。OCD児では、未治療の個人において健康対照群よりも視床の体積が大きいことがわかった。さらに、投薬を受けているOCD患者は、前頭葉、側頭葉、頭頂葉、側頭葉および後頭葉領域において皮質が薄く（成人サンプル）、前頭葉領域の表面積が小さかった（小児サンプル）が、未治療のOCD患者は対照群と差がなかった$^{73}$。

OCD患者における脳白質の変化も報告されている。実際、一つのメタ分析では広範な白質異常が報告されており、特に前正中線路（帯状束の前部と脳梁体との交差部分）および投薬患者の割合が高いサンプルで顕著であった$^{74}$。さらに、前頭側頭領域および前頭頭頂領域における分数異方性（fractional anisotropy）の低下など、うつ病、双極性障害、OCD、PTSD、社会不安障害を含むいくつかの感情障害にわたる重複した白質異常が観察され、上縦束（superior longitudinal fasciculus）において最も強固で再現可能な知見が得られた$^{75}$。

まとめ——要約すると、OCDにおけるいくつかの神経生物学的変化（海馬、背側内側前頭前皮質、島蓋領域の縮小など）は他の精神疾患と共通しているが、他はOCDに特異的である（基底核の体積増加など。これは高齢の患者で最も顕著であり、疾患の慢性化および／または薬物療法の長期的な影響に関連している可能性が高い）。未治療のOCD児における視床の拡大は、脳の成熟の変化を反映している可能性がある。OCDおよびOCRDsにおいて、発症前の神経発達に特化した縦断的研究、および薬物療法やその他の介入の長期的影響に関する研究が必要である。高解像度MRIの進歩と、線条体や視床のサブ領域のセグメンテーションの改善は、OCD患者における正確な神経回路の記述に有用となる可能性がある。

分子メカニズム

CSTC回路内には、セロトニン、ドーパミン、グルタミン酸を含むいくつかの主要な神経伝達物質系が存在し、これらがOCD症状を支える重要な役割を果たしている可能性がある。OCDがセロトニン再取り込み阻害薬（SRI）に選択的に反応するという初期の発見により、セロトニン作動性系に多大な注目が集まった。ドーパミン作動性系の関与は、SRIへのドーパミンD2受容体拮抗薬の増強療法に患者が反応したことなどのデータによって強調され、より最近の研究ではグルタミン酸作動性系に焦点が当てられている。

OCD患者におけるSRIの選択的な有効性はセロトニン仮説に大きな弾みをつけたが、OCDにおいて一次的な因果的役割を果たす基礎的なセロトニン不足の証拠は驚くほど少ない$^{76}$。一部の研究では、OCD患者の脳脊髄液中のセロトニンとその代謝物のレベルに変化があり、治療成功後に正常化することが報告されているが、エビデンスは乏しい$^{76}$。また、セロトニン作動性遺伝子（セロトニントランスポーターなど）の変異とOCDの関連が少数の研究で報告されており$^{26,27}$、中脳などの領域でセロニントランスポーター受容体の結合の変化が一部の研究で観察されているが、すべてのデータが一貫しているわけではない$^{77,78}$。

ドーパミンは、動物モデルにおけるグルーミングを含む定型行動において重要な役割を果たす$^{45}$。さらに、ドーパミンは報酬処理を含む幅広い認知および感情プロセスにおいて重要な役割を担っており、これがOCDで変化している可能性がある。多くの人が主要なOCRDsの一つと考えているトゥレット症候群において、ドーパミン作動性系が中心的な役割を果たすという強いエビデンスがある$^{79}$。OCDにおけるドーパミンの役割を支持して、一部の研究ではカテコールアミン作動性遺伝子（COMTを含む）の変異とOCDの関連が報告されており$^{26,27}$、分子イメージング研究ではOCDにおける特定のドーパミン受容体（線条体ドーパミンD2受容 pickleの減少など）の変化が示唆されている$^{78,80}$。最後に、後述するように、OCDにおいてドーパミンD2受容体遮断薬が治療的な役割を果たす可能性がある$^{81}$。

前頭前皮質から始まるグルタミン酸作動性ニューロンはCSTC回路において重要な役割を担っており、これらのニューロンは線条体に投射している。脳脊髄液および磁気共鳴分光法（MRS）研究は、グルタミン酸作動性代謝物の変化を示しており、このシステムがOCDに関与している可能性があることを裏付けているが、すべての知見が一貫しているわけではない$^{82,83}$。さらに、グルタミン酸作動性遺伝子（SLC1A1やGRIN2Bなど）の変異はOCDと関連しており$^{84}$、OCDのGWASメタ分析ではいくつかのグルタミン酸作動性システム遺伝子（GRID2やDLGAP1など）が関与していることが示された$^{28}$。DLGAPファミリーの別のメンバーであるDLGAP3（またはSAPAP3）は線条体で発現しており、OCDのマウスモデルにおいて重要な役割を果たす。SAPAP3を欠損したマウスは皮質線条体シナプスの欠陥と強迫的なグルーミング行動を示し、これは選択的セロトニン再取り込み阻害薬（SSRI）によって減少する$^{85}$。グルタミン酸作動性薬剤として登録されたOCD治療薬はまだないが、いくつかのがランダム化比較試験（RCT）で有望な結果が得られている$^{86}$。

他の神経伝達物質やニューロペプチドもOCDに関与している$^{76}$。一般的な精神疾患における炎症経路や免疫経路の関与がますます明らかになっているが、OCDにおける知見はまだ予備的なものである$^{83,87,88}$。分子レベルの研究は、最終的に遺伝的および環境的リスク要因から脳イメージングの変化やその他の可能ないエンドフェノタイプ、そしてOCDの異なる段階やサブタイプに至るまでの経路を記述することを可能にするだろう$^{89}$。

診断、スクリーニングおよび予防 (Diagnosis, screening and prevention)

診断基準

DSM-5およびICD-11のOCD診断基準は、いずれもOCDが強迫観念および／または強迫行為の存在によって特徴づけられることを強調している$^{8,25}$。さらに、OCDの診断基準には「臨床的な有意性基準」と「診断的階層基準」が含まれている（BOX 2）。臨床基準では、OCDの診断には、臨床的に有意な苦痛または機能障害を伴う強迫観念および強迫行為が必要であるとされる。これは、侵入的思考や反復的行動は一般的であり、儀式は発達の正常な一部であるため、重要な基準である。診断的階層基準では、強迫観念と強迫行為が、他の精神疾患の顕在化ではなく、また物質（乱用薬物や薬剤）の生理学的影響や他の医学的状態に起因するものではないことを定めている。前述のように、OCD患者の強迫観念と強迫行為は少数の症状次元に分類される（図2）。特定の個人内では、強迫観念と強迫行為は安定する傾向があり、変化がある場合は症状次元内での変化となる$^{90}$。症状次元における性差を評価した研究では、一貫した差は報告されていない$^{91,92}$。

OCDのさまざまな指定子（specifier）とサブタイプが提案されてきた$^{25}$。OCDに関するDSMおよびICDの章には、患者が示す病識の程度を指す「病識指定子」など、いくつかの指定子が含まれている（BOX 2）。DSM-5には、(1)病識が良いまたは概ね良好、「(2)病識が不十分」、および「(3)病識がない、または妄想的信念がある」という3つの病識指定子がある。病識がなく妄想的信念を持つOCD患者は、自分のOCD的信念が真実であると確信している。このサブタイプのOCDを認識し、適切に診断・治療することは重要であり、精神病性疾患と誤診され不適切な治療を受けることを避ける必要がある。さらに、DSM-5には、現在または過去にチック障害があることを示す「チック関連」指定子が含まれている。この指定子は、チックを伴うOCD患者と伴わない患者が、現象学および精神生物学の主要な側面において異なること、およびそれらの患者の評価と管理を個別に調整すべきであるという増大するエビデンスを反映している$^{25}$。また、この指定子はOCDとトゥレット症候群の密接な関係を理解する上でも重要である。男性は、思春期以前に発症する早期発症OCDおよび併存チックを持つ可能性が高い$^{91,92}$。早期発症OCDや、連鎖球菌感染に関連する小児自己免疫性神経精神疾患（PANDAS; BOX 1）を含む他のOCDサブタイプについても研究が行われている$^{25}$。

鑑別診断

OCDは、正常な健康状態だけでなく、多くの他の精神科的状態とも区別される必要がある。一般的に、これは標準的な精神科的評価によって行われる。侵入的思考や反復的行動（自分や他人を傷つける思考や、鍵の二重確認など）は一般集団でも一般的であるが、これらの思考と行動が時間を消費し（例：1日1時間以上）、相当な苦痛または機能障害を引き起こす場合にのみOCDと診断されるべきである。反復的な思考や儀式は、他のOCRDs（身体醜形障害、溜め込み障害、抜毛症、皮膚むしり症など）、身体症状症（例：健康不安症）、および摂食障害（例：神経性食欲不振症）でも起こるが、これらの疾患では不安の焦点と反復的行動の形態がOCDとは異なる。

全般不安障害やうつ病に特徴的な悩みや反芻は、通常、現実生活の懸念に関するものであり、OCDよりも不合理性が低く、自我親和的（ego-syntonic）である傾向がある。また、これらの疾患では強迫行為は通常見られない。物質関連および依存性疾患、ならびにパラフィリア（性密着症）、破壊的・衝動制御および素行障害では、特に短期的には、自我親和的で快楽的な要素を持つことが多い。病識が不十分または欠如しているOCD患者は、OCDに関連した信念を持つが、思考障害や幻覚などの統合失調症スペクトラムや他の精神病性疾患の特徴は持たない。強迫観念と強迫行為は、自閉スペクトラム症に典型的な限定的、反復的で柔軟性のない活動や関心と区別することが難しい場合がある。しかし、OCD患者は一般的に、自閉スペクトラム症に典型的な社会的コミュニケーションや相互的な社会的相互作用の困難を呈しない。

評価 (Assessment)

包括的な評価は、OCDの診断と管理における最初の重要なステップである。この評価の目的は、正確な診断を下すこと、呈示されている強迫症状に関する情報を得ること、症状の重症度を決定すること、および適切な治療標的の選択を支援することである。この評価の核心は、詳細な精神科的問診と精神状態検査である。さらに、優れた心理測定学的特性を持つ多くの十分に研究された評価尺度が、OCDの診断、症状の特定、重症度の測定、および治療反応のモニタリングに有用である$^{93}$。

OCD診断のための構造化診断インタビューには、成人向けの『DSM-5用構造化臨床面接（SCID-5 臨床家版または研究者版）』、および成人用と児童・親用がある『DSM-5用不安障害インタビュー・スケジュール（ADIS-5）』がある。Mini International Neuropsychiatric Interview (MINI version 7.0) はより短いツールであり、DSM-5に合わせて改訂され、成人および子供・青少年に利用可能である。OCRDsのための構造化臨床面接は、一般的な併存疾患を評価する上で有用である$^{94}$。

多くの標準化された症状重症度尺度が利用可能であり、その中でも「エール・ブラウン強迫尺度（Y-BOCS）」および「児童用Y-BOCS (CY-BOCS)」が広く用いられており、これらは症状チェックリストと重症度尺度で構成され、自己報告形式でも利用可能である$^{95}$。次元的Y-BOCS (DY-BOCS) では、OCD症状の次元とその重症度をより詳細に評価できる$^{96}$。対照的に、より短い「フロリダ強迫インベントリ (FOCI)」は、一般的な強迫症状のチェックリストと、症状の重症度と障害を評価するためのわずか5つの項目で構成されている$^{97}$。FOCIは他のOCRDsにも対応するように適応されており、DSM-5の次元的評定尺度として含まれている。感覚現象、病識、あるいは強迫症状に対する家族の適応（family accommodation：強迫症状を解消させるのではなく、むしろ促進させる家族の行動。例：強迫的な疑念に対して安心させる言葉をかけ続ける、患者の回避行動を助ける、儀式に参加するなど）に焦点を当てた尺度を含む、さまざまな尺度がOCDの評価とモニタリングに有用である$^{93,98-100}$。

予防 (Prevention)

精神疾患の予防と早期介入への関心が高まっているが、OCDにおけるこうした問題への注目は相対的に少ない$^{101}$。OCDの一次予防の標的には、潜在的な症状を持つ、あるいは症状のない高リスク個人に対する心理教育や家族の適応の減少が含まれる可能性がある。一方、二次予防には、臨床的なOCDの早期特定と管理が含まれる$^{102}$。OCDの異なる段階（リスク期や前駆期から、慢性的または難治性の疾患まで）を強調し、予防的および早期介入戦略に関するデータを収集するためのさらなる取り組みが必要である$^{102}$。

管理 (Management)

OCDの治療は、患者との治療的同盟の構築と心理教育から始まり、次に心理学的アプローチおよび／または薬理学的アプローチ、そして治療抵抗性OCD患者には神経調節療法および脳神経外科手術が行われる（図6）。代替療法にも関心が集まっているが、さらなるエビデンスが必要である$^{103}$。管理の一般的原則は存在するが、個別に調整する必要がある。例えば、一部の併存疾患（うつ病など）はOCDの第一選択薬に反応するが、他の疾患（双極性障害など）は追加の介入を必要とする場合がある$^{104}$。同様の薬物療法と心理療法が生涯を通じて用いられるが$^{105-107}$、子供や青少年を治療する際には重要な修正が必要である。ただし、包括的な議論は本プライマーの範囲を超える$^{107}$。

心理教育 (Psychoeducation) 患者とその家族は、専門家から、自分たちが比較的よく知られた疾患であり、その理解が進んでいること、また利用可能な治療によって少なくとも部分的な症状軽減とQOLの改善が得られることを伝えられたとき、大きな安堵感を得ることができる。スティグマ、偏見、およびOCDを悪化させたり維持させたりする家族や重要な他者の役割（家族の適応など）に対処し、関わるすべての人々が治療の成功に寄与できるようにすべきである。このため、可能な限り家族を治療に含めるべきであり、特にOCDの子供や青少年の場合は重要である。

OCD患者が治療を求めるまでに相当な遅れが生じることがある。この遅延の理由としては、疾患に関する知識の不足、症状への恥ずかしさ、または恐れている刺激への曝露に対する不安などが考えられる。病識が不十分な患者では、治療への関わりや遵守（アドヒアランス）へのこうした課題が悪化することがあり、そのような個人には動機づけ面接（motivational interviewing）技法が有用であることが示唆されている$^{108,109}$。これらの技法は、患者の体験への共感、症状に伴うメリットとコストの議論、および症状軽減のメリットとコストの探索に焦点を当てる。治療的同盟を築くことが不可欠であり、また、スティグマを減らしヘルスリテラシーを向上させるために、消費者擁護団体と協力することも重要である。幸いにも、International OCD Foundation, OCD Action, South African Depression and Anxiety Group, Astoc St などの団体が利用可能である。

心理療法 (Psychotherapy) 認知行動療法（CBT）は、OCDに対する最もエビデンスに基づいた心理療法である（図6）。実際、ランダム化比較試験（RCT）のメタ分析により、CBTが成人および子供の両方でOCD症状を有意に改善することが一貫して示されている$^{110,111}$。CBTは「認知的な再評価」と「行動的介入」の2つの要素からなる。後者、特に曝露反応妨害法（ERP）は、OCDの第一選択の心理学的治療である。ERPは、恐怖を誘発する刺激への段階的かつ長期的な曝露と、強迫行為を控えるという指示を組み合わせたものである。ERPを、恐れている結果や機能不全な信念についての議論などの認知的要素と統合することで、ERPの不快感を軽減し、その効果を高めることができる$^{112}$。これは特に病識が不十分な患者や、曝露への耐性が低い患者にとって有用である$^{113}$。

対面またはインターネットベースのプロトコルで提供される個別およびグループCBT（すなわち、認知再評価を伴うERP）は、OCDの治療に効果的である$^{114,115}$。CBTにおける短期的および長期的転帰の最も強力な予測因子は、家庭環境でのERP演習の実施など、セッション間の宿題に対する患者の遵守（アドヒアランス）である$^{116}$。CBTは、特にそれが患者の好む治療法である場合、訓練を受けた臨床家にアクセスできる場合、および薬物療法を必要とする併存疾患がない場合に、OCDの初期治療として使用できる$^{113}$。RCTのメタ分析では、OCD治療においてCBTは薬物療法よりも大きな効果量を持つことが示されている。実際、最近のあるレビューでは、治療効率の指標として、CBTの治療必要数（NNT）が3、SSRIが5であると示された$^{113}$。しかし、このような知見は、併存疾患の存在（これにより重症のOCD患者がCBT試験から除外される可能性があること）、OCDのベースライン重症度（病識の欠如、機能低下、変化する能力に関連する性格特性など）、薬物療法試験で見られるプラセボ効果（CBT研究の対照群で見られる効果よりも大きい可能性が高い）、および多くのCBT試験に安定した用量のSSRIを服用している患者が含まれているという事実を完全には考慮していない$^{113,117,118}$。重症の治療抵抗性患者だけでなく、第一選択治療としても、集中的CBT（数日間にわたる複数セッション、多くは入院設定）のプロトコルがテストされている$^{119}$。こうした試験の数はまだ少ないが、集中的アプローチの初期結果は、この領域でのさらなる研究が有用であることを示唆している。

薬物療法 (Pharmacotherapy) 薬物療法もOCDの治療開始に使用される。SSRI（選択的セロトニン再取り込み阻害薬）は、その有効性、耐容性、安全性、および乱用潜在性の欠如というエビデンスに基づき、OCDの第一選択薬である$^{120}$。原則として、OCDには他の不安障害や大うつ病よりも高用量のSSRIが使用される。高用量のSSRIは治療効果を高めるが、同時に副作用（初期の胃腸症状や性機能不全など）による脱落率も高める$^{121}$。したがって、各患者にとって最適な用量を決定する際、SSRIの副作用を注意深く評価することが極めて重要である。系統的レビューにおけるSSRIの効果量は同様であったが$^{120,122}$、副作用は異なるため、特定のSSRIを選択する際に考慮すべきである。異なるSSRIの間で選択する際に考慮すべきその他の特性には、過去の治療反応、潜在的な有害事象と薬物相互作用、併存内科的疾患の存在、および薬剤のコストと入手可能性が含まれる$^{123}$。

非選択的SRIであるクロミプラミン$^{124}$は、OCDへの有効性を示した最初の薬剤であった$^{125}$。メタ分析では、クロミプラミンの方がSSRIよりも有効であることが示唆されている$^{113}$。しかし、この知見に懐疑的になるべき理由がある。例えば、クロミプラミンの試験はより早期に行われており、治療抵抗性のOCD患者が少なかったこと、またクロミプラミンとSSRIを直接比較したヘッド・トゥ・ヘッド試験では同等の有効性が示されていることである$^{126-128}$。SSRIはクロミプラミンに比べて安全性と耐容性のプロファイルが高く、長期治療において有利であり、第一選択薬としての使用を支持している。

OCD治療ガイドラインでは、有効性を判断するためのSSRI試行の最適期間は8〜12週間であるとしている$^{120,123,129}$。しかし、最近の2つのメタ分析では、SSRI治療の最初の2週間以内にOCD症状の有意な改善が観察され、治療の初期に最大の増分利得が得られることが示された$^{130,131}$。同様に、治療歴のない患者を対象としたフルオクセチンのオープンラベル試験では、早期（例：4週時点）のOCD重症度の軽減が、12週時点の治療反応の最良の予測因子であることが示された$^{132}$。推奨される薬物療法の維持期間は、寛解達成後最低12〜24ヶ月である$^{133}$。しかし、薬剤中止後の再発リスクがあるため、多くの患者ではより長期の治療が必要になる可能性がある$^{134}$。

治療抵抗性 (Treatment resistance) 第一選択治療を受けたOCD患者の約半分は、完全な反応を示さない$^{135,136}$。この割合は、実世界のエビデンスやプラグマティック臨床試験ではさらに高くなる可能性がある$^{137}$。不良な反応に関連するいくつかの臨床的予測因子が特定されている（BOX 3）。治療抵抗性OCD患者への増強療法の選択肢は、補足表1に概説されている。

CBTまたはSSRI単剤療法後の不十分な反応は、併用療法によって対処できる$^{46}$。ある試験では、SSRIにCBTを増強させた場合の効果量は、リスパドン（抗精神病薬）で増強させた場合よりも大きかった$^{138}$。それでも、CBTが利用できない場合$^{139}$や、曝露への耐性が困難であること$^{140}$から、SSRIとCBTの組み合わせが常に実現可能とは限らない。妥当な薬理学的戦略には、別のSSRIへの切り替え、推奨最大用量を超える高用量SSRIの使用、またはセロトニン・ノルアドレナリン再取り込み阻害薬（SNRI）の試行が含まれる$^{141-148}$。

エビデンスに基づいた薬理学的SSRI増強戦略には、抗精神病薬、クロミプラミン（三環系抗うつ薬）、およびグルタミン酸作動性薬剤の使用が含まれる$^{149-153}$。SSRI抵抗性OCD患者において3つの薬理学的戦略を比較した唯一の二重盲検ランダム化比較試験では、フルオクセチン＋プラセボおよびフルオクセチン＋クロミプラミンがOCDの重症度を有意に軽減し、いずれもフルオクセチン＋クエチアピン（抗精神病薬）より有意に優れていた$^{152}$。注目すべきは、フルオクセチン単剤療法の期間（6ヶ月）が、エンドポイントでの反応に関連する最も重要な要因であったことである。クロミプラミンとSSRIの併用療法における最大の懸念は、両方の薬剤の血中濃度が上昇し、痙攣、心不全、セロトニン症候群などの重篤で潜在的に生命を脅かすイベントのリスクが高まることである$^{154}$。

抗精神病薬によるSSRIの増強は、SSRI抵抗性OCD患者にとって最も一般的に使用される薬理学的戦略の一つである$^{149,150}$。実際、あるメタ分析では、リスペリドンとアリピプラゾールの両方の増強による有効性のエビデンスが示されている$^{150}$。他の抗精神病薬も有用である可能性があるが、さらなる研究が必要である。しかし、SSRIはOCDにおいて中程度の効果量を持ち、その後の抗精神病薬増強の効果量はさらに小さく、SSRI抵抗性OCD患者の3分の1しか臨床的に有意義な反応を示さない$^{149}$。したがって、抗精神病薬増強を受けている患者では、体重増加や代謝異常などの副作用に特に注意し、リスク・ベネフィット比を継続的にモニタリングする必要がある$^{155}$。

より最近では、N-アセチルシステイン、メマンチン、ラモトリギン、トピラマート、リルゾール、ケタミンなどのグルタミン酸作動性薬剤が、治療抵抗性OCD患者への増強剤として評価され、いくつかの有効性のエビデンスが示されている$^{156-158}$。これらのうち、N-アセチルシステイン増強は最大のエビデンスベースを持っており、5つのRCTのうち3つでOCD症状の軽減においてプラセボに対する優位性が示された$^{158-162}$。メマンチン増強も、いくつかの試験で治療抵抗性OCD患者へのSSRI増強における有効性が示されており、臨床的に検討され得る$^{163}$。

神経調節および脳神経外科手術 (Neuromodulation and neurosurgery) OCDに対する神経調節療法には、経頭蓋直流刺激（tDCS）、反復経頭蓋磁気刺激（rTMS）、および脳深部刺激（DBS）を含む、非侵襲的および侵襲的アプローチの両方が含まれる（図7）。OCDでは切除術（Ablative procedures）も用いられてきた。OCDへの神経調節療法は主に研究的な文脈に限定されてきたが、米国FDAはOCD治療のための深部rTMSを承認しており、これにより臨床利用が加速すると考えられる。

tDCSは、頭皮に弱い電流を流し、そのごく一部を脳に到達させる手法である$^{164}$。OCDにおけるtDCS研究の多くはオープンラベル試験または症例報告であり、補足運動野や背外側前頭前皮質などの領域を標的とするさまざまな電極配置が用いられている。これらの研究の初期結果は有望であり、さらなる研究への弾みを付けている$^{164,165}$。

rTMSは、頭上に配置された磁気コイルによって誘導される電流を介してニューロン活性を調節する非侵襲的技術である$^{166}$。rTMSのOCDに対する有効性のエビデンスは増えており、標的には補足運動野や背外側前頭前皮質が含まれる$^{165,167,168}$。特に、内側前頭前皮質と前帯状回を標的とした深部rTMSの重要な試験では、治療を個別化するために各セッションで調整された症状誘発が用いられた。

DBSは、隣接する神経回路を活性化できる電極を脳神経外科的に植え込む手法である$^{169}$。このアプローチは、極めて難治性の症例（治療を求める個人の1%未満）に限定して適用される$^{170}$（BOX 4）。DBS研究の多くは、内包前脚、腹側被蓋および腹側線条体、側坐核または腹側尾状核、視床下核、および視床下脚などの線条体領域を標的にしている$^{171}$。重度難治性OCD患者の約30〜50%が、これらの異なる治療に反応する$^{171,172}$。予備的な研究では、内側前脳束の上外側枝などの非線条体標的の可能性も示されている$^{173}$。

OCDのための切除術は、内包、前帯状回、および尾状核下白質など、いくつかの異なる脳構造を標的としており、それぞれカプソトミー（内包切開術）、前帯状回切開術、および尾状核下路切断術（辺縁系白質切除術は後者の2つの処置の組み合わせ）と呼ばれる。切除法には、高周波および放射線外科的切除に加え、実験的な手法であるMRIガイド下集束超音波（MRgFUS）が含まれる$^{174-176}$。難治性OCD患者の約30〜60%が、手術後にOCD症状の有意な軽減を達成できる。しかし、ガンマナイフ腹側内包切開術のみが、二重盲検シャム対照ランダム化試験で研究されている$^{177}$。反応の基準（ベースラインY-BOCSスコアの35%減少およびCGI変化スコア1または2）を用いたところ、12ヶ月後の主要評価項目は統計的有意性に達しなかったが、同フォローアップ期間中のY-BOCSスコアの減少は能動治療群で有意に高かった。フォローアップ期間の終了時（54ヶ月）には、放射線手術を受けた12人中7人（58%）が反応者であった。

代替治療 (Alternative treatments) OCDに対してさまざまな代替治療が提案されている$^{103}$。これには、ヨガ瞑想技法$^{178}$、マインドフルネスベースのCBT$^{179,180}$、身体的運動$^{181,182}$、および鍼治療$^{183}$が含まれる。しかし、これらの治療法がエビデンスに基づいた介入として日常的に推奨されるようになるには、さらなるデータが必要である。

生活の質 (Quality of life)

OCDは、成人および子供の両方において、著しく低下したQOLに加えて、相当な併存疾患と罹患率を伴う$^{184-188}$。QOLとは、個人の主観的なウェルビーイングの認識であり、心理的状態、身体的健康、社会的関係、役割（仕事など）の機能、および人生の満足感によって影響を受ける。OCD患者では、すべての領域（仕事、家族、社会活動など）においてQOLが有意に低下しており$^{184-188}$、さらにOCD患者の親族や介護者も、健康な対照群よりQOLが低い$^{189,190}$。OCDとうつ病のQOL比較は一貫していないが、OCDのQOLは統合失調症患者と同程度であると報告されている$^{184-187}$。

年齢、性別、婚姻状況、雇用形態、社会経済的地位、教育達成度、社会的サポートの欠如を含むいくつかの人口統計学的要因がOCDのQOLに関連しているが、知見はやや不一致である$^{184-187}$。疾患の重症度、併存うつ病の存在、および特定の症状次元（溜め込みなど）は、QOLの低下および機能障害の増加とより一貫して関連している$^{184-187}$。多くの研究が、うつ症状がOCDとQOL低下の間の関係を媒介していることを示しており、OCDとうつ病が併存している場合には両方を治療する必要があることを強調している。

有効な薬物療法および心理療法による治療は、OCD患者のQOLを改善することが示されている$^{184-188}$。実際、ほとんどの研究で、症状の改善とQOLの改善の間に相関があることが示されている$^{184-188}$。SSRIの2つの大規模試験では、治療反応者および再発しなかった人でQOLが高く、症状の改善と機能的な改善の間に関係があることが示唆された$^{191}$。さらに、一部のエビデンスは、能動的な治療を継続することでQOLが継続的に改善することを示唆している$^{192}$。うつ病の場合と同様に、OCDにおいても単なる治療反応だけでなく、「症状の寛解」を目指すことの潜在的価値への認識が高まっている。確かにQOLは、OCDのRCTにおける有用なアウトカム指標である。

OCDのQOL研究の大きな限界は、OCD特異的なQOL尺度が不足していることである。ある研究では、69項目のOCD特異的QOL尺度を用い、OCD特有の4つの領域を特定した：(1)うつ病とOCD、(2)症状または回避による活動の制限、(3)OCD症状または回避によるパートナーおよび／または家族との困難、(4)自己概念または自身の疾患への対処である$^{193}$。大規模サンプルにおいて、症状次元、併存疾患、および家族尺度（家族の適応など）とQOLとの関係を系統的に調査することが依然として必要である。さらに、OCDのQOLデータはほとんどが横断的であり、QOLと縦断的な経過および転帰との関係を調査する研究が必要である。

展望 (Outlook)

OCDに関する知識は大きく進展したが、いくつかの障害が残っている。メカニズムに関しては、ほとんどのイメージング研究がサンプルサイズの比較的小さい単一施設研究であり、知見の再現性はばらつきがある。この問題は、選択されたOCDサンプルの不均一性、イメージング手法の違い、またはその両方に起因する可能性がある。さらに、脳の異常が特定の神経プロセスの機能不全を招き、それがOCD症状につながると想定されているが、脳の異常、これらの神経プロセスの機能不全、および特定のOCD臨床プロファイルとの間の強固なリンクを確立する必要がある。結局のところ、ほとんどのイメージング研究は相関関係を示すものであり、観察された脳の異常がOCD症状の原因であるのか、あるいは症状の結果であるのかを特定することはできない$^{57}$。この問題は、因果関係を調査するための実験的動物システムの開発を促したが$^{44,45}$、これらの動物システムが人間のOCDにどれほど関連しているかは議論の余地がある（例えば、マウスの反復的なグルーミングが人間のOCDの妥当な表現型であるかどうかなど）。最後に、たとえ脳の異常がOCD症状を引き起こしたとしても、それが何によって引き起こされたかは解決されない。個人がなぜOCDを発症したのかを理解するには、遺伝的リスクとレジリエンス、環境要因、および発達軌跡が人間においてどのように相互作用するかについて、はるかに深い理解を構築しなければならない。

診断に関しては、OCDは日常的な臨床実践で見逃されることが多く（例：臨床医が尋ねない、または患者が症状を伝えない）、あるいは誤診され、不適切な治療を受ける（例：精神病性疾患と診断され抗精神病薬の単剤治療を受けるなど）ことがある。この問題に対処するためには、一般市民および一次診療の臨床医への教育を改善する必要がある。さらに、OCDの診断は自己報告に依存しているため、症状の自己報告を裏付ける客観的テストを開発することが、この分野を前進させる。例えば、イメージングや神経認知タスクを用いた脳機能不全のテスト、あるいはパッシブセンシング（受動的検知）技術を用いた行動のテストなどが考えられる。これらのテストは、OCDのカテゴリー診断ではなく、侵入的思考、反復的行動、不安といった構成要素となる行動に焦点を当てるのが最も有益であるかもしれない。

最後に、OCDの第一選択治療は急性期治療後に最大50%の患者が最小限の症状に達することを助けるが、エビデンスに基づいたケアへのアクセスは、特にCBTにおいて世界的にばらつきがある。CBTへのアクセスを増やすためにテクノロジーを最適に活用する方法（インターネットやスマートフォンアプリ経由など$^{194}$）は、さらなる研究に値する。同時に、患者の遵守（SRIまたはCBTへの）が良好な転帰を強く予測し、治療停止後に再発が起こり得るため、患者の遵守を高め再発を減らす方法も研究されるべきである。SRIとCBTが脳にどのように正確に作用するのかについても、さらなる研究が必要である$^{195}$。その答えは、なぜこれらの治療が一部の患者にしか効かないのかを説明する助けとなるだろう。

究極的には、より多くのOCD患者がウェルネス（健康状態）を達成するために、より良く（そしてできればより早く）効く治療法が必要である。この課題を克服するため、研究者は新しいクラスの薬剤（グルタミン酸調節薬やカンナビノイドなど）、異なる神経調節モード（rTMS, tDCS, DBSなど）、新しい形態の心理療法（受容したいCBTなど）、およびすでに有効であることが知られているCBTへのアクセスを増やし、治療結果を客観的にモニタリングするための新しいテクノロジー活用法を調査している（表1）。理想的には、これらの治療は、遺伝的および環境的リスク要因に関する新たな知見、ならびに強迫観念と強迫行為の根底にある神経プロセスを活用し、個人の疾患プロセスに合わせて治療を調整できるようにすることである$^{196}$。最終的な目標は、可能な限り早期かつ精密に介入し、個人の苦痛を和らげ、この障害性の高い疾患による公衆衛生上の負担を軽減することである。

上述した問題の一部に対処するための一つのアプローチは、OCD行動の再現可能な「脳のシグネチャー（脳の特徴的パターン）」を特定することである。これらの脳シグネチャーは、伝統的な診断カテゴリーを横断する疾患次元を明らかにし、潜在的にOCDのような精神疾患の概念化方法を変え、疾患分類学（nosology）を進展させるだろう。縦断的研究により、これらの脳シグネチャーの発達を追跡し、疾患プロセスを遮断するための最適な介入時期を明らかにできる可能性がある。また、これらの脳シグネチャーは新しい治療標的を提供し、個別の脳シグネチャーが具体的な治療選択を導く「精密精神医学（precision psychiatry）」への道を切り開く。NIHはこのような研究（RO1 MH113250）に資金を提供している。米国、ブラジル、インド、オランダ、南アフリカの5つのOCD専門センターによる共同研究は、調和された臨床的、神経認知的、およびイメージング手法を用いた、OCDにおける初の国際的多角的イメージングおよび神経認知研究となる。短期的な目標は、OCDの認知的および臨床的プロファイルの強固な脳シグネチャーを特定し、これら5つのサイトを活用して未治療患者の大規模サンプルを募集し、国や文化を超えてシグネチャーの再現性をテストすることである。長期的な目標は、発見を加速させ、世界中でOCDがどのように概念化され、診断され、治療されるかを根本的に変えることである。国際協力はすでにOCDの知識を深め、臨床的転帰を改善する上で重要な役割を果たしており、グローバルメンタルヘルスと翻訳神経科学の視点を統合するさらなる取り組みは、将来に向けて大きな期待が持てる$^{197,198}$。

補足資料 (Supplementary Material)

補足資料はPubMed CentralのWeb版を参照。

参考文献

(省略：原文の1〜208までの文献リスト。必要に応じて参照してください)

BOX 1 | 神経学的損傷とOCD

特定の神経病変が強迫性障害（OCD）を引き起こすことがある。例えば、20世紀前半のインフルエンザ流行後、昏睡性脳炎（encephalitis lethargica）および基底核病変を持つ患者に強迫症状が認められた$^{199}$。さらに、その後の研究により、シデナム舞踏病や神経棘状赤血球症など、基底核に影響を与える神経学的状態を持つ患者に強迫症状があることが特定された$^{200}$。OCDは前頭葉などの他の領域に影響を与える神経病変の後遺症として現れることもあり、これは前頭線条体回路がOCDの病因に役割を果たしていることを示唆している$^{201}$。

OCDと神経学の交差点における最も興味深い文献の一つに、連鎖球菌感染によって誘発される強迫症状、いわゆる「連鎖球菌感染に関連する小児自己免疫性神経精神疾患（PANDAS）」$^{202}$の記述がある。PANDASの認識は、小児期の連鎖球菌感染によって引き起こされるシデナム舞踏病$^{203}$や、後にリウマチ熱患者$^{204}$において強迫症状が存在することが示された初期の研究によって促進された。PANDASの診断基準の策定、関連する自己免疫メカニズムの調査、およびこの疾患のための特定の治療法の開発において進展があった$^{205,206}$。しかし、研究はPANDASからより広範な疾患である「小児急発症神経精神症候群（PANS）」へと移行しており、これはさまざまな感染症やその他の損傷に反応して突然発症する強迫症状を特徴とする$^{205,206}$。

BOX 2 | OCDのDSM-5診断基準 $^{207}$

強迫観念、強迫行為、またはその両方の存在：

  • 強迫観念（Obsessions）の定義：
    • 反復的で持続的な思考、衝動、またはイメージがあり、それらが疾患の過程のいつかに侵入的で不本意なものとして経験され、ほとんどの個人に著しい不安または苦痛をもたらす。
    • 個人は、そのような思考、衝動、またはイメージを無視または抑制しようとするか、あるいは他の思考や行動（すなわち、強迫行為の遂行）によって中和しようとする。
  • 強迫行為（Compulsions）の定義：
    • 反復的な行動（例：手洗い、整頓、確認）または精神的行為（例：祈り、数え上げ、心の中での言葉の繰り返し）であり、本人が強迫観念に反応して、あるいは厳格に適用されなければならないルールに従って、行わざるを得ないと感じる。
    • これらの行動または精神的行為$^a$は、不安や苦痛を防止または軽減すること、あるいは恐ろしい出来事や状況を防止することを目的としている。しかし、これらの行動または精神的行為は、それらが中和または防止しようとする対象と現実的な方法で結びついていないか、あるいは明らかに過剰である。

強迫観念または強迫行為が、時間を消費する（例：1日1時間以上かかる）か、あるいは社会的、職業的、またはその他の重要な機能領域において臨床的に有意な苦痛または障害を引き起こす。

強迫症状は、物質（例：乱用薬物や薬剤）の生理学的影響や他の医学的状態に起因するものではない。

この障害は、他の精神疾患の症状によってより適切に説明されない（例：全般不安障害に見られるような過剰な心配、身体醜形障害に見られる外見への没頭、溜め込み障害に見られる所有物を捨てることへの困難、抜毛症（抜毛障害）における抜毛、皮膚むしり症（皮膚 l-picking 障害）における皮膚むしり、定型動作障害におけるステレオタイプ、摂食障害における儀式的な食事行動、物質関連および依存性疾患における物質やギャンブルへの没頭、健康不安症における疾患への没頭、パラフィリア（性密着症）における性的衝動または幻想、破壊的・衝動制御および素行障害における衝動、大うつ病における罪悪感による反芻、統合失調症スペクトラムおよびその他の精神病性疾患における思考挿入または妄想的没頭、自閉スペクトラム症における反復的な行動パターン）。

指定子：

  • 病識が良いまたは概ね良好： OCDの信念が決定的に、あるいはおそらく真実ではない、または真実であるかもしれないし、ないかもしれないと認識している。
  • 病識が不十分： OCDの信念はおそらく真実であると考えている。
  • 病識がない／妄想的信念がある： OCDの信念が真実であると完全に確信している。

指定子：

  • チック関連： 現在または過去にチック障害の既往がある。

$^a$ 小さな子供は、これらの行動または精神的行為の目的を明確に述べることができない場合がある。

BOX 3 | OCDにおける治療転帰不良に関連する要因

臨床的特性

  • より重症の強迫性障害（OCD）
  • より大きな機能障害
  • 性的、宗教的、および溜め込み症状
  • 病識の不十分さ
  • 併存疾患の数が多い
  • 大うつ病、広場恐怖症、または社会不安障害の併存
  • 不快な思考を十分に経験することへの意欲の低さ
  • 変化への強い抵抗
  • 治療遵守（アドヒアランス）の低さ

社会人口統計学的特性

  • 男性
  • 独身
  • 低い社会経済的地位
  • 低い教育水準

その他の特性

  • OCDの家族歴
  • 不十分な治療的同盟
  • より強い家族の適応（Family accommodation）
  • SSRI治療に対する早期反応の欠如

BOX 4 | 難治性OCDに対する脳神経外科手術の選択基準 $^{177}$

包含基準（適格基準）

  • OCDが主診断であること。
  • Y-BOCSスコア $\ge 28$（強迫観念のみまたは強迫行為のみの場合は $\ge 14$）。
  • 適切な治療試行にもかかわらず、5年間にわたり重症のOCD症状があること。
  • 治療抵抗性の独立した確認。
    • SRIによる3回の適切な$^a$試行（少なくとも1回はクロミプラミンを含む）。
    • 2つの適切な増強戦略（抗精神病薬またはクロミプラミンなど）。
    • OCD特異的な認知行動療法（曝露反応妨害法など）を20時間受けていること$^b$。
  • 年齢 18〜75歳$^c$。
  • インフォームド・コンセントを提供する能力があること。
  • 手術の結果に対する適切な期待を持っていること。

除外基準

  • 治療を妨げる可能性のある併存精神疾患または物質使用障害（例：重度のパーソナリティ障害または精神病）。
  • 脳機能または構造に影響を与える臨床的に有意な状態。
  • 知的障害。
  • 心的外傷後健忘を伴う頭部外傷の既往。
  • 最近の自殺企図または活動的な自殺念慮。

$^a$ 推奨最大量または耐用最大量で最低8週間の期間。 $^b$ 非遵守がコンプライアンスの欠如ではなく症状の重症度による場合は、より短い期間での参加が許可されることがある。 $^c$ 高齢であることは相対的な禁忌となる。

図および表の翻訳（概要）

図1：強迫性障害および関連疾患 (OCRDs) DSM-5のOCRDs章には、OCD（以前は不安障害）、身体醜形障害（以前は身体表現性障害）、抜毛症（以前は衝動制御障害）、および溜め込み障害と皮膚むしり症（ともに新設）が含まれる。ICD-11ではさらに、トゥレット症候群（神経発達障害とも分類）、心気症（不安障害とも分類）、嗅覚参照症候群（新設）が含まれる。これらは反復的で不本意な思考や行動を特徴とする。一部は没頭や強迫的行動（身体醜形障害など）を含むが、他は主に運動的・行動的症状（抜毛症など）を持つ。OCDやトゥレット症候群では、「前兆的な衝動」や「ちょうどいい（just right）」という感覚などの感覚現象が見られることがある。

図2：OCDの症状次元 因子分析を用いた研究では、OCD症状の4因子または5因子モデルが支持されてきた。

  • 「汚染」次元（汚染・清潔さの強迫観念 $\rightarrow$ 清掃強迫）
  • 「危害思考」次元（自分や他人への危害の思考 $\rightarrow$ 確認強迫）
  • 「禁忌的思考」次元（攻撃的、性的、宗教的強迫観念 $\rightarrow$ 精神的儀式や祈り）
  • 「対称性」因子（対称性の強迫観念 $\rightarrow$ 反復、整頓、計数強迫）
  • 「溜め込み」因子（溜め込み・保存の強迫観念および関連強迫行為）。溜め込み障害はDSM-5で独立した疾患とされるが、OCD患者に見られることもある。

図3：OCDの併存疾患 （グラフの内容：NCS-Rデータより、OCD患者の多くが不安障害、気分障害、衝動制御障害、物質使用障害を併存していることを示す）

図4：OCDに関与する回路 OCDは、感覚運動、認知、感情、および動機付けプロセスに関与する並列的で部分的に分離された「皮質-線条体-視床-皮質（CSTC）回路」によって媒介される。 （略称：dCaud=尾状核背側部, dlPFC=背外側前頭前皮質, dmPFC=背側内側前頭前皮質, IFG=下前頭回, NAcc=側坐核, OFC=眼窩前頭皮質, pPut=被殻後部, pre-SMA=前補足運動野, SMA=補足運動野, Tham=視床, vCaud=尾状核腹側部, vlPFC=腹外側前頭前皮質, vmPFC=腹側内側前頭前皮質）

図5：疾患段階に関連した生涯の変化 回路の関与は症状プロファイルと疾患段階に依存すると仮説立てられている。

  • 早期段階：背側認知、腹側認知、腹側報酬CSTC回路および前頭辺縁系回路の変化が、不安、不確実性、および目標指向的行動を含む症状に関連するとされる。
  • 後期段階：感覚運動、背側認知、腹側認知CSTC回路の変化が、習慣的行動を含む症状に関連するとされる。

図6：OCD治療アルゴリズム 第一選択治療：CBTまたはSSRI。反応しない場合は、他の治療形態による増強療法を行う。脳神経外科手術は、極めて難治性で重症のケースでのみ検討される。 （注：特定の併存疾患がある場合はアルゴリズムが変更される。例：双極性障害 $\rightarrow$ 気分安定薬＋CBT）

図7：治療標的 神経調節、脳神経外科手術、薬物療法などの異なる治療形態が、OCDに関与する異なる神経回路を標的とする。

表1：OCDにおける進行中のランダム化比較試験 (RCTs)

（※非常に多いため、主要なカテゴリー別に要約して翻訳します）

【心理療法】

  • 自閉スペクトラム症を伴う若年者のためのeHealth介入（インターネットCBT）
  • 小児・青少年のための家族ベースCBTの効果
  • 小児OCDのためのインターネット配信CBT vs 対面CBT
  • 成人向けメタ認知療法 vs ERP
  • インターネットベースCBT vs 対面CBT vs サポートなしインターネットCBT
  • OCDにおける恐怖消去と変化のメカニズム（曝露療法 vs 待機リスト）
  • 認知トレーニング（n-Back）
  • 推論ベース認知療法 (I-CBT) vs ERP
  • マインドフルネス瞑想（EEGバイオフィードバック使用）
  • モバイルアプリ (nOCD) の実現可能性と有効性

【薬物療法】

  • 難治性OCDにおけるトピラマートの追加効果
  • セルトラリン治療前後の恐怖条件付け反応
  • OCDの薬物遺伝学的研究（SSRIおよびクロミプラミン）
  • OCD患者と健康対照群における腸内細菌叢の調査およびSSRI治療後の変化
  • 成人のOCDにおけるBHV-4157の効果
  • SRI抵抗性OCDにおけるプレガバリン増強療法
  • OCDにおけるトルカポンの効果
  • OCDにおけるシロシビン（マジックマッシュルーム成分）の有効性
  • ケタミンによる急速改善のメカニズム
  • 成人OCDにおけるプロバイオティクス治療
  • OCD症状に対するマリファナの影響
  • SSRI治療中のOCD患者に対するビタミンCの効果
  • OCDおよびチック障害に対するオンダンセトロンの効果

【心理療法と薬物療法の併用】

  • 中国のOCD患者におけるERPおよびSSRIの有効性
  • 曝露療法におけるプレグネノロンの影響
  • マインドフルネスベース認知療法 vs 心理教育 vs SSRI
  • OCD成人へのカンナビノイド薬＋ERP

【神経調節療法】

  • 治療抵抗性OCDへのtDCS（能動的tDCS vs シャム）
  • rTMSの標的部位（補足運動野など）の有効性
  • 深部rTMS（内側前頭前皮質および前帯状回標的）
  • ニューロフィードバック

【脳神経外科手術】

  • Reclaim DBS治療
  • DBSの標的精度の向上
  • 視床下核DBS vs 腹側線条体DBS
  • ガンマナイフ腹側内包切開術の有効性と有害事象
  • MRガイド下集束超音波 (MRgFUS) による両側内包切開術

ご提示いただいた論文の参考文献セクション（References 1〜208）を、可読性を高めるために適切に整形して出力します。PDF抽出時のスペース欠落（例：「J.Clin.Psychiatry」$\rightarrow$ 「J. Clin. Psychiatry」）などを適宜修正しています。

参考文献 (References)

  1. Robbins TW, Vaghi MM & Banca P. Obsessive-compulsive disorder: puzzles and prospects. Neuron 102, 27–47 (2019). [PubMed: 30946823]
  2. Mataix-Cols D, do Rosario-Campos MC & Leckman JFA. Multidimensional model of obsessive-compulsive disorder. Am. J. Psychiatry 162, 228–238 (2005). [PubMed: 15677583]
  3. Bloch MH, Landeros-Weisenberger A, Rosario MC, Pittenger C & Leckman JF. Meta-analysis of the symptom structure of obsessive-compulsive disorder. Am. J. Psychiatry 165, 1532–1542 (2008). [PubMed: 18923068]
  4. Taylor S et al. Musical obsessions: a comprehensive review of neglected clinical phenomena. J. Anxiety Disord 28, 580–589 (2014). [PubMed: 24997394]
  5. Stein DJ, Hollander E & Josephson SC. Serotonin reuptake blockers for the treatment of obsessional jealousy. J. Clin. Psychiatry 55, 30–33 (1994).
  6. Greenberg D & Huppert JD. Scrupulosity: a unique subtype of obsessive-compulsive disorder. Curr. Psychiatry Rep 12, 282–289 (2010). [PubMed: 20544313]
  7. Phillips KA et al. Should an obsessive-compulsive spectrum grouping of disorders be included in DSM-V? Depress. Anxiety 27, 528–555 (2010). [PubMed: 20533367]
  8. Stein DJ et al. The classification of obsessive–compulsive and related disorders in the ICD-11. J. Affect. Disord 190, 663–674 (2016). [PubMed: 26590514]
  9. Bienvenu OJ et al. The relationship of obsessive–compulsive disorder to possible spectrum disorders: results from a family study. Biol. Psychiatry 48, 287–293 (2000). [PubMed: 10960159]
  10. Monzani B, Rijsdijk F, Harris J & Mataix-Cols D. The structure of genetic and environmental risk factors for dimensional representations of DSM-5 obsessive-compulsive spectrum disorders. JAMA Psychiatry 71, 182–189 (2014). [PubMed: 24369376]
  11. Karno M. The epidemiology of obsessive-compulsive disorder in five US communities. Arch. Gen. Psychiatry 45, 1094 (1988). [PubMed: 3264144]
  12. Baxter AJ, Vos T, Scott KM, Ferrari AJ & Whiteford HA. The global burden of anxiety disorders in 2010. Psychol. Med 44, 2363–2374 (2014). [PubMed: 24451993]
  13. Fontenelle LF, Mendlowicz MV & Versiani M. The descriptive epidemiology of obsessive–compulsive disorder. Prog. Neuropsychopharmacol. Biol. Psychiatry 30, 327–337 (2006). [PubMed: 16412548]
  14. Ruscio AM, Stein DJ, Chiu WT & Kessler RC. The epidemiology of obsessive-compulsive disorder in the National Comorbidity Survey Replication. Mol. Psychiatry 15, 53–63 (2008). [PubMed: 18725912]
  15. Fontenelle LF & Hasler G. The analytical epidemiology of obsessive–compulsive disorder: risk factors and correlates. Prog. Neuropsychopharmacol. Biol. Psychiatry 32, 1–15 (2008). [PubMed: 17689849]
  16. Russell EJ, Fawcett JM & Mazmanian D. Risk of obsessive-compulsive disorder in pregnant and postpartum women. J. Clin. Psychiatry 74, 377–385 (2013). [PubMed: 23656845]
  17. Sharma E, Thennarasu K & Reddy YCJ. Long-term outcome of obsessive-compulsive disorder in adults. J. Clin. Psychiatry 75, 1019–1027 (2014). [PubMed: 25295427]
  18. Lewis-Fernández R et al. Culture and the anxiety disorders: recommendations for DSM-V. Depress. Anxiety 27, 212–229 (2010). [PubMed: 20037918]
  19. Isomura K et al. Metabolic and cardiovascular complications in obsessive-compulsive disorder: a total population, sibling comparison study with long-term follow-up. Biol. Psychiatry 84, 324–331 (2018). [PubMed: 29395042]
  20. Meier SM et al. Mortality among persons with obsessive-compulsive disorder in Denmark. JAMA Psychiatry 73, 268–274 (2016). [PubMed: 26818216]
  21. Nelson E & Rice J. Stability of diagnosis of obsessive-compulsive disorder in the Epidemiologic Catchment Area study. Am. J. Psychiatry 154, 826–831 (1997). [PubMed: 9167511]
  22. Weissman MM et al. The cross national epidemiology of obsessive compulsive disorder. The Cross National Collaborative Group. J. Clin. Psychiatry 55, 5–10 (1994).
  23. Stein DJ, Scott KM, de Jonge P & Kessler RC. Epidemiology of anxiety disorders: from surveys to nosology and back. Dialogues Clin. Neurosci 19, 127–136 (2017). [PubMed: 28867937]
  24. Taylor S. Etiology of obsessions and compulsions: a meta-analysis and narrative review of twin studies. Clin. Psychol. Rev 31, 1361–1372 (2011). [PubMed: 22024245]
  25. Leckman JF et al. Obsessive-compulsive disorder: a review of the diagnostic criteria and possible subtypes and dimensional specifiers for DSM-V. Depress. Anxiety 27, 507–527 (2010). [PubMed: 20217853]
  26. Taylor S. Molecular genetics of obsessive–compulsive disorder: a comprehensive meta-analysis of genetic association studies. Mol. Psychiatry 18, 799–805 (2012). [PubMed: 22665263]
  27. Taylor S. Disorder-specific genetic factors in obsessive-compulsive disorder: a comprehensive meta-analysis. Am. J. Med. Genet. B Neuropsychiatr. Genet 171, 325–332 (2015).
  28. International Obsessive Compulsive Disorder Foundation Genetics Collaborative (IOCDF-GC) & OCD Collaborative Genetics Association Studies (OCGAS). Revealing the complex genetic architecture of obsessive–compulsive disorder using meta-analysis. Mol. Psychiatry 23, 1181–1188 (2017). [PubMed: 28761083]
  29. McGrath LM et al. Copy number variation in obsessive-compulsive disorder and Tourette syndrome: a cross-disorder study. J. Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry 53, 910–919 (2014). [PubMed: 25062598]
  30. Brander G, Pérez-Vigil A, Larsson H & Mataix-Cols D. Systematic review of environmental risk factors for obsessive-compulsive disorder: a proposed roadmap from association to causation. Neurosci. Biobehav. Rev 65, 36–62 (2016). [PubMed: 27013116]
  31. Dykshoorn KL. Trauma-related obsessive–compulsive disorder: a review. Health Psychol. Behav. Med 2, 517–528 (2014). [PubMed: 25750799]
  32. Miller ML & Brock RL. The effect of trauma on the severity of obsessive-compulsive spectrum symptoms: a meta-analysis. J. Anxiety Disord 47, 29–44 (2017). [PubMed: 28242410]
  33. Mufford MS et al. Neuroimaging genomics in psychiatry—a translational approach. Genome Med 9, 102 (2017). [PubMed: 29179742]
  34. Wolpe J. The systematic desensitization treatment of neuroses. J. Nerv. Ment. Dis 132, 189–203 (1961). [PubMed: 13786444]
  35. Rachman S, Hodgson R & Marks IM. The treatment of chronic obsessive-compulsive neurosis. Behav. Res. Ther 9, 237–247 (1971). [PubMed: 5095079]
  36. Rachman S. Obsessional ruminations. Behav. Res. Ther 9, 229–235 (1971). [PubMed: 5095078]
  37. Salkovskis PM. Obsessional-compulsive problems: a cognitive-behavioural analysis. Behav. Res. Ther 23, 571–583 (1985). [PubMed: 4051930]
  38. Craske MG, Treanor M, Conway CC, Zbozinek T & Vervliet B. Maximizing exposure therapy: an inhibitory learning approach. Behav. Res. Ther 58, 10–23 (2014). [PubMed: 24864005]
  39. Jacoby RJ & Abramowitz JS. Inhibitory learning approaches to exposure therapy: a critical review and translation to obsessive-compulsive disorder. Clin. Psychol. Rev 49, 28–40 (2016). [PubMed: 27521505]
  40. Obsessive Compulsive Cognitions Working Group. Cognitive assessment of obsessive-compulsive disorder. Behav. Res. Ther 35, 667–681 (1997). [PubMed: 9193129]
  41. Stein DJ, Goodman WK & Rauch SL. The cognitive-affective neuroscience of obsessive-compulsive disorder. Curr. Psychiatry Rep 2, 341–346 (2000). [PubMed: 11122979]
  42. Benzina N, Mallet L, Burguière E, N’Diaye K & Pelissolo A. Cognitive dysfunction in obsessive-compulsive disorder. Curr. Psychiatry Rep 18, 80 (2016). [PubMed: 27423459]
  43. Wood J & Ahmari SE. A framework for understanding the emerging role of corticolimbic-ventral striatal networks in OCD-associated repetitive behaviors. Front. Syst. Neurosci 9, 171 (2015). [PubMed: 26733823]
  44. Burguière E, Monteiro P, Mallet L, Feng G & Graybiel AM. Striatal circuits, habits, and implications for obsessive–compulsive disorder. Curr. Opin. Neurobiol 30, 59–65 (2015). [PubMed: 25241072]
  45. Kalueff AV et al. Neurobiology of rodent self-grooming and its value for translational neuroscience. Nat. Rev. Neurosci 17, 45–59 (2015). [PubMed: 26675822]
  46. Baxter LR. Caudate glucose metabolic rate changes with both drug and behavior therapy for obsessive-compulsive disorder. Arch. Gen. Psychiatry 49, 681 (1992). [PubMed: 1514872]
  47. Kwon JS, Jang JH, Choi J-S & Kang D-H. Neuroimaging in obsessive–compulsive disorder. Expert Rev. Neurother 9, 255–269 (2009). [PubMed: 19210199]
  48. van den Heuvel OA et al. Brain circuitry of compulsivity. Eur. Neuropsychopharmacol 26, 810–827 (2016). [PubMed: 26711687]
  49. van Velzen LS, Vriend C, de Wit SJ & van den Heuvel OA. Response inhibition and interference control in obsessive-compulsive spectrum disorders. Front. Hum. Neurosci 8, 419 (2014). [PubMed: 24966828]
  50. Rotge J-Y et al. Provocation of obsessive-compulsive symptoms: a quantitative voxel-based meta-analysis of functional neuroimaging studies. J. Psychiatry Neurosci 33, 405–412 (2008). [PubMed: 18787662]
  51. Thorsen AL et al. Emotional processing in obsessive-compulsive disorder: a systematic review and meta-analysis of 25 functional neuroimaging studies. Biol. Psychiatry Cogn. Neurosci. Neuroimaging 3, 563–571 (2018). [PubMed: 29550459]
  52. Del Casale A et al. Executive functions in obsessive–compulsive disorder: an activation likelihood estimate meta-analysis of fMRI studies. World J. Biol. Psychiatry 17, 378–393 (2015).
  53. Eng GK, Sim K & Chen S-HA. Meta-analytic investigations of structural grey matter, executive domain-related functional activations, and white matter diffusivity in obsessive compulsive disorder: an integrative review. Neurosci. Biobehav. Rev 52, 233–257 (2015). [PubMed: 25766413]
  54. Gillan CM, Robbins TW, Sahakian BJ, van den Heuvel OA & van Wingen G. The role of habit in compulsivity. Eur. Neuropsychopharmacol 26, 828–840 (2016). [PubMed: 26774661]
  55. Rasgon A et al. Neural correlates of affective and non-affective cognition in obsessive compulsive disorder: a meta-analysis of functional imaging studies. Eur. Psychiatry 46, 25–32 (2017). [PubMed: 28992533]
  56. Williams LM. Precision psychiatry: a neural circuit taxonomy for depression and anxiety. Lancet Psychiatry 3, 472–480 (2016). [PubMed: 27150382]
  57. Sprooten E et al. Addressing reverse inference in psychiatric neuroimaging: meta-analyses of task-related brain activation in common mental disorders. Hum. Brain Mapp 38, 1846–1864 (2017). [PubMed: 28067006]
  58. Fineberg NA et al. Mapping compulsivity in the DSM-5 obsessive compulsive and related disorders: cognitive domains, neural circuitry, and treatment. Int. J. Neuropsychopharmacol 21, 42–58 (2017).
  59. Carlisi CO et al. Shared and disorder-specific neurocomputational mechanisms of decision-making in autism spectrum disorder and obsessive-compulsive disorder. Cereb. Cortex 27, 5804–5816 (2017). [PubMed: 29045575]
  60. Norman LJ et al. Neural dysfunction during temporal discounting in paediatric attention-deficit/hyperactivity disorder and obsessive-compulsive disorder. Psychiatry Res. Neuroimaging 269, 97–105 (2017). [PubMed: 28988149]
  61. Fan S et al. Trans-diagnostic comparison of response inhibition in Tourette’s disorder and obsessive-compulsive disorder. World J. Biol. Psychiatry 19, 527–537 (2017).
  62. Norman LJ et al. Structural and functional brain abnormalities in attention-deficit/hyperactivity disorder and obsessive-compulsive disorder. JAMA Psychiatry 73, 815 (2016). [PubMed: 27276220]
  63. Pujol J et al. Mapping structural brain alterations in obsessive-compulsive disorder. Arch. Gen. Psychiatry 61, 720 (2004). [PubMed: 15237084]
  64. van den Heuvel OA et al. The major symptom dimensions of obsessive-compulsive disorder are mediated by partially distinct neural systems. Brain 132, 853–868 (2008). [PubMed: 18952675]
  65. Radua J & Mataix-Cols D. Voxel-wise meta-analysis of grey matter changes in obsessive–compulsive disorder. Br. J. Psychiatry 195, 393–402 (2009). [PubMed: 19880927]
  66. Radua J, van den Heuvel OA, Surguladze S & Mataix-Cols D. Meta-analytical comparison of voxel-based morphometry studies in obsessive-compulsive disorder versus other anxiety disorders. Arch. Gen. Psychiatry 67, 701–711 (2010). [PubMed: 20603451]
  67. de Wit SJ et al. Multicenter voxel-based morphometry mega-analysis of structural brain scans in obsessive-compulsive disorder. Am. J. Psychiatry 171, 340–349 (2014). [PubMed: 24220667]
  68. Fouche J-P et al. Cortical thickness in obsessive–compulsive disorder: multisite mega-analysis of 780 brain scans from six centres. Br. J. Psychiatry 210, 67–74 (2017). [PubMed: 27198485]
  69. Subirà M et al. Structural covariance of neostriatal and limbic regions in patients with obsessive–compulsive disorder. J. Psychiatry Neurosci 41, 115–123 (2016). [PubMed: 26505142]
  70. Thompson PM et al. ENIGMA and the individual: predicting factors that affect the brain in 35 countries worldwide. NeuroImage 145, 389–408 (2017). [PubMed: 26658930]
  71. Boedhoe PSW et al. Distinct subcortical volume alterations in pediatric and adult OCD: a worldwide meta-and mega-analysis. Am. J. Psychiatry 174, 60–69 (2017). [PubMed: 27609241]
  72. Goodkind M et al. Identification of a common neurobiological substrate for mental illness. JAMA Psychiatry 72, 305–315 (2015). [PubMed: 25651064]
  73. Boedhoe PSW et al. Cortical abnormalities associated with pediatric and adult obsessive-compulsive disorder: findings from the ENIGMA Obsessive-Compulsive Disorder Working Group. Am. J. Psychiatry 175, 453–462 (2018). [PubMed: 29377733]
  74. Radua J et al. Multimodal voxel-based meta-analysis of white matter abnormalities in obsessive–compulsive disorder. Neuropsychopharmacology 39, 1547–1557 (2014). [PubMed: 24407265]
  75. Jenkins LM et al. Shared white matter alterations across emotional disorders: a voxel-based meta-analysis of fractional anisotropy. Neuroimage Clin 12, 1022–1034 (2016). [PubMed: 27995068]
  76. Bandelow B et al. Biological markers for anxiety disorders, OCD and PTSD: a consensus statement. Part II: neurochemistry, neurophysiology and neurocognition. World J. Biol. Psychiatry 18, 162–214 (2016). [PubMed: 27419272]
  77. Kim E et al. Altered serotonin transporter binding potential in patients with obsessive-compulsive disorder under escitalopram treatment: [11C]DASB PET study. Psychol. Med 46, 357–366 (2015). [PubMed: 26423910]
  78. Nikolaus S, Antke C, Beu M & Müller H-W. Cortical GABA, striatal dopamine and midbrain serotonin as the key players in compulsive and anxiety disorders — results from in vivo imaging studies. Rev. Neurosci 21, 119–139 (2010). [PubMed: 20614802]
  79. Goodman WK et al. Beyond the serotonin hypothesis: a role for dopamine in some forms of obsessive compulsive disorder? J. Clin. Psychiatry 51, 36–43 (1990).
  80. Olver JS et al. Dopamine D1 receptor binding in the anterior cingulate cortex of patients with obsessive–compulsive disorder. Psychiatry Res 183, 85–88 (2010). [PubMed: 20538439]
  81. Ducasse D et al. D2 and D3 dopamine receptor affinity predicts effectiveness of antipsychotic drugs in obsessive-compulsive disorders: a metaregression analysis. Psychopharmacology 231, 3765–3770 (2014). [PubMed: 24599398]
  82. Brennan BP, Rauch SL, Jensen JE & Pope HGA. Critical review of magnetic resonance spectroscopy studies of obsessive-compulsive disorder. Biol. Psychiatry 73, 24–31 (2013). [PubMed: 22831979]
  83. Bhattacharyya S et al. Anti-brain autoantibodies and altered excitatory neurotransmitters in obsessive–compulsive disorder. Neuropsychopharmacology 34, 2489–2496 (2009). [PubMed: 19675532]
  84. Stewart SE et al. Meta-analysis of association between obsessive-compulsive disorder and the 3′ region of neuronal glutamate transporter gene SLC1A1. Am. J. Med. Genet. B Neuropsychiatr. Genet 162, 367–379 (2013).
  85. Burguiere E, Monteiro P, Feng G & Graybiel AM. Optogenetic stimulation of lateral orbitofronto-striatal pathway suppresses compulsive behaviors. Science 340, 1243–1246 (2013). [PubMed: 23744950]
  86. Kariuki-Nyuthe C, Gomez-Mancilla B & Stein DJ. Obsessive compulsive disorder and the glutamatergic system. Curr. Opin. Psychiatry 27, 32–37 (2014). [PubMed: 24270485]
  87. Turna J, Grosman Kaplan K, Anglin R & Van Ameringen M. “What’s bugging the gut in OCD?” A review of the gut microbiome in obsessive-compulsive disorder. Depress. Anxiety 33, 171–178 (2015). [PubMed: 26629974]
  88. Renna ME, O’Toole MS, Spaeth PE, Lekander M & Mennin DS. The association between anxiety, traumatic stress, and obsessive-compulsive disorders and chronic inflammation: a systematic review and meta-analysis. Depress. Anxiety 35, 1081–1094 (2018). [PubMed: 30199144]
  89. Fineberg NA et al. Probing compulsive and impulsive behaviors, from animal models to endophenotypes: a narrative review. Neuropsychopharmacology 35, 591–604 (2009). [PubMed: 19940844]
  90. Mataix-Cols D et al. Symptom stability in adult obsessive-compulsive disorder: data from a naturalistic two-year follow-up study. Am. J. Psychiatry 159, 263–268 (2002). [PubMed: 11823269]
  91. Lochner C et al. Gender in obsessive–compulsive disorder: clinical and genetic findings. Eur. Neuropsychopharmacol 14, 105–113 (2004). [PubMed: 15013025]
  92. Torresan RC et al. Symptom dimensions, clinical course and comorbidity in men and women with obsessive-compulsive disorder. Psychiatry Res 209, 186–195 (2013). [PubMed: 23298952]
  93. Rapp AM, Bergman RL, Piacentini J & Mcguire JF. Evidence-based assessment of obsessive–compulsive disorder. J. Cent. Nerv. Syst. Dis 8, 13–29 (2016). [PubMed: 27594793]
  94. du Toit PL, van Kradenburg J, Niehaus D & Stein DJ. Comparison of obsessive-compulsive disorder patients with and without comorbid putative obsessive-compulsive spectrum disorders using a structured clinical interview. Compr. Psychiatry 42, 291–300 (2001). [PubMed: 11458303]
  95. Goodman WK et al. The Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale. I. Development, use, and reliability. Arch. Gen. Psychiatry 46, 1006–1011 (1989). [PubMed: 2684084]
  96. Rosario-Campos MC et al. The Dimensional Yale–Brown Obsessive–Compulsive Scale (DY-BOCS): an instrument for assessing obsessive–compulsive symptom dimensions. Mol. Psychiatry 11, 495–504 (2006). [PubMed: 16432526]
  97. Storch EA et al. Florida obsessive-compulsive inventory: development, reliability, and validity. J. Clin. Psychol 63, 851–859 (2007). [PubMed: 17674398]
  98. Rosario MC et al. Validation of the University of São Paulo Sensory Phenomena Scale: initial psychometric properties. CNS Spectr 14, 315–323 (2009). [PubMed: 19668122]
  99. Eisen JL et al. The Brown Assessment of Beliefs Scale: reliability and validity. Am. J. Psychiatry 155, 102–108 (1998). [PubMed: 9433346]
  100. Albert U, Baffa A & Maina G. Family accommodation in adult obsessive–compulsive disorder: clinical perspectives. Psychol. Res. Behav. Manag 10, 293–304 (2017). [PubMed: 29033617]
  101. Brakoulias V, Perkes IE & Tsalamanios E. A call for prevention and early intervention in obsessive-compulsive disorder. Early Interv. Psychiatry 12, 572–577 (2017). [PubMed: 29239120]
  102. Fineberg NA et al. Early intervention for obsessive compulsive disorder: an expert consensus statement. Eur. Neuropsychopharmacol 29, 549–565 (2019). [PubMed: 30773387]
  103. Sarris J, Camfield D & Berk M. Complementary medicine, self-help, and lifestyle interventions for obsessive compulsive disorder (OCD) and the OCD spectrum: a systematic review. J. Affect. Disord 138, 213–221 (2012). [PubMed: 21620478]
  104. Amerio A, Odone A, Marchesi C & Ghaemi SN. Treatment of comorbid bipolar disorder and obsessive–compulsive disorder: a systematic review. J. Affect. Disord 166, 258–263 (2014). [PubMed: 25012439]
  105. McGuire JF et al. A meta-analysis of cognitive behavior therapy and medication for child obsessive-compulsive disorder: moderators of treatment efficacy, response, and remission. Depress. Anxiety 32, 580–593 (2015). [PubMed: 26130211]
  106. Dell’Osso B et al. Obsessive-compulsive disorder in the elderly: a report from the International College of Obsessive-Compulsive Spectrum Disorders (ICOCS). Eur. Psychiatry 45, 36–40 (2017). [PubMed: 28728093]
  107. Skapinakis P et al. A systematic review of the clinical effectiveness and cost-effectiveness of pharmacological and psychological interventions for the management of obsessive–compulsive disorder in children/adolescents and adults. Health Technol. Assess 20, 1–392 (2016).
  108. Meyer E et al. Adding motivational interviewing and thought mapping to cognitive-behavioral group therapy: results from a randomized clinical trial. Braz. J. Psychiatry 32, 20–29 (2010). [PubMed: 20339731]
  109. Simpson HB et al. Challenges using motivational interviewing as an adjunct to exposure therapy for obsessive-compulsive disorder. Behav. Res. Ther 48, 941–948 (2010). [PubMed: 20609435]
  110. Öst L-G, Havnen A, Hansen B & Kvale G. Cognitive behavioral treatments of obsessive-compulsive disorder. A systematic review and meta-analysis of studies published 1993–2014. Clin. Psychol. Rev 40, 156–169 (2015). [PubMed: 26117062]
  111. Öst L-G, Riise EN, Wergeland GJ, Hansen B & Kvale G. Cognitive behavioral and pharmacological treatments of OCD in children: a systematic review and meta-analysis. J. Anxiety Disord 43, 58–69 (2016). [PubMed: 27632568]
  112. Huppert JD & Franklin ME. Cognitive behavioral therapy for obsessive-compulsive disorder: an update. Curr. Psychiatry Rep 7, 268–273 (2005). [PubMed: 16098280]
  113. Hirschtritt ME, Bloch MH & Mathews CA. Obsessive-compulsive disorder. JAMA 317, 1358 (2017). [PubMed: 28384832]
  114. Wootton BM. Remote cognitive–behavior therapy for obsessive–compulsive symptoms: a meta-analysis. Clin. Psychol. Rev 43, 103–113 (2016). [PubMed: 26494179]
  115. Rogers MA, Lemmen K, Kramer R, Mann J & Chopra V. Internet-delivered health interventions that work: systematic review of meta-analyses and evaluation of website availability. J. Med. Internet Res 19, e90 (2017). [PubMed: 28341617]
  116. Wheaton MG et al. Patient adherence and treatment outcome with exposure and response prevention for OCD: which components of adherence matter and who becomes well? Behav. Res. Ther 85, 6–12 (2016). [PubMed: 27497840]
  117. Pinto A, Liebowitz MR, Foa EB & Simpson HB. Obsessive compulsive personality disorder as a predictor of exposure and ritual prevention outcome for obsessive compulsive disorder. Behav. Res. Ther 49, 453–458 (2011). [PubMed: 21600563]
  118. Skapinakis P et al. Pharmacological and psychotherapeutic interventions for management of obsessive-compulsive disorder in adults: a systematic review and network meta-analysis. Lancet Psychiatry 3, 730–739 (2016). [PubMed: 27318812]
  119. Kvale G et al. Successfully treating 90 patients with obsessive compulsive disorder in eight days: the Bergen 4-day treatment. BMC Psychiatry 18, 323 (2018). [PubMed: 30286745]
  120. Soomro GM, Altman DG, Rajagopal S & Oakley Browne M. Selective serotonin re-uptake inhibitors (SSRIs) versus placebo for obsessive compulsive disorder (OCD). Cochrane Database Syst. Rev 1, CD001765 (2008).
  121. Bloch MH, McGuire J, Landeros-Weisenberger A, Leckman JF & Pittenger C. Meta-analysis of the dose-response relationship of SSRI in obsessive-compulsive disorder. Mol. Psychiatry 15, 850–855 (2009). [PubMed: 19468281]
  122. Stein DJ, Wreford Andersen E, Tonnoir B & Fineberg N. Escitalopram in obsessive–compulsive disorder: a randomized, placebo-controlled, paroxetine-referenced, fixed-dose, 24-week study. Curr. Med. Res. Opin 23, 701–711 (2007). [PubMed: 17407626]
  123. Koran LM et al. Practice guideline for the treatment of patients with obsessive-compulsive disorder. Am. J. Psychiatry 164, 5–53 (2007).
  124. Murphy DL et al. Obsessive—compulsive disorder as a 5-HT subsystem-related behavioural disorder. Br. J. Psychiatry 155, 15–24 (1989).
  125. Karabanow O. Double-blind controlled study in phobias and obsessions. J. Int. Med. Res 5 (Suppl. 5), 42–48 (1977).
  126. López-Ibor JJ et al. Double-blind comparison of fluoxetine versus clomipramine in the treatment of obsessive compulsive disorder. Eur. Neuropsychopharmacol 6, 111–118 (1996). [PubMed: 8791036]
  127. Zohar J & Judge R. Paroxetine versus clomipramine in the treatment of obsessive–compulsive disorder. Br. J. Psychiatry 169, 468–474 (1996). [PubMed: 8894198]
  128. Bisserbe J, Lane R & Flament M. A double-blind comparison of sertraline and clomipramine in outpatients with obsessive-compulsive disorder. Eur. Psychiatry 12, 82–93 (1997). [PubMed: 19698511]
  129. Bandelow B et al. Guidelines for the pharmacological treatment of anxiety disorders, obsessive–compulsive disorder and posttraumatic stress disorder in primary care. Int. J. Psychiatry Clin. Pract 16, 77–84 (2012). [PubMed: 22540422]
  130. Issari Y, Jakubovski E, Bartley CA, Pittenger C & Bloch MH. Early onset of response with selective serotonin reuptake inhibitors in obsessive-compulsive disorder. J. Clin. Psychiatry 77, e605–e611 (2016). [PubMed: 27249090]
  131. Varigonda AL, Jakubovski E & Bloch MH. Systematic review and meta-analysis: early treatment responses of selective serotonin reuptake inhibitors and clomipramine in pediatric obsessive-compulsive disorder. J. Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry 55, 851–859 (2016). [PubMed: 27663940]
  132. da Conceição Costa DL et al. Can early improvement be an indicator of treatment response in obsessive-compulsive disorder? Implications for early-treatment decision-making. J. Psychiatr. Res 47, 1700–1707 (2013). [PubMed: 23948637]
  133. Greist JH et al. WCA recommendations for the long-term treatment of obsessive-compulsive disorder in adults. CNS Spectr 8, 7–16 (2003). [PubMed: 14767394]
  134. Batelaan NM et al. Risk of relapse after antidepressant discontinuation in anxiety disorders, obsessive-compulsive disorder, and post-traumatic stress disorder: systematic review and meta-analysis of relapse prevention trials. BMJ 358, j3927 (2017). [PubMed: 28903922]
  135. Erzegovesi S et al. Clinical predictors of drug response in obsessive-compulsive disorder. J. Clin. Psychopharmacol 21, 488–492 (2001). [PubMed: 11593074]
  136. Ravizza L, Barzega G, Bellino S, Bogetto F & Maina G. Predictors of drug treatment response in obsessive-compulsive disorder. J. Clin. Psychiatry 56, 368–373 (1995). [PubMed: 7635854]
  137. Belotto-Silva C et al. Group cognitive-behavioral therapy versus selective serotonin reuptake inhibitors for obsessive-compulsive disorder: a practical clinical trial. J. Anxiety Disord 26, 25–31 (2012). [PubMed: 21907540]
  138. Simpson HB et al. Cognitive-behavioral therapy versus risperidone for augmenting serotonin reuptake inhibitors in obsessive-compulsive disorder: a randomized clinical trial. JAMA Psychiatry 70, 1190–1199 (2013). [PubMed: 24026523]
  139. Cavanagh K. Geographic inequity in the availability of cognitive behavioural therapy in England and Wales: a 10-year update. Behav. Cogn. Psychother 42, 497–501 (2013). [PubMed: 23829940]
  140. Zhou D-D et al. Augmentation agents to serotonin reuptake inhibitors for treatment-resistant obsessive-compulsive disorder: a network meta-analysis. Prog. Neuropsychopharmacol. Biol. Psychiatry 90, 277–287 (2019). [PubMed: 30576763]
  141. Dougherty DD et al. Open-label study of high (30 mg) and moderate (20 mg) dose escitalopram for the treatment of obsessive–compulsive disorder. Int. Clin. Psychopharmacol 24, 306–311 (2009). [PubMed: 19730388]
  142. Ninan PT et al. High-dose sertraline strategy for nonresponders to acute treatment for obsessive-compulsive disorder. J. Clin. Psychiatry 67, 15–22 (2006).
  143. Pampaloni I et al. High-dose selective serotonin reuptake inhibitors in OCD: a systematic retrospective case notes survey. J. Psychopharmacol 24, 1439–1445 (2009). [PubMed: 19351803]
  144. Albert U, Aguglia E, Maina G & Bogetto F. Venlafaxine versus clomipramine in the treatment of obsessive-compulsive disorder. J. Clin. Psychiatry 63, 1004–1009 (2002). [PubMed: 12444814]
  145. Denys D, van Megen HJGM, van der Wee N & Westenberg HGMA. Double-blind switch study of paroxetine and venlafaxine in obsessive-compulsive disorder. J. Clin. Psychiatry 65, 37–43 (2004).
  146. Yeh Y-W et al. High-dose duloxetine for treatment-resistant obsessive-compulsive disorder. Clin. Neuropharmacol 32, 174–176 (2009).
  147. Dougherty DD et al. Open-label study of duloxetine for the treatment of obsessive-compulsive disorder. Int. J. Neuropsychopharmacol 18, pyu062 (2015). [PubMed: 25637377]
  148. Bandelow B et al. World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP) guidelines for the pharmacological treatment of anxiety, obsessive-compulsive and post-traumatic stress disorders – first revision. World J. Biol. Psychiatry 9, 248–312 (2008). [PubMed: 18949648]
  149. Bloch MH et al. A systematic review: antipsychotic augmentation with treatment refractory obsessive-compulsive disorder. Mol. Psychiatry 11, 622–632 (2006). [PubMed: 16585942]
  150. Albert U et al. Role and clinical implications of atypical antipsychotics in anxiety disorders, obsessive-compulsive disorder, trauma-related, and somatic symptom disorders. Int. Clin. Psychopharmacol 31, 249–258 (2016). [PubMed: 26974213]
  151. Dold M, Aigner M, Lanzenberger R & Kasper S. Antipsychotic augmentation of serotonin reuptake inhibitors in treatment-resistant obsessive-compulsive disorder: an update meta-analysis of double-blind, randomized, placebo-controlled trials. Int. J. Neuropsychopharmacol 18, pyv047 (2015). [PubMed: 2593 la614]
  152. Dini JB. et al. A double-blind, randomized, controlled trial of fluoxetine plus quetiapine or clomipramine versus fluoxetine plus placebo for obsessive-compulsive disorder. J. Clin. Psychopharmacol 31, 763–768 (2011). [PubMed: 22020357]
  153. Pittenger C. Glutamatergic agents for OCD and related disorders. Curr. Treat. Options Psychiatry 2, 271–283 (2015). [PubMed: 26301176]
  154. Popli AP. Interactions of serotonin reuptake inhibitors with tricyclic antidepressants. Arch. Gen. Psychiatry 51, 666 (1994). [PubMed: 8042918]
  155. Matsunaga H et al. A long-term trial of the effectiveness and safety of atypical antipsychotic agents in augmenting SSRI-refractory obsessive-compulsive disorder. J. Clin. Psychiatry 70, 863–868 (2009). [PubMed: 19422759]
  156. Fineberg NA et al. Obsessive–compulsive disorder (OCD): practical strategies for pharmacological and somatic treatment in adults. Psychiatry Res 227, 114–125 (2015). [PubMed: 25681005]
  157. Rodriguez CI, Levinson A, Zwerling J, Vermes D & Simpson HB. Open-label trial on the effects of memantine in adults with obsessive-compulsive disorder after a single ketamine infusion. J. Clin. Psychiatry 77, 688–689 (2016). [PubMed: 27249077]
  158. Costa DLC et al. Randomized, double-blind, placebo-controlled trial of N-acetylcysteine augmentation for treatment-resistant obsessive-compulsive disorder. J. Clin. Psychiatry 78, e766–e773 (2017). [PubMed: 28617566]
  159. Afshar H et al. N-Acetylcysteine add-on treatment in refractory obsessive-compulsive disorder. J. Clin. Psychopharmacol 32, 797–803 (2012). [PubMed: 23131885]
  160. Paydary K et al. N-Acetylcysteine augmentation therapy for moderate-to-severe obsessive-compulsive disorder: randomized, double-blind, placebo-controlled trial. J. Clin. Pharm. Ther 41, 214–219 (2016). [PubMed: 26931055]
  161. Sarris J et al. N-Acetylcysteine (NAC) in the treatment of obsessive-compulsive disorder: a 16-week, double-blind, randomised, placebo-controlled study. CNS Drugs 29, 801–809 (2015). [PubMed: 26374743]
  162. Ghanizadeh A et al. Efficacy of N-acetylcysteine augmentation on obsessive compulsive disorder: a multicenter randomized double blind placebo controlled clinical trial. Iran J. Psychiatry 12, 134–141 (2017). [PubMed: 28659986]
  163. Kishi T, Matsuda Y & Iwata N. Combination therapy of serotonin reuptake inhibitors and memantine for obsessive–compulsive disorder: a meta-analysis of double-blind, randomized, placebo-controlled trials. J. Alzheimers Dis 64, 43–48 (2018). [PubMed: 29865079]
  164. Senço NM et al. Transcranial direct current stimulation in obsessive–compulsive disorder: emerging clinical evidence and considerations for optimal montage of electrodes. Expert Rev. Med. Devices 12, 381–391 (2015). [PubMed: 25982412]
  165. Rehn S, Eslick GD & Brakoulias VA. Meta-analysis of the effectiveness of different cortical targets used in repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS) for the treatment of obsessive-compulsive disorder (OCD). Psychiatr. Q 89, 645–665 (2018). [PubMed: 29423665]
  166. Lefaucheur J-P et al. Evidence-based guidelines on the therapeutic use of repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS). Clin. Neurophysiol 125, 2150–2206 (2014). [PubMed: 25034472]
  167. Berlim MT, Neufeld NH & Van den Eynde F. Repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS) for obsessive–compulsive disorder (OCD): an exploratory meta-analysis of randomized and sham-controlled trials. J. Psychiatr. Res 47, 999–1006 (2013). [PubMed: 23615189]
  168. Zhou D-D, Wang W, Wang G-M, Li D-Q & Kuang L. An updated meta-analysis: short-term therapeutic effects of repeated transcranial magnetic stimulation in treating obsessive-compulsive disorder. J. Affect. Disord 215, 187–196 (2017). [PubMed: 28340445]
  169. Luis Lujan J. Tracking the mechanisms of deep brain stimulation for neuropsychiatric disorders. Front. Biosci 13, 5892–5904 (2008). [PubMed: 18508630]
  170. Garnaat SL et al. Who qualifies for deep brain stimulation for OCD? Data from a naturalistic clinical sample. J. Neuropsychiatry Clin. Neurosci 26, 81–86 (2014). [PubMed: 24515679]
  171. Alonso P et al. Deep brain stimulation for obsessive-compulsive disorder: a meta-analysis of treatment outcome and predictors of response. PLOS ONE 10, e0133591 (2015). [PubMed: 26208305]
  172. Hamani C et al. Deep brain stimulation for obsessive-compulsive disorder. Neurosurgery 75, 327–333 (2014). [PubMed: 25050579]
  173. Coenen VA et al. The medial forebrain bundle as a target for deep brain stimulation for obsessive-compulsive disorder. CNS Spectr 22, 282–289 (2016). [PubMed: 27268576]
  174. Greenberg BD, Rauch SL & Haber SN. Invasive circuitry-based neurotherapeutics: stereotactic ablation and deep brain stimulation for OCD. Neuropsychopharmacology 35, 317–336 (2009).
  175. Jung HH et al. Bilateral thermal capsulotomy with MR-guided focused ultrasound for patients with treatment-refractory obsessive-compulsive disorder: a proof-of-concept study. Mol. Psychiatry 20, 1205–1211 (2014). [PubMed: 25421403]
  176. Miguel EC et al. Evolution of gamma knife capsulotomy for intractable obsessive-compulsive disorder. Mol. Psychiatry 24, 218–240 (2018). [PubMed: 29743581]
  177. Lopes AC et al. Gamma ventral capsulotomy for obsessive-compulsive disorder: a randomized clinical trial. JAMA Psychiatry 71, 1066–1076 (2014). [PubMed: 25054836]
  178. Shannahoff-Khalsa DS et al. Randomized controlled trial of yogic meditation techniques for patients with obsessive-compulsive disorder. CNS Spectr 4, 34–47 (1999).
  179. Key BL, Rowa K, Bieling P, McCabe R & Pawluk EJ. Mindfulness-based cognitive therapy as an augmentation treatment for obsessive-compulsive disorder. Clin. Psychol. Psychother 24, 1109–1120 (2017). [PubMed: 28194835] 1 la80. Kumar A, Sharma M, Narayanaswamy J, Kandavel T & Janardhan Reddy Y. Efficacy of mindfulness-integrated cognitive behavior therapy in patients with predominant obsessions. Indian J. Psychiatry 58, 366 (2016). [PubMed: 28196991]
  180. Rector NA, Richter MA, Lerman B & Regev RA. Pilot test of the additive benefits of physical exercise to CBT for OCD. Cogn. Behav. Ther 44, 328–340 (2015). [PubMed: 25738234]
  181. Abrantes AM et al. A pilot randomized controlled trial of aerobic exercise as an adjunct to OCD treatment. Gen. Hosp. Psychiatry 49, 51–55 (2017). [PubMed: 29122148]
  182. Zhang Z-J, Wang X-Y, Tan Q-R, Jin G-X & Yao S-M. Electroacupuncture for refractory obsessive-compulsive disorder. J. Nerv. Ment. Dis 197, 619–622 (2009). [PubMed: 19684500]
  183. Subramaniam M, Soh P, Vaingankar JA, Picco L & Chong SA. Quality of life in obsessive-compulsive disorder: impact of the disorder and of treatment. CNS Drugs 27, 367–383 (2013). [PubMed: 23580175]
  184. Macy AS et al. Quality of life in obsessive compulsive disorder. CNS Spectr 18, 21–33 (2013). [PubMed: 23279901]
  185. Coluccia A et al. Adult obsessive–compulsive disorder and quality of life outcomes: a systematic review and meta-analysis. Asian J. Psychiatry 22, 41–52 (2016).
  186. Coluccia A, Ferretti F, Fagiolini A & Pozza A. Quality of life in children and adolescents with obsessive–compulsive disorder: a systematic review and meta-analysis. Neuropsychiatr. Dis. Treat 13, 597–608 (2017). [PubMed: 28280342]
  187. Farris SG, McLean CP, Van Meter PE, Simpson HB & Foa EB. Treatment response, symptom remission, and wellness in obsessive-compulsive disorder. J. Clin. Psychiatry 74, 685–690 (2013). [PubMed: 23945445]
  188. Cicek E, Cicek IE, Kayhan F, Uguz F & Kaya N. Quality of life, family burden and associated factors in relatives with obsessive–compulsive disorder. Gen. Hosp. Psychiatry 35, 253–258 (2013). [PubMed: 23453525]
  189. Grover S & Dutt A. Perceived burden and quality of life of caregivers in obsessive-compulsive disorder. Psychiatry Clin. Neurosci 65, 416–422 (2011). [PubMed: 21851450]
  190. Hollander E, Stein DJ, Fineberg NA, Marteau F & Legault M. Quality of life outcomes in patients with obsessive-compulsive disorder. J. Clin. Psychiatry 71, 784–792 (2010). [PubMed: 20492845]
  191. Srivastava S, Bhatia MS, Thawani R & Jhanjee A. Quality of life in patients with obsessive compulsive disorder: a longitudinal study from India. Asian J. Psychiatry 4, 178–182 (2011).
  192. Hauschildt M, Jelinek L, Randjbar S, Hottenrott B & Moritz S. Generic and illness-specific quality of life in obsessive-compulsive disorder. Behav. Cogn. Psychother 38, 417–436 (2010). [PubMed: 20529398]
  193. Van Ameringen M, Turna J, Khalesi Z, Pullia K & Patterson B. There is an app for that! The current state of mobile applications (apps) for DSM-5 obsessive-compulsive disorder, posttraumatic stress disorder, anxiety and mood disorders. Depress. Anxiety 34, 526–539 (2017). [PubMed: 28569409]
  194. Thorsen AL, van den Heuvel OA, Hansen B & Kvale G. Neuroimaging of psychotherapy for obsessive–compulsive disorder: a systematic review. Psychiatry Res 233, 306–313 (2015). [PubMed: 26228566]
  195. Dougherty DD et al. Neuroscientifically informed formulation and treatment planning for patients with obsessive-compulsive disorder. JAMA Psychiatry 75, 1081–1087 (2018). [PubMed: 30140845]
  196. Stein DJ et al. Global mental health and neuroscience: potential synergies. Lancet Psychiatry 2, 178–185 (2015). [PubMed: 26359754]
  197. Stein D. Obsessive-compulsive disorder and global mental health. Indian J. Psychiatry 61, 4 (2019).
  198. Cheyette SR & Cummings JL. Encephalitis lethargica: lessons for contemporary neuropsychiatry. J. Neuropsychiatry Clin. Neurosci 7, 125–134 (1995). [PubMed: 7626955]
  199. Laplane D. Obsessive-compulsive disorders caused by basal ganglia diseases [French]. Rev. Neurol 150, 594–598 (1994). [PubMed: 7754296]
  200. Khanna S. Obsessive-compulsive disorder: is there a frontal lobe dysfunction? Biol. Psychiatry 24, 602–613 (1988). [PubMed: 3048 la25]
  201. Swedo SE. Pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated with streptococcal infections (PANDAS). Mol. Psychiatry 7, S24–S25 (2002). [PubMed: 12142939]
  202. Swedo SE et al. High prevalence of obsessive-compulsive symptoms in patients with Sydenham’s chorea. Am. J. Psychiatry 146, 246–249 (1989). [PubMed: 2912267]
  203. Hounie AG et al. Obsessive-compulsive spectrum disorders in rheumatic fever with and without Sydenham’s chorea. J. Clin. Psychiatry 65, 994–999 (2004). [PubMed: 15291690]
  204. Chang K et al. Clinical evaluation of youth with pediatric acute-onset neuropsychiatric syndrome (PANS): recommendations from the 2013 PANS Consensus Conference. J. Child Adolesc. Psychopharmacol 25, 3–13 (2015). [PubMed: 25325534]
  205. Thienemann M et al. Clinical management of pediatric acute-onset neuropsychiatric syndrome: part I — psychiatric and behavioral interventions. J. Child Adolesc. Psychopharmacol 27, 566–573 (2017). [PubMed: 28722481]
  206. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders Fifth Edition (DSM-5) (American Psychiatric Press, 2013).
  207. Prado HS et al. Sensory phenomena in obsessive-compulsive disorder and tic disorders: a review of the literature. CNS Spectr 13, 425–432 (2008). [PubMed: 18496480]
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