家族療法
Irene Goldenberg および Mark Stanton
学習目標
- 家族療法によって提供される新たな視点について説明する。
- システム理論とシステム思考の重要な側面を説明する。
- 主要な家族療法の理論的アプローチと治療アプローチについて議論する。
- 家族療法における治療プロセスがどのように進行するかを説明する。
- 家族療法士が家族機能を変えるために用いる少なくとも6つの治療技法を特定する。
- 家族療法士が変化をもたらすために用いる心理療法の4つの「メカニズム」を特定し、説明する。
- 事例を通して示される家族療法の原則を評価する。
家族療法は理論であると同時に治療法でもある。それは、システム理論に基づき、家族の交流パターンという文脈の中で臨床上の問題を捉える視点を提供する。また家族療法は、家族成員が問題のある、不適応的で反復的な関係パターンや、自滅的または自己制限的な信念体系を特定し、変化させるのを支援する介入形態でもある。
個人に焦点を当てた療法とは異なり、家族療法では、患者と特定された人（identified patient：家族内で問題とみなされている成員）は、家族内の、あるいはおそらく家族と外部コミュニティとの間の問題のある交流によって維持されている、問題を抱えた、または問題を引き起こす行動を示していると見なされる。家族が変化するのを助けることは、個人および家族全体の機能向上につながる。近年では、治療的努力は家族機能を理解するための文脈を広げ、個人、家族、そして周囲の状況や文化的コミュニティを考慮に入れた生態学的焦点を採用することに向けられている（Stanton & Welsh, 2012）。
概要
基本概念
特定の哲学、視点、または方法論が科学的思考を支配するとき（したがってパラダイムの性格を帯びるとき）、問題の解決策はその学派の視点の中で求められる。しかしながら、支配的なパラダイムでは説明できないと思われる深刻な問題が生じた場合、既存のシステムを拡張または置き換える努力がなされる。古い信念体系が一度変化すると、視点は移り変わり、以前の出来事は新しいパラダイムにおいて全く新しい意味を帯びることがあり、科学革命を引き起こす（Kuhn, 1970）。
心理療法の分野において、そのような劇的な視点の転換が1950年代半ばに起こった。一部の臨床家たちは、個々の患者との作業における進歩の遅さに不満を感じたり、患者の変化が他の家族成員によってしばしば損なわれたりすることに苛立ちを覚え、病理の中心を家族に求めるようになったのである。個人のパーソナリティ特性や行動パターンへの伝統的な焦点から離れ、彼らは新しい視点—家族という枠組み—を採用した。これは人間の問題、特に対症の発現とその緩和について、新しい概念化の方法を提供するものであった。この新しい視点は、精神病理の性質に関する異なる前提を生み出し、データ収集と個人の機能を理解するための一連の家族中心の方法を刺激した。
分析の単位が個人である場合、臨床理論は必然的に内的な出来事、心的組織化、そして患者の個人内的问题に目を向け、その人の問題を説明しようとする。家族という枠組みへの概念上の飛躍により、注意は代わりに、個人の行動が起こる家族の文脈、個人間の行動の連鎖、そして今何が起こっているか、そして各参加者がどのように他の家族成員に影響を与え、また影響を受けているかに向けられる。
この相互因果関係の見方は、家族相互作用のパターンを観察し、そのようなデータを用いて治療的介入を開始する機会を提供する。したがって家族療法士は、機能不全に陥った、または損なわれた家族単位に注意を向けるのであり、症状を示す人に向けるのではない。その人の行動は、家族の機能不全を表現するものと見なされるのである。
システムとしての家族
関係性の枠組みを採用することによって、家族療法士は家族の構造（特定の時間断面において、家族がどのように配置、組織化、維持されているか）とその過程（時間の経過とともに家族がどのように発展、適応、または変化するか）の両方に注意を払う。これらの療法士は、家族を継続的な生きたシステム、つまり関連する部分の複雑で耐久性のある因果的ネットワークであり、それらが一体となって単なる個々の成員の総和以上の実体を構成しているものと見なす。そしてそのシステムは、今度はより大きな社会的文脈—外部コミュニティ—の一部である。
システムがどのように作動するかを理解する上で、いくつかの重要な概念が中心となる。組織化と全体性は特に重要である。システムは、互いに何らかの一貫した関係にある単位から構成されており、したがってそれらはその関係性を中心に組織化されていると推論できる。同様に、単位または要素は、一度結合されると、部分の総和よりも大きな実体—全体—を生み出す。一部分の変化は他の部分の変化を引き起こし、ひいてはシステム全体の変化を引き起こす。したがって、システムを適切に理解するには、各部分を別々に検討するのではなく、全体を研究することが必要である。要素は決して単独で機能することはないため、システム内のいかなる要素も単独で理解することは決してできない。家族機能の理解にとっての意味は明白である。家族とは、成員が集団へと組織化され、個々の部分の総和を超越した全体を形成するシステムなのである。
グレゴリー・ベイトソンは、病的な家族相互作用に焦点を当てた人類学者であった。ベイトソン自身は家族療法士ではなかったが、家族がシステムとしてどのように作動しうるかを最初に見抜いた人物として、特別な功績が認められる（Bateson, 1972）。ベイトソンのチームは、情報の流れと、家族内に存在する行きつ戻りつのコミュニケーションパターンの重要性を認識していた。家族療法士は、何が起こっているかの内容を研究するのではなく、家族の過程、つまり単位としての家族の機能を定義する家族成員間の相互作用的パターンに注意を向けるよう指示された。
システム的認識論
システム的認識論の採用に伴い、臨床的見解にはいくつかの重要な転換が生じる。例えば、病理の所在は、患者と特定された人から社会的文脈へと変化し、問題を抱えた個人ではなく、個人間の相互作用が分析される。一方の個人が他方の行動を引き起こすと仮定する代わりに（「あなたが始めたのよ。私はあなたのしたことに反応しただけ」）、家族療法士は、両方の参加者が円環的相互作用に巻き込まれていると信じる。これは、各家族成員が状況を異なって定義しているために、それ自体にフィードバックする連鎖反応である。それぞれが他方の人物が原因であると主張する。両者とも正しいが、人々の間のいかなる対立においても出発点を探すことは無意味である。なぜなら、明確な始まりと終わりを持つ単純で直線的な因果関係の状況ではなく、複雑で反復的な相互作用が起こっているからである。
直線的因果関係は、刺激-反応形式で一つの出来事が別の出来事につながるという、単純で非相互的な見解である。家族療法士は、円環的因果関係の観点から考えることを好む。つまり、相互作用するループによって、関係性ネットワーク内で相互的な行動が起こるのである。この観点からすれば、いかなる原因も以前の原因の結果として見られ、そして今度は後の出来事の原因となる。したがって、家族におけるように、システム成員の態度と行動は、強力で耐久性のある相互的な方法で、そして決して終わることのないサイクルで互いに結びついているのである。
フィードバックループの最も馴染み深い例は、家庭用暖房システムのサーモスタットである。希望の温度に設定されると、室温がその設定値を下回ったときに炉が作動し、希望の温度に達すると停止する。システムは設定点を中心にバランスが取られており、室温に関する情報がシステムにフィードバックされることに依存している。したがって、それは動的平衡を維持し、バランスが乱されたり脅かされたりするたびに、その平衡を回復するための操作を行う。
家族も同様である。危機やその他の混乱が生じると、一部の家族成員は、ストレスを減少させ内的バランスを回復するために、家族で学習されたメカニズムを作動させることによって、安定した環境—家族のホメオスタシス（恒常性）—を維持または回復しようとするかもしれない。他の成員は、家族に必要な変化を推し進めるかもしれない。
家族成員は情報の交換—言葉、視線、身振り、または一瞥—に依存している。それはフィードバックメカニズムとして機能し、不均衡が生じたことを知らせる。事実上、システムの出力に関する情報は、システムの機能を変更、修正、または統制するために、その入力へとフィードバックされる。負のフィードバックは減衰効果を持ち、平衡を回復する。一方、正のフィードバックは偏差を加速することによってさらなる変化をもたらす。負のフィードバックでは、口論中のカップルが、「もう引き下がらないと後で後悔するぞ」と言っているかのような情報を交換するかもしれない。正のフィードバックでは、エスカレーションが手に負えないほどに達するかもしれない。口論しているカップルは、どちらも結果を気にしないほどに議論をエスカレートさせるかもしれない。しかしながら、状況によっては、正のフィードバックは一時的に不安定化させるものの、カップルが機能不全の交流パターンを再評価し、関わりの方法を再検討し、システムのルールを変えるのを助けるならば、有益であるかもしれない。言い換えれば、システムは以前の水準に戻る必要はなく、代わりに正のフィードバックの結果として、より高次のホメオスタシス水準で変化し、より円滑に機能するようになるかもしれないのである（Goldenberg, Stanton, & Goldenberg, 2017）。
サブシステム、境界、そしてより大きなシステム
主にミニューチン、ニコルズ、リー（Minuchin, Nichols, & Lee, 2006）の研究から引き継がれ、家族療法士は家族を、成員が特定の家族機能や過程を遂行するために集まる、いくつかの共存するサブシステムから構成されていると見なす。サブシステムは全体システム内の組織化された構成要素であり、世代、性別、または家族機能によって決定される場合がある。各家族成員は、同時にいくつかのサブシステムに属している可能性が高い。妻はまた、母親、娘、妹などでもあり、したがって様々な時に他の成員と異なる相補的な関係を結び、それぞれにおいて異なる役割を演じる。特定の機能不全状況では、家族成員は長期にわたる別々の連合（coalitions）に分裂するかもしれない。すなわち、男性対女性、親対子ども、父と娘対母と息子といった具合である。
家族成員は一時的な同盟（alliances）に関与するかもしれないが、3つの主要なサブシステムが常に持続する。すなわち、配偶者サブシステム、親サブシステム、同胞サブシステムである（Minuchin, Rosman, & Baker, 1978）。第一のものは家族にとって特に重要である。配偶者サブシステムにおけるいかなる機能不全も家族全体に反響し、子どものスケープゴート化や、一方の親に対抗する他方の親との同盟への子どもの取り込みをもたらす。効果的な配偶者サブシステムは安全を提供し、結婚相互作用の肯定的なモデルを提示することによって、子どもたちにコミットメントについて教える。効果的である場合、親サブシステムは育児、養育、指導、制限設定、しつけを提供する。ここでの問題はしばしば青年期の子どもとの世代間対立の形をとり、それは多くの場合、根底にある家族の不和と不安定性を反映している。同胞サブシステムは、成員が交渉し、協力し、競争し、最終的に他者と愛着することを学ぶのを助ける。
境界は、システム、サブシステム、または個人を外部環境から分離する目に見えない線である。それらはシステムの統合性を保護し、内部者と見なされる者と外部者と見なされる者とを区別する。家族内の境界は、硬直的なもの（過度に制限的で、異なる集団の成員間の接触をほとんど許さない）から、拡散的なもの（過度に曖昧で、役割が交換可能であり、成員が互いの生活に過剰に関与している）まで様々である。したがって、サブシステム間の境界の明確さとその透過性は、サブシステムの成員構成よりも重要である。過度に硬直的な境界は、成員が互いから孤立していると感じる離散家族（disengaged families）を特徴づけ、拡散的な境界は、成員が互いの生活に絡み合っている膠着家族（enmeshed families）を特徴づける。
家族と外界との間の境界は、環境との間で情報が行き来することを可能にする必要がある。システム用語で言えば、境界が柔軟であればあるほど、情報の流れは良くなる。家族は新しい経験に対して開かれており、実行不可能または時代遅れの相互作用パターンを変更し破棄することができ、開放システムとして作動する。境界が容易に越えられない場合、家族は島国的であり、周囲で起こっていることに対して開かれておらず、外界を疑い、閉鎖システムとして作動していると言われる。現実には、完全に開放された、または完全に閉鎖された家族システムは存在しない。むしろ、すべては連続体上に存在する。
システム再考とポストモダンの挑戦
システム理論によって提唱された初期の急進的な前提（円環的因果関係、フィードバックループ、境界、サブシステム）は、その関係性重視で全体論的な性格において画期的であったが、しばしば機械論的であり、システム内で何が起こっているかを記述しようとする外部の観察者に限定されていたために限界があった（Becvar, 2003）。後に第二次サイバネティクスと呼ばれる改良は、観察者（家族療法士）がその観察に及ぼす影響を認めた。問題の定義を助けることによって、観察者は目標と結果に影響を与えるのである。提示された問題に対する各家族成員の認識は、各成員が現実を構成する方法が、より大きな社会的文脈に影響を与え、またそれから影響を受けるため、重要かつ妥当なものとして認められ始めた。今日一般的なポストモダンの見解は、機械論的モデルに基づくシステムのメタファーを特に拒否する。ポストモダニストは、現実についての我々の概念は必然的に主観的であると主張する。「客観的な観察者」によって記述されるのを待っている普遍的な真理など存在しないのである（Gergen, 2015）。
現代のシステム理論家は、家族を理解するために機械論的モデルではなく、生きたシステムの視点に依存している。システム的な「心の習慣」を採用することによって、家族療法士は、家族と協力して家族力学の理解を社会的に構成する際に、システム概念を用いて考えることができる。心的モデルに習慣的に挑戦すること、システムを見ること、複雑性を理解すること、相互性を認識すること、変化を概念化すること、パターンと傾向を観察すること、意図せざる結果を考慮すること、曖昧さを受け入れること、視点をシフトすること、そして時間を考慮に入れることは、重要な治療的プロセスである（Stanton & Welsh, 2012）。
すべての家族システムは、社会のより大きなシステムの一つ以上—裁判所、医療制度、学校、福祉、そしてサイバーシステムにおける増大する課題—から影響を受ける。家族療法士は、仮想的な関係性と境界の複雑さに対処しなければならない。関係性の網の目（知覚されたものも現実のものも）を解きほぐすことは、実践家にとって困難であり、法的および倫理的問題の両方を提示する（Blumer, Hertlein, Smith, & Allen, 2014）。今日の家族療法士は、家族とより大きなシステムとの相互作用に細心の注意を払い、機能不全家族そのものを超えたところに目を向け、様々な機関の推奨を統合して、最大の効果を達成するための広範で調整された一連の介入を提供する。
ジェンダー意識と文化感受性
今日の家族療法士は、ジェンダー、文化、民族性が、家族成員の視点や行動パターンをどのように形成するかを検討する。家族内で早期にジェンダー役割行動に教化されるため、男性と女性は異なる社会化経験を持ち、その結果、異なる行動期待を発達させ、異なる機会を与えられ、異なる人生経験を持つことになる。仕事と家族の役割と責任は過去30年間で劇的に変化し、新たな男女の相互作用と家族の適応を必要としている（Barnett & Hyde, 2001）。
ジェンダー、文化的背景、民族性、性的アイデンティティ、社会経済的地位は相互作用的である。一つを他と切り離して考えることはできない。クリマン（Kliman, 2015）が指摘するように、男性または女性であることの経験は、貧しい、中流階級である、または裕福であることによって、あるいはアフリカ系アメリカ人、中国人、またはアルメニア人であることによって形成され、また形成される。家族療法に関する現代の見解は、家族と協働する際にジェンダーに敏感な見通しを取ることを強調し、（過去に療法士が時折行ったように）固定観念化された性差別的で家父長的な態度や階級差を強化しないように注意する。今日、家族療法士は、家族内および社会一般における権力、地位、立場の違いにより多くの注意を払う。
同様に、今日の家族療法士は、家族機能の包括的な全体像を描くには、最低限、文化的文脈（人種、民族集団への所属、社会階級、宗教、性的アイデンティティ）と、援助を求める家族の家族組織の形態（継家族、ひとり親家庭、LGBTカップルなど）の理解が必要であると信じている。広範で多文化的な枠組みを採用することは、多元主義的な見通しにつながる。それは、態度や行動パターンがしばしば家族の文化的背景に深く根ざしていることを認識するものである。その多元主義的な視点はまた、療法士が、今日、歴史的なモデルである「完全な家族」に当てはまらない多数の家族に固有の独特な問題をよりよく理解することを可能にする（Sue & Sue, 2016）。
文化的に感受性のある療法を発展させること（Prochaska & Norcross, 2014）は、多くの療法士がそれに基づいて活動している白人中流階級的な見解（自給自足、独立、個人の発達を重んじる）を超えて進み、そのような価値観が必ずしもすべての民族集団に受け入れられているわけではないことを認識することを必要とする。例えば、伝統的なアジアの背景を持つ多くのクライアントは、個人のニーズを家族や社会一般のニーズに従属させるように社会化されている。多文化的枠組みを発展させるにあたり、家族療法士は、民族的価値観がクライアント家族の子育て実践、世代間関係、家族の境界などに影響を与えることを認識しなければならない。
文化的に有能な家族療法士は、自分が家族にアクセスしカウンセリングする方法が、専門的知識だけでなく、自分自身の「文化的フィルター」（価値観、態度、習慣、宗教的信念と実践、そして特に正常な行動を構成するものに関する信念）によっても影響されるという事実に常に注意を払う（Madsen, 2007）。そのような内在化された基準を無視することは、その家族の文化遺産にとって完全に適切であるかもしれない馴染みのない家族パターンを、異常なものとして誤診断または誤ってラベル付けするリスクを冒すことになる（McGoldrick & Hardy, 2008）。同様に、文化的に感受性のある療法士は、逸脱行動を単に文化の違いに帰することによって、それを軽視したり最小化したりしないように注意しなければならない。ファリコフ（Falicov, 2014）によれば、家族療法の出会いは、実際には、療法士と家族の、家族生活に関する文化的および個人的な構成概念間の関わり合いである。これには、臨床家とクライアントの双方にとってのスピリチュアリティの役割、すなわち対処、癒し、回復力のための霊的資源を活用することが含まれる（Walsh, 2009）。宗教的または以前に確立された家族の儀式がシステムのニーズを満たさない場合、協働的な儀式を創り出すことが家族にとって癒しとなりうる（Imber-Black, Roberts, & Whiting, 2003）。
多種多様な家族への治療的介入は、療法士が家族成員に対し、ジェンダー、人種、宗教、社会階級、性的アイデンティティなどの要因の結果として彼らに課せられた制限を理解するのを助けることを必要とする。社会における慣習的または好ましい在り方を特定する文化的ナラティブ（White, 2007）は、時に有害であり（人種差別、性差別、年齢差別、階級バイアス）、したがって個人、家族、集団にとって抑制的で従属的なものである。ここで療法士は、家族が社会の制限を克服するためには、マジョリティ文化によって課せられた制限に対処するための支援を提供しなければならない。
その他のシステム
システムの考え方が他の形態の心理療法に浸透するにつれて、家族療法と他の治療アプローチとの違いは、過去ほど明確ではなくなっている。療法士は個々の患者に焦点を当てるかもしれないが、多くの者はその人の問題をより広い文脈の中で見るようになってきており、家族は必然的にその一部であり、彼らは家族システムの方法を個人心理療法に適応させてきた（Wachtel & Wachtel, 1986）。例えば、対象関係論は、乳児期に始まる人生における満足のいく「対象」（人物）の探求を強調してきた。シャーフとシャーフ（Scharff and Scharff, 2005）のような精神分析的対象関係家族療法の実践家は、家族成員が、過去からの対象、通常は自分の親との未解決の関係の結果として、どのように内在化してきたか、そして過去からのこれらの刻印—内在化対象（introjects）と呼ばれる—が、現在の関係、特に配偶者や子どもとの関係にどのように影響を及ぼし続けているかを明らかにするのを助ける。対象関係家族療法士は、成人のパーソナリティ形成の主要な決定因として、過去からの無意識的な関係希求を探求するが、一方でほとんどの家族療法士は、全体的な家族機能を改善するために現在の対人関係の問題を扱う。
概念的には、アドラー派心理療法は家族療法の定式化と両立する。アドラー理論は、行動の社会的文脈、個人の対人関係への埋め込まれ方、そして幼少期からの未解決の問題よりも現在の状況と将来の目標の重要性を強調する。アドラー派心理療法と家族療法は共に、人間の全体論的見方を取り、意図と意識的選択を強調する。アドラーが児童指導運動を確立しようとした努力、そして子育て実践の改善への関心は、個人を超えた家族機能への彼の関心を反映している。しかしながら、彼の治療的努力の個人焦点は、個々の問題の根底にある機能不全の家族関係を変化させるには至らなかった。
カール・ロジャーズによって発展させられた来談者中心アプローチは、クライアントの「今、ここで」の問題に関心を持ち、成長志向であり、家族が自己実現の方向へ進むのを助けるのに適用可能である。その人間学的な見通しは、バージニア・サティア（Satir, 1972）やカール・ウィテカー（Whitaker & Bumberry, 1988）のような経験的家族療法士にとって特に魅力的であった。彼らは、家族は成長を阻害されており、成長を促進する治療的経験を提供されれば解決策を見出すだろうと信じていた。経験的家族療法士は通常、ロジャー派よりも指示的であり、場合によっては家族がコミュニケーション過程を開くのを助けるために教師として行動する（例えば、バージニア・サティアによって発展させられた方法を用いて）。
実存主義的心理療法は本質的に現象学的であり、クライアントの存在における気づきと「今、ここで」を強調する。ほとんどの家族療法士からは、単独の個人の組織化された全体性に関心を持ちすぎると考えられているが、この視点はそれにもかかわらず、ウォルター・ケンプラー（Kempler, 1981）のような一部の家族療法士の間で受け入れられている。ケンプラーは、人々は過去の反省を通じてではなく、現在の選択と決断、そして将来何になることを選ぶかを通じて、自分自身と他者との関係を定義すると論じた。
行動療法士は伝統的に、家族相互作用に関して、ほとんどのシステム理論の支持者よりも直線的な因果関係の見方を取る。例えば、子どものかんしゃくは、行動主義者によっては、親の反応によって維持され強化されていると見なされる。システム理論家は、かんしゃくを家族システム内でのフィードバック情報の交換を含む相互作用と見なす。
現在ではほとんどの行動主義者は、認知的要因（態度、思考、信念、期待）が行動に影響を与えることを認めており、認知行動療法は主流の心理療法の一部となっている（Dattilio & Epstein, 2005）。しかしながら、論理情動行動療法が問題は不適応的な思考過程から生じると見なす見解は、ほとんどの家族療法士にとっては個人に焦点を当てすぎているように思われる（Ellis & Ellis, 2018）。
エビデンスに基づく治療法は、特定の集団と、必要とされる文化的適応を特定する（Parra Cardona et al., 2012）。
