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はじめに

DOI: 10.4324/9781003449812-1

ほんの数十年前まで、強迫症（OCD）は誤解され、著しく過小診断されていました。その一見奇妙に思える症状は、治療不可能と考えられていたのです。今日においても、OCDの症状が現れてから、正確な診断と効果的な治療を受けるまでに生じる遅れは、11年から17年と推定されています（Garcia-Soriano et al., 2014）。これは、この疾患に関する認識の不足や偏見（スティグマ）、そして科学的根拠に基づいた検証済みの治療法（エビデンスベースの治療法）の訓練を受けた効果的な医療提供者へのアクセスが極めて限られていることに起因しています（Szymanski, 2012）。幸いなことに、状況は改善しつつあります。しかし、重度のOCDを抱える人々のうち、十分に訓練を受けた専門家によるエビデンスベースの治療を受けられているのは、依然としてごく一部にすぎません。この問題の影響は広範囲に及びます。なぜなら、OCDは一般的であり、深刻かつ慢性的な疾患だからです。世界全体において、OCDの生涯有病率は2〜3％であり、精神科を受診する人の10％にOCDの症状が見られます（Brock & Hany, 2022）。また、世界保健機関（WHO）は、OCDを含む不安症を「世界の非致死的健康損失における6番目に大きな要因」と位置づけ（WHO, 2017）、OCDを障害（ディサビリティ）の主要な原因トップ10の一つに挙げているにもかかわらず、40年以上の経過の中で寛解に至るOCD患者はわずか20％程度にとどまります（Brock & Hany, 2022; Stein et al., 2019）。

OCDの有病率、慢性化のしやすさ、そして治療の難しさを考慮し、近年、効果的でエビデンスに基づいた最前線の治療法を確立するための研究に、多大な努力が注がれてきました。これらの手法に関する専門的なトレーニングを受けることは、OCDの治療を提供する上での必須条件とみなされています。OCD治療を専門とするほとんどの臨床家は、エビデンスベースのアプローチ――主に従来の「曝露反応妨害法（ERP）」モデル――を用いなければ、効果は期待できないと口を揃えるでしょう。実際、従来型のトークセラピー（対話療法）は、強迫的な反芻や安心探求の行動を意図せず強化してしまい、かえってOCDのクライエントに害を及ぼす可能性があります。残念ながら、OCDのエビデンスベースの治療を行う専門家は依然として比較的見つけにくいため、治療の絶対的な提供体制（アクセシビリティ）にも大きなギャップが存在します。

多くのOCD患者は、曝露療法に対して良好な反応を示します。ERP治療に取り組むクライエントの約60〜80％が、少なくとも35％の症状軽減を経験します。さらに大きな改善、すなわち約75％の症状軽減に至る人は、それよりも少なく約40％です（Abramowitz, 1998; Foa et al., 2012; McKay et al., 2015）。つまり、ある程度の改善は見られるものの、依然としてOCDの症状によって生活上の制限を抱え、苦しみ続けている人がかなり多く残されているということになります。

残念ながら、一部のクライエントはERPに対して良好な反応を示さないか、あるいはERPに参加することができない、あるいは参加しようとしない場合があります。セラピストの進め方が急すぎてクライエントを圧倒してしまったり、真の曝露療法ではなくトークセラピーに流れてしまったりするケースもあります。しかし、十分なトレーニングを受け、経験を積んだOCD専門家であっても、曝露療法に取り組むことをためらうクライエントや、挑戦したものの障害に突き当たるクライエントに直面することが多々あります。このような場合、臨床家は一歩引き、治療を阻害する「治療妨害行動」に対処しようとするか、動機づけ面接を用いて治療への準備性を高めようとする傾向があります。しかし、あまりにも多くの場合、クライエントは依然として「努力が足りない」「準備ができたらまた来てください」といった非難の言葉を投げかけられることになります。ERPはOCD治療のゴールドスタンダードとされていますが、反応が見られない治療を無理強いしたり、「指示に従わなかった（ノンコンプライアンス）」という理由で進捗の遅れを責めてクライエントに恥の意識を抱かせたりすることは問題です。

他の要因によっても、治療が膠着状態に陥ることがあります。多くのOCDクライエントは、トラウマを抱えていたり、他の診断名が併存していたりするため、曝露療法を行うことが推奨されないか、あるいは不可能な場合があります。さらに、回復をより複雑にしているのは、多くのOCD患者が「OCDであること」そのものの体験によって傷ついて（トラウマを負って）いるという事実です。ERP単独では、このトラウマの悪循環に対処することはできません。OCDを抱える人々は、頭の中に絶えず浮かび上がってくる凄惨で、不快で、恐ろしい思考やイメージのせいで、「自分は恐ろしい人間なのだ」と思い込みながら子ども時代を過ごしてきたことが少なくありません。大人になると、これらの長く形成されてきた内なる批判的な声が、強迫観念や強迫行為を強化することで治療を妨害し、さらにはうつ状態や無価値感を二重に作り出すことがあります。その結果、「自分は救われるに値しない」と感じ、治療そのものを完全に避けてしまうこともあります。さらに、OCDを抱えていることによって現実生活に次々と生じる悪影響（仕事や人間関係の喪失、路上生活、入院、自殺企図、完全な社会的機能不全など）が、生活と治療の両方において、さらなる障害を生み出す可能性があります。そして最後に、現実的な様々な都合により、ERPの訓練を受けたOCD専門家による治療にアクセスすること自体が、多くの当事者にとって極めて困難であるという現状があります。

これらの理由から、臨床心理のコミュニティは、曝露療法の視点と有効性を維持しつつ、強迫症状を取り囲み、支え、時には強化している心理的な傷を癒すための治療モデルを強く必要としています。もし、他にも助けとなる方法があるとしたらどうでしょうか？

本書で提示する「内的家族システム（IFS）」をOCDに適用するアプローチは、複数の悩みやいくつもの診断名を抱えて私の元を訪れるクライエントたちとの臨床実践の中で、自然に発展してきたものです。OCDによって生活が困難になっている人々にとって、症状の軽減こそが生きがいを感じられる唯一の方法であり、それが最優先されるべきであることは十分に承知しています。しかし同時に、私は人間全体に焦点を当て、調和（アチューンメント）を図る治療も重視しています。私が直面していた複雑さに対応するために、気がつくと私はERP治療の中にIFSアプローチを取り入れるようになっていました。そうするうちに、IFSの根本的な原則と曝露療法の原則との間に、強い共通点があることに気づき始めました。OCDのクライエントとのワークにIFSを取り入れ続ける中で、OCDにおけるいくつかの際立った特徴を正しく理解し配慮することが極めて重要であるものの、注意を払えば、OCDの当事者に対してもIFSを安全かつ効果的に適用できることに気づきました。実際、これら2つのアプローチを統合することで相乗効果が生まれ、生命を肯定するような力強いインパクトがもたらされたのです。

私は、IFS療法が、治療の「隙間」からこぼれ落ちてしまっている人々を助けるための欠けたピースを提供できると信じています。これを達成するために、どのようにIFSを適用し、調整していくかについては、本書のこれからの章で詳しく述べていきます。ここでは一言、「OCDのためのIFS」は、OCDを抱える人々に希望をもたらすものである、とだけ言っておきましょう。これまで救われなかった人々や、ある程度は良くなったものの、治療後に自分自身の他の部分（パーツ）を抱えて立ち尽くしている人々に対して、解決策を提示します。OCDからの回復において、クライエントが「自分を信じられない」と感じたり、「心がいたずらをしている」と感じたり、「自分は恐ろしい人間なのかもしれないし、そうではないかもしれない」という不確実性を受け入れなければならない、と感じる必要はもはやありません。「OCDのためのIFS」は、内なる世界を「不滅で慈愛に満ちた『セルフ（Self）』の文脈における心の複数性」として捉えるIFSの見方に理論と実践の基礎を置いているため、内的な安全感と自己信頼を促進し、内面および対人関係のあらゆる領域における癒しを促すからです。そのため、クライエントが受け取る恩恵は、単にOCDの症状を軽減させるだけにとどまりません。

そして、セラピストにとっても大きなメリットがあります。私がOCD治療にIFSを取り入れた際、複雑なOCDを抱え、他の方法では支援を受けられなかったであろう人々にもたらされた変化だけでなく、私自身の臨床実践の質に与えた影響の大きさにも気づかされました。セラピストとしてより「セルフ主導（Self-led）」になり、クライエントと関わる中で、自分が相手の「セルフ」と「パーツ」のどちらと話しているのかを意識できるようになるにつれ、プロセス全体がはるかに明瞭になりました。IFSの視点（レンズ）を適用すると、クライエントの状態は良くなり、それに伴ってOCDも改善していきます。要約すれば、IFSを加えることでERPの効果が高まり、同時にERPを理解することで、OCDのクライエントに対するIFSの働きかけがより効果的になるのです。そのために、本書ではIFSの理論と実践のまとめ、OCDおよびエビデンスベースのOCD治療の概要、あるいはそれらを統合するための理論と道筋を提供します。

もしあなたがOCDの専門家であれば、本書がIFSに対する好奇心を刺激し、異なる角度からのアプローチを必要としているクライエントに手を差し伸べる一助となることを願っています。もしあなたがIFSの臨床家であれば、本書を通じて、強迫的なプロテクターやそれに関連するエグザイル（追放されたパーツ）、およびそれらを罠に陥れる典型的なパターンについて十分なインサイト（洞察）を得られることを願っています。それにより、OCDクライエントとのワークに確信が持てるようになり、さらに、いつコンサルテーションを受けるべきか、専門家やより高度なケア機関へリファー（紹介）すべきかといった倫理的な考慮事項についての理解が深まることを期待しています。何よりも、私の意図は「より多くのサポート」を必要としている人々に選択肢を提供することであり、実証済みのOCD治療法へのクライエントの参加を妨げることではありません。

本書の構成

本書は、クライエントとの実践を通じて開発され、私の臨床経験に基づいた、OCD治療への理論的アプローチを提供するものです。本書は4部構成となっています。

OCDに対するIFSインフォームドアプローチの基礎を築くため、第Ⅰ部ではIFSの理論を紹介します。すでにIFSアプローチに精通している読者にとっては、馴染み深い内容となるでしょう。一方で、初めてIFSに触れる読者に向けては、第1章でその基本的な視点と概念を紹介します。第2章では、IFSのプロセスと方法論について説明します。

第Ⅱ部では、効果的なOCD治療のメカニズムとプロセスの本質的な概要を説明します。すでにOCD治療に携わっている読者にとっては、足元を固める内容となります。一方で、標準的な治療法になじみのない読者にとっては、この疾患を効果的に治療するために理解しておくべき必須の情報が提示されます。第3章ではOCDとそのサブタイプ（亜型）について取り上げます。第4章では、従来の評価と診断について説明します。第5章では、OCDのエビデンスベースの治療選択肢について述べ、治療を台無しにしかねない主な臨床的課題やよくある誤りについて焦点を当てます。

第Ⅲ部では、IFS理論の言語を用いてOCDを再概念化し、従来の「OCDサイクル」の捉え方を拡張します。そして、私が「強迫（OC）サブシステム」と呼ぶものを導入し、それを「システム思考」および「心の複数性」（人間の精神は単一の構造ではなく、相互に関連する多くのパーツから構成されているという見方）の文脈に位置づけます。第6章では、OCDの構成要素である「強迫観念」「強迫行為」「コア・フィア（根本的な恐れ）」をIFSの言葉で提示し、OCサイクルのIFS的視点を提供します。第7章では、強迫（OC）パーツがどのようにシステムとして相互作用し、サイクルを永続させているかを詳しく説明します。第8章では、「OCDのためのIFS」における作用メカニズムと、エビデンスベースのOCD治療の効果的なプロセスや方法論とのマッピング（対応付け）を示します。

第Ⅳ部では、OCD治療において、IFSアプローチを単独で、あるいは従来のERPプロトコルと統合・拡張して使用する方法を説明し、私が「セルフ主導のERP（Self-led ERP）」と呼ぶ手法を提示します。第9章では、IFSのフレームワークにおいてOCDのアセスメントをどのように効果的に行えるかを示し、治療を成功させるための基礎としてこのステップがどれほど重要であるかを説明します。第10章では、「セルフ主導のERP」の「ステージ1」を取り上げます。ここでは、プロテクター（保護パーツ）が「セルフ」と出会い、前進するための意欲とプレゼンス（存在感）を確立するための「許可」を一定程度与えるプロセスを示します。第11章では「ステージ2」として、パーツが以前に追放されたパーツ（エグザイル）と遭遇する、IFS版の曝露（エキスポージャー）を提示します。第12章の「ステージ3」では、外部システムとの関わりや実践を促進するために、強迫（OC）プロテクターに対して必要となるさらなる働きかけについて解き明かします。

メリッサ・モーズ
カリフォルニア州カラバサス
2025年7月

参考文献

  • Abramowitz, J. S. (1998). Does cognitive-behavioral therapy cure obsessive-compulsive disorder? A meta-analytic evaluation of clinical significance. Behavior Therapy, 29(2), 339-355. https://doi.org/10.1016/S0005-7894(98)80012-9
  • Brock, H., & Hany, M. (2022). Obsessive-compulsive Disorder. In StatPearls [Internet]. StatPearls Publishing. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK553162/
  • Foa, E. B., Yadin, E., & Lichner, T. K. (2012). Exposure and response (ritual) prevention for obsessive-compulsive disorder: Therapist guide (2nd ed.). Oxford University Press.
  • García-Soriano, G., Rufer, M., Delsignore, A., & Weidt, S. (2014). Factors associated with non-treatment or delayed treatment seeking in OCD sufferers: A review of the literature. Psychiatry Research, 220(1-2), 1-10.
  • McKay, D., Sookman, D., Neziroglu, F., Wilhelm, S., Stein, D. J., Kyrios, M., … & Veale, D. (2015). Efficacy of cognitive-behavioral therapy for obsessive-compulsive disorder. Psychiatry Research, 227(1), 104-113. https://doi.org/10.1016/j.psychres.2015.02.004
  • Stein, D. J., Costa, D. L. C., Lochner, C., Miguel, E. C., Reddy, Y. C. J., Shavitt, R. G., Van Den Heuvel, O. A., & Simpson, H. B. (2019). Obsessive-compulsive disorder. Nature Reviews Disease Primers, 5(1), 52. https://doi.org/10.1038/s41572-019-0102-3
  • Szymanski, J. (2012). Using direct-consumer marketing strategies with obsessive-compulsive disorder in the nonprofit sector. Behavior Therapy, 43, 251-256.
  • World Health Organization. (2017). Depression and other common mental disorders: Global health estimates. World Health Organization.
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