『強迫性障害の専門家コンセンサス治療ガイドライン：患者と家族のためのガイド』。
強迫性障害の専門家コンセンサス治療ガイドライン：患者と家族のためのガイド（パート1）
あなた自身、あるいはあなたの愛する人が強迫性障害（OCD）と診断された場合、この病気の困難に直面しているのは自分一人だけだと感じるかもしれません。しかし、あなたは一人ではありません。米国では、現在成人の50人に1人がOCDを患っており、人生のどこかの時点で患ったことがある人はその2倍にのぼります。幸いなことに、現在ではOCDに対して非常に効果的な治療法が利用可能であり、より満足のいく生活を取り戻す助けとなります。ここでは、OCDに関して最もよくある質問への回答をまとめました。
強迫性障害（OCD）とは何ですか？
心配、疑念、迷信的な信念などは、日常生活において誰にでもあることです。しかし、それが「何時間も手を洗う」といった過度なものになったり、「事故が起きなかったか確認するためにブロックの周りを何度も何度も車で回る」といった全く意味をなさないものになったりした場合、OCDの診断が下されます。
OCDでは、脳が特定の思考や衝動に「固執」してしまい、どうしても離れられないような状態になります。OCDの人は、症状を「止まらない心のしゃっくり」のようなものだと表現することがよくあります。OCDは、情報の処理に問題が生じる医学的な脳の障害です。それはあなたのせいでも、性格が「弱い」からでも、不安定だからでもありません。
現代の薬物療法や認知行動療法が登場する前、OCDは一般的に治療不可能だと考えられていました。ほとんどのOCD患者は、効果のない心理療法を何年も受けながら苦しみ続けてきました。今日では、幸いなことに、治療によってほとんどのOCD患者を助けることができます。OCDが完全に完治するのは一部の人だけですが、包括的な治療を受けることで、ほとんどの人が意味のある、長期的な症状の軽減を達成できます。
強迫性障害の症状にはどのようなものがありますか？
OCDは通常、「強迫観念」と「強迫行為」の両方を伴いますが、時にはどちらか一方だけを持つ場合もあります。表1に、一般的な強迫観念と強迫行為のリストを示します。
OCDの症状はあらゆる年齢層の人に現れます。すべての強迫的な行動が「病気」を意味するわけではありません。（寝る前の歌や宗教的慣習などの）いくつかの儀式は、日常生活の心地よい一部です。また、汚染への恐怖といった通常の心配事は、家族が病気になったり亡くなったりした時など、ストレスのかかる時期に強まることがあります。症状が持続し、意味をなさず、多大な苦痛を引き起こし、あるいは生活機能に支障をきたす場合にのみ、臨床的な注意（受診）が必要となります。
- 強迫観念（Obsessions）： 強迫観念とは、何度も繰り返し現れ、自分ではコントロールできないと感じる思考、イメージ、または衝動のことです。本人はこれらの考えを持ちたくないと思っており、不快で侵入的であると感じ、通常はそれが本当は意味をなさないものであると認識しています。OCDの人は、汚れや細菌について過度に心配し、自分が汚染されている、あるいは他を汚染してしまうという考えに取り憑かれることがあります。あるいは、車を車庫から出す際に不注意で誰かを傷つけてしまったのではないかという強迫的な恐怖（実際には現実的ではないと分かっていても）を持つこともあります。強迫観念には、恐怖、嫌悪、疑念、あるいは物事が「ぴったり」でないといけないという感覚などの不快な感情が伴います。
- 強迫行為（Compulsions）： OCDの人は通常、強迫行為を行うことで強迫観念を打ち消そうとします。強迫行為とは、特定の「ルール」に従って、何度も繰り返し行う行為のことです。汚染の強迫観念を持つ人は、手が荒れて炎症を起こすまで絶え間なく洗うことがあります。家が火事になるという強迫的な恐怖から、ストーブやアイロンを消したかどうかを何度も確認することもあります。また、物を失うことへの強迫観念から、特定の物体を何度も数えなければならないこともあります。強迫的な飲酒やギャンブルとは異なり、OCDの強迫行為は本人に快感を与えません。むしろ、強迫観念によって引き起こされる不快感から解放されるために行われる儀式なのです。
- 強迫性障害のその他の特徴
- OCDの症状は苦痛を引き起こし、多くの時間（1日1時間以上）を費やさせ、あるいはその人の仕事、社会生活、人間関係を著しく妨げます。
表1. 典型的なOCDの症状
| 一般的な強迫観念（Obsessions） | 一般的な強迫行為（Compulsions） |
|---|---|
| 細菌や汚れなどによる汚染の恐怖 | 洗浄（手洗い・入浴など） |
| 自分自身や他人を傷つけてしまう想像 | 繰り返し（やり直し） |
| 攻撃的な衝動をコントロールできなくなる想像 | 確認（戸締まり・火の元など） |
| 侵入的な性的な思考や衝動 | 触れること |
| 過度な宗教的または道徳的な疑念 | 数えること |
| 禁じられた思考 | 整理整頓（順序・配置など） |
| 物事が「ぴったり（just so）」であることへのこだわり | 溜め込み、保存 |
| 告げる、尋ねる、告白することへの強迫的欲求 | 祈り |
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- ほとんどのOCD患者は、ある時点で、自分の強迫観念は自分自身の心の中から生じているものであり、単なる現実の問題に対する過度な心配ではないこと、そして自分が行っている強迫行為が過剰または不合理であることを認識しています。OCD患者が自分の信念や行動が不合理であることを認識していない場合、これは「洞察力の乏しいOCD」と呼ばれます。
- OCDの症状は時間の経過とともに変動（増減）する傾向があります。ある時は背景の雑音程度の小さなものかもしれませんが、別の時には極めて激しい苦痛を引き起こすこともあります。
強迫性障害の専門家コンセンサス治療ガイドライン（パート2）
強迫性障害はいつ始まるのですか？
OCDは、就学前児から成人期（通常は40歳まで）のどの時点でも始まる可能性があります。成人のOCD患者の3分の1から半分が、子供の頃に始まったと報告しています。残念ながら、OCDは見逃されることが多いのが現状です。平均して、OCD患者は正しい診断を受けるまでに3〜4人の医師にかかり、9年以上の歳月を費やしています。また、OCDが始まってから適切な治療を受けるまでに、平均17年かかるという研究結果もあります。
OCDの診断や治療が不十分になりがちなのには、いくつかの理由があります。患者本人が症状を秘密にしていたり、自分の病気に対する洞察力が欠けていたりすることがあります。また、多くの医療従事者が症状を熟知していなかったり、適切な治療を提供する訓練を受けていなかったりする場合もあります。治療のリソースにアクセスできない人もいます。
これは非常に不幸なことです。なぜなら、早期の診断と適切な治療（自分に合った薬を見つけることを含む）によって、OCDに伴う苦しみを回避し、うつ病や夫婦関係・仕事の問題といった他の問題に発展するリスクを減らすことができるからです。
強迫性障害は遺伝しますか？
OCDの特定の遺伝子はまだ特定されていませんが、いくつかのケースでは遺伝子が発症に関与していることが研究で示唆されています。小児期発症のOCDは、家族内で発生する傾向があります（チック障害を伴うこともあります）。親がOCDである場合、子供がOCDを発症するリスクはわずかに高まりますが、その確率は依然として低いです。OCDが家族内で発生する場合、受け継がれるのは特定の症状（儀式の内容）ではなく、「OCDになりやすい性質」そのもののようです。したがって、母親が強迫的に手を洗う一方で、子供は確認の儀式を持つといったことが起こり得ます。
強迫性障害の原因は何ですか？
OCDの単一の、証明された原因というものはありません。研究によると、OCDは脳の前部（眼窩皮質）と深い構造（大脳基底核）の間のコミュニケーションの問題に関係していると考えられています。これらの脳構造は、化学伝達物質であるセロトニンを使用しています。OCDにはセロトニンレベルの不足が大きく関わっていると信じられています。
脳内のセロトニン濃度を高める薬は、多くの場合OCDの症状を改善するのに役立ちます。また、脳の活動を画像化した研究では、セロトニン製剤の服用や認知行動療法を受けた後に改善が見られた人々では、OCDに関わる脳の回路が正常な状態に戻っていくことが示されています。
セロトニンレベルの低下がOCDに関与していることは明らかですが、OCDを診断するための臨床検査（血液検査など）はありません。診断は、その人の症状の評価に基づいて行われます。
小児期に、連鎖球菌感染症（のどの痛みなど）に関連してOCDが突然始まった場合は、自己免疫メカニズムが関与している可能性があり、抗生物質による治療が有効な場合があります。
他のどのような問題がOCDと混同されることがありますか？
- 抜毛症（髪を抜く）、身体醜形障害（容姿への思い込み）、習慣障害（爪噛み、皮膚むしり）などはOCDに酷似しており、同じ治療法が有効な場合があります。
- 薬物乱用、病的なギャンブル、強迫的な性行動などの衝動調節の問題は、表面的な類似性はありますが、おそらく実質的にはOCDとは関係ありません。
- OCDに最もよく似ているのはチック障害（トゥレット障害など）です。チックは不快感に応じて起こる不随意な運動（顔をしかめるなど）や音声（鼻を鳴らすなど）です。触る、叩くなどの複雑なチックは、強迫行為に酷似することがあります。これらが合併するのは、小児期に発症した場合に多く見られます。
- うつ病とOCDは、成人ではよく併発します。しかし、うつ病を合併していない限り、OCD患者は一般的に「悲しみ」や「喜びの喪失」を感じているわけではありません。逆に、うつ病だけでOCDがない人が、OCD特有の侵入的な思考を持つことは稀です。
- 心的外傷後ストレス障害（PTSD）とは容易に区別できます。OCDは凄惨な出来事によって引き起こされるものではないからです。
- 統合失調症などの精神病性障害とも通常は区別が容易です。精神病の人とは異なり、OCD患者は何が現実で何がそうでないかの明確な判断力を持ち続けています。
- 子供や青少年の場合、OCDは破壊的な行動を悪化させたり、学習障害を助長したり、注意力や集中力の問題を引き起こしたりすることがあります。これらはOCDがうまく治療されれば消失します。
- 広汎性発達障害（自閉症、アスペルガー障害）の子供や成人は、非常に硬直的で強迫的であり、OCDに似た常同行動をとることがあります。しかし、これらの障害を持つ人々には、対人関係やコミュニケーションにおける極めて深刻な問題がありますが、これはOCDには見られない特徴です。
強迫観念や強迫行為を伴わず、ルールやスケジュールへのこだわり、完璧主義、仕事への過度な没頭、頑固さといった性格パターンのみを持つ場合は、強迫性パーソナリティ障害（OCPD）と呼ばれます。名前は似ていますが、別物です。ただし、OCDとOCPDを両方持っている場合、OCDの治療が成功すると、その人の性格に好ましい変化が生じることがよくあります。
強迫性障害の専門家コンセンサス治療ガイドライン（パート3）
強迫性障害はどう治療されるのですか？
OCD治療の第一歩は、患者と家族に対し、OCDが医学的な病気であることとその治療法について「教育」することです。過去20年間で、OCDに対する2つの効果的な治療法が開発されました。それは、認知行動療法（CBT）と、セロトニン再取り込み阻害薬（SRI）による薬物療法です。
治療の段階
- 急性治療期： 現在起きているOCDのエピソード（症状が悪化している状態）を終わらせることを目的とします。
- 維持治療期： 将来のOCDエピソードの再発を防ぐことを目的とします。
治療の構成要素
- 教育： 患者と家族がOCDを管理し、合併症を防ぐための最善の方法を学ぶために不可欠です。
- 心理療法： 認知行動療法（CBT）は、ほとんどのOCD患者にとって治療の核となる要素です。
- 薬物療法： セロトニン再取り込み阻害薬による治療は、多くの患者に有効です。
教育（エデュケーション）
自分の病気を治すために、自分でできることはありますか？
もちろんです。あなた自身が自分の病気のエキスパートになることが必要です。OCDは生涯を通じて何度も現れたり消えたりする可能性があるため、あなたとあなたの家族（あるいは親しい人）は、OCDとその治療についてすべてを学ぶ必要があります。そうすることで、最善の治療を受け、病気をコントロールし続けることができます。本を読み、講義を聴き、医師やセラピストと話し、強迫性障害財団（OC Foundation）などの団体への参加を検討してください。十分な情報を得ている患者であることが、成功への最も確実な道です。
臨床医（主治医）とはどのくらいの頻度で話すべきですか？
治療の開始時は、ほとんどの人が少なくとも週に1回は主治医と話し、CBTの治療計画を立て、症状、薬の量、副作用をモニタリングします。状態が良くなるにつれて、受診の間隔は長くなります。安定すれば、年に1回の受診で済むようになるかもしれません。
しかし、定期受診の予約にかかわらず、以下のような場合は主治医に連絡してください：
- 激しいOCD症状が突然再発したとき
- CBTで学んだ戦略に反応しないほどOCD症状が悪化したとき
- 薬の副作用に変化があったとき
- 他の障害の新しい症状（パニックやうつなど）が現れたとき
- OCDを悪化させそうな危機（仕事の変化など）が生じたとき
治療をやめたくなったらどうすればいいですか？
治療に対して時折疑念や不快感を抱くのは普通の生理的な反応です。懸念や不快感については、医師、セラピスト、家族に相談してください。薬が効いていないと感じたり、不快な副作用があったりする場合は、医師に伝えてください。自分の判断で薬を中止したり調整したりしないでください。 あなたと医師が協力して、あなたにとって最適で最も快適な薬を見つけることができます。また、他の医師にセカンドオピニオンを求めることをためらわないでください。専門家への相談は大きな助けになります。「OCDをコントロール下に置くことよりも、その状態を維持することの方が容易である」ということを忘れないでください。主治医に相談せずに治療を中止して、再発のリスクを冒さないようにしましょう。
家族や友人はどのような手助けができますか？
- 多くの家族は、OCDの症状に対して不満や混乱を感じ、どう助ければよいか分からずにいます。家族や友人にとって最初で最も重要な任務は、この障害とその原因、治療法についてできる限り学ぶことです。同時に、本人も情報にアクセスできるようにしてください。「強迫性障害と生きるために（Learning to Live with Obsessive Compulsive Disorder）」という冊子（Van Noppen著）などを読むことを強くお勧めします。
- 本人が問題を否定したり治療を拒否したりする場合、家族にとっては非常に困難な状況となります。粘り強く教育的な資料を本人に提供し続けてください。場合によっては、アルコール依存症の否認の際に行われるような、家族会議を開いて問題を話し合うことが役立つこともあります。
- 家族の問題がOCDの原因になるわけではありませんが、家族の反応の仕方が症状に影響を与えることはあります。OCDの儀式（強迫行為）は家族を容赦なく巻き込みます。 そのため、家族が患者と一緒に治療を受ける必要があることもあります。セラピストは、家族が本人の同意の上で、小さなステップを踏みながら徐々に「儀式への参加」から抜け出す方法を指導します。本人の同意なく突然儀式への協力をやめることは、本人がその苦痛に対処する方法を知らないため、ほとんどの場合逆効果になります。
強迫性障害の専門家コンセンサス治療ガイドライン（パート4）
家族や友人はどのような手助けができますか？（続き）
- 家族からの否定的なコメントや批判は、多くの場合OCDを悪化させます。一方で、穏やかで支持的な家族は治療成績を向上させます。もし本人があなたの助けを「干渉」だと捉えたとしても、それは「病気が言わせているのだ」と忘れないでください。できるだけ親切に、辛抱強く接してください。本人が強迫行為を自力で抑えられたときは褒め、生活の中のポジティブな側面に目を向けるようにしましょう。
- 子供や青少年の場合は、学校や教師と協力し、彼らにこの障害を理解してもらうことが重要です。ただし、他の病気を持つ子供と同様に、親は一貫した制限を設け、子供に何を期待しているかを伝える必要もあります。
- あなた自身の生活も大切にしてください。重症のOCD患者をケアしている場合は、一人の家族に負担が集中しないよう交代で対応するようにしましょう。愛する人の儀式の「囚人」にならないことが、結果として本人を支え続ける力になります。
心理療法（サイコセラピー）
認知行動療法（CBT）は、子供、青少年、成人すべてのOCD患者にとって第一選択となる心理療法です。
CBTとは何ですか？
CBTにおける「行動療法（BT）」の側面は、行動を変えることで思考や感情を変えていく手法です。OCDに対する行動療法には、「曝露反応妨害法（E/RP：エクスポージャー＆レスポンス・プリベンション）」が含まれます。
- 曝露（エクスポージャー）： 恐れているものに十分な時間接触し続けると、不安は自然に下がるという事実に基づいています。例えば、細菌の強迫観念がある人は、あえて「不潔」と感じるもの（お金など）に触れ、不安が消えるまでそのままにします。
- 反応妨害（儀式妨害）： 曝露と組み合わせて、儀式や回避行動を禁止します。細菌を恐れて物に触れた後、強迫的な手洗いを「しない」ようにします。
また、認知療法（CT）は、OCDによく見られる「破滅的な思考」や「過剰な責任感」を和らげるために追加されます。例えば、「自分がシートベルトを確認しなかったせいで母が事故で死ぬ」という誤った思い込みに対し、その論理的な誤りに挑戦する手助けをします。
薬物療法（メディケーション）
研究により、セロトニン再取り込み阻害薬（SRI）がOCDに極めて有効であることが証明されています。現在、以下の5種類の薬が一般的です（※1997年当時の米国での状況）：
- クロミプラミン（アナフラニール）
- フルオキセチン（プロザック）
- フルボキサン（ルボックス）
- パロキセチン（パキシル）
- セルトラリン（ゾロフト）
薬はどのくらい効きますか？
多くの場合、適切な量を服用し始めてから8〜10週間で、顕著から中程度の改善が見られます。ただし、薬だけで症状が完全に消失する人は20％未満です。そのため、より完全で持続的な効果を得るために、通常はCBTと組み合わされます。
副作用について
セロトニンに特化したSSRI（ルボックス、パキシル、ゾロフト等）は、一般的に耐容性が高いですが、吐き気、不眠、眠気、性機能障害などが現れることがあります。古いタイプのクロミプラミン（アナフラニール）は、口の渇きやめまい、体重増加、心臓への影響が出やすいため、より慎重なモニタリングが必要です。副作用が強い場合は、医師が薬の量を調整したり、別のSRIに切り替えたりします。
何も効果がない場合は？
十分な量と期間の治療を行ったか確認が必要です。いくつかのSSRIを試しても効果がない場合、クロミプラミンへの切り替えや、少量の他の薬（抗不安薬や抗精神病薬）の追加が検討されます。極めて重症で難治性の場合に限り、脳の特定の回路を遮断する手術や、電気けいれん療法（ECT）が検討されることもあります。
維持治療（メンテナンス・トリートメント）
症状が消失または大幅に減少した後は、その状態を維持することが目標になります。
- 改善後も、薬の服用やCBTを少なくとも1年間は継続することが推奨されます。
- 薬を急にやめると再発のリスクが非常に高いため、中止する場合は数ヶ月かけて非常にゆっくりと減量する必要があります。
サポートグループ
サポートグループ（自助グループ）は治療の貴重な一部です。同じ苦しみを分かち合う仲間との交流は、孤立感を防ぎ、対処戦略を学ぶ場となります。
- 強迫性障害財団（OCF）： 情報提供や紹介、研究支援を行っています。
- その他の団体： 不安障害協会（ADAA）やトゥレット症候群協会（TSA）なども関連情報を提供しています。
FOR MORE INFORMATION
We recommend the following books and videos about OCD. Most are available from the OC Foundation.
・The Boy Who Couldn’t Stop Washing. Rapoport J. Penguin Books, 1991.
・Brain Lock. Schwartz J. Harper Collins, 1996.
・The Doubting Disease. Ciarrocchi J. Paulist Press, 1995.
・Getting Control. Baer L. Little, Brown, and Company, 1991.
・How I Ran OCD Off My Land: A Guide to Cognitive-Behavioral Psychotherapy for Children andAdolescents with Obsessive-Compulsive Disorder. March J, Mulle K. Guilford Press, in press.Available in prepublication format from the OC Foundation.
・Learning to Live with Obsessive Compulsive Disorder, 4th Edition. VanNoppen B, Pato M,Rasmussen S. Milford, 1997.
・Obsessive Compulsive Disorder: A Guide, 2nd Edition. Greist J. Obsessive Compulsive InformationCenter, 1994.
・Obsessive-Compulsive Disorder in Children and Adolescents. Johnston HF.
・Obsessive-Compulsive Information Center, 1993.
・Over and Over Again: Understanding Obsessive Compulsive Disorder, 2nd Edition. Neziroglu F,Yaryura-Tobias JA. Lexington Books, 1995.
・Stop Obsessing! Foa E, Wilson R. Bantam, 1991.
・The Touching Tree: A Video About a Young Child with OCD. Callner J. Available through the OCFoundation.
・When Once Is Not Enough: Help for Obsessive-Compulsives. Steketee G, White K. HarbingerPublications, 1990.
（結び）
このガイドは、患者と家族がこの複雑な病気を理解し、希望を持って治療に取り組めるよう作成されました。OCDは困難な病気ですが、現代の医学と心理学の進歩により、多くの人が回復への道を歩むことができます。
