エビデンス
初期の家族療法の先駆者たちは、家族を治療するための新しく刺激的な技法を創り出すことに熱心であり、その多くは研究による支持をほとんど得ずにそうしてきた。その後の数年間、研究者と実践家との間にある種の文化的戦争が生じた。前者は、臨床家があまりにも容易に流行の技法を採用する一方で、事例的なデータを超えてその有効性を評価することを立ち止まらなかったと主張し、後者は、発表されている研究はしばしば、現実の問題を抱える人々との日々の仕事とは無関係に思われると主張した。その分裂は現在、家族療法士による臨床サービスの提供とよりよく統合された研究調査によって対処されつつある（Spenkle & Piercy, 2005）。
エビデンスに基づく実践とは、心理療法に関する現在の研究データの長所と限界を評価しようとする研究者による試みを指す。治療方法、療法士、そして治療関係が、治療の成功または失敗への主要な貢献要因であることが示されている。その過程に対するシステムの貢献が何であるかは、研究からはあまり明確ではない。治療的研究努力は典型的には、プロセス研究（望ましい結果につながる治療中に実際に何が起こるか）とアウトカム研究（どの特定の治療アプローチがどの特定の問題に最も効果があるか）に向けられている。プロセスアプローチは、成功したセッション中に実際に何が起こるかを操作的記述しようと試みる。変化につながるのは、思いやりがあり有能な療法士と信頼する家族との間の治療同盟であり、それが自信を築き希望を提供するのだろうか？それは洞察やより大きな理解、あるいはおそらく療法士や他の家族成員との共有された治療的経験なのだろうか？それは療法士によって促される建設的対話の促進なのか、それとも否定的感情の遮断なのか？家族治療の初期段階で最も効果的な特定の介入技法と、後の段階でより効果的な他の技法があるのだろうか（Friedlander, Heatherington, & Escudero, 2016; Sevier, Atkins, Doss, & Christensen, 2015）？プロセスには参加者の視点や感情が含まれるため、クライアントの経験について即時のフィードバックを確保することが重要である（Pinsof & Chambers, 2009）。それはまた、セッション外で起こる出来事も含む。
セッション内の特定の過程をアウトカム結果と結びつけることは、従うべき経験的に検証された地図を作成することになるであろうが、残念ながら、いくつかの例外を除いて、これはほとんどのモデルにとってまだ利用可能ではない。情動焦点化カップル療法は、研究を愛着理論と統合し、従うべきマニュアル化された手続きを明確に説明している。機能的家族療法は、システム理論と行動理論を、その背後に慎重に計画された研究を伴って、うまく組み合わせている。一般に、これまでのエビデンスに支持された研究は、主に行動的および認知行動的アプローチについて実施されてきた。なぜなら、それらは他の治療法よりも伝統的な研究方法論を用いて検証することが容易だからである。
家族療法におけるアウトカム研究は、個人療法におけるそのような研究を妨げるのと同じ問題に対処しなければならない。それに加えて、継続的な変化の状態にある大きく複雑な単位（家族）内で起こる様々な相互作用を評価し測定するというさらなる負担がある。一部の家族成員は他の成員よりも大きく変化するかもしれず、異なる成員が異なる方法で変化するかもしれず、研究者は治療効果を測定する際に、個人内、関係性、コミュニケーション、および通常の集団変数を考慮に入れなければならない。さらに、家族のタイプ、民族的および社会的背景、家族機能の水準などにも注意が払われなければならない。
今日発表されているアウトカム研究は、効力研究または効果研究の二つの形式のいずれかを取る可能性が高い（Pinsof & Wynne, 1995）。効力研究は、大学や医療センターのような理想的な条件下で特定の治療法が効果を発揮するかどうかを決定しようと試みる。面接方法論は標準化され、治療マニュアルが遵守され、クライアントは治療群または無治療群に無作為に割り付けられ、独立した評価者がアウトカムを測定するなどである。効果研究は、診療所、社会福祉機関、または個人開業環境のような通常の現実生活の条件下で、その治療法が効果を発揮するかどうかを決定しようと試みる。これまでのほとんどの研究は効力研究の種類のものであり、有望ではあるが、より現実世界の相談室条件下での治療に対する特定の推奨へと常に翻訳可能であるとは限らない。効力研究からの全体的な結果は、家族療法を受けたクライアントが、無治療の対照群のクライアントよりも有意に良好な状態を示したことを示している（Shadish & Baldwin, 2003）。
アウトカム研究は、異なる特定の心理的または行動的困難を持つクライアントに対する代替的治療介入の相対的利点（費用、治療期間、変化の程度の観点から）を探求し続けている。短期戦略的家族療法、多次元家族療法、機能的家族療法、および家族焦点化グリーフ療法はすべて、現在、最高水準の研究支持を実証している（Darwiche & de Roten, 2015）。夫婦間不和に対する心理教育的プログラムもまた効果的であることが証明されており、統合失調症患者における再発および再入院を減少させるためのプログラムも同様である。
エビデンスに基づく家族療法を発展させようとする動きは、医学、教育、その他の分野の専門家にますます期待されている説明責任の必要性を認識している。心理療法の中では、効果のあるサービスを提供するための経験的に検証された基盤を確立することへのコミットメントが高まっている（Nathan & Gorman, 2015）。
ウェステン、ノヴォトニー、トンプソン＝ブレナー（Westen, Novotny, and Thompson-Brenner, 2004）は、研究者は実験室から新しい治療法やマニュアルを設計することに努力を捧げるよりも、現実世界の実践において何が効果を発揮するかに焦点を当てる方が良いかもしれないと論じている。利用可能な最善の研究と臨床的専門知識の統合が理想的な解決策を表すことには誰もが同意するであろうが、実践家と臨床研究者は異なる視点から活動しているという事実が残る。（前者はクライアント焦点であり、サービスの改善に専念している。後者は科学焦点であり、臨床現象の理解と検証に専念している。）経験豊富な実践家は統合主義者である可能性が高く、誰に何が効果を発揮するかについての彼らの経験に基づいて、異なるアプローチから最善のものを取り入れている。学生は現在、大学でマニュアル化された技法について訓練されているため、クライアントを治療する際にマニュアル化されたガイドラインに従うことができる可能性がより高い。家族療法の研究は現在、他の介入戦略のいずれかに関する研究と同等である（Spenkle & Piercy, 2005）。
多文化世界における心理療法
今日の療法士は、多文化的な人口において経験される問題に対処しなければならない。私たちの相談室が多様な人口（例えば、多遺産家族や移民家族）で満たされるにつれて、私たちは自分たちとは意味のある形で異なる人々と協働する際の基本原則に注意を向けなければならない。療法士は、一般社会における、そして特定の文化的環境における変化する人口統計と文化的価値観を理解しなければならない。療法士は、自分自身の個人的要因、そして最も重要なこととして、文脈的意識を発展させるためのいかなるバイアスや偏見にも気づいていなければならない（Esmiol, Knudson, Martin, & Delgado, 2012）。
いつコンサルテーションが適切か、またはいつ紹介が必要かを理解することも重要である。クライアントの内的-外的な参照枠に同調することは、療法士がクライアントの目を通して世界を見ることを可能にする。家族療法士には、確認のために部屋の中に家族の他の成員がいるため、特異な行動を文化的に決定された思考や行動から区別することがより容易である。療法士が家族から原家族へ、多文化的家族ジェノグラムへ、そして家族療法におけるグローバルな視点へと移行することは、論理的な一歩である（Ng, 2003）。その視点は、家族力学に影響を与える民族的、経済的、宗教的、政治的要因に関する情報を含むべきである。
家族療法運動の発展の重要な部分は、白人男性の特権が家族療法の領域でホットな話題となったときの、女性運動からの修正的行動であった（McGoldrick, Giordano, & Garcia-Preto, 2005）。ジェンダーバイアスが、人々が相談室で見られ扱われる方法を決定しているという認識は、急進的な新しい考えであり、ジェンダーを超えた人種、社会経済的地位、移民ステータス、宗教、そしてそれらが治療過程に及ぼす影響といった問題への将来の注意のための舞台を設定した。多文化的専門知識は、境界線、コミュニケーションのルール、感情の表示、ジェンダー期待、儀式、移民および難民ステータス、そしてこれらの変数が治療に影響を与える方法といった様々な領域を理解するために必要であると認識された。
家族療法における社会構成主義の理論は、多文化カウンセリングに対する追加の哲学的基盤を提供してきた。マイケル・ホワイトのナラティブモデルは、支配的文化の命令の押し付けに対して異議を唱える立場を取る。ホワイトは、支配的文化の提示における中心的構成概念としての権力の誤用を認識し、地域の代替的知識に声を与えた（White & Epston, 1990）。クライアントは自分自身の経験に関する専門家である。オーストラリア先住民を含む多様な民族的および人種的集団と協働する中で、ホワイトは、コミュニティからの伝統的および土着の治療者の参加を含むリフレクティング・チームアプローチを用いた。ホワイトは、治療は真空状態では存在しないと信じていた。変化の新たな物語は、意味を持つためにはクライアントのより大きな文化的コミュニティと共有されなければならない。治療は、クライアントのコミュニティ内の他の集団の声を組み込むことができる。療法士がクライアントと協力して、どの聴衆が彼らの変化の物語を最もよく目撃できるかを決定することは、ホワイトの哲学の中心である。
Case Example
背景
家族成員における厄介な症状の出現は、典型的には、懸念を抱いた家族が助けを求めるようになるきっかけであるが、カップルまたは家族全体が、家族レベルで対処する必要がある関係性の問題を抱えていると認識することがますます一般的になってきている。時には、治療は予防的措置と見なされることもある。例えば、以前の結婚からの子どもを持つ大人たちが結婚を計画しており、継家族を形成することに伴う潜在的な問題について十分に懸念し、結婚前に家族療法士に相談するかもしれない。
フランク（38歳）とミシェル（36歳）は、一週間以内に結婚する予定であり、自分たちが継家族生活に対して十分に準備できているか、または子どもたちを十分に準備させているかについて心配したため、自ら紹介を求めて来談した。療法士は彼らと2回のセッションを持ち、それは主に、彼らが予期していた共通の問題とその改善のための提案について話し合うことに充てられた。フランクの二人の子ども—13歳のアンと12歳のランス—も、ミシェルの娘、ジェシカ（16歳）も、これらのセッションには出席しなかった。
ミシェルとフランクは幼い頃からお互いを知っていたが、後に彼女は大都市に移り住み、彼は小さな田舎のコミュニティに定住した。彼らの家族は過去に友人関係にあり、フランクとミシェルは何年にもわたってお互いを訪問し、文通してきた。彼らが20代前半の頃、フランクが大学院に行くために去る前に、フランクとミシェルの間にロマンスが花開き、彼らはできるだけ早く再会することに同意した。彼女の父親が突然亡くなったとき、ミシェルはフランクに手紙を書いたが、彼が返事をよこさなかったため、彼女は傷つき怒った。その反動で、彼女はアレックスと結婚したが、彼は薬物使用者であり、ミシェルに対して言葉による虐待を行い、慢性的に失業していることが判明した。彼らは2年後に離婚し、現在はシングルマザーであるミシェルは、自分自身と娘のジェシカを養うために働き始めた。母親と娘は、ミシェルとフランクが再会するまでの12年間、異常なほど親密になった。
フランクもまた結婚していた。彼の二人の子どもが生まれてから数年後、彼の妻は癌を発症し、死ぬまで5年間長引いた。子どもたちは、近所の人たちによって世話をされていたが、多くの時間を一人で過ごし、フランクの上の子であるアンが、彼女の弟であるランスの親役割を引き受けていた。フランクがミシェルと再会したとき、彼らの中断されたロマンスは再燃し、高い情緒的強度の状態で彼らは結婚することを決めた。
問題
結婚から約3ヶ月後、フランクとミシェルは再び療法士に連絡を取り、自分たちの子どもたちの間の緊張が高まっていると述べた。話を聞いてもらえる安全な場所を必要として（どうやら誰も他の誰とも話をしていなかった）、子どもたち—アンとランス（フランクの子ども）とジェシカ（ミシェルの娘）—は、家族セッションに出席することを熱心に同意した。そこから浮かび上がったのは、「インスタント家族」になることに内在するストレスによって悪化した一連の個人的問題であった。
フランクは、多くのお金を稼ぐことができず、妻の長い闘病中に蓄積された借金に悩まされており、自分が家族にとって十分な扶養者ではないという感覚に対して欲求不満と罪悪感を感じていた。ミシェルは、フランクの頻繁な出張に嫉妬していた。それは主に、彼女が自分を魅力的でないと感じていたためである（彼女が12年間結婚しなかった理由）。彼女は、父親の死の時に彼が以前にそうしたと感じたように、フランクが他の誰かを見つけて再び彼女を捨てるのではないかと恐れていた。非常にストレスを感じ、彼女は初めて娘のジェシカから撤退した。母親との親密さを失い、ジェシカは義きょうだいから距離を置き続け、ミシェルがフランクに対して払ういかなる注意にも憤慨するようになった。親密さの感覚を取り戻そうとして、彼女は代わりの家族—ギャング—に頼り、ギャングのシンボルを用いる「タガー」（グラフィティ・アーティスト）となった。アンとランスは、母親の喪失を嘆く時間も場所も持たず、ミシェルが彼らの母親役を引き受けることを望まないことに気づいた。アンは偉そうで、口論好きで、要求が多くなった。ランスは12歳でおねしょを始めた。これらの個人的問題に加えて、彼らは通常の継家族問題、すなわち義きょうだい間の競合、継親が親役割を引き受けることの困難、そして境界の曖昧さを抱えていた。
治療
システム的視点から、家族療法士は家族全体と協働するかもしれないし、必要に応じて異なる人々の組み合わせを診るかもしれない。全員がすべてのセッションに出席する必要はない。しかしながら、システムの一貫した概念的枠組みを保持することが不可欠である。
療法士は最初の2回のセッションでカップルに「加わって」おり、彼らは結婚後、問題を抱えたときに戻ってくることに抵抗を感じなかった。ジェノグラムを構築する一方で、療法士は子どもたち一人ひとりとの接触を確立するように注意し、可能な限り彼らの発展しつつある関係性に注意を集中させた。親子の愛着が結婚関係に先行することを認識し、彼女は彼らが集団として新しい家族への忠誠心を発展させるのを助けようと試みた。境界の問題は特に重要であった。なぜなら、彼らはプライバシーのほとんどない小さな家に住んでおり、子どもたちはしばしば親の二者関係に侵入したからである。
子どもたち抜きでカップルを二人だけで診る際、療法士は彼らが互いを支援し、子育ての課題を共有する方法を学ぶのを助けることによって、彼らの親サブシステムを強化しようと試みた。（結婚初期の数ヶ月間、それぞれが自分の実子に対して主たる責任を持ち続けていた。）嫉妬の問題が話し合われ、療法士は彼らが一度も持ったことのない「ハネムーン」期間が必要だと提案した。療法士の励ましにより、両親が二人だけで時間を過ごす間、子どもたちは親戚の家に滞在した。
彼らがカウンセリングに戻った後、より良い扶養者になれないことについてのフランクの懸念が話し合われた。彼とミシェルは、収入を増やし、家の周りでもっと助けるための代替戦略を検討した。まだ働いているミシェルは、疲労感が減り、子どもたちにもっと自分自身を与えることができるようになったと感じた。フランクとランスは、おねしょをなくすための自助行動プログラムに参加することに同意し、こうしてお互いへの親密さを強化した。ランスの問題が治まるにつれて、家族全体がおねしょに伴う汚れや臭いから解放されたと感じた。
療法士はアンを一人で1回のセッションで診ることに決め、彼女に自分が特別であるという感覚を与えた。治療において若い少女であることを許され、ランスの親としての仕事から一時的に解放され、彼女はより感じが良くなり、友達を作るために家族の外に手を伸ばした。彼女とランスは、母親の喪失を嘆くために、父親と共にもう1回のセッションを持った。ミシェルとジェシカは、彼女たちの母娘の青年期間題とジェシカの学校問題に取り組むために、二人だけで2回のセッションを必要とした。
フォローアップ
約12回のセッションが行われた。最初はセッションは毎週行われた。後にそれらは隔週で行われ、その後3ヶ月間隔で行われた。1年の終わりまでに、家族はよりよく統合され、より機能的になった。フランクは仕事で昇進し、家族はより大きな家を借り、スペースの制限によって引き起こされた問題を緩和した。ランスのおねしょは止み、彼とアンはミシェルとジェシカに対してより親密さを感じるようになった。年齢よりも大人びて行動する重荷から解放されたアンは、青年であることを楽しみ、学校の演劇に関わるようになった。ジェシカはまだいくつかの学業上の問題を抱えていたが、ギャングからは離脱し、短大に通うために隣の市に行く準備をしていた。
家族はその後3年間で5回、療法士に連絡を取った。毎回、彼らは、自分たちが助けを必要とする機能不全の連鎖にはまり込んでいる二者関係または三者関係を特定することができた。そして毎回、1回のセッションが彼らを再び軌道に乗せるように思われた。
要約
1950年代に始まった家族療法は、個人の個人内問題から注意をそらし、病理の所在を家族内の機能不全な交流パターンに置いた。この新しい視点から、家族は、成員が関係性ネットワークの中で活動するシステムと見なされる。統合失調症患者の家族におけるコミュニケーションパターンを理解することを目的とした研究から発展し、家族療法は後にその焦点を広げ、様々な家族問題への治療的介入を含むようになった。これらの治療的努力は、システム内の反復的な不適応的または問題のある連鎖を変えることに向けられている。家族システムに関する初期の機械論的見解は、より生きたシステムの視点へと進化し、客観的に知ることができる世界という概念を拒否し、現実の複数の見解を支持するポストモダンの見解によって強化されてきた。
家族成員における症状行動または問題行動は、家族の不均衡を知らせるものと見なされる。症状は、現在進行中の家族の交流から生じ、それによって維持される。因果関係を直線的ではなく円環的な用語で見ることによって、家族療法士は、自己永続的で自滅的な成員間の反復的な行動連鎖に焦点を当てる。制限的な家族の信念体系もまた精査される。
治療的介入はいくつかの形態を取りうる。それには、過去が現在の家族機能に与える影響を評価するアプローチ（対象関係、文脈的）、主として個々の家族成員の成長に関心を持つもの（経験的）、家族構造と過程（構造的）または世代間問題に焦点を当てるもの、認知行動的視点に大きく影響されたもの（戦略的、行動的）、そしてクライアントが自分の人生経験にもたらす意味と組織化を検討する対話を強調するもの（社会構成主義およびナラティブ療法）が含まれる。すべては、機能不全が始まり、そして改善されうる、人々の人生の文脈に特に関心を払う。
家族システム理論とそれに伴う介入への関心は、今後数年間成長し続けるであろう。離婚、再婚、新しい家族形態、または移民家族における文化変容に対処するためのモデルや戦略の欠如によって引き起こされる家族へのストレスは、家族レベルでの専門的支援への需要を増大させる可能性が高い。
消費者と費用抑制管理者は、それが比較的短期の手続きであり、解決志向であり、現実の差し迫った問題を扱うため、将来さらに頻繁に家族療法を利用するであろう。さらに、それは病理的と見なされることを望まない関係性問題を抱える家族にとって利用しやすいと感じられる。その予防的性質—将来の危機を未然に防ぐためにより効果的なコミュニケーションと問題解決スキルを人々が学ぶのを助けること—は、家族だけでなく、悩める人々が頼る家庭医学の実践家、小児科医、その他のプライマリケア医師にとっても魅力的である。この分野が研究と臨床の両方の努力において発展するにつれて、ライフサイクルの重要な時点における異なるタイプの家族を治療するための特定の技法をよりよく特定するであろう。
