アメリカの標準的な教科書の2018年版。何度も改訂されていて、その経過を見ると、以前はフロイト、ユング、アドラーで各一章を設けていた。しかしこの版では、フロイトとユングはまとめられて一章になっている。その分、セリグマンのポジティブ心理学が一章を与えられた。この章の最初には二人の写真が並べられている。一章で二人を解説するという。
昔に比べれば、文章もだいぶ平易になっている。
昔からよく言われることであるが、精神分析で主張されていることは、普通の言葉でも言えることである。ただそれでは説明が長くなってしまうので、「例のあれ」と指示するために次々に用語を増やし、さらにそれらの関係を構築し、という具合で、どんどん複雑になっていくが、その中身はこういうことだよと、平易な言葉で説明できるというのである。そうでなければ、臨床で役に立たない。そこで、精神分析方面の用語をわざわざ使わなくても説明もできるし理解もできるから不必要との見解もある。しかしそれでは事態をとらえきれていないとする見解もあり、特殊な用語を使うということは、要するに一段抽象化しているということであって、その一段抽象化された役者たちが、今度は独自の関係を始めるという様子は、還元してしまうと消えてしまうではないかとする。確かに、精神分析派の人たちの楽しみはまさにそこにあると思う。微分も積分もしなくても、変化量も面積も求められる、それはそうだけれど、一度それを承認してもらえれば、すごく世界が広がるよ、という事情である。そしてその場合の問題点はやはり、その抽象化あるいは専門用語化は正しい方向なのか、間違った不必要な方向なのか、はっきりしないということだ。実験科学なら、どのような実験を実行して、その結果がどうなら理論はこちらが正しいとかひとつひとつ決めてゆくことができる、物理学もそんな場面ばかりではなく、色々な解釈があって、決められないことも多いのだが、しかし、精神分析に比較すれば、土俵も、取り組みも、行司も、そして取るべき結論も、理解しやすいところがあると思う。ポバーの言う反証可能性の条件を満たすことができないでいると思う。この論文でも、エビデンスはたくさんあると言っているが、私はそうではないだろうと思う。
したがって、精神分析の全体が科学理論としての条件を満たしているとは言わない。しかし、その一部は、十分に知的な好奇心を満たしてくれるものだし、はじめはなじみのない役者でも、だんだん馴染んでくれば実在性を帯びてくるし、そして役者同士がなにか絡み始めると、これは今まで見たこともない世界なのである。ここでも批判はあって、それではどの程度、臨床的に有用なのかと言えば、そこもまた、怪しいところがある。だから、ここでは主張を可能な限り縮小するとして、それでも、かなりの知的な興奮を与えてくれる世界なのだとはいえると思う。科学理論としてどうか、臨床効果としてどうか、それについてはここでは個人的には譲る。しかし、極端に言って、これより面白いSF小説があるかと言えば、ちょっと難しいのではないだろうか。何しろ、100年の間、多くの秀才を呑み込んできた学派である。面白くないはずはない。今となっては、その秀才たちが不運でかわいそうな気もするのであるが。
知的な興奮があっても、治療に役立つのか、患者さんはそれで納得するのかなど、確かにそうであって、結果として、現状ではフロイトとユングは、かつては一部屋ずつもらっていた身分であったのに、いまは二人で一部屋に同居することになった。CBTやACTやスキーマやポジティブのほうが受け入れられている。しかし、その根っこには、フロイトの初期の発想があったのだと思うし、それが我々の社会が共有する、半ば常識になったから、わざわざ専門書で説明しなくてもよくなったのだともいえる。
たとえば「無意識」がそうだ。今の時点で正確に定義するとか考えるととてつもなく大問題なのだけれど、まあ、大雑把に、常識の範囲内で、患者さんと共有する考え方としてならば、とても適切なのだ。特に勉強しなくても通じるから。そこまで言語習慣の中に広く薄く拡大していることを考えると、やはりフロイトは偉大だったけれど、歴史上の人物であり、ホットな話題ではないということになる。
精神力動的精神療法
ジェレミー・D・サフラン、アレクサンダー・クリス、ヴィクトリア・ケイトリン・フォーリー
学習目標
- 異なる精神分析的視座を横断して共通に認められる基本原理を説明し、それが各伝統の中でいかに現れているかを特定できるようになる。
- 精神分析的実践に対する社会的・政治的・文化的・歴史的な受容のあり方を文脈化する諸力を記述し、精神分析を他の心理療法システムと比較することがなぜ困難であるかを説明する。
- 古典的フロイト精神分析から現代の精神分析的諸伝統に至るまでの精神分析的思考の発展を跡付ける。
- 現代の精神分析的・精神力動的心理療法における治療同盟の意義を記述し、基本概念（たとえば転移、逆転移、幻想）が同盟に焦点を当てた実践の中でいかに現れるかを説明する。
- 現代の精神分析的心理療法の典型的なプロセスを、その特徴的な様相、段階、メカニズム、介入技法に注目しながら記述する。
- 事例研究「ルース」を検討し、さまざまな精神分析的原理と実践がその治療の中でいかに現れているかを読み解こうと試みる。
概観
精神分析は、心理的治療の独自の形式であるとともに、心理的機能・人間の発達・精神病理に関するモデルでもある。ジークムント・フロイト（1856–1939）は、精神分析の創始者として知られるウィーンの神経科医である。しかしながら、精神分析はフロイト理論と同義ではない。精神分析には一つの統一された人格理論や治療モデルがあるわけではなく、一世紀以上にわたって多くの国々の理論家・実践家の著作を通じて発展してきた、多様な理論と治療モデルが存在する。フロイトは、ヴィルヘルム・シュテーケル、アルフレッド・アドラー、カール・アブラハム、オットー・ランク、パウル・フェーダーン、シャーンドル・フェレンツィ、カール・ユング、オイゲン・ブロイラー、マックス・アイティンゴン、ハンス・ザックス、アーネスト・ジョーンズをはじめとする多くの同僚との対話と協働を通じて、その生涯にわたって展開された膨大な精神分析理論を築いた。その後の精神分析理論の精緻化と多様な精神分析的伝統の出現は、アンナ・フロイト、メラニー・クライン、ロナルド・フェアバーン、ドナルド・ウィニコット、ハインツ・ハルトマン、ハインツ・コフート、ウィルフレッド・ビオン、チャールズ・ブレナー、ジャック・ラカン、ハリー・スタック・サリヴァン、スティーヴン・ミッチェルといった主要な理論家たちの仕事に触発されたものである。これらすべての伝統の間には重要な共通点があるが、同時に重要な相違点もある。このように統一された視座が存在しないにもかかわらず、異なる精神分析的視座を横断して共通に認められるいくつかの基本原理について、一般的な言葉で語ることは可能である。
それらは以下の通りである。
- すべての人間は、意識の外側にある欲望・幻想・暗黙の知識によって部分的に動機づけられているという前提（これを無意識的動機と呼ぶ）。
- 無意識的動機への気づきを促進し、それによって選択の幅を広げることへの関心。
- 苦痛をともなう、あるいは脅威となる感情・幻想・思考を私たちがいかに回避しているかを探ることへの重視。
- 変化に対して私たちは両価的であるという前提、およびこの両価性を探ることの重要性への強調。
- クライエントの自己破壊的な心理的プロセスと行動（意識的なものと無意識的なものの両方）を探る場として治療関係を用いることへの強調。
- 変化をもたらす重要な媒体として治療関係を用いることへの強調。
- クライエント自身が過去と現在をいかに構築しているかが、自己破壊的パターンの持続において果たす役割を理解するよう助けることへの強調。
本章の目的は、人間行動を概念化し心理療法を実施するための枠組みとして精神分析理論を紹介することにある。私たちは、普遍的に支持されている概念のみならず、精神分析の始まり以来その一部であり続けてきた論争・独自の視座・異なる学派の間および学派内における継続的な弁証法的緊張についても強調することを意図している。
基本概念
無意識
フロイトの最も重要な洞察の一つは、「われわれは自分自身の家の主人ではない」というものであった。これが意味するのは、自らの行動を動機づける要因についての合理的な理解がしばしば不十分であるということである。フロイトは無意識を、衝動や欲望、そして特定の記憶が意識から切り離された心的機能の領域として理解した。これが生じるのは、それに結びついた感情があまりにも脅威的であるか、あるいは衝動や欲望の内容そのものが文化的な条件づけを通じて個人に受け入れがたいものとして学習されたかのいずれかによる。
現代の精神分析家の多くは、もはやフロイトとまったく同じ仕方で無意識を概念化してはいない。フロイトと同様に、精神の原始的・本能的側面（イドと呼ばれる）に由来する経験の諸側面を意識の外に保ち続ける仮説的な心的機関（すなわち自我）が存在すると主張する者も依然としている。しかし他方では、自我やイドのような仮説的心的機関の性質について思弁することは問題があると論じる者もいる。たとえばブレナー（2002）は、あらゆる経験や行為を、根底にある欲望とそれを達成した場合の結果への恐れとの間の特定の種類の妥協として概念化する方がより有用であると論じた。また別の理論家たちは、注意と語りの構築の失敗による経験の解離として無意識を考えることが有用だと考えている（たとえば、ブロンバーグ、1998、2006；デイヴィス、1996、1998；ミッチェル、1993；ピザー、1998；スターン、1997、2010）。このような理論的相違にもかかわらず、異なる視座を貫く共通の糸は、（1）私たちの経験と行動は意識的な気づきの一部をなさない心理的プロセスによって影響を受けているという前提、および（2）これらの無意識的プロセスは心理的苦痛を回避するために意識の外に保たれているという前提である。
幻想（ファンタジー）
精神分析理論は、人々の幻想が心的機能において、そして特に他者との関係という外的経験をいかに関係づけるかという点において重要な役割を果たすと考える。これらの幻想は意識的気づきの一部をなす程度においてさまざまであり、気づきの周縁にある白昼夢や一瞬よぎる幻想から、心理的防衛を引き起こす深く無意識的な幻想にまで及ぶ。フロイトの初期の思考では、これらの幻想は性や攻撃性にかかわる本能的欲望に結びついており、想像上の欲望充足の一形態として機能するものとされていた。時を経てフロイトや他の分析家たちは、幻想の性質についてより精緻な見解を発展させ、幻想が複数の心的機能——自己評価の調整の必要、安全感の必要、感情調整の必要、トラウマの克服の必要——に役立つと確信するに至った。幻想は私たちの行動を動機づけ経験を形成するものと見なされているが、その大部分は焦点的な意識の外で機能しているため、クライエントの幻想を探索し解釈することが精神分析的プロセスの重要な部分と見なされている。
一次過程と二次過程
一次過程とは、出生時に始まり、生涯を通じて無意識のうちに作動し続ける、原初的あるいは未分化な心的機能の形式である。一次過程においては、過去・現在・未来の区別が存在しない。異なる感情や経験が一つのイメージや象徴へと凝縮され、感情は比喩的に表現され、異なる人物の同一性が融合しうる。乳児は正常な発達の一部としてこの様式で機能すると考えられている。一次過程は、子どもの頃から成人に至るまで夢や幻想の中に見て取ることができ、また急性精神病に苦しむ個人においてはより持続的に認められる。
これに対して二次過程は、意識と結びついた心的機能の様式である。それは論理的・連続的・秩序的であり、合理的・内省的な思考の基盤をなす。
防衛機制・転移・精神分析の歴史的位置づけ
防衛機制
防衛機制とは、不快な思考・欲望・感情・幻想を意識の外へ追い出すことで、心理的な苦痛を避けようとする心の内的な働きである。自我心理学が全盛だった時代には、人が用いるさまざまな防衛機制を体系的に分類しようとする試みが盛んに行われた（例：フロイト、1937）。代表的なものとして以下が挙げられる。
知性化——脅威となるテーマについて話すとき、それに伴う感情から距離を置き、あくまで頭の中だけで処理しようとすること。投影——自分の中にある脅威的な感情や動機を、あたかも他者のものであるかのように見なしてしまうこと。反動形成——脅威となる感情を否認し、むしろその反対の感情を持っているかのように振る舞うこと。
クライン理論において特に重要な防衛機制として、**分裂（スプリッティング）**がある。これは、他者に対するよいイメージが否定的な感情によって汚染されることを避けるために、相手の表象を「すべてよい」ものと「すべて悪い」ものという二つの別々のイメージに分けてしまう働きである。メラニー・クライン（1975）は、乳児がこの防衛機制を日常的に使うことで、母親のそばで安心感を得ていると考えた。乳児は、母親のよい面と悪い面を統合した複雑な表象を形成する代わりに、「完全にいい母親」と「完全に悪い母親」という二つの別々のイメージを持つ。クラインによれば、このよいイメージと悪いイメージを統合する能力は発達上の達成であり、母親に対する両価的な感情——相反する感情を同時に抱えること——を耐えられるようになって初めて可能になる。
重篤な心理的障害を持つクライエントは、大人になってもこの統合能力を十分に獲得できないことが多く、健康な人よりも分裂を防衛として使い続けやすい。分裂は、他の防衛機制と比べて日常生活への影響が深刻になりがちである。なぜなら、分裂を常用する人は他者に対する知覚や感情が激しく揺れ動くからであり、その揺れは他者との安定した関係を維持することを著しく困難にする。治療者もその例外ではなく、しばしば「邪悪で迫害的な、まったく信頼できない存在」として体験されることがある。
転移
転移は、精神分析の発展の歴史を通じてさまざまな形で定義されてきたが、フロイトの思考の深化において中心的な役割を果たしてきた根本的な概念である。フロイトは臨床経験の中で、クライエントが自分に対して向ける見方や関わり方が、幼少期に重要だった人物——とりわけ両親——に対するそれと驚くほどよく似ていることに気づいた。そこから彼は、クライエントが過去の関係から形成された「型」を現在の状況に「転移」させているのではないかと考えるようになった。たとえば、専制的な父親を持つクライエントは、治療者をも専制的な存在として見始めることがある。あるいは、か弱くて保護を必要とする父親や母親を持つクライエントは、治療者に対しても同じように親に接していた様式で関わろうとするかもしれない。
フロイトははじめ、転移は治療の妨げであると考えていた（フロイト、1912/1958）。転移は、外傷的な体験を想起することへの抵抗の一形態であり、クライエントはそれを言葉で思い出す代わりに治療の場で過去の関係を演じてしまうのだと考えたのである。しかし時を経て、フロイトは転移の展開を精神分析プロセスに不可欠な部分として捉えるようになった（フロイト、1963）。分析関係の中で過去を生き直すことによって、クライエントは治療者に、過去の関係が現在の体験にいかに影響しているかを感情的にリアルな形で理解する機会を与えるのである。
一人称心理学から二人称心理学へ
精神分析のさまざまな学派にわたって起きた重要な変化の一つは、「一人称心理学」から「二人称心理学」への転換である。多くの精神分析家は、クライエントが転移を投影する白紙のスクリーンとして機能できる客観的・中立的な観察者としての治療者像を捨て、治療者とクライエントを意識的・無意識的の両レベルで相互に影響を与え合う共同参加者として捉える視点を採用するようになった。この概念的転換は、後に論じる多くの概念（抵抗、転移、逆転移など）の発展にとっても、精神分析的技法にとっても重要な含意を持つ。なぜなら、治療者はクライエントへの正確な理解を、やりとりに対する自分自身の進行中の関与についての自覚なしには達成できないということが示唆されるからである。治療者の目標は依然としてクライエントを理解し助けることにあるが、それは治療者自身の絶え間ない自己探索なしには成し遂げられない。このことは特に、困難を抱えた重篤なクライエントとの作業において顕著である。そうしたクライエントは他者の中に複雑な感情や反応を引き起こしやすく、治療者はそれらの反応に必ずしも気づいているわけではないからである。しかし、治療関係への自分自身の関与を探るこのプロセスは、障害が軽いクライエントとの作業においても、心的機能や対人関係スタイルの微妙な側面を照らし出すことが多い。
二人称心理学への転換は、精神分析の基本概念のいくつかを有益な形で再概念化することを可能にした。たとえば二人称心理学は、抵抗の出現において治療者がしばしば重要な役割を担うことを強調する。現代の精神分析においてクライエントの抵抗に取り組むことは、その抵抗の出現と展開への治療者自身の関与を探ることを含む場合が多い（ベンジャミン、1990；サフラン＆ムラン、2000）。
他の心理療法システムとの比較
精神分析は近代西洋における最初の系統的な心理療法であり、現在存在する多くの療法は精神分析から強い影響を受けているか、あるいは部分的にその反動として生まれたものである。認知療法の二人の創始者であるアーロン・ベックとアルバート・エリスは、ともとは精神分析の訓練を受けていた。認知行動療法の多くのアイデアの萌芽は精神分析の中に見出すことができる。認知療法が当初強調していたいくつかの点（たとえば過去を扱わないこと、治療関係を軽視すること）は、精神分析の問題あると見なされた側面を捨て去ろうとする試みとして理解できるが、近年それらの概念を再導入しつつある認知療法家も少なくない。
精神分析を他の心理療法と比較することの難しさの一つは、精神分析が単なる治療法にとどまらず、一つの世界観であるという点にある。それゆえ精神分析は、西洋文化の発展に多大な影響を与えてきた。フロイトはもともと、他の医師には治療できない症状を持つクライエントの治療法として精神分析を発展させ始めたが、彼自身の野心、そして後継の精神分析家たちの野心は、やがて治療の領域を超えて社会理論や文化批評へと及ぶようになった。
精神分析の衰退と文化的背景
精神分析の凋落には多くの原因がある。一つは精神科医学が次第に生物学的志向を強めていったことである。もう一つは認知行動療法の台頭と、エビデンスに基づく治療への重視の高まりである。さらに、精神分析の伝統に結びつくようになった傲慢さ・閉鎖性・エリート主義への社会的な反発も一因となった。精神分析家たちもまた、正当な批判や実証的研究への開放性を欠いていたという批判を免れない。
これらの問題の多くは、精神分析の発展を形作ったさまざまな歴史的・文化的・社会政治的力から生じたものであって、精神分析そのものに内在するものではない。たとえば長年にわたり、北米における精神分析は精神科の一専門領域として医療・メンタルヘルス体制を支配してきた。正式な精神分析訓練の厳格なプロセスを修了した精神科医は、その専門分野における精鋭と見なされていた。精神分析はやがて、高収入で社会的威信を持つ保守的な職業となり、体制に異議を唱えるよりも、尊敬される体制の一員になることに関心を持つ候補者たちを惹きつけていった。
この展開は、多くの点で歴史の皮肉であった。ヨーロッパの初期の精神分析家たちは、自由主義的・進歩的な知識人層の一員であることが多かった。フロイトと多くの親しい同僚たちはユダヤ系の出身であり、社会的に抑圧され周辺化された集団に属してきた経験を持っていた。初期の分析家の多くは、政治批判と社会正義に関与する進歩的な社会活動家であった。彼らは自らを社会変革の担い手と見なし、精神分析を伝統的な社会的・政治的規範への挑戦として位置づけていた（ダント、2005；ジャコビー、1983；サフラン、2012）。
精神分析が抱えていたこうした問題のある特徴の多くは、過去二十年の間に、精神分析の伝統の内部から生じた改革と修正の結果として薄れてきた。この改革は、精神分析の主要な担い手たちの世代交代によるところも大きい。今日の主要な精神分析理論家の多くは、1960年代のベトナム反戦運動と、慣習的社会規範の拒絶を特徴とする若者の対抗文化の時代に形成された世代である（サフラン、2012）。残念ながら、より広いメンタルヘルス領域と一般社会においては、精神分析のこうした変化が十分に認知されていない場合が多い。人々はしばしば、もはや現代の精神分析には当てはまらない理論・実践・態度を想起させる戯画化された理解に基づいて反応している。さらに、以前の精神分析の伝統が何を目指していたかについての部分的あるいは歪んだ理解が、より広いメンタルヘルス専門職のこうした無知に拍車をかけている。
現代における精神分析の周辺化は、正当な批判のみならず、現代文化——とりわけアメリカ——の不健全な偏向にもよるところが大きい。その偏向とは、曖昧さへの不寛容と、速さ・実用主義・道具主義への偏重である（クッシュマン、1995；ホフマン、2009；サフラン、2012）。アメリカ文化には根強い楽観主義がある。この楽観主義には確かに価値があるが、同時にある種の素朴さをももたらしかねない。それは人間の本性の複雑さと変化の困難さを過小評価し、「努力さえすれば誰でも幸せになれる」という信念を広め、「手っ取り早い解決策」を求める思考様式を生み出す。抗うつ薬を服用する人々の数が急増していることは、この思考様式の一つの症状と見ることができる。精神分析は、長年にわたる貧困・貴族階級による大衆の抑圧・継続的な宗教的対立と弾圧、そして空前の規模と悲劇をもたらした二度の世界大戦が積み重ねられた何世紀もの歴史を経験したヨーロッパ大陸の文化から生まれたものである。
こうした文化的差異のために、アメリカの精神分析はヨーロッパのそれよりも楽観的ではあるが、それでも人間の複雑さへの評価、充足感や「よい生」は必ずしも二次元的な「幸福」と同じではないという認識、そして変化は必ずしも容易でも迅速でもないという洞察といった、伝統的な精神分析的価値観の多くを保ち続けている。現代の精神分析が何を目指しているかをより深く理解し、精神分析的理論と実践の真に価値ある次元をより豊かに認識することは、人々をいかに助けるべきかについての私たちの理解を豊かにし、私たちの文化的偏向に対する一つの矯正力となりうる（サフラン、2012）。
精神分析の歴史
前史——フロイトに影響を与えたもの
フロイトが精神分析の理論と実践を発展させるにあたっては、19世紀末から20世紀初頭のヨーロッパを席巻していた多くの文化的・知的潮流や科学的モデルが影響を与えた。また、数多くの師・同僚・批判者たちとの継続的な知的交流も重要な役割を果たした。フロイトは彼らの思想を土台にしながら、批判し、吸収し、変容させていった。
フロイトの初期の思考に特に大きな影響を与えたのは、フランスの神経学・精神医学における動向、とりわけ著名な神経科医ジャン＝マルタン・シャルコーの研究との出会いであった。シャルコーはヒステリー患者に対する催眠療法によって国際的な名声を確立していた。当時「ヒステリー患者」と呼ばれた人々は、手足の麻痺・失明・痙攣といった劇的な身体症状を示しながら、それを説明できる器質的（身体的）原因が見当たらないクライエントたちであった。今日では、このような症状パターンとそれに対応する診断は格段に少なくなっている。シャルコーの理論では、ヒステリー症状は器質的な脆弱性によって意識の一部が切り離される——つまり解離する——ことで生じるとされており、催眠はヒステリー症状を誘発・増強することも、また改善へと導くこともできると考えられていた。
1886年、フロイトは年長の同僚ヨーゼフ・ブロイアーと共同研究を始めた。ブロイアーは、器質的な原因が明らかでない病態を含む幅広い問題に取り組む開業医として、独自の高い評価を確立していた人物である。ブロイアーはフロイトに、重篤なヒステリー症状を呈したある女性患者について話した。ブロイアーはさまざまな治療的アプローチを試み、患者のフィードバックに応じて自分のやり方を修正しながら、革新的な技法でこの患者の治療にあたった。当時一般的だった身体的手段のみによる治療を行う代わりに、ブロイアーは患者の症状には心理的な意味があるという前提に立った。そして時間をかけて、この女性が苦痛をともなうトラウマ的な経験について自由に話し、解離していた辛い記憶を取り戻すと症状が和らぐことを発見した。ブロイアーとフロイトが後に共同で発表した症例報告でアンナ・Oという仮名で呼ばれたこの女性患者は、ブロイアーのアプローチを「話す治療（トーキング・キュア）」と呼んだ。
解離がヒステリーに果たす役割についてのシャルコーの考えに部分的に影響を受けながら、フロイトとブロイアーはヒステリー症状を、トラウマの瞬間に切り離された抑圧された感情の産物として理解するに至った。それらの感情は身体症状という形で表出されるというのである。フロイトは、催眠がクライエントのトラウマの記憶を回復させ、それに伴う感情を経験させることを助け、最終的に治癒をもたらすことができると考えた。しかしシャルコーとは異なり、フロイトは問題の根源は器質的な脆弱性にあるのではなく、本質的に心理的なものだと確信するようになった。1895年、ブロイアーとフロイトは『ヒステリー研究』（Breuer & Freud, 1893–1895）を出版した。これは複数の症例報告と、ヒステリーの心理的起源についての彼らの考えを概説した理論的考察からなる著作である（マカーリ、2008）。
精神分析の始まり——自由連想法の誕生
フロイトは精神分析への初期の取り組みにおいて催眠を用いていたが、やがてこの技法が信頼性に欠けることに気づいた。催眠にかかりやすいクライエントも一部にはいたが、多くの人は十分な被暗示性を持ち合わせていなかったのである。そこでフロイトは催眠をやめ、クライエントに「頭に浮かんだことをすべて、検閲せずに口に出すように」と促し始めた。これが精神分析の原則である自由連想法の起源である。自由連想法とは、クライエントが自己批判的な機能を停止し、意識の周縁に浮かぶ思考・イメージ・連想・感情を言語化しようと試みることを促す技法である（マカーリ、2008）。
精神分析を催眠や被暗示性から明確に区別することを理論的に強調した背景には、精神分析の目標についての考え方の変化もあった。フロイトは精神分析を厳密な科学的学問として確立することに強い情熱を持っており、科学者コミュニティや一般社会からますます「まやかし」と見なされつつあった方法とは一線を画す必要があると考えた。さらに、精神分析の重要な目標の一つは真実の探求にあるという認識も高まっていた。催眠は示唆（暗示）によって人を助けるものだが、それとは対照的に、精神分析は人が自分自身についての不快な真実に懐疑的な目を向け、それと向き合えるよう助けるものであるべきだと考えられた（サフラン、2012）。こうして精神分析は、（社会的・文化的な洗脳に対する）ある種の「反刷り込み」として位置づけられるようになり、洗脳の一形態としてではなく、その解毒剤として理解されていったのである（リーフ、1966）。
誘惑理論から欲動理論へ
フロイトの思考の進化における次の重要な転換は、「性的トラウマが常に心理的問題の根底にある」という信念——いわゆる誘惑理論——から離れ、幻想と本能的欲動の役割を強調する方向への移行であった。フロイトはやがて、クライエントの全員が子ども時代に性的虐待を受けたという理論を放棄し、代わりに性的本能が発達過程において果たす役割に焦点を当てるようになった。彼は、性的感覚の萌芽は乳児期の早い時期から存在し、それが性に関連した欲望と幻想を生み出すが、それらはあまりにも脅威的なものとして経験されるために意識の外へと追い出されると理論化した。また、回復された性的トラウマの記憶は、実際のトラウマの記憶というよりも、再構成された幻想の産物である場合が多いとフロイトは推測した。実際の性的虐待やトラウマの影響を否定したわけではないが、それらの体験への比重は以前より軽くなり、すべての神経症問題の普遍的な核とは見なさなくなった。
フロイトはまた、単純で機械的・直線的な因果論モデルから離れ、記憶を構成的なものとして捉える見方へと移行し始めた。同時に、無意識的幻想への注目の高まりは、日常的な観察者には必ずしも明らかではない心的生活の複雑な性質をより深く理解する道を開いた。フロイトは、クライエントの連想の連鎖を辿ることで、覆い隠され偽装された幼少期の幻想や欲望についての仮説を形成しようとした。
1900年代初頭までにフロイトは、あらゆる思考と行動が性と複雑な仕方で結びついた心的エネルギーによって駆り立てられているという確信に至った。神経学・生物学・進化論・精神物理学といった当時の科学諸分野の発展を踏まえながら、フロイトは動機づけのモデルを構築した。それによれば、心的エネルギー（彼がリビドーと呼んだもの）は外的・内的な刺激によって活性化され、有機体的な緊張あるいは「不快」の感覚を生み出す。20世紀初頭の神経学の考え方と一致して、フロイトは心的エネルギーを一定のレベルに保つことが生物学的な必然であると理論化した。したがって、一度活性化された心的エネルギーは発散されなければならず、それによって心的平衡が回復され、快楽として経験される。この心的エネルギーの発散は、感情の表出・性的衝動の充足・緊張軽減と結びついた体験の反復など、さまざまな仕方で生じうる。たとえば授乳の過程では、口腔への刺激によって乳児の口に前性愛的な感覚が引き起こされ、母乳を吸うことでそれが満たされる。こうして母親の乳房は、過去の緊張軽減体験との連合を通じて心的エネルギーが投じられた対象となる。この、緊張軽減と結びついた体験を繰り返そうとする心理生物学的な衝動は快楽原則として知られ、この動機づけの全体的モデルは欲動理論と呼ばれる。
フロイトはさらに、心理的発達のプロセスが乳児期から青年期にかけての性的発達という生物学的プロセスと結びついていると理論化した。本能的な性（セクシュアリティ）を理論体系全体の要石に置くこの考え方——いわゆる性心理理論——は、当初から論争を呼んだ。なぜ性心理理論がフロイトの思考においてそれほど中心的な位置を占めるようになったかについては諸説あるが、おそらく複数の要因が作用していたと思われる。一つには、フロイトが最初に治療した多くのヒステリー患者において、ヴィクトリア朝の禁欲主義的な文化が性的葛藤の役割を一層強めていた可能性がある。加えて、学術的な精神科医たちの間で高まっていた人間の性の研究への関心もフロイトに影響を与えた。また、精神分析を生物学およびダーウィニズムに基礎づけたいというフロイトの意欲も一因であったかもしれない。生殖と種の存続との結びつきから、セクシュアリティが人間心理において特に重要な役割を果たす可能性が高いとフロイトは推論した。ただし、フロイトの欲動理論が精神分析の主流派に広く受け入れられた時期もあったが、今日の精神分析の趨勢は、それを感情理論・感情神経科学の現代的発展と整合的な動機づけモデルへと置き換える方向にある。
ユング・ブロイアーとチューリッヒ精神分析協会
初期の精神分析家たちは大部分がウィーンの医師たちであり、毎週水曜の夜にフロイトの自宅に集まって発展途上の精神分析的アイデアを議論し、臨床実践への応用を探っていた。1900年に出版されたフロイトの『夢判断』は、より広い専門家の聴衆の注目を集め始めた。精神分析の将来にとって特に重要となる出来事は、著名なスイスの精神科医オイゲン・ブロイラーがフロイトの研究への関心を高めていったことであった。チューリッヒの名高いブルクヘルツリ精神科クリニックの院長であったブロイラーは、実験心理学の手法を精神科患者の思考過程の研究に活かすことへの関心を深めていた。1900年、彼は若い医学部卒業生カール・ユングをクリニックに採用し、自分の研究を助けさせた。ブロイラーの奨励のもと、ユングは語連想テストの一種を用いて、さまざまな精神科患者群における情動的に荷電した語への反応時間の潜時を研究し始めた。ブロイラーとユングは、自分たちの所見をフロイトの無意識過程の性質についての理論を使って説明するようになった。ユングは、情動的に荷電した語への反応時間の遅延は、彼が情緒複合体（emotionally threatening であるがゆえに抑圧された情動的に荷電した観念群）と呼んだものの無意識的な機能を反映すると論じた。この主題に関するユングの論文は精神科医コミュニティの主流から好評をもって迎えられ、彼の評判は高まっていった。
ブロイラーとユングはフロイトとの文通を始め、自分たちの研究の進捗を伝えながら臨床的な助言を求めた。同時に、ブルクヘルツリのスタッフの多くがフロイトの著作から学んだ治療法を試みるようになった。ブルクヘルツリのスタッフたちの間でフロイトの研究への関心が高まったことは、医学コミュニティにおけるフロイトの思想の普及に重要な役割を果たした。主に制度的な関係を持たない私的開業の場で活動していたフロイトとウィーンの同僚たちとは異なり、ユング・ブロイラーおよびブルクヘルツリの他のスタッフは、教育と研究の最前線と見なされていた精神科の場で活動していた。ヨーロッパ各地の精神科医たちが精神科治療の最新の動向を学ぼうとしてそこを訪れることは珍しくなく、こうして世界中から次第に多くの医師・精神科医がフロイトの研究に通じるようになり、その多くがやがて精神分析コミュニティの著名なメンバーとなり、精神分析の理論と実践の発展に貢献していった。
1907年、ユングはウィーンを訪れフロイトと直接会った。この訪問の後、フロイトとユングの連帯は急速に深まり、フロイトはユングとチューリッヒの同僚たちを精神分析の将来の発展にとって不可欠な存在と見なすようになった。ユングとブロイラーのもとで活動する精神科医たちはチューリッヒ精神分析協会を設立し、ユングは1908年に第一回国際精神分析会議を組織した。フロイトは、自分より20歳若いユングがいつか精神分析運動の指導者として自分の後継者となることを望んでおり、一時期はそうなるだろうという一般的な理解が共有されていた。しかし最初から、フロイトとユングの間には理論的・個人的な緊張が存在しており、それは時を経て大きくなり、最終的に二人の協力関係の終焉をもたらした。
理論的な面では、ユングはフロイトがセクシュアリティを最も重要な動機づけの原理と見なすことを誤りだと考えた。また、フロイトの無意識観は一面的であり、無意識的過程のより創造的で成長志向的な側面を認識していないとも考えた。さらにユングは、フロイトが人間の精神における霊的・超個人的な側面の重要性を認識できていないと感じていた。
個人的な面では、フロイトとユングはともに強い野心を持ち、自分固有の世界観を広めてそれぞれの遺産を後世に残したいという激しい欲求を持つ人物であった。フロイトはユングを、自分が切り開いた精神分析的視座をさらに確立・強化するのを助けてくれる輝かしい後継者と見ていた。そしてユングはフロイトの指導と支援を深く感謝し、そこから多くを得ていたが、個性化と創造的な自己実現への彼自身の欲求は、最終的にフロイトの影の中に留まり続けることを不可能にした。1912年までにユングとフロイトの間の亀裂は修復不可能なものとなり、二人の関係は互いに苦く感情的な痛みをともなう形で終わった。その後ユングは独自の道を歩み、**分析心理学（ユング心理学）**として知られる独創的で大きな影響力を持つ心理療法の学派を発展させていった。
構造理論と自我心理学の発展
1923年、フロイトは『自我とエス』を発表し、後に「構造理論」と呼ばれる理論の礎を築きました。この論文でフロイトは、心の働きを「エス（イド）」「自我（エゴ）」「超自我」という三つの審級に分け、それぞれが現実の要求と快楽原則にどう向き合うかを論じました。エスは生まれながらに備わった本能的な衝動の源であり、自我はエスから徐々に生まれ、現実への適応を担います。エスが本能的な欲求の即座の満足を求めるのに対し、自我はその欲求を満たすのにふさわしい状況かどうかを見極め、衝動をいったん抑えたり、社会的に受け入れられる形に転換したりする役割を果たします。
超自我は、社会的な価値観や規範を内面化する過程で生まれる審級です。超自我の一部は意識されますが、意識されない部分も少なくありません。自我の大切な役割のひとつは、エスと超自我の要求の間を調停することです。超自我はしばしば過度に厳しく、苛酷になりがちで、自己破壊的な罪悪感を生み出したり、自分自身の本能的な欲求や願いを拒絶するような姿勢につながることもあります。精神分析の伝統的な目標のひとつは、超自我が過度に厳しくなっていることへの気づきを促し、自分を必要以上に責めなくて済むよう手助けすることにありました。
イギリスにおける対象関係論の発展
フロイトの円熟期の思想を引き継ぐかたちで発展した第二の重要な精神分析の流れが、「対象関係論」です。これは、私たちが重要な他者との関係をどのように内的に表象として形成していくかを中心的な関心とする理論で、主にイギリスで、メラニー・クラインとその影響を受けた人々によって育まれました。
クラインはもともと子どもの分析を専門とし、遊戯療法という手法を開拓した先駆者です。彼女は特に母親と乳児の初期関係の理解に力を注ぎ、心理的な成熟とは重要な他者との関係を内的表象として発展させていく過程であるという理論の基盤を作り上げました。1940年代から50年代にかけて、精神分析における革新的な理論・技法の多くは、クライン（例：1975）とその弟子たちの仕事から生まれました。彼らはとりわけ、治療が難しい難治例との臨床に積極的に取り組みました。
同じ頃、フロイト派とクライン派の双方から影響を受けながらも、どちらの流派にも政治的に与しないことを選んだ別の分析家たちのグループが現れました。「イギリス独立派（ミドル・グループ）」と呼ばれる彼らには、ロナルド・フェアバーン（1952, 1994）、マイケル・バリント（1968）、ドナルド・ウィニコット（1956, 1958, 1960）、ジョン・ボウルビー（1969, 1973, 1980）といった理論家が名を連ねます。彼らの仕事に共通する特徴として、自発性・創造性・治療者の柔軟さを重視し、支持的で養育的な環境をクライアントに提供することに価値を置く姿勢が挙げられます。クライン派とミドル・グループの系譜から生まれた多くの発展は、その後、アメリカの精神分析の新たな潮流に吸収されていきました。特にウィニコットは、創造性・自発性・真正性を重視する現代の北米の精神分析家たちに深い霊感を与え続けています。また、ボウルビーの仕事は、その後きわめて実り豊かな領域となった「愛着理論」の研究へと発展しました。
現在の状況――北米における精神分析の多元化へ
イギリスでは、フロイト派・クライン派・独立派（ミドル・グループ）という三つの精神分析の伝統が制度的に共存する仕組みが整えられていましたが、それとは対照的に、アメリカが正式に認めた精神分析の流れはひとつだけでした。フロイトの構造理論と、それをフロイトの娘アンナ・フロイトやイギリスの同僚たち、そしてハインツ・ハルトマン、エルンスト・クリース、ルドルフ・レーウェンスタイン、エディット・ヤコブソン、エリク・エリクソンといった亡命アメリカ人分析家、さらにチャールズ・ブレンナーやジェイコブ・アーロウをはじめとするアメリカ生まれの分析家たちが洗練させた「自我心理学」が、アメリカでの正統な精神分析として確固たる地位を占めていたのです。
アメリカの自我心理学はやがて、「古典的精神分析」とも呼ばれる正統的な体系へと固まっていきました。古典的精神分析は、特定の理論的前提と具体的な技法上の指針に特徴づけられます。理論的前提としては、フロイトの「欲動理論」と「心理性的発達モデル」への忠実さが挙げられます。転移についても古典的精神分析はフロイトに倣い、クライアントの無意識のダイナミクスの投影として捉えました。そして、自身の分析を通じて自らの無意識の葛藤を乗り越えた治療者は、クライアントが転移を投影する「白紙のスクリーン」として機能できると考えられました。変化をもたらす鍵となるメカニズムは、自分自身の無意識の葛藤への洞察を深めることにあるとされました。
1911年から1915年にかけてフロイトが発表した六本の論文から導き出された技法上の指針は、治療者が遵守すべきいくつかの原則を示しました。クライアントの転移を汚染しない白紙のスクリーンとして機能するための「匿名性の維持」、直接的なアドバイスを避け治療者自身のバイアスをクライアントに及ぼさないための「中立性」、そしてクライアントの即座の願望（治療者のプライベートに関する質問、直接的な指導やアドバイスの要求、積極的な問題解決への介入要求など）を満たさないこと、が求められました。こうした願望は無意識の欲求や空想の表れと見なされており、叶えるのではなく探索し理解されるべきものと考えられていたからです。
アメリカの自我心理学の実践家たちは、イギリスの対象関係論をほとんど知らずにいました。主流の自我心理学から大きく逸脱した理論家は、しばしば傍流へと追いやられ、なかには独自の学派を立ち上げる者も現れました。そのなかでもとりわけ注目すべき異端児が、ハリー・スタック・サリヴァン（1953）です。独学の精神科医であったサリヴァンは、正式な精神分析のトレーニングを受けたことが一度もないにもかかわらず、アメリカ社会学のフィールド理論とアメリカのプラグマティズム哲学から強い影響を受けた独自の精神分析的精神医学のモデルを作り上げました。自我心理学者たちとは異なり、サリヴァンは「人間的なつながりへの欲求」こそ最も根本的な人間の動機であると主張し、性の動機的役割を相対化しました。また、個人を他者との関係という文脈から切り離して理解することは不可能であるとも述べています。心理療法の文脈では、治療関係のなかで起こるすべての現象は、クライアントの心理や転移だけから捉えるのではなく、クライアントと治療者の双方の継続的な関与という観点から理解されなければならないと論じました。サリヴァンはクララ・トンプソンやエーリッヒ・フロムと協力して、「対人関係精神分析」の伝統を創り上げました。
北米の精神分析を多元的な方向へと動かす上で重要な役割を担ったもうひとりの人物が、ハインツ・コフート（1984）です。ヨーロッパからの移民であるコフートは、長年にわたり主流の自我心理学の中心人物として高い評価を受けていました。しかし思索と臨床経験を深めるにつれ、自己愛（ナルシシズム）の治療への関心を強め、その理論的な構想は次第に精神分析の主流から離れていきます。コフートが特に力を注いだのは、個人がいかにして凝集性のある自己感覚・内的な活力感・自尊感情を育むか、そのプロセスの理解でした。また、治療者の共感的な姿勢は、それ自体が変化をもたらすメカニズムであるとコフートは強調し、治療者の避けがたい共感のずれによって生じた治療関係の亀裂を修復する過程において、その姿勢がいかに中心的な役割を果たすかを論じました。
「関係精神分析」の発展も、1950年代から60年代前半にかけてアメリカ精神分析を支配していた一枚岩的な視点が崩れていく重要な段階でした。とりわけ、グリーンバーグとミッチェルによる『精神分析における対象関係』（1983）は、すでに進行していた変化を明確な形に結晶化させ、新たなパラダイムの誕生を促す触媒となりました。
グリーンバーグとミッチェルの著作は、サリヴァンが理論的に実現しようとしていたことと、より「正統的な」主流の精神分析家たちが目指していたこととの間に橋を架けることで、アメリカの対人関係精神分析が主流の精神分析の中に正当な居場所を持つことを認めさせました。また、クライン、フェアバーン、ウィニコットといったイギリスの対象関係論者たちの先駆的な著作を、それまでほとんど知らずにいた自我心理学者たちの前に初めて紹介するという役割も果たしました。
その後、スティーヴン・ミッチェル（1988, 1997）は、精神分析に台頭しつつあった関係論的パラダイムの中心的な原則を体系的に論じた、影響力の大きい著書をいくつか発表しました。続く二十年の間に、関係論の流れをリードする独創的な精神分析の理論家たちが次々と現れます。ルイス・アロン、フィリップ・ブロンバーグ、エマニュエル・ゲント、エイドリアン・ハリス、ジェシカ・ベンジャミン、ミュリエル・ダイメン、アーウィン・ホフマン、ニール・アルトマン、ジョディ・デイヴィス、ドネル・スターンといった人々がその代表です。
初期の関係論的思考の重要な推進力のひとつは、古典的精神分析の理論が問題をはらむと見なされてきた部分への批判でした。関係論的批判のさまざまな論点は、すでに古典的精神分析によって傍流に追いやられていた多様な理論家たちによって提起されていました――カール・ユング、サンドール・フェレンツィ、オットー・ランク、メラニー・クライン、ロナルド・フェアバーン、ドナルド・ウィニコット、ハリー・スタック・サリヴァン、エーリッヒ・フロム、ハインツ・コフートといった面々です。しかし、関係論的批判が整合的な形で打ち出され、理論的な代替案や技法上の指針が体系的に提示されるようになったのは、広い文化的文脈での変化が、精神分析の世界における変革にとって特に肥沃な土壌を生み出していた時代のことでした。
こうした文化的変化の例としては、1960年代のヒューマニスティック心理学や実存主義的なアプローチの台頭、認知行動療法の流れの出現、精神医学における精神分析の影響力の後退、フェミニズムやポストモダン思想の興隆などが挙げられます。関係論の理論家たちはフロイトの欲動理論を退け、人間的なつながりへの本能的な欲求をより重視しました。また、治療者が転移投影のための白紙のスクリーンとして機能することはそもそも不可能だと論じました――なぜなら、治療者が何をしても、そこには必ずその人固有の主体性が滲み出るからです。さらに、治療者とクライアントの関係は互いに影響し合うものであり、治療者が生きた関係のフィールドの外に完全に立ち出て客観的にクライアントを観察することなどできないとも主張しました。関係論的思考は、治療者の誤りや限界は避けがたいことを強調し、どれほど十分に分析を受けた治療者であっても、自分自身に対して完全に透明であることはできないと述べます。そして、治療関係そのものが変化をもたらすプロセスの重要な要素であるとし、治療者とクライアントの間の真摯で人間的な出会いの大切さを訴えました。
では、現在のアメリカ精神分析の状況はどのようなものでしょうか。かつて支配的なパラダイムであったアメリカの自我心理学は、さまざまな流派の台頭に道を譲りました。現代の自我心理学は「現代葛藤理論」と呼ばれるものへと進化しています。この理論は、無意識の欲求とそれに対する防衛との間に生じる継続的な葛藤が、人間の経験と行動の中心をなすとみなします。現代の葛藤理論では、心の構造・心理と生物学の関係・人間の動機の本質といった抽象的・思弁的な問いへの関心は後退し、技法と実践の原則がより実践的な観点から重視されるようになっています。かつては包括的な人間の心のモデルを構築しようとする試みが主流でしたが、それはより控えめな理論の構築への移行に取って代わられています。関係論の流れがアメリカ精神分析の支配的なパラダイムとなったと言えば言い過ぎでしょうが、主流に対して大きな影響を与えてきたことは間違いありません。
ヨーロッパとラテンアメリカにおけるクライン派とラカン派の流れ
世界の他の地域でも特筆すべき二つの潮流が生まれており、いまやアメリカの精神分析にも影響を及ぼしつつあります。ひとつはクライン派とポスト・クライン派の思想で、そのなかでも特に注目すべき理論家がウィルフレッド・ビオンです。クラインのもとで訓練を受けたイギリスの精神分析家であるビオンの「コンテインメント（抱容）」という概念は、現代の分析的思考において広く受け入れられており、本章の後半で詳しく取り上げます。
もうひとつの重要な流れがラカン派とポスト・ラカン派の理論です。フランスの精神分析家ジャック・ラカン（1988a, 1988b）は、アメリカの自我心理学の伝統を厳しく批判しました。彼の目には、それが慣習性と社会的同調性を強調し、無意識のプロセスの中心的重要性についてのフロイトの最も根本的で革新的な洞察を裏切るものに映ったのです。自我の適応的な側面を重視したアメリカの自我心理学者たちとは対照的に、ラカンは「自我」――すなわち「私」という感覚――は幻想に過ぎないと論じました。ラカンによれば、私たちのアイデンティティや「私」という感覚は、他者の欲望との誤った同一視から形作られるものです。しかしウィニコットのように、ラカンは発見されるべき「真の自己」があるとは考えません。あるのは空虚さ、あるいはラカンが「欠如」と呼ぶもの――自己からの根本的な疎外の感覚――だけです。この欠如は、私たちの経験が言語というメディアなしには伝達できないという事実から生じています。しかし、経験を言語によって象徴化するそのプロセス自体が、経験をゆがめてしまうのです。
ラカン派精神分析はラテンアメリカで、ちょうどアメリカにおける自己心理学や関係精神分析と同様、伝統的な精神分析協会の支配的な権威を崩す上で重要な役割を果たしました。ラカンの概念は今やアメリカの臨床精神分析にも浸透しつつあります。
パーソナリティ
精神分析にはひとつの統一されたパーソナリティ理論があるわけではありません。むしろ精神分析は、異なる学派の知見に彩られた万華鏡のような視点として、人間の経験と発達を多角的に照らし出します。紙幅の都合上、パーソナリティの発達に関する精神分析的な諸観点を網羅的にご紹介することはできませんが、最も影響力のあるいくつかの理論を簡単に概観してみましょう。
パーソナリティの理論
葛藤理論
フロイトとその同僚たちの時代から、心の内なる葛藤は、個人の特定のパーソナリティが形成される過程で中心的な役割を担うと考えられてきました。葛藤理論の観点からは、さまざまなパーソナリティのスタイルや性格のあり方は、特定の核となる無意識の欲求と、その欲求に対処するために使われる特徴的な防衛スタイルとの間の妥協の産物として理解されます。たとえば、強迫的なパーソナリティは、服従と反抗の葛藤を典型的に抱えています。脅威となる感情を管理するための主要な防衛は知性化であり、言葉や細部にこだわることで奥底にある感情が覆い隠されます。ヒステリー的なパーソナリティは、感情的な親密さへの深い願いを根底に持ちながら、それが表面的・演技的な感情表現や誘惑的な振る舞いによって防衛されています。恐怖症的なパーソナリティは、心の内なる葛藤を外の対象や状況へと置き換えます。根底にある性的な感情をめぐる葛藤が、公的な場面への不安として置き換えられる形で防衛されるのです。よく使われる防衛は、置き換え・投影・行動上の回避です。受け入れがたい怒りの感情がパニックの体験に変換されることも少なくありません。自己愛的なパーソナリティは、依存への欲求や見捨てられることへの恐れを根底に持ちながら、誇大性の投影と自己称賛的な振る舞いによってそれを防衛します。
対象関係論
パーソナリティに対する対象関係論の視点は、内的表象（「内的対象」あるいは「内的対象関係」と呼ばれます）が、人が他者をどのように知覚するか、どのような人との関係を結ぼうとするか、そして自らの知覚や行動を通じて関係をどう形づくっていくかに影響を与えると論じます（例：Meissner, 1981; Schafer, 1968）。この基本的な視点は、特定のパーソナリティや発達に関する多くの理論に幅広く影響を与えています。内的対象や内的対象関係についての論考は、臨床的には豊かな示唆を含みながらも、概念として曖昧さを残しがちです。内的対象とは何かについての理解も、どのようにして内的対象が形成されるか（「内在化」と呼ばれるプロセス）のモデルも、理論家によってそれぞれ異なります。
近年、ジョン・ボウルビー（1969, 1973, 1980）の対象関係モデルである愛着理論への関心が高まっています。ボウルビーによれば、人間には主要な養育者（愛着対象）との近接を維持しようとする本能的な欲求（「愛着システム」と呼ばれる動機づけのシステム）が備わっています。愛着システムは、乳児が生存に不可欠なケアと保護を得られる可能性を高めるという適応的な機能を果たします。愛着対象との近接を維持するため、乳児は養育者との相互作用の表象を発達させます。この表象によって、どのような行動が近接の維持につながり、どのような行動が関係を危うくするかを予測できるようになるのです。ボウルビーはこの表象を「内的作業モデル」と呼びました。乳児がある種の在り方が愛着対象との関係を脅かすと学習したとき、その在り方に結びついた体験や感情（攻撃性・怒り・傷つきやすさなど）を解離させる傾向が生まれます。
愛着理論と母子発達研究（例：Bowlby, 1973, 1980; Main, 1991; Stern, 1985）から生まれた内在化の概念と、対象関係論者たちの考え方との大きな違いのひとつは、前者では内的作業モデルは乳児と重要な他者との間に実際に起きた相互作用の表象に基づくと想定されている点です。これに対して対象関係論では、内的モデルはそうした現実の体験だけでなく、現実に基づかない無意識の欲求や空想などの心理内的プロセスとの組み合わせによって形成されると考えます。メラニー・クラインやロナルド・フェアバーンなど、それぞれの対象関係論は、異なる種類の無意識の空想の役割を強調します。
クライン（1975）は、人は愛と攻撃性の両方にまつわる本能的な情動を持って生まれると考えました。その情動は他者との関係についての無意識の空想とイメージに結びついています。これらの無意識の空想は実際に他者と出会う以前から存在しており、他者の知覚の足場を形成します。クラインの理論において、本能的な攻撃性は特に重要な役割を担います。彼女は、乳児は自分自身の攻撃性に耐えられないため、その攻撃性が自分ではなく他者（クラインの著作では典型的に母親）の側にあると空想する必要があると考えました。クラインは、内側から生じる感情が他者から発せられていると体験されるこの心理内的プロセスを指す言葉として「投影同一化」という用語を使います。攻撃的で迫害的な他者というこれらの無意識の空想――クラインが「内的対象」と呼ぶもの――は乳児の心的世界の一部となり、重要な他者を危険で迫害的な存在として知覚することを促します。
他者をなお潜在的に良い・安全な存在として保ち続けるために、乳児は無意識のうちに他者あるいは内的対象のイメージを良い側面と悪い側面に「分割」します。こうすることで、良い側面が悪い側面に汚染されずに保たれます。やがて、認知的・感情的な成熟と重要な他者との実際の関わりを重ねるにつれ、子どもは良い対象と悪い対象を一つの全体として統合し、攻撃性を自己から生じるものとして取り戻せるようになっていきます。
クラインの思想は臨床的には豊かな示唆を含みながらも、体系的な一貫性を欠いており、概念として掴みにくい面があります。彼女の著作の多くは、長年の臨床経験から得た直観を言葉にしようとする試みであり、それが必ずしも明示的な記述に馴染まないためです。クラインを読むことは骨の折れる作業であり、しばしば混乱が伴いますが、その途中途中で、彼女が人間の経験や臨床実践について何を語ろうとしているかへの新鮮な明晰さと深い洞察の瞬間が訪れます。
クラインとは対照的に、フェアバーンの思考はより体系的です。ただ、彼の著作には難解で自己完結的な性格があり、把握しにくい面もあります。フェアバーン（1952, 1994）は、養育者が不在であったり、欲求を満たさなかったり、傷つけるような存在であったりするとき、個人は外的現実から退き、その代わりに内的現実を作り出すことで内的対象が形成されると論じます。この空想された関係は、自己の体験の重要な構成要素となります。自己は常に他者との関係の中で体験されるものだからです――それが空想の中であれ現実の中であれ。問題は、現実の関係ではなく空想された関係を育てることで重要な他者をコントロールしようとするこの防衛的な試みが、部分的にしか成功しないという点です。なぜなら、無意識の空想や内的対象の素材を提供する重要な他者の剥奪的・傷つける側面が、必然的に形成される内的構造や永続する心的組織の一部となってしまうからです。
重要な点として、対象関係論における内的対象関係の概念は、ボウルビーの内的作業モデルの概念と本質的に同様の機能を果たしています（ボウルビー自身がメラニー・クラインから強い影響を受けており、対象関係論者でもあったことを考えれば、これは自然なことです）。内的対象関係と内的作業モデルはいずれも、他者との関係の内的表象が私たちの日々の関係をどのように形づくるかを考えるための枠組みを提供します。対象関係論の示唆の一部は愛着理論と重なります（例えば、主要な養育者との関係を脅かすような体験は解離されやすいという点）。しかし、愛着理論からは導き出しにくい示唆も存在します。
クラインは、心的生活のより深刻な障害において特に顕著に現れる、言葉にならない恐怖や底知れない不安に触れる独自の能力を持っています。また、自己と他者への人間の破壊性について、鋭い臨床的洞察を提供します。彼女の思想は、多くの臨床家が手の届かないと感じるクライアントと臨床的に向き合うための土台を築く助けとなってきました。フェアバーンの思想もまた、自己破壊的な恋愛関係に「依存」しているクライアントとの臨床に、深い洞察をもたらします。たとえばフェアバーンによれば、大人になった私たちは、ある種の内的対象への忠誠心として、ある面で親に似た他者（たとえば恋愛のパートナー）を求めます。あるいは、自分の内的対象を他者に投影することで、その人を予測可能なかたちで（たとえば敵意を持ち虐待的な存在として）知覚し、その投影に対して予測可能な反応をとりやすくなります（たとえば、感じた虐待に対して敵意で応じるなど）。またあるいは、他者から親が示したであろう反応を引き出すような行動をとることもあります――ある意味でそれが、その人にとって最も落ち着く、自然に感じられる在り方だからです。フェアバーンの視点から見れば、人々はある意味でこのような病理的な関係の様式に「依存」しています――それが唯一知っている関わり方だからです。虐待的な関係が、愛のひな型になってしまうのです。この関係の様式を手放すことは、他者と関わるすべての希望を手放すことを意味します。
発達の停止モデル
ウィニコットの発達理論やコフートの自己心理学に代表される「発達の停止モデル」は、養育者が「十分に良い」あるいは最適な環境を提供できなかったことの結果として、心理的な問題が生じると論じます。この失敗によって、正常な発達プロセスが途中で止まってしまうのです。
ウィニコット（1956, 1958, 1960）によれば、乳児はまず主観的全能感の状態から始まります――自分の欲求が物事を起こし、母親はすべての欲求を満たしてくれると信じている状態です。やがて母親は避けがたくさまざまな形で乳児の期待に応えられなくなり、乳児は全能感の体験を少しずつ失いながら、自分の空想と現実の区別を知っていきます。もし母親の応答があまりにも乏しかったり、母親自身の欲求が乳児に過度に押しつけられたりすると、乳児は他者の欲求に過剰に適応し、「偽りの自己」を発達させます。これは他者との関係を維持しながら自分を守るための仕組みですが、それは代償を伴います。他者の欲求や願いに合わせて自己を定義し続けることで、その子どもは成長しても自分自身から疎外されたように感じ、内的な活力の欠如という主観的体験を抱えることになります。
一方、乳児の全能感が十分に段階的に失われていくのであれば、乳児は傷つくことなく他者の限界を受け入れられるようになります。この「最適な幻滅のプロセス」は、治療においても重要なメカニズムとなります。
コフート（1984）は、発達途上の子どもが凝集した自己感覚を育むためには、欲求への十分な映し返し（ミラリング）や共感的な調律を提供できる養育者が必要だと論じます。さらにコフートは、調律や共感の失敗は避けがたいものであり、両親とともにそのような共感の失敗を乗り越えていく体験もまた、凝集した自己感覚の発達にとって欠かせないと論じます。ウィニコットとコフートの双方が共有するのは、治療における変化には治療者との新たな関係が必要であり、その関係が停止した自然な発達プロセスを再び動き出させるという考えです。
心理療法
心理療法の理論
精神分析療法とは何か
伝統的に精神分析家たちは、「精神分析」と「精神分析的（精神力動的）心理療法」を明確に区別してきました。「精神分析」という言葉は、特定の定義的特徴あるいはパラメーターを持つ治療形式に対して使われてきました。一方、「精神力動的心理療法」は、精神分析理論に基づきながらも精神分析の定義的特徴の一部を欠く治療形式を指す言葉として用いられてきました。長年にわたり、精神分析の定義的基準とは何かについては様々な議論がありました。
一般的な立場としては、精神分析（精神分析的療法とは区別される）は長期（たとえば四年以上）・高頻度（たとえば週四回以上）・非構造的（固定された終結日やセッション数がない）であるとされてきました。また精神分析は、(1)クライアントが無意識の動機への気づきを深める手助けを重視すること、(2)助言や過度な指示を控えること、(3)治療者自身の信念や価値観によってクライアントに影響を与えないよう努めること、(4)個人的な生活や感情・反応についての情報をある程度制限することで匿名性を保つこと、(5)プロセスへの完全な参加者としてではなく、中立的・客観的な観察者の姿勢を維持すること、(6)クライアントがカウチに横たわり、治療者がクライアントの視界外に座るという配置、といった特定の治療的スタンスに特徴づけられます。
しかし今日、このような硬直した区別をする精神分析家はもはや多くありません。精神分析と精神分析的治療の違いは、理論的に正当化できる基準よりも、むしろ学術的・職業的な権威への政治的配慮を反映するものが大きいと言えます。しかし同時に、伝統的な精神分析に伴うすべてのパラメーターが無価値だと決めつけるのも誤りです。たとえば、短期治療で恩恵を受けるクライアントもいますが、多くの人は長期治療を必要とします。長期の精神分析的治療の実践を問題視する傾向は、個人主義を過度に重視し、伝統的な文化においてより重視されてきた相互依存性を低く見る文化的偏りを反映しているとも言えます。週一回のセッションと複数回のセッションの比較についても、カウチの使用についても、同様の議論ができます。精神分析家たちはますます、理論においても実践においても多元的な視点を持つようになっています――ひとつの理論が真実を独占することはなく、精神分析療法の「唯一の正解」などというものは存在しないのです。
治療同盟
治療同盟の概念は、精神分析理論の初期に生まれました（Sterba, 1934; Zetzel, 1956）。フロイト自身はこの言葉を明示的に使ったわけではありませんが、クライアントとの良好な協力関係を築くことの重要性を強調しています。北米で特に大きな影響を持ったのは、ラルフ・グリーンソン（1965, 1971）による同盟の定式化です。グリーンソンは、治療関係の転移的な側面（それはゆがんだものです）と、クライアントの合理的でゆがみのない治療者知覚、および真の結びつき・信頼・尊重の感覚に基づく同盟とを区別することの重要性を説きました。治療関係の温かな人間的側面が、クライアントが精神分析から恩恵を受けられるかどうかに重要な役割を果たすとグリーンソンは強調しました。
グリーンソンの思想から強い影響を受けたエドワード・ボーディン（1979）の同盟の概念化は、心理療法研究者の間で特に広く受け入れられています。ボーディンによれば、同盟の強さはクライアントと治療者が治療の課題と目標についてどれだけ合意しているか、そして両者の関係的な絆の質によって決まります。治療の課題とは、クライアントが治療から恩恵を受けるために取り組まなければならない具体的な活動（明示的なものも暗黙のものも含む）を指します（例：夢を探索すること、転移を探索すること）。治療の目標とは、治療が向かうべき全般的な方向性です（例：症状の軽減、パーソナリティの変化）。同盟の絆という要素は、クライアントが治療者に対して抱く信頼の度合いと、治療者に理解されていると感じる程度を指します。絆・課題・目標の各要素は常に互いに影響し合っています。
転移
多くの精神分析的概念と同様に、転移という概念はフロイトが1905年に初めて提唱して以来、大きく変化してきました。転移とは、クライアントが治療者を、発達の過程で重要な役割を担った養育者やその他の重要な人物との体験によって形成された枠組みで捉えようとする傾向を指します。つまり、幼い頃の体験がひな型やスキーマを作り上げ、それが現在の人の知覚を形づくるのです。この傾向はすべての新しい関係に当てはまりますが、治療者という役割には、援助者としての立場ゆえに特定の期待が付与されやすい面があります。クライアントは治療者に対して依存的な立場におかれやすく、治療者はランダムに選ばれた他者よりも、実物以上に大きな親的・権威的な人物の代替として機能しやすいのです。
こうした意味で、治療関係はクライアントにとって、過去における親やその他の重要な人物との関係の記憶（その多くは無意識のものです）を、治療者との関係の中で生き直す機会を提供します。治療者はこれを活かし、クライアントが過去の重要な人物との体験によってどのような未解決の葛藤が生まれ、それが現在の関係にどう影響しているかへの洞察を深める手助けができます。転移はクライアントの早期の関係を現在に生き直すものであるため、治療者の観察やフィードバックは、クライアントが自らの状況への自分自身の貢献を見て、理解し、味わうことを助けます。その結果として得られる洞察は、単なる知的理解にとどまらず、体験的な質を伴ったものとなり、クライアントに実質的な変化をもたらします。
逆転移
治療者の逆転移は、クライアントの転移に対応する治療者側の反応です。フロイトは治療者の逆転移を、自身の未解決の葛藤を原因とする、クライアントの転移への感情的・反応的な応答として概念化しました。フロイトの視点では、こうした反応は治療の妨げであり、治療者の課題はスーパービジョン・自身の治療・自己分析を通じて逆転移を分析し、乗り越えることでした。
今日では、逆転移はより広く、クライアントへの治療者の反応の全体（感情・連想・空想・ふと浮かぶイメージを含む）として定義される傾向にあります。1950年代以降、世界各地の分析家たちが逆転移を治療者にとって有益な情報源となり得るものとして語り始めました（例：Bollas, 1987; Heimann, 1950, 1960; Jacobs, 1991; Ogden, 1994; Racker, 1953, 1957）。この見方は臨床的にきわめて有用ではありますが、固有の危険も孕んでいます。精神分析の文献の一部は、逆転移体験がクライアントの無意識の体験についての誤りのない情報源であるかのように論じており、逆転移に対する治療者自身の固有の貢献を十分に強調しない傾向が見られます。
逆転移が真の臨床的価値をもたらすためには、そのコインの両面を考慮しなければなりません。次のような劇的な例を考えてみましょう。治療者の子どもが慢性疾患を患っていることが発覚したとします。この事実は、その治療者がその後に接するどのクライアントとの体験にも大きな影響を与えるでしょう。しかし同時に、その体験の具体的な現れ方や色合いは、一緒にいるクライアントによっても左右されます。あるクライアントとのセッションでは、無力感と悲しみが前景に出るかもしれません。別のクライアントとのセッションでは、理不尽な運命への怒りに傾くかもしれません。それぞれの治療関係において、クライアントと治療者の二つの主観性が交わることで、その治療的二者関係に固有の転移・逆転移のマトリックスが生まれるのです。
以下に全文の意訳を示します。
抵抗（レジスタンス）
「抵抗」とは、クライエントが変化に対して抵抗したり、治療の流れを妨げるような行動をとってしまう傾向のことを指します。これはしばしば「防衛」という概念と並べて語られます。なぜなら、抵抗とは防衛的なメカニズムがセッションの中で実際の行動として現れ、セラピストの目標や進行の妨げになる現象だからです。
たとえば、セッション中に何も話すことが思い浮かばないクライエントは、抵抗の一形態として理解できます。また、いつも遅刻したりセッションを忘れてしまう傾向も、抵抗の一種と考えられます。こうした例のいずれにも共通するのは、無意識のうちに感情的な痛みを避けようとする動機が働いているということです。たとえば、脅威となるような感情を掘り下げることへの苦痛や、変わることへの恐れがそれにあたります。この痛みや恐れを回避しようとする傾向が、治療の進行を妨げる行動として表れるのです。
ただし、「抵抗」という概念は理論的にも臨床的にも有用である一方で、問題をはらむこともあります。臨床家がこの概念をクライエントへの批判や責任転嫁の道具として使ってしまう可能性があるからです——クライエントがセラピストに「協力」しないのは何か悪いことをしているからだ、という含みを持たせてしまうのです。しかし時代とともに、精神分析の理論と技法には重要な転換が起きました。抵抗は「治療を妨げる障害物」ではなく、クライエントの心の働き方に本質的に備わっているもの、あるいはその人の性格の一側面として捉え直され、迂回すべきものではなく、丁寧に光を当てて理解すべきものとみなされるようになりました。さらに、抵抗が持つ「自己保護」としての側面も重視されるようになりました。こうして、抵抗という概念を共感的かつ肯定的な観点から捉え直す流れが生まれています（Safran & Muran, 2000）。
相互主観性（インターサブジェクティビティ）
「二者心理学」の視点が影響力を増すにつれ、一部の精神分析家たちは、心理療法をクライエント側の視点（転移による歪みを含む）とセラピスト側の視点（逆転移反応を含む）という二つの視点から描くだけでは不十分だと考えるようになりました。むしろ、二つの心が出会うことによって、まったく新しいものが生まれる——「分析的二者関係（アナリティック・ダイアド）」と呼ばれるものです。そして、心理療法における理解は、セラピストとクライエントの対話を通じて意味が共に作られる過程から生まれると考えられています。この視点は、「セラピストは権威ある立場からクライエントの現実の『真実』を解明する」という古典的精神分析の考え方とは根本的に異なるものです。
スティーヴン・ミッチェル（1993）はさらに踏み込んで、この相互主観的な交渉のプロセスこそが治療の核心にあると主張しています。なぜなら、このプロセスを通じてクライエントは、人間関係は柔軟なものであり、相手の視点に一定の妥当性を認めても、自分自身が壊されたり否定されたりするわけではないということを、少しずつ学んでいけるからです。スチュアート・ピーザー（1998）は、セラピーのセッションを、現実の意味と内実についての絶え間ない交渉として描いています。従来「転移」と呼ばれてきたものは、クライエントが現実をどう定義するかの最初の提案として理解できます。たとえば、セラピストを批判的で冷たい人間だと見るクライエントは、現実をその方向に定義しているわけです。それに対してセラピストは、その見方を受け入れて自分の中にそのような面があることを認めることもできますし、あるいはそれを転移として解釈することもできます（例：「あなたが私を冷たくて与えない人間に見えるのは、私がお父さんを思い出させるからではないでしょうか」）。さらにクライエントは、セラピストの解釈を受け入れることも、反論することもできます（例：「確かに過去の経験から、他者を冷たいと感じやすい傾向はあるかもしれません。でもそれを差し引いても、やはりあなたは今、冷たくて与えない態度を取っていると思います」）。それを受けてセラピストも、反論するか、あるいは自分の見方を少し変えることができます（例：「そうかもしれません……気づいていませんでしたが、確かに私は思っていたより冷たく、与えない振る舞いをしているところがあるかもしれません」）。
このように、従来「転移・逆転移」として概念化されてきたものは、治療関係の中で何が起きているのか、誰が誰に何をしているのか、そして両者が実際に何を体験しているのかについての、暗黙的・明示的な絶え間ない交渉として捉え直すことができます。ジェシカ・ベンジャミン（1990）は、このプロセスがクライエントの「相互主観性の能力」——すなわち、自分自身の体験を保ちながら、同時に相手を独立した主体として経験できる能力——を育む上で重要な役割を果たすと論じています。
エナクトメント（演じ出し）
「エナクトメント」は、現代の精神分析的思考において中心的な概念となっています。これもまた、二者心理学へのシフトを反映しています（Chused, 1991, 2003; Jacobs, 1991; Sandler, 1978）。クライエントとセラピストは意識的・無意識的な両レベルで常に互いに影響し合っているため、どちらも完全には気づいていないような相補的な役割を、関係的なシナリオ（エナクトメント）の中で演じることになります。クライエントとセラピスト双方の「作業モデル」や関係スキーマが、こうしたシナリオに必然的に影響を与えます。それぞれがそのシナリオにどう貢献しているかを協力して探るプロセスは、クライエントにとって自分自身の関係スキーマがエナクトメントにどう影響しているかを見つめる機会となり、また、人生における重要な他者との間で新たな関係シナリオを試す機会にもなります。それがやがて、現在の関係スキーマの修正につながっていくのです。
伝統的な精神分析の知恵によれば、セラピストはこうしたエナクトメントへの参加を避け、クライエントの転移を解釈できる中立的な立場を保つべきとされていました。そうすることで、クライエントが無意識の思い込みや投影、過去の発達体験によって現在をいかに非適応的な形で形作っているかを理解できるようにするためです。しかし現代の精神分析的思考では、セラピストがエナクトメントへの参加を避けることは、どれほど心理的に健康で成熟していても不可能だという見方が主流になっています。その理由として、（1）私たちは他者からの複雑な非言語的コミュニケーションに必然的に影響されるが、それを解読するのは難しいこと、（2）セラピストも人間である以上、自分自身に対して完全に透明であることはできないことが挙げられます（Chused, 2003）。
さらに言えば、仮にクライエントとのエナクトメントへの参加を回避できたとしても、それはクライエントの関係世界に入り込み、その世界がどんな感じのものかを実際に体験する機会を自らが手放すことになります。フィリップ・ブロンバーグの言葉を借りれば、エナクトメントに参加することで、私たちはクライエントを「外から内へ」と知ることができます（Bromberg, 1998）。クライエントが言葉では伝えられないことは、非言語的な行動や振る舞いを通じて伝わってきます。そして、クライエントの内的体験の中で解離している重要な側面を知るためには、その関係シナリオの中で相補的な役割を実際に担い、その役を演じる感覚を体験するほかないのです。
心理療法のプロセス
共感（エンパシー）
現代の精神分析的な視点からは、最も根本的な介入は「共感」です（Kohut, 1984; McWilliams, 2004; Safran, 2012）。クライエントに感情移入し、その体験の中に深く入り込む能力は、治療同盟を築く上で欠かせません。また、クライエントと自分を重ね合わせ、その共感的な体験を伝えることは、それ自体が変化をもたらす中心的なメカニズムでもあります。共感という主題は、従来の精神分析の文献では「正確な」解釈を行うことの重要性が強調されていたため、長らく軽視されてきました。しかしハインツ・コフートと自己心理学の発展によって、共感は一気に中心的なテーマへと浮上しました。コフートは、解釈がいかに「正確」であっても、それだけでは不十分であり、クライエントがその解釈を共感的なものとして体験できるかどうかが重要だと主張しました。
精神分析的な志向を持つセラピストはまた、共感的な推測を行うことによってクライエントが自分の体験を理解する手助けをします。たとえば、「もし私があなたの立場だったとしたら、その状況では見下されているように感じるかもしれないと思います」とか、「姉妹さんの幸運を心から喜びながら、同時に少し羨ましいという気持ちもあるかもしれないと感じます」といった言葉がけです。また、適切なタイミングで行われる問いかけも、体験を明確化する機能を果たします。たとえば、「その状況の何があなたを困らせたのか、何か思い当たることはありますか？」とか、「今感じていることを言葉にできそうですか？」といったものです。
解釈（インタープリテーション）
歴史的に見て、精神分析的セラピストが用いてきた最も重要な介入のひとつが「解釈」です。解釈は伝統的に、クライエントが自身の無意識の内的体験や関係パターンに気づけるよう助けるためのセラピストの試みとして概念化されてきました。共感的な反射がクライエントの言葉の中に暗黙に含まれた意味を言語化しようとする試みであるとすれば、解釈はクライエントの意識の外にある情報を伝えようとする試みです。
解釈については、「正確さ」（クライエントの無意識の機能の「現実」にどれほど対応しているか）と「質・有用性」（クライエントが変化のプロセスの一環としてその解釈を活用できるか）の違いがしばしば議論されてきました。理論的には、正確であっても有用でない解釈というものも存在します。「質」については、タイミング（状況は適切か、クライエントは聞く準備ができているか）、深さ（解釈が深く無意識にある素材を扱っているか、それとも意識に近い素材を扱っているか）、共感的な質（解釈がクライエントの自己感に与える影響にどれほど配慮しているか、また深く真摯に理解されているというクライエントの体験にどれほど寄与するか）といった観点から語られます。
強固な治療同盟が存在する場合、潜在的に脅威となりうる解釈も、クライエントが信頼を寄せている人物から届けられるため、より穏やかに受け取られやすくなります。セラピストが発するあらゆる言葉の意味は、その時点での関係的な文脈によって色づけられることを忘れてはなりません（Mitchell, 1993）。まったく同じ言葉による解釈でも、クライエントがセラピストから尊重され大切にされていると感じているかどうかによって、批判的に聞こえることもあれば、温かい言葉として届くこともあるのです。
明確化・支持・助言
過度な保証や助言を控えるという伝統的な精神分析の立場はありますが、多くの現代の精神分析的セラピストは、支持、安心感の提供、助言が変化のプロセスにおいて非常に重要な役割を果たすと考えています。理想的にはクライエント自身が自分を信頼できるよう促したいわけですが、困難な状況で苦しんでいたり不安を抱えているクライエントにとって、真心のこもったひと言の安心感が決定的に重要になることもあります。同様に、本当に圧倒されたり混乱しているクライエントや、危機的状態にあるクライエントへの的確なタイミングの助言は、非常に重要な介入となりえます。伝統的な精神分析においては、セラピストが助言をしたり意見を共有することはクライエントへの過度な影響となり、その自律性を損なうリスクがあるとして懸念されてきました。しかし、オーウェン・レニック（2006）のような批評家たちは、セラピストが自分の意見を出し惜しむ実践は誠実ではないと主張しています。なぜなら、私たちの信念はクライエントへのメッセージに暗黙のうちに影響を及ぼしており、クライエントはセラピストの立場を十分に吟味したり反論したりする機会を与えられていないからです。特に求められたときに助言を行うセラピストの姿勢は、神秘化のプロセスに関与するのではなく、クライエントに対して「手の内をすべて見せる」ことで権力の不均衡を減らすことと整合します。
終結（ターミネーション）
終結は、治療において最も重要なフェーズのひとつと考えられています。うまく行われた終結は、治療の中で得られた成果をクライエントが定着させる上で重要な役割を果たします。一方、不適切に処理された終結は治療プロセスに悪影響を与えます。期間が限定されていない治療の場合、終結のテーマはクライエントとセラピストのどちらからも始めることができます。終結を考えているクライエントは、それを直接口に出すのが難しいことが多いため、セラピストはクライエントが治療の終わりを考えているサインに対して敏感でいる必要があります。
理想的には、終結の決断はクライエントとセラピストが協働して行うものであり、有益で満足のいく治療の締めくくりとして位置づけられます。しかし現実には、オープンエンドな治療における終結はしばしば混乱を伴い、外部的な事情（例えば、クライエントまたはセラピストが別の都市に引っ越す、研修セラピストが実習先を変える）によって引き起こされることも少なくありません。また別の場面では、進歩がないと感じたクライエントが休憩を取ったり別のセラピストを求めてセラピーを終えようとすることで終結が生じることもあります。
精神分析的なセラピストについては、クライエントが治療を終えたいと言う理由をそのまま受け取れなかったり、クライエントが持っていないか、あるいはその場では言えない否定的な感情をしつこく探ろうとしてしまうというステレオタイプがあります。ある意味でこれは驚くことではありません。分析的な作業の重要な流れとして、表面的な説明の下に深い意味や無意識の動機を見出そうとすることがあるからです。セラピストが終結の理由を繊細かつ敬意を持って探ることで、クライエントの側にある怒りや不信、失望の感情が明らかになり、それがかえって治療関係を強め、クライエントが治療への関与を新たにするケースもあります。あるいは、セラピストに対して親密になりすぎること、傷つきやすくなること、依存することへの不安から、クライエントが治療を離れたいと感じている場合もあります。
しかし、クライエントが示す終結の理由をそのまま受け取ろうとせず、クライエントが体験していないか意識していない感情や動機を無理やり認めさせようとしてしつこく迫るなら、クライエントは傷つき、強制されたと感じ、自分が病理化されているように感じるでしょう。セラピストには、去ろうとするクライエントを過度に引き留めようとすることと、終結しようとするクライエントの背景にある動機を十分に探らないこととの間で、適切なバランスを取ることが求められます。
治療を終えたいというクライエントの気持ちを探るプロセスが最終的に終結の決断につながる場合は、最後のいくつかのセッションについて契約を結ぶことが有益です。そうすることで、建設的な形で治療を締めくくる機会を設けることができます。このプロセスには複数の要素が含まれます。治療の中で起きた変化を振り返ること、変化をもたらした要因についての共通の理解を作り上げること、クライエント自身が変化のプロセスに果たした役割を認識できるよう助けること、そして終結と治療全体について肯定的・否定的両方のさまざまな感情をクライエントが表現できる場を作ること、などです（Safran, 2012）。
以下に全文の意訳を示します。
心理療法の変化メカニズム
無意識を意識化すること
精神分析理論は、変化をもたらすメカニズムとしてさまざまなものを想定しており、精神分析理論そのものが進化・多様化し続けるにつれて、変化プロセスの新たな概念化が今も生まれ続けています。最も基本的なレベルでは、変化とはしばしば無意識を意識化することを意味するという理解があります。フリードの有名な言葉に「エスがあったところに、自我がなければならない」（Freud, 1923）というものがあります。フロイトの成熟した思想の中心にあったのは、自分の本能的な衝動や無意識の欲望に気づき、それを理性的・反省的な方法で扱えるようになることが変化の本質だという考えです。フロイトによれば、私たちはふつう自分が何かをする理由について自分を欺いており、この自己欺瞞が選択の自由を狭めています。無意識の欲望とそれに対する防衛に気づくことで、選択の幅が広がります。そして無意識的な要因に突き動かされる度合いが減り、より大きな主体性を持てるようになるのです。
情動的な洞察
精神分析的な変化においては、概念的な理解の役割が重視されてきた傾向があります。精神分析は無意識を意識化することで効果を発揮し、そのための主な手段は、クライエントの体験や行動を形作っている無意識的な要因についての洞察を与える言語的な解釈だというのが、中心的な考え方でした。精神分析的な解釈と洞察のプロセスは「知的すぎて感情から切り離されている」と批判されることもありましたが、常に強調されてきたのは「情動的な洞察」の重要性です。つまり、概念的な理解と感情的な体験を組み合わせることで、クライエントの新たな気づきが直接的な感情の質を帯び、日常生活に何も影響しない単なる知的理解に留まらないようにすることです。洞察が感情的になる可能性を高める重要な方法のひとつとして、転移解釈（Strachey, 1934）の活用が古くから指摘されてきました。転移解釈は、クライエントが治療関係についての抽象的な定式化を構築するのではなく、自分が今この瞬間に体験していることを直接振り返る機会を与えます。つまり、今ここで自分がどのように物事を捉え、どう行動しているかを直接観察することで、クライエントは自分自身の体験の構築と創造において自らが主体であるという感覚を育てることができるのです。
意味の創造と歴史的再構成
人々はしばしば、自分の人生について意味のある物語を構築することに何らかの困難を抱えた状態でセラピーを訪れます。こうした「意味の失敗」には、自分の体験や人生の重要な側面を説明する物語が欠けている場合と、体験に意味を与えようとして作り上げた不適応的な物語が存在する場合の両方が含まれます。
社会学者フィリップ・リーフ（1966）が論じたように、前近代文化における伝統的な癒しのシステム（シャーマニズムや宗教的信仰など）は、心理的な苦しみを抱える人々が文化的に標準的な言葉（例えば霊的な憑依など）で苦しみに意味を見出し、疎外された個人をコミュニティに再統合することを助けていました。現代の精神分析的実践も、症状や感情的苦痛に対して文化的に受け入れられた心理学的・精神分析的な説明を提供するという点で、同様の機能を果たしています。ただし私たちはより個人主義的な文化の中に生きているため、精神分析的実践にはさらに別の次元が加わります。それは、クライエント固有の歴史と心理に合わせたオリジナルの物語を共に作り上げることによって意味を創造するというプロセスです。
自分の幼少期の体験が現在の問題にどのように関与してきたかについて、筋の通った物語を構築するプロセスはまた、感情的問題を複雑にし悪化させることが多い「自己非難」の体験を和らげることにもつながります。機能不全的だった子ども時代の状況においては適応的で意味のあった心理的コーピング戦略が、現在の文脈では不適応的になっているのだと理解することで、クライエントは自分自身に対してより寛容で受け入れる態度を持てるようになり、現在の状況に適したコーピング戦略を育てていくことができます。
クライエントがセラピーに持ち込む問題は、特定の症状への懸念にとどまらず、より広汎な無意味感や実存的な絶望感にまで及ぶことがよくあります。そのような場合、自分自身の価値観を探求・明確化し、セラピストとの有意義な対話に取り組むプロセスが、クライエントが自己の方向性を取り戻し、自分にとって何が意味を持つかについてより洗練された感覚を育てる助けになります。この意味構築のプロセスは、セラピストとの関係の中で自分の感情体験の細やかなニュアンスをより深く意識し、言葉にしていくことによって、クライエントが生き生きとした感覚や内的体験とのつながりを感じ始められるようになることを伴うことが多いのです。
主体性の拡大と限界の受容
クライエントはしばしば、個人的な主体性の感覚が損なわれた状態で治療を始めます。自分の症状に翻弄されている、あるいは不運や他者の悪意・怠慢の犠牲者だと感じているのです。症状と自分の内的・対人的な葛藤との関係に気づいていないことも多く、自分の人生の中で繰り返す葛藤のパターンに自分自身がどう関与・貢献しているかも、認識できていないことがほとんどです。クライエントが症状と自分のあり方、そして葛藤パターンへの自らの貢献の間のつながりをより深く理解するようになるにつれて、人生においてより多くの選択肢があると感じられるようになり、被害者としてではなく主体として自分を体験できるようになります。この主体性についての気づきや理解は、純粋に概念的なものではなく、体験的なものでなければなりません。しかし、主体性の感覚を育てることはあくまで戦いの半分に過ぎません。もう半分は、主体性の限界を認識し受け入れることです。「正しいビールを飲み、正しい車に乗れば何でも手に入る」という神話を促進する私たちの文化の中では、何かが欠けている、あるいは自分だけ取り残されているという感覚に陥りやすい状況があります。アメリカの精神分析家たちは多くのヨーロッパの分析家より浪漫的な感性を持つ傾向がありますが、それでも私たちが体験する自由は、自分の性格構造、環境的現実、そしてコントロールできない人生の偶然性という制約の中での自由であるという認識は共有されています（Safran, 1993, 1999, 2012）。
コンテインメント（感情の保持・処理）
セラピストが培うべき最も重要なスキルのひとつは、技法的なものではなく、個人的・内的なものです。それは、クライエントと関わる中で自分自身の感情に気づき、苦痛や不安を引き起こす感情を防衛的にならずに耐え、処理する能力を育てることです。クライエントに対して「きっとうまくいく」という希望を保ち続けてもらえるよう助けたいのに、自分自身が絶望を感じ始めているとき、どうすればよいのでしょうか。クライエントが感じているのと同じ絶望感を自分も感じ始めたとき、セラピストは自分の感情とどう向き合えばよいのでしょうか。
イギリスの精神分析家ウィルフレッド・ビオンは、このプロセスを「コンテインメント」と呼びました。ビオン（例えば1970年）によれば、正常な発達プロセスの一部として、子どもは自分には体験しきれないほど脅威となる感情や毒性の強い感情を、親に投影することで防衛します。ビオンは、子ども（とクライエント）は受け入れがたい感情が養育者やセラピストに属すると想像するだけでなく、微妙な圧力をかけることで相手の中に解離させた感情を実際に呼び起こすのだと主張しています（ここにはクライン派の対象関係論の反響が感じられます）。たとえば、名状しがたい恐怖や戦慄を体験しているクライエントはそれらの感情を解離させ、微妙な形でセラピストの中にその感情を呼び起こします。耐えられないほどの怒りを体験しているクライエントも同様に、その感情を解離させ、セラピストの中に喚起します。またビオンは、子どもが生の感情体験を処理し、耐えること・象徴化すること・意味を見出すことを学ぶためには、親の助けが必要だとも理論化しています。
では、子どもやクライエントはいかにして、親やセラピストの中に強力で時には解離した感情を呼び起こすのでしょうか。ビオンはその正確なメカニズムを詳述しませんでしたが、現代の感情研究は次のことを示唆しています。（1）人が感情の非言語的な側面を意識的な気づきなしに体験することは珍しくなく、（2）人は意識的な気づきなしに他者の感情表示を読み取り反応することに驚くほど長けているということです（例えばEkman & Davidson, 1994; Greenberg & Safran, 1987; Safran & Muran, 2000）。コンテインメントのプロセスは概念的かつ情動的な性質を持っています。感情を言葉にする手助けをすることは確かにその一要素ですが、より難しい要素は、セラピストや親として自分の中に呼び起こされた強烈な感情を処理・管理することです。そうすることで自分の感情的な反応が相手の感情をさらに乱すのではなく、調整する助けになるのです（Safran, 2012）。
関係の断裂と修復
トロニック（2007）らは、通常の母子間の対面的なやり取りにおいて、感情的な協調が起きているのは全体の30パーセント未満であることを示しました。協調した状態から非協調な状態へ、そしてまた協調へと移行するサイクルは、およそ3〜5秒ごとに起きています。トロニックらは、このような断絶と修復の継続的なプロセスが正常な発達に重要な役割を果たしていると仮説を立てています。なぜなら、このプロセスを通じて乳児は「自己と他者はどちらも関係の断絶を修復できる」という暗黙の関係知識を育てていくからです。このパラダイムは、クライエントとセラピストの間で生じる誤解や関係の断絶を乗り越えていくプロセスが、クライエントの暗黙の関係知識にどう変化をもたらすかを理解するためのモデルとして有用です。
治療同盟の断裂と修復という原則は、多くの精神分析的理論家の思考において変化プロセスの重要な要素として中心的な位置を占めるようになっています（例えばKohut, 1984; Safran, Crocker, McMain, & Murray, 1990; Safran & Muran, 1996, 2000, 2006）。この考え方には長い歴史があり、シャンドル・フェレンツィ（1980）にまで遡ります。フェレンツィは、セラピストが最終的にクライエントのニーズに十分に寄り添えず、クライエントを失望させることは避けられないと確信するようになりました。そのようなことが起きると、クライエントには再トラウマ化が生じます。しかし、この再トラウマ化を建設的な形で乗り越えるプロセスを通じて、クライエントは分断されていた自己の側面を治療関係の中に持ち込み始めることができます。この視点からすれば、セラピストの避けがたい失敗は、クライエントが本当の意味で関係の中に自分自身を持ち込む体験につながる「作業を通じた癒し」の機会を提供するものなのです。
適用
誰を助けられるのか
どんな治療もすべての人に有効なわけではなく、精神分析的な治療も例外ではありません。特定の精神分析的介入の使用については、これが特に当てはまります。たとえば、知的・心理的・感情的な要因によって、一部のクライエントは自己省察の能力が限られており、解釈のように内省能力を促すことを目的とした介入はそうした人たちには単純に役立ちません。転移や治療関係を探ろうとする試みをあまりにも脅威に感じるクライエントもいます。心理的に非常に混乱していたり重度に障害を抱えるクライエントは、防衛や無意識の欲望を探ろうとするいかなる試みも同様に脅威に感じるかもしれません。危機状態にあるクライエントにとっては、洞察志向の治療はすべて無意味に感じられることがあります。即座にガイダンス、構造、支持が必要な状態にあるからです。セラピストが逆転移を自己開示する介入を脅威または侵害と感じるクライエントもいます。即座の症状緩和よりも心理力動的な問題や性格変容を重視する精神分析的なアプローチは、今まさに激しい感情的苦痛の中にいて、根底にある問題に焦点を当てる余裕も関心もないクライエントにとっては、ほとんど意味を持たないことがあります。
同様に、治療期間やセッション頻度という条件に関しても、長期的な治療を続けるだけの関心・時間・経済的余裕を持たないクライエントも多く存在します。週に複数回どころか週1回でさえ、関心・時間・心理的なリソースが続かないクライエントも少なくありません。こうしたあらゆる理由から、厳格で純粋主義的な意味での「精神分析」は、神経症的（境界例や精神病的ではなく）な特徴を持ち、自我の強さと凝集性が比較的高く、自己省察の能力を備えたクライエントに最も適しています。
しかし精神分析を、より柔軟な形で「広く基盤を持つ理論的な枠組み」として概念化するなら、幅広いクライエントに対して有用となりえます（Safran, 2012）。そのためには、治療プロセスに関与しうる変化メカニズムの多様性を理解し、さまざまな治療的介入（共感、解釈、指導、助言提供、協働的な問題解決など）を柔軟に取り入れる開放性が必要です。より硬直した精神分析の定義にこだわる理論的純粋主義者は常に存在しますが、北米をはじめ世界の多くの地域では、より多元的で柔軟な視点へと向かう流れが強まっています。その結果、軽度から重度、急性から慢性に至るまで、さまざまな問題に苦しむ多くの人々が、かつて北米の精神分析において顕著だった教条主義的な側面に縛られることなく、精神分析的な方向性を持つセラピーから恩恵を受けられるようになっています。
以下に全文の意訳を示します。
治療
精神分析は特定の治療技法ではなく、哲学的な枠組みです。そのため、その理論と技法はさまざまな場面で応用でき、他のアプローチの理論や技法と統合することも可能です。医療専門職における精神分析の存在感は低下していますが、私たちが共有している文化的前提の多くが実際には精神分析的な伝統によって形作られてきたことを認識しなければなりません。たとえば、無意識の役割、人が防衛的に振る舞いうるという考え、精神症状を心理学的な観点から理解できるという考え、などがそれにあたります。その意味では、私たちは「精神分析的な文化」の中に生きていると言えます。精神分析的な療法に内在する諸概念は、病院・クリニック・個人開業の場で、個人・グループ・家族といったさまざまな文脈において、今も適切に活用され続けています。
エビデンス
精神分析的療法の有効性を支持する実証的研究はほとんどないという誤解がよく見られますが、実際には多くの研究がその価値を記録しています。最も厳密なエビデンスは、短期力動的心理療法（STDP）の有効性をさまざまな統制群と比較した無作為化比較試験（RCT）から得られています。最近のメタ分析では、短期力動的心理療法の効果量は、短期認知療法で一般に認められる効果量と同等かそれ以上であることが示されています（Shedler, 2010参照）。
たとえば、アッバスらのメタ分析では、合計1,431名のクライエントを分析した23件のRCTが含まれており（Abbass, Hancock, Henderson, & Kisely, 2006）、いずれも40セッション未満のさまざまなSTDP治療をウェイティングリスト・最小限の治療・「通常の治療」などの統制群と比較したものです。このメタ分析では、全般的な症状改善における総合効果量が0.97という結果が得られました。特に注目すべきは、治療終了後9ヶ月以上が経過した時点での追跡調査において、効果量が1.51へと大幅に増加したことです。
ライヒゼンリングとラブングによるRCTのメタ分析（2008年）は、長期精神分析的療法が人格障害、慢性精神障害（少なくとも1年間継続するものと定義）、複合的な精神障害あるいは複合的うつ病、不安障害といった複雑な精神障害に対して特に有効な治療であることを示す、現在最も説得力のあるエビデンスのひとつです。著者らは1960年から2008年の間に実施された、合計1,053名が参加した23件の研究を検討しました。各研究では、長期精神分析的治療が認知行動療法・弁証法的行動療法・家族療法・短期力動療法などのさまざまな短期治療と比較されました。結果、長期精神分析的療法は全体的アウトカム、標的となる問題、人格機能の面でこれらの短期治療よりも有効であることが示されました。長期精神分析的療法では大きく安定した効果量が生まれ、それらの効果量は治療終了から追跡調査にかけて有意に増加しました。
レヴィ、アブロン、ケーヘレ編集の最近の著書（2012年）には、うつ病・不安障害・境界性人格障害を含む幅広い心理的問題に対する精神力動的治療の有効性を示す豊富なエビデンスの包括的なレビューが収められています。また、精神力動的治療における変化の神経生物学的相関に関する最新研究をレビューした章も含まれています。さらに、スタイナートら（2017年）による最新の包括的メタ分析は、精神力動的治療と認知行動的治療の有効性が同等であることを示す説得力のあるエビデンスを提供しています。
実際の臨床場面で行われるような長期精神分析治療のRCTを実施することには、実務的・現実的に多くの困難があります。そのため、長期精神分析の有効性を検証するほとんどの研究は、より自然主義的な性質のものとなっています。たとえば、ライヒゼンリングらは、慢性的な精神科的問題（うつ病・不安障害・強迫性障害・非器質性性機能障害など）を訴えた36名のクライエントを対象とした精神分析的療法の有効性に関する自然主義的研究の結果を報告しています。対象者の多くは複数の診断を持つ患者でした（Leichsenring, Biskup, Kreisch, & Staats, 2005）。統制群は設けられていませんでしたが、別の研究から得られた統制群の効果量が参照点として用いられました。平均治療期間は37.4ヶ月、平均セッション数は253回でした。全般的に、症状・対人関係上の問題・生活の質・幸福感・治療開始時にクライエントが設定した標的問題における変化の効果量は大きく、これらの変化は1年後の追跡調査においても安定しており、一部の領域では実際に増加していました。
スウェーデンでサンデルらが実施した非常に意欲的な自然主義的アウトカム研究（2000, 2001, 2002年）では、精神分析または精神分析的療法を受けた400名以上のクライエントのアウトカムが評価されました。精神分析の平均治療期間は51ヶ月で、平均セッション頻度は週3.5回でした。精神分析的療法の平均治療期間は40ヶ月で、平均セッション頻度は週1.4回でした。全般的にどちらの治療も有効でしたが、3つの結論が明確に示されました。（1）3年後の追跡調査において、精神分析を受けたクライエントは多くの次元で精神分析的療法を受けたクライエントよりも良好なアウトカムを達成していた、（2）経験豊富な精神分析家の方が、精神分析的なトレーニングや経験の少ないセラピストよりも良いアウトカムを得ていた、（3）セッション頻度と治療期間という変数が互いに影響し合い、アウトカムをよい方向に調整していた、というものです。
まとめると、精神分析的療法の有効性を支持する実証的エビデンスは着実に蓄積されています。特筆すべきは、精神分析的療法の効果が治療終了後も増し続けるという傾向が示されていることで、これは認知行動的介入では同程度には見られない知見です。現時点では、集中的・長期的な精神分析の有効性に関するエビデンスは、RCTよりも自然主義的研究から得られており、現実的な制約を考えれば、近い将来に長期集中的精神分析の有効性を評価するRCTが多く実施される可能性は非常に低いでしょう。しかし、エビデンスがないことは、効果がないことの証明ではありません。
さらに、長期精神分析の有効性を支持する多くの自然主義的研究の結果を頭から退けるべきではありません。心理学の初歩的な研究法の授業でも学ぶように、実証研究は内的妥当性（因果関係の推定と代替仮説の排除ができる能力）を高めようとすると、必然的に外的妥当性（現実の状況への一般化可能性）を犠牲にします。心理療法の研究結果が真に価値を持つためには、どんな研究方法にも強みと弱みがあることを理解した上で、さまざまな方法から得られたエビデンスを総合的に評価する多元的な視点を採用する必要があります（Seligman, 1995）。
多文化的な世界における心理療法
精神分析は元来、「神経症的」な生活上の問題を抱える教育を受けた中産階級の西洋ヨーロッパ人が、同じような背景を持つ人々のために開発した治療法でした。精神分析が公衆衛生システムの中で支配的な理論的影響力を持つようになるにつれて、逆説的なプロセスが起きました。一方では、精神分析的な思想を持つセラピストたちが、さまざまな文化や社会的階層のクライエントを治療する立場に置かれました。しかし他方では、そうした精神分析的セラピストを導いていた理論的前提や治療的介入は、治療を受けるクライエントの多様性には対応できるように設計されていませんでした。
社会として私たちは多様性の尊重という理念を公式に掲げており、精神分析の理論家や研究者たちも、人種的・文化的差異について学び、文化的に応答できる形で治療を適応させることの重要性を共有しています。しかし、この領域における精神分析的視点ならではの独自の貢献は、人種・文化・階級に関する無意識の偏見や先入観が日常的なやり取りをいかに形作るかという点への着目です。私たちは社会的偏見を必然的に内面化しており、それらの無意識に内面化された態度は、自分や他者との関わり方に影響を与えています。異なる文化的背景や人種を持つ人をセラピーで治療する際、内面化された文化的態度がクライエントとセラピスト双方の転移・逆転移の中で無意識のうちに展開します。
洞察志向の療法に傾いた訓練を受け、自己省察を頻繁に用いる臨床心理学の学生は、公的なセクターで働くとき、しばしば無力感を覚えることがあります。公的セクターには自己省察を価値とする文化を持たないクライエントが多く、また彼らの日常生活の現実（貧困・社会的不安定・身体疾患・生活環境に対するコントロールの欠如など）があまりにも過重で、そのようなアプローチが無意味に感じられることがあるからです。こうした状況は、セラピストが防衛的な姿勢を取ることにつながり、クライエントを無意識のうちに軽視することに発展してしまいます。セラピストは、攻撃性・性・犯罪性・搾取性といった側面を自分の中で切り離し、労働者階級のクライエントにそうした特性が見られると特に批判的になることがあります。あるいは、社会的階層や社会的条件が個人の人生に与える影響を過小評価し、不安定で経済的に恵まれない背景を持つクライエントが自力で「這い上がり」より良い人生の選択肢を選べないことを批判的に見てしまうこともあります（Altman, 1995; Gutwill & Hollander, 2006）。こうした態度は、貧困を道徳的堕落と同一視し、富裕層や中産階級を優遇する社会体制を肯定するという、社会全体の態度を反映・強化するものになりかねません。
本章全体を通じて論じてきたように、現代の精神分析的視点は洞察を変化の唯一あるいは主要なメカニズムとして特権化するのではなく、共感・新たな関係体験・コンテインメントをはじめとする、多様な変化メカニズムの役割を強調します。この視点からすれば、介入の「関係的な意味」こそが重要なのです。したがって、精神分析的療法を学ぶ学生は、治療とは内的体験の探求・指導や助言の提供・クライエントとの目標や作業の交渉・あるいは単に信頼できる形でクライエントのそばにいようとする努力など、さまざまな介入から成り立つものだということを心に留めなければなりません。同時に、特定のやり取りが持つ関係的な意味について内的に省察し、自分自身の感情体験を意識して調整し、無意識の偏見が自分の仕事にどう影響するかを学んでいくことも必要です。
事例：ルース
（以前Safran, 2002に記述されたルースの事例は、現代的な短期精神分析的アプローチで治療した患者の好例です。）ルースは短期心理療法プログラムの一環として、私（JDS）と30セッションの治療を契約しました。彼女は離婚して16年が経つ、実年齢より若く見える52歳の魅力的な女性でした。離婚後、彼女は一連の短期的な交際を経験していましたが、いずれもパートナーへの不満を感じて終わっていました。年を重ねるにつれ、このまま一人で残りの人生を過ごすことへの不安が強くなっていきました。彼女は、最終的に不満と虚しさで終わってしまう関係のパターンを理解したいと思い、心理療法に希望を託していました。
当初、私はルースに強い共感を覚えていましたが、比較的早い段階で、セッションの中で感情的な関与を保つことが難しくなり、セッションが終わるのを待つような状態になっていきました。ルースは強迫的なほど細部にこだわりながら長々と話を続ける傾向があり、しかもそれが感情の起伏のない単調な語り口でなされるため、私はどんどん距離感と無関与感を覚えるようになりました。私たちの間で何が演じられているかを理解するために、私は自分の感情的な無関与感を穏やかに伝えることを試み、私の体験とルースの特徴的な語り方、そしてその背景にある精神内的プロセスとの潜在的な関連を明らかにしようとしました。ルースは私のフィードバックに受け入れる姿勢を示し、対話が生まれました。その対話は時間をかけてエナクトメントの性質に光を当てていきました。ルースは、傷つきやすい感情から自分を守るために語り方をコントロールするという、見捨てられることへの根底にある恐怖を言語化できるようになりました。また、自分の単調な独り言を強める傾向と、私の無関与感をある程度意識的に知覚していたこととの関連も、言葉にできるようになりました。
こうした探求を経て、ルースは初めて、治療の中で自分が得られていないと感じることへの不満をより直接的に訴え始めました。治療の第一フェーズが感情的な平板さを特徴としていたのに対し、セッション20の頃にはルースの苛立ち・怒り・失望がより具体的な形で感じられるようになりました。彼女はそのセッションを、治療が折り返しを過ぎたことに気づいているという言葉で始め、これまでの経過についての私の評価と、残りの治療への計画を求めました。私が促すと、ルースはやがて、私にもっと感情的に関わってほしいということ、そして私の関心を引くためにより「面白い人」になろうとはしたくないということを伝えてくれました。これらのニーズを表現できたことで、私は受け入れられ認められていないという彼女の体験により深く共感できるようになりました。このセッションとその後のセッションでは、ルースはまた、私が彼女を受け入れ大切にすることへの失敗によって傷ついたという悲しみや苦痛な感情にも触れられるようになりました。
私に直接異議を唱え、それでも関係が存続することを体験したことで、ルースは根底にある絶望・傷つきやすさ・依存の感情をセラピーの場に持ち込めるようになりました。彼女は21セッション目を、前回のセッションの後で「燃えるような気持ち」になり人生に変化をもたらそうとしたものの、無気力と惰性の中に沈み込んでしまった、という言葉で始めました。そして、自分の無気力から誰かに引き出してほしいという気持ちを、ちらりと口にしました。今この瞬間私にその助けを求めているのかを尋ねると、ルースはわずかに涙を流しながら、人生全般における失望と喪失感について語り始めました。私にとって特に印象的だったのは彼女の伏し目がちな視線で、それを指摘してみました。ルースはそれを認め、自己憐憫に陥っているという感覚から、感情を自分の内側に押し込もうとしていると言いました。さらに探ると、「泣きじゃくって話せなくなってしまう」ことへの恐怖、それに続く恥ずかしさへの予期、一人になりたいという気持ちが言葉になりました。そこで私は「自分が外に締め出されているような感じ」を彼女に伝え、それがきっかけでルースが苦しみと悲しみの中で私から遠ざかっていくことが探られました。これによってルースは、私に見捨てられることへの恐怖を言葉にし、深く胸から湧き出る嗚咽とともにそれを表現することができました。その後、ルースがどれほど深く人に養われ大切にされたいと欲しているかを自分自身に認めることができないために、人々との真のつながりや支えを自ら奪ってきた長い年月を、涙ながらに探っていきました。そして、苦しみと切望を私と分かち合えたことへの安堵と、必要なつながりや支えなしに長い年月を過ごしてきたことへの悲しみと喪失感を表現しました。
その後のセッションでは、差し迫った私からの別れへの恐れと悲しみ、そして怒りが探られました。第23セッションは、ルースが見捨てられへの全般的な恐れについて語ることから始まりました。
ルース： 見捨てられて、裏切られるんじゃないかという恐れがあります。だからたぶん、感情をシャットダウンして、人を自分の人生から締め出してしまうんです。
ジェレミー： 頭の片隅で、あと6〜7セッションしかないなと意識していて、この場でオープンになることと見捨てられることという問題全体のことが気になっています。
ルース： そうですね、終わりのことを考え始めると、少し怖い気持ちになります。そして、たぶん一般的にそういう傾向が私にはあるんです。深い関係に自分を投じることへの抵抗があって……でも、求める気持ちはまだあります。
ジェレミー： ええ……あなたの中に本当に強い切望を感じます。〔クライエントが泣きかけて、止める。〕どうしましたか？
ルース： 痛くなってきて、でも理性的に考えると「療法が終わることで動揺するのはとても不適切だ」と思ってしまうんです。
ジェレミー： 私には不適切だとは思えません。私たちはしばらく一緒に取り組んできて、本当に関係を築き始めてきました。あなたが少しずつ心を開いて、信頼し始めているという感じがします。そして、もうすぐ終わりになる……それは辛いことのはずです。
ルース： そうですね、そしてその「終わりがある」という有限性もあって。私は自分の感情を持って別れて、あなたにとっては「よかった。あれはきつかった。終わった」という感じで、そしてまた次に進んでいくんですよね。
私たちはこの関係の非対称性について、そしてルースの私への怒りについて話し合い始めました。彼女はまた、この関係への投資の非対称性と、自分が深く感じた男性たちが自分の気持ちに同じ深さで応えてくれないという全般的な傾向との間に、自ら並行性を見出しました。次のセッションでも、非対称というテーマが再び浮かびあがりました。ルースは、私が彼女のことを扱いにくく難しいクライエントだと感じているはずなので（と彼女は信じていた）、終わりになれば私はほっとするだろうという懸念に戻ってきました。治療の前半部分では確かに私はルースとの関わりにおいて苛立ちや退屈さ、距離感を感じていたことは事実でしたが、今の私たちのセッションは生き生きとした関与で満ちており、彼女の葛藤への共感と真の思いやりが育っていました。私は、自分の感情の変化をルースに言葉で伝えるべきかどうかという問いに向き合いました。その変化をルースが感情的なレベルで体験できるだろうという信頼のもと、また言葉による保証は空虚に響くかもしれないという懸念から、最終的に何も言わないことにしました。
さらなる探求の中で、ルースは私が自分をどう感じているかという不安を掘り下げ、私に本当に気にかけてほしいという願いを言葉にしました。この切望を言葉にすることは、悲しみをさらに深めただけでなく、自分の欲求を明かすというリスクを取れたことへの満足感ももたらしました。セッションはルースが再び、あらかじめ設定された最終セッションを超えて会うことを私から自発的に提案してもらえなかったことへの傷つきと怒りに戻ってくる形で終わりました。私はルースの気持ちに共感し、私への傷つきと怒りの両方を感じることは正当だと伝えました。
第28セッションでは、ルースは男性が自分を本当に気にかけているかどうかを、積極的に口説きにこない限り信じられないという難しさについて語りました。そして皮肉なことに、積極的に口説いてくれそうなタイプの男性は最終的に特に信用できない「プレイボーイ」や口先のうまい人だとわかることが多いとも話しました。こうした長年のパターンを踏まえ、ルースは、私から積極的に安心させてもらわなくても、私たちの関係を信頼し始めている自分に気づいてよかったと話しました。言い換えれば、ルースは私の言葉よりも自分の直感を信頼し始めていることに満足感を覚えていたのです。
最後の2セッションは、まとめと定着に充てられました。ルースは、関係のあり方についての新しい種が自分の中で芽吹き始めているという感覚を持っていました。彼女は私との別れへの悲しみと、将来への不安を認めることができるようになっており、加えて、物事が自分の人生において変わりうるという成長しつつある楽観と信念についても語りました。治療作業のさまざまな糸は完全には結び合わされず、触れはしたが深くは探れなかった問題もありました。それは短期治療という形式の影響もありましたが、いかなるセラピーにも完全な終結がないというのが私の実感です。時間制限のある治療における終結は、しかし、セラピストが避けては通れないある種のプロセスを強める傾向があります。それは、経験の浅いセラピストによくある壮大な野心が持つ本質的な限界と向き合い、人生に内在する曖昧さと理解およびコントロールの限界を受け入れていくというプロセスです。
まとめ
精神分析は100年以上前に始まり、その後劇的に進化してきました。より柔軟になり、権威主義的な色合いは薄れ、より実践的になり、多様な人種・文化・社会的階層の背景を持つ幅広いクライエントのニーズにより応答できるようになっています。精神分析的な研究者の層は着実に厚みを増し、精神分析的治療の有効性を支持する実証的エビデンスも蓄積されています。
長い間、精神分析は医療システムの中で支配的な役割を果たしていました。しかし1960年代半ばから後半にかけて、精神分析は二つの方向から挑戦を受けるようになりました。一方は行動主義の伝統、他方は「第三の勢力」たるヒューマニスティック心理学です。行動主義の伝統は科学的根拠の欠如を批判し、ヒューマニスティックな伝統は精神分析の機械論的・還元主義的な傾向と、人間の本性のより高貴な側面や人間体験の根本的な尊厳への評価の欠如を批判しました。
精神分析には科学的厳密さが欠けているという行動主義からの批判に対しては、精神分析家たちの間で実証的研究への関心が再び高まっていることは歓迎すべき動きです。しかし同時に、精神分析の中で自然科学の枠に収まらない次元——解釈学的な学問・人生哲学・批判理論・職人的技法として捉えた方が適切な側面——を軽んじたり無視したりするのは誤りです。
人間の本性の根本的な高貴さと尊厳を評価・肯定することへの失敗に対するヒューマニスティックな批判もまた価値があります。特に教条主義的なアメリカの自我心理学が全盛だった時代に精神分析的療法でトラウマ的な体験をした人は多く、彼らは治療を終えるとき、理解され大切にされ全体として受け取られた感覚ではなく、断片化され対象化され病理化された感覚を抱えていました。現代の精神分析は多くの点で、1960年代のヒューマニスティック心理学が持っていたより積極的で創造的・肯定的な性質を取り入れてきており、これはクライエント・セラピスト・学生の誰にとっても大部分において好ましい発展と言えます。
しかし、精神分析の将来に向けて重要なのは、フロイトの「悲劇的感性」と多くの人が表現するものを捨て去らないことです。本能と文明の間には本質的な葛藤があるというフロイトの信念、幻想的な慰めなしに人生の苦難・残酷さ・屈辱を認め受け入れることの重要性への強調がそれです。フロイトは精神分析の目標を「神経症的な不幸を、ありきたりな人間的な不幸へと変えること」と表現しました。この見方は楽観主義・機会・幸福の追求というアメリカ的感性に反するものですが、私たちの文化的価値観の一部が、苦しんでいる人々を周縁化し沈黙させ、失敗者あるいは道徳的に劣った者として裁くという隠微な抑圧につながりうることに目を向けさせてくれます。
よく知られたエピソードがあります。フロイトがユングとフェレンツィと共に大西洋を渡り、1909年にクラーク大学で講演を行ったとき（これは後に北米における精神分析への受容の転換点となった）、ユングはアメリカ人の精神分析への関心の高まりに興奮気味に語っていました。フロイトはもっと控えめな反応を示し、こう言ったとされています。「彼らは気づいていない。我々がペストを持ち込もうとしていることを」（Fairfield, Layton & Stack, 2002）。未来を見据えるとき、主流のアメリカ文化に容易には同化しない精神分析の側面を捨て去らないことが重要です。アメリカの精神分析は全盛期に目覚ましい影響力を持っていましたが、その成功には代償が伴いました。エリート主義的で閉鎖的な、文化的に保守的な力になってしまったのです。精神分析が現在周縁化されているという状況は、発足当初に備わっていた革命的・文化的に進歩的な資質を取り戻し、発展させる機会を私たちに与えてくれています。
解題付き参考文献（Annotated Bibliography）
Mitchell, S. A., & Black, M. J. (1995). Freud and beyond: A history of modern psychoanalytic thought. New York: Basic Books.
（フロイトを超えて：現代精神分析思想の歴史）
本書は、精神分析理論と実践の発展を形作った、歴史的および現代的な重要思想家たちの理論を概観する素晴らしい入門書である。著者は、内容の深さと親しみやすさの完璧なバランスを見出しており、複雑な理論的アイデアを極めて明快に伝えている。臨床実践に関する実践的な手引書ではないが、精神分析という広大な景観のパノラマを把握したいと考えている人にとって、本書は実り豊かな読書体験となり、価値ある参考書となるだろう。
McWilliams, N. (2004). Psychoanalytic psychotherapy: A practitioner’s guide. New York: Guilford Press.
（精神分析的心理療法：実践家ガイド）
本書は、初学者の臨床家のために書かれた、精神分析志向の治療に関する優れた入門書である。マクウィリアムズは、主要な理論的・技術的原則を、専門用語を使わずに解説している。また、臨床実務の具体的な進め方や、一般的な臨床的課題・ジレンマへの対処法について、明確なガイドラインを提示している。さらに、セラピストのセルフケア、専門家としての成長、臨床家自身の個人セラピーといった重要なトピックについても、価値ある助言を行っている。
Safran, J. D. (2012). Psychoanalysis and psychoanalytic therapies. Washington, DC: American Psychological Association.
（精神分析と精神分析的療法）
本書は、20世紀転換期におけるフロイトとその同僚たちの仕事に端を発する精神分析の起源を検証し、精神分析の理論と実践における時代ごとの主要な転換点を記述している。また、理論、実践、研究における最先端の展開についても紹介している。主要な理論的概念が検討され、介入の原則が明確に綴られている。分野における中心的な理論的論争が議論され、治療プロセスは詳細な症例とともに示されている。本書の貴重な特徴は、アメリカ心理学会から入手可能な、6セッションの精神分析治療を収録したDVDと連動している点である。もう一つのユニークな特徴は、精神分析の理論と実践の起源と進化を、文化的、歴史的、政治的な文脈の中に位置づけている点である。
Safran, J. D. (2008). Psychoanalytic therapy over time (DVD). www.apa.org/pubs/videos/4310864.aspx
（時間の経過に伴う精神分析療法）
「Psychotherapy in Six Sessions Video Series（6セッションの心理療法ビデオシリーズ）」の一部。
形式：DVD（クローズドキャプション付き）
本作において、ジェレミー・D・サフランは関係精神分析的アプローチを実演している。このDVDに収録された6つのセッションを通じて、サフラン博士は、重度のうつ病、物質乱用、そして虐待的な男性との恋愛パターンの歴史を持つ若い女性を担当している。治療関係の中に現れる緊張や関係性のパターンを探索するプロセスを通じて、サフランはクライエントが自分自身のニーズや強みに気づき始め、将来に対してより楽観的になれるよう援助する。治療の過程で、クライエントは警戒心と憤りを伴う服従的な態度から、信頼を深め、健全に自己主張できる状態へと進歩していく。この症例はサフラン（2012）にも記載されている。
事例読解（Case Readings）
「ソフィー」の事例。In S. A. Mitchell (1993), Hope and dread in psychoanalysis. New York: Basic Books.
スティーブン・ミッチェルは、30代前半の建築学専攻の大学院生ソフィーの事例を記述している。彼女は、性格的な抑うつと男性との問題のある人間関係の歴史を抱えて治療を開始した。ミッチェルによるソフィーの症例検討は、関係精神分析の視点からの重要な原則を説明するために用いられている。一つの重要な原則は、精神分析のプロセスは患者と分析家の主体性の間で行われる継続的な交渉であり、その中で分析家は患者の経験を確認し参加する独自の方法を見出すと同時に、時間の経過とともに、患者を打ちのめすのではなく、患者の経験を豊かにするような方法で自分自身の存在と視点を確立していく、というものである。
「アレック」の事例。In P. M. Bromberg (2000). Potholes on the royal road: Or is it an abyss? Contemporary Psychoanalysis, 36, 5–28.
フィリップ・ブロムバーグは、セラピストと患者の両者が互いに真正な接触を持つことを可能にする、転移・逆転移のエナクトメント（行動化）のワーキング・スルー（徹底操作）のプロセスを、アレックの事例で説得力を持って示している。この症例は、治療ダイアド（二人組）が、互いに対する未表明の怒りや、隠された羞恥心の相互体験を含め、それぞれの経験をいかにオープンに探索し、取り組むことができるかを示す優れた例である。
「シモーヌ」の事例。In J. D. Safran (2012). Psychoanalysis and psychoanalytic therapies. Washington, DC: American Psychological Association.
シモーヌは26歳のアフリカ系アメリカ人女性で、「全体的な空虚感」と中程度の過食症の問題を訴えて精神分析志向の治療を開始した。彼女は何度か短い交際を経験していたが、相手が「依存的すぎる（needy）」と感じ始めると、いつも突然関係を終わらせていた。治療の過程で、シモーヌとセラピストのジェレミー・サフランは、彼女の空虚感や過食行動の要因を探索することに多くの時間を費やした。彼女自身の感情や行動を自己内省的に見つめる能力は、（セッション内でも治療の各段階でも）劇的に変動した。時間が経つにつれ、治療へのコミットメントに対するシモーヌの逃避的な態度が、彼女の見捨てられ不安とどのように関連しているかを探索することも治療の一部となり、彼女は徐々にセラピストを信頼し、治療関係により深くコミットするようになった。
シモーヌの事例は、転移・逆転移のエナクトメントの探索が、クライエント自身の力動的葛藤と問題のある関係パターンの関連性に気づく上で、どのように役立つかを示す良い例である。また、治療関係が、クライエントの内部にある自己・他者の関係表象に挑戦するような「新しい関係体験」を提供する上で、いかに重要な役割を果たすかを示している。
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