第14章　統合的心理療法

第14章　統合的心理療法

ジョン・C・ノークロス、ラリー・E・ビュートラー

学習目標

  1. 統合的心理療法の4つの種類を列挙し、それぞれの基本概念を説明する。
  2. 統合的心理療法の歴史的背景と現状を説明する。
  3. 療法を統合するプロセスと応用について説明する。
  4. 統合的心理療法士が個々の患者に最適な治療を決定するために活用できる、6つの患者特性を列挙・説明する。
  5. 心理療法を個々のクライアントに合わせて適応させることで、治療成果がどのように向上するかを説明する。
  6. 事例を通じて、統合的心理療法の原則を評価する。
  7. 心理療法の統合が今後も発展していく理由を複数挙げる。

概論

理論的なアプローチをめぐる対立は、フロイトの時代にまでさかのぼる、心理療法の長く不名誉な歴史を持っている。この分野の黎明期には、さまざまな療法システムが、まるで争い合う兄弟のように、注目・支持・信奉者を奪い合っていた。臨床家はそれぞれの理論的枠組みの中で活動し、代替的な概念化や、より優れた可能性のある介入に目を向けないことも多かった。臨床家たちは互いに対立する心理療法の「学派」に分断され、イデオロギー的な「冷戦」が支配していた。

心理療法の分野が成熟するにつれ、統合は主流の潮流となった。イデオロギー的な争いは影を潜め、和解への動きが見られるようになった。臨床家たちは今や、すべての理論的システムに欠点があると同時に潜在的な価値もあることを認めている。実際、心理療法を学ぶ若い学生の多くは、先の世代のイデオロギー的冷戦について知ると驚きを示す。心理療法の統合とは、一つの学派のアプローチへの不満と、学派の壁を越えて患者がより多くの恩恵を受けられる方法を模索しようとする意欲を特徴とする。この動きにはさまざまな呼び名がある——統合、折衷主義、治療の適応、応答性、処方的療法、マッチングなど——が、目指すところは同じである。究極の目標は、横断的な視点によって心理療法の有効性と適用可能性を高めることだ。

すべての患者に同一の心理社会的治療を施すことは、今日では倫理的に問題があり、実際上も不可能であると認識されている。人はそれぞれ異なり、異なるアプローチを必要とする。心理療法の有効性と適用可能性は、プロクルステスの寝台のような画一的な方法を押しつけるのではなく、クライアントの固有のニーズに合わせて療法を仕立てることで高まる。この統合的な使命は、ゴードン・ポール（1967年）の有名な問いに体現されている——「どのような治療が、誰によって行われ、この特定の問題を持つこの個人に対して、どのような状況のもとで最も効果的か？」

心理療法の統合の人気を示す指標は数多い。折衷主義、あるいは近年より好まれる「統合」という用語は、英語圏の心理療法士の間で最も一般的な理論的オリエンテーションとなっている。主要な心理療法のテキストには定常的に統合的なオリエンテーションが掲げられており、治療アプローチの概説書には統合に関する章が必ず含まれている。治療の概念と方法を統合する書籍の出版は途切れることなく続き、今や数千冊に上る。心理療法統合に関するハンドブックは少なくとも十数カ国で出版されている。この統合への熱意は21世紀にわたって続くとみられている——最近の心理療法専門家パネルも、統合的治療の人気がさらに高まると予測している（Norcross, Pfund, & Prochaska, 2013）。

基本概念

統合的心理療法へのアプローチは数多く存在する——統合というローマへの道はいくつもある。最も一般的な4つのルートは、技術的折衷主義、理論的統合、共通因子、そして同化的統合である。研究によれば（Norcross, Karpiak, & Lister, 2005; Norcross, Nolan, Kosman, & Fernández-Alvarez, 2017）、それぞれのアプローチは、自らを折衷主義者・統合主義者と名乗る相当数の臨床家に支持されている。4つのルートはいずれも、治療の有効性と適用可能性を高めようとする意欲に特徴づけられている。いずれも単一アプローチの枠を超えようとするものだが、それぞれ独自の特徴を持ち、患者と療法のプロセスの異なる水準に焦点を当てている。

技術的折衷主義は、特定の人物と問題に対して最良の治療技法や手順を選択する能力の向上を目指す。この探求は主として、類似した問題や患者特性に対して過去にどのような方法が有効だったかに関する研究によって導かれる。折衷主義が焦点を当てるのは、介入がどのような人物に対して有効かを予測することであり、その基盤は理論的というよりも統計的・実証的なものだ。

技術的折衷主義者は、さまざまな療法システムから派生した手続きを、それを生み出した理論に必ずしも賛同することなく用いる。一方、理論的統合主義者は、認識論的・存在論的に相容れない可能性のある多様なシステムから概念と技法を引き出す。技術的折衷主義者にとって、概念的基盤と技法の間に必然的なつながりは存在しない。「理論的な融和を試みることは、宇宙の果てを想像しようとするのと同じくらい無益だ。しかし、技法を求めて心理療法に関する膨大な文献を読み進めることは、臨床的に豊かで治療上の報酬をもたらしうる」（Lazarus, 1967, p. 416）。

理論的統合では、二つ以上の療法が統合され、その結果が個々の療法単独の場合よりも優れたものになることが期待される。その名が示すように、ここでは心理療法の根底にある理論を、各療法の技法とともに統合することが重視される。精神分析的理論と対人関係理論、認知的理論と行動的理論、またはシステム論的理論とヒューマニスティック理論を統合する治療モデルがこのアプローチの例である。

理論的統合は、方法を技術的に混合するにとどまらず、概念的・理論的な創造への関与を伴う。目標は、二つ以上の療法の最良の要素を統合した概念的枠組みを作ることだ。統合は単純な組み合わせ以上のものを目指す——それは部分の総和を超えた、創発的な理論の構築を志向するものだ。

共通因子アプローチは、さまざまな療法が共有するコアとなる要素を特定し、それらの共通点に基づいてより簡潔で有効な治療を構築することを目指す。この探求は、療法の成功を説明する上で、療法間を区別する固有の要因よりも共通性の方が重要だという信念に基づいている。最も頻繁に提唱される共通因子は、治療的同盟の形成、カタルシスの機会、新しい行動の習得と実践、そしてクライアントのポジティブな期待である（Grencavage & Norcross, 1990; Tracey et al., 2003）。

同化的統合は、一つの心理療法システムにしっかりと根ざしながらも、他のシステムからの実践を選択的に取り込む（同化する）意欲を持つことを指す（Messer, 2001）。こうすることで、同化的統合は、一貫した単一理論システムの利点と、複数のシステムからの広範な技法的介入の柔軟性を兼ね備えることができる。たとえば認知療法士が、全体として認知的な治療の中で、ゲシュタルト療法の「二つの椅子」ダイアローグを用いることがある。

支持者にとって、同化的統合は洗練された統合への現実的な中継点であるが、批判者にとっては、完全に踏み込めない人々のための中途半端な立場に過ぎない。どちらの立場も、同化が本格的な統合への暫定的な一歩であることには同意している——ほとんどの療法士は、もともとのアプローチの限界を発見するにつれて、他のアプローチの要素や方法を徐々に取り込み、新しい方法を自らの「ホーム理論」に統合していく。

もちろん、これら4つの統合的な経路は相互排他的ではない。技術的折衷主義者も理論を無視することはできないし、理論的統合主義者も技法を無視することはできない。心理療法の異なる学派の間に何らかの共通性がなければ、理論的統合は不可能となる。同化的統合主義者と技術的折衷主義者はいずれも、統合は理論のレベルではなく実践のレベルで行われるべきであり、複数の学派からの治療的方法を取り込むことで実現すると考えている。そして、共通因子の最も熱烈な支持者ですら、「非特異的」あるいは「共通的」に独自の実践を行うことはできない——具体的な方法が適用されなければならない。

一部では、「統合的」と「折衷的」という用語は同義語となり、その無秩序で優柔不断な性格ゆえに、感情的に両義的な意味合いを持つようになった。しかし、こうした反発の多くは、本来はシンクレティズム——無批判かつ非体系的な組み合わせ——に向けられるべきものだ。このような場当たり的なアプローチは、自分のお気に入りの技法に固執することと、不十分なトレーニングの両方から生まれる産物であり、体系的な根拠や実証的な検証のない恣意的な方法の混合に過ぎない（Eysenck, 1970）。

これに対し、統合は長年にわたる丹念なトレーニング、研究、および経験の産物である。それはデフォルトではなく、設計による統合だ。すなわち、複数の療法システムに精通した臨床家が、アウトカム研究と患者のニーズに基づいて治療方法と治療関係を体系的に選択するものだ。体系的統合の強みは、教えることができ、再現でき、評価できる点にある。

私たち自身の心理療法へのアプローチは、広く統合的と特徴づけられ、より具体的には系統的治療選択（STS）または処方的療法と呼ばれる。私たちは意図的に、統合への4つの経路のいくつかを組み合わせている。端的に言えば、私たちは診断上のさまざまな考慮事項、特に診断横断的な考慮事項によって定義される個々の患者の具体的かつ多様なニーズに合わせて、心理的治療と治療的関係をカスタマイズしようとしている。これは理論的学派を横断した効果的な方法を活用すること（折衷主義）、エビデンスに基づく原則に基づいて特定のクライアントにその方法を照合すること（治療選択）、そして明示的で秩序ある（体系的な）モデルに従うことによって実現される。

一部の統合的療法は特定の方法のメニューを提供しているが、私たちはより広い変化の原則を定義することに傾注し、これらの原則に沿った具体的な方法の選択は個々の療法士の傾向に委ねている。したがって、私たちの統合的療法は、単一理論または「学派に縛られた」心理療法の限定された適用可能性を明示的に超えることを目的としている。これは、閉じた理論や限定された技法ではなく、変化の原則（またはプロセス）を重視することで実現される。言い換えれば、私たちの統合的療法は、精神病理や変化のメカニズムについての単一の見解に縛られることなく、個々の患者に対して最適な治療方法と治療的関係を適用する。こうして、私たちは各患者に対して新しい療法を作り出す。その結果は、より効率的で効果的な療法——クライアントにも臨床家にも合ったもの——となる。

表面上は、ほぼすべての臨床家が個々のクライアントに療法を合わせることを支持している。しかし統合的療法は、少なくとも5つの点でこの単純な承認を超えている。

  1. 私たちの統合的療法は、独自の理論ではなく、アウトカム研究から直接導き出される。私たちの見解では、医療に関する理論的な相違点を裁定する最良の手段は研究のエビデンスだ。
  2. 私たちは単一のシステムではなく、複数の心理療法システムの貢献を受け入れる。すべての心理療法には居場所がある——しかし特定の、そして差異化された居場所が。
  3. 私たちの治療選択は、患者の診断だけに依存するのではなく、多くの診断的および診断横断的なクライアント特性に基づいている。「その患者がどのような障害を持っているかを知る」よりも、「その障害を持つ患者がどのような人物かを知ること」の方がしばしばより重要だ。
  4. 私たちの目的は最適な治療方法と癒しの関係を提供することだが、ほとんどの理論家は方法の選択に限定して焦点を当てている。効果的な心理療法には、介入と関係の両方——道具的なものと対人的なもの——が、絡み合いながら必要とされる。
  5. 方法のクライアントへの選択とマッチングは、ケースの概念化として治療前だけでなく、治療の過程全体にわたって行われる。クライアントが進歩するにつれ、統合的療法はその進歩を追跡し、終結に向けて共に変化していく。

他のシステムとの関係

統合的心理療法は、精神分析的、行動的、認知的、体験的、システム論的といった伝統的な単一学派の療法システムの貢献に感謝している。こうした純粋型の療法は、統合的アプローチの基盤の不可欠な一部だ。実際、統合はこれらの療法がそれぞれ提供する構成要素——理論的システムと臨床的方法——なしには成立しない。統合は、エイブラハム・リンカーンの言葉を借りれば、「四方の風から、奇妙で不調和な、時に敵対的な要素を集める」のだ。

狭い意味では、純粋型または単一学派の療法は統合に貢献しない——定義上、それらはさまざまな介入や概念化を統合するための規定を持っていないからだ。しかし、より広く、より重要な意味では、それらは治療の武器庫を豊かにし、臨床プロセスの理解を深め、統合が参照するプロセスとアウトカムの研究を生み出している。知らないものを統合することはできない。

統合の目標は、繰り返し強調してきたように、心理療法の有効性と適用可能性を向上させることだ。この目的のために、純粋型療法の貴重な貢献を同僚として認め、それぞれの強みを協調して活かすことが必要だ。

しかしながら、ほとんどの単一学派の療法はいくつかの弱点を示している。第一に、ほとんどの心理療法の創造は実証的というよりも合理的なものだった。創始者たちは、その有効性に関する研究エビデンスをほとんど、あるいは全く考慮せずに療法を開発した。エビデンスに基づく実践（EBP）を求める説明責任の時代において、統制されたアウトカム研究を持たない心理療法は長続きしないだろう。

第二に、単一学派の療法は、その創始者の強い個人的意見、場合によっては病的な葛藤を重視する傾向がある。ジークムント・フロイトは実質的にすべての患者に精神性的な葛藤を見出し、カール・ロジャーズはほぼすべての患者に価値の条件の損傷を見出し、ジョセフ・ウォルピはほぼすべての患者に条件づけられた不安を見出し、アルバート・エリスはほぼすべての患者に不適応的な思考を見出した。しかし、患者は著名な理論家のお気に入りの問題から日常的に苦しんでいるわけではない。患者がそれぞれ固有の問題から苦しんでおり、同様に多様な方法で対処されるべきだと考える方がはるかに自然だ。

第三に、これに関連して、ほとんどの純粋型心理療法システムは、出会うほぼすべての患者と問題に対して自らの珍重する治療を勧める。これは確かに治療の選択を単純にするが——すべての患者に同じ心理療法を施す！——個人差、患者の好み、そして多様な文化についての私たちの知識に反している。臨床的現実として、どれほど一部の人に有効であっても、すべての患者と状況に有効な単一のアプローチはない。エビデンスに基づく実践は、柔軟な、統合的でさえある視点を求めている。心理療法は一律に適用されるのではなく、個々のクライアントの固有のニーズと文脈に柔軟に合わせられるべきだ。

この状況を他の医療専門職に当てはめると、そのことがより明確になる。医学的な比喩を使えば、あなたは出会うすべての患者と疾患に対して同一の治療（たとえば抗生物質や神経外科手術）を処方する医師に自分の健康を委ねるだろうか？あるいは教育的な類比を使えば、すべての授業で同一の教授法（たとえば講義）を採用する教師を称賛するだろうか？それとも、すべての子どもとすべての問題行動に対して同一の反応（たとえば非指示的な態度や尻を叩く）を返す保育士に自分の子を預けるだろうか？もちろん、そんなことはしないだろう。心理療法のクライアントも同様の配慮に値する。

単一理論療法の第四の弱点は、それらが主として、変化を促進するメカニズムではなく、精神病理とパーソナリティの記述から成り立っていることだ。実際には心理療法の理論というより、パーソナリティの理論であり——療法の内容については多くの情報を提供するが、変化のプロセスについてはほとんど提供しない。私たちは統合的理論が人々がどのように変化するかを説明すべきだと考えている。

私たちは、多元的あるいは統合的心理療法の臨床的優位性を確信している。統合的心理療法の利点には、純粋型療法への上記の批判から推測されるものが含まれる——統合的療法は創造においてより実証的で、改訂においてよりエビデンスに基づいている傾向がある。ケースの概念化は抽象的な理論よりも実際の患者に基づいている。療法は固有の患者と特定の状況に適応・応答する可能性が高い。そして治療は、パーソナリティの内容よりも変化のプロセスに焦点を当てている。言い換えれば、統合はより多くのエビデンス、柔軟性、応答性、そして有効性を約束するものだ。

歴史

先駆者

統合という視点は、おそらく哲学と心理療法の歴史と同じくらい古くから存在してきた。哲学においては、3世紀の伝記作家ディオゲネス・ラエルティオスが、2世紀にアレクサンドリアで栄えた折衷主義的な学派について言及している（Lunde, 1974）。心理療法においては、フロイト自身が意識的に多様な方法の選択と統合に取り組んでいた。すでに1919年には、古典的精神分析が普遍的な適用可能性を欠いていることを認め、その代替として精神分析的心理療法を導入した（Liff, 1992）。

心理療法を統合するより形式的なアイデアは、1930年代という早い時期に文献に登場している（Goldfried, Pachankis, & Bell, 2005）。たとえば、トーマス・フレンチ（1933）は1932年のアメリカ精神医学会の会合でフロイトとパブロフの特定の概念の並行性を示した。1936年には、ソル・ローゼンツワイクがさまざまな心理療法システムの共通性を強調する論文を発表した。しかしこれらの初期の統合の試みは、大部分が理論主導であり、実証的には未検証だった。

共謀的に完全に無視されるわけではなかったとはいえ、これらの統合への先駆けは、独自の理論的オリエンテーションを中心に組織された分野において潜在的テーマとしてのみ現れるにとどまった。心理療法士は、自らのオリエンテーションが実践で出会うすべてのものに十分に対処できるわけではないことを密かに認識していたが、職能団体、訓練機関、紹介ネットワークなどの政治的・社会的・経済的力が、彼らを自らの理論的な「校庭」に閉じ込め、他のオリエンテーションからの臨床的貢献を避けるよう仕向けていた。

始まり

体系的統合は、おそらく現代においてフレデリック・ソーン（1957, 1967）によって本格的に開始されており、彼は心理療法における折衷主義の祖として知られている。熟練した専門家は一つ以上の道具を備えるべきだと力強く論じたソーンは、臨床家がその道具箱を多くの異なる理論的オリエンテーションから導き出された方法で満たす必要性を強調した。彼は当時の心理療法を、スクリュードライバーだけを使う配管工に例えた。そのような配管工のように、頑固な心理療法士は個人差を無視してすべての人に同じ治療を施し、患者が療法士に適応することを期待し、その逆はなかった。

ソーンの警告はほとんど無視され、10年以上後にゴールドスタインとスタイン（1976）が出版した書籍、タイトルそのままの「処方的心理療法」も同様だった。この時代をはるかに先取りした書籍は、患者の問題の性質と生活状況の側面に基づいて、異なる人々への治療の概要を示していた。

1960年代後半には、アーノルド・ラザラス（1967, 1989）が折衷主義の最も著名な提唱者として台頭した。彼の影響力のある多様式療法は、一世代のメンタルヘルス専門家により広い思考と行動を促した。まもなく著者の私たち二人や他の研究者も加わった（Beutler, 1983; Frances, Clarkin, & Perry, 1984; Norcross, 1986, 1987）。

同時に、共通因子を前進させる努力も進められていた。古典的著作『説得と癒し』の中で、ジェローム・フランク（1973）は、すべての心理療法的方法は心理的癒しの古来からの手続きの精巧化と変形であると主張した。フランクは、治療的変化は主としてすべての療法に共通する4つの要因の機能であると論じた——（1）感情的に充電された打ち明けができる関係、（2）癒しの場、（3）理論的根拠または概念的枠組み、（4）治療的儀式。それにもかかわらず、心理療法を互いに区別する特徴は、多元的で競争的なアメリカ社会において特別な強調を受けてきた。共通因子に伝統的に与えられてきた栄誉は少なかった。

1980年には、ソル・ガーフィールドが共通因子に基づく折衷的心理療法を導入し、マービン・ゴールドフリードが「治療的変化の原則の明確化を求める」影響力ある論文を『アメリカン・サイコロジスト』に発表した。統合運動の指導者であるゴールドフリード（1980）は次のように論じた——異なるオリエンテーションの臨床家たちが共通の一連の戦略に到達できる程度において、浮かび上がるものはおそらく強固な現象から成るだろう。なぜなら、それらは療法士のさまざまな理論的偏見によって課される歪みを生き延びてきたからだ——と。オリエンテーションを横断して何が共通しているかを特定することで、それらの中で何が最もよく機能するかを選択することにもなりうる。

1970年代後半から1980年代にかけて、いくつかの理論的統合の試みが導入された。ポール・ワクテルは、二つのシステムの間の隔たりを橋渡ししようとした古典的著作『精神分析と行動療法：統合に向けて』を著した。彼の統合的書籍は皮肉なことに、行動療法を「愚かで表面的、おそらく不道徳でさえある」と描く論文を書こうとする試みから始まった（Wachtel, 1977, p. xv）。しかし、その論文を準備する中で、彼は初めて行動療法が何であるかをよく観察し、問題を慎重に考えざるを得なくなった。当時の主要な行動療法士を観察したとき、彼は、自分が傾倒しつつあった精神力動的療法の特定のバージョンが、多くの行動療法士が行っていることとかなり重なることを発見して驚愕した。ワクテルの経験は、孤立した理論的学派が他の学派のカリカチュアを永続させ、それによって視点の変化を閉ざし、実践の拡大を妨げることを私たちに思い起こさせる。

ジェームズ・プロチャスカとカルロ・ディクレメンテのトランスセオレティカル（「理論を横断する」）アプローチも1970年代後半に、最初の統合的テキストの一つ『心理療法のシステム：トランスセオレティカル分析』（Prochaska, 1979）の出版とともに導入された。この書籍は、共通の変化の原則と変化のステージという観点から異なる理論的オリエンテーションをレビューした。トランスセオレティカルアプローチ全般、特に変化のステージは、最も広く研究されている統合的療法の一つだ（Schottenbauer, Glass, & Arnkoff, 2005）。

心理療法の統合が明確に線引きされた関心領域として発展したのは、過去35年のことに過ぎない。出版物の数と組織・学術誌の発展の両方でとらえた心理療法統合への関心の時間的推移（Goldfried et al., 2005）は、1970年以前には散発的な萌芽があり、1970年代から1980年代に関心が高まり、1990年以降は急速に加速していることを示している。言い換えれば、統合的心理療法は長い過去を持ちながら、体系的な運動としての歴史は短い。

現状

現代の臨床家の4分の1から半数が、特定の心理療法学派への帰属を否定し、統合的または折衷的というラベルを好んでいる。統合の何らかの形は、回答した心理療法士の間で定常的に最も多いオリエンテーションとなっている。1953年から1990年の間にアメリカで行われた25の研究のレビュー（Jensen, Bergin, & Greaves, 1990）では、19%から68%の範囲が報告されている。過去10年間に発表された12の研究のレビュー（Norcross & Alexander, 2018）では、統合は依然としてアメリカで最も一般的なオリエンテーションであるが、認知療法が急速にそれに追いつき、まもなく最も多い理論になるかもしれないことが示された。同レビューはまた、統合はアメリカと西ヨーロッパ以外では強力ではあるが相対的に低い支持を受けていることも確認した。したがって、統合は通常、アメリカでは最も多いオリエンテーションであるが、他の国々では必ずしもそうではない。

統合の普及は、統合的オリエンテーションへの支持を直接評価することで把握することも（先述の通り）、複数のオリエンテーションへの支持を確認することで間接的に把握することもできる。たとえば、イギリスのカウンセラーを対象とした研究では、87%が純粋型のアプローチを取っていなかった（Hollanders & McLeod, 1999）。アメリカの臨床心理士の研究では、実に90%が複数のオリエンテーションを採用していた（Norcross & Karpiak, 2012）。単一の治療的伝統のみに排他的に従う療法士は稀だ。

いくつかの国際的な組織の設立は、統合的心理療法の人気を反映しつつ、それをさらに強化している。二つの学際的学会——心理療法統合探求学会（SEPI）と心理療法研究学会（SPR）——は、心理療法の多元的な実践と超宗派的な研究に特化した年次学会を開催している。両学会はまた、国際的な学術誌も発行している——SEPIの『心理療法統合ジャーナル』とSPRの『心理療法研究』だ。

こうして心理療法の統合は最初かつ最も強くアメリカに根ざしてきたが、着実に世界中に広まり、国際的な運動となりつつある。SPRとSEPIはいずれも現在複数の国際的な支部を持ち、定期的にアメリカ国外で年次学会を開催している。

かつて、心理療法士は通常、一つの理論的オリエンテーションのみを訓練された。このイデオロギー的な単一性は必ずしも臨床的な有能さをもたらしたわけではないが、臨床的な複雑さと理論的な混乱を減らすことはできた（Schultz-Ross, 1995）。近年、心理療法士は、実践で出会うさまざまな患者、文脈、問題に対して、単一のオリエンテーションが理論的に不完全で臨床的に不十分であることを認識するようになった。彼らは複数の理論的オリエンテーションの訓練を受けるようになっており——あるいは少なくとも、この本に見られるように複数の理論に触れるようになっている。

心理療法の訓練の進化は、この分野をさらに統合へと向かわせているが、それは諸刃の剣かもしれない。一方では、統合的訓練は臨床実践の日常的ニーズに応え、インフォームドな多元主義への知的探求を満たし、異なる患者が異なる治療と関係のもとで成長するという増大する研究エビデンスに応答している（Holt et al., 2015）。他方では、統合的訓練は学生が複数の方法と形式で臨床的有能さを獲得するプレッシャーを高め、さらに教員が協調のとれた訓練プログラムを作ることに対する課題を突きつける（Norcross & Halgin, 2005）。

研究によれば、訓練ディレクターは心理療法の統合に関与しているが、そこへの最良のルートについては意見が一致していない。心理学プログラムおよびインターンシッププログラムのディレクターの約80〜90%は、一つの療法システムを知るだけでは不十分であり、代わりにさまざまなモデルの訓練が必要だという点で同意している。しかし、最適な統合的訓練プロセスに関する見解は異なる。約3分の1は、学生はまず一つの治療システムに習熟するよう訓練されるべきだと考えている。約半数は、学生はさまざまなシステムに少なくとも最低限の有能さを持つよう訓練されるべきだと考えている。そして残りは、学生は最初から特定の統合的システムで訓練されるべきだと考えている（Lampropoulos & Dixon, 2007）。

オンラインの評価とガイドは、統合的心理療法の訓練の有効性を高めることができる。研究では、どの治療方法が特定の患者に対して最も効果的である可能性が高いかについての手がかりを認識するよう臨床家を訓練することに成功していることが示されている（Beutler & Harwood, 2004）。オンラインプログラム（www.innerlife.com; Beutler, Williams, & Norcross, 2009）は、変化の基本原則を適用することにおいて広く柔軟に、患者とその療法士が最適な治療を選択する際の指針となるよう開発されてきた。インナーライフSTSの完了には約15分かかり、完了時には個人に合わせた重要な治療上の問題を取り上げるレポートが生成される——

  • 懸念の可能性のある領域
  • 考慮すべき治療
  • 避けるべき治療
  • 適合する療法士のスタイル
  • 心理療法士の選び方
  • セルフヘルプリソース

このシステムにおける治療の推奨事項は、患者特性（診断を含む）、治療方法、および治療的関係の間の最適な関係を示すエビデンスに基づく原則を特定するための35年にわたる研究によって導かれている。

統合的訓練は成果であると同時にプロセスでもある。成果として、心理療法の統合は書籍、DVD、コース、セミナー、カリキュラム、ワークショップ、学会、スーパービジョン、博士号取得後のプログラム、および組織的変化を通じてますます普及するだろう。教育者が、従来の単一理論の成果物よりも偏りが少なく、より多元的で、より効果的な統合的成果物を開発・提供することが期待される。

私たちがより強く希望するのは、心理療法の統合がプロセスとして、統合自体の多元主義と開放性に沿った方法で普及することだ。統合的訓練の意図は、「統合的」心理療法士を名乗り、旗を振るカード会員を産出することではない。そのようなシナリオは、単一のオリエンテーションへの強制的な改宗を、統合的オリエンテーションへの強制的な改宗に置き換えるだけだ。目標は、療法士が臨床的追求において統合的に——オープンに、柔軟に、総合的に、しかし批判的に——思考（および行動）するよう教育することだ（Norcross & Halgin, 2005）。

統合的療法は、メンタルヘルスにおける短期的かつエビデンスに基づく治療への高まる需要に応えている。アメリカのすべての患者の95%が何らかのマネージドケアによってカバーされているなか、短期療法は事実上の治療の命令となっている。統合は「この患者とこの問題に対して、より効果的かつより迅速に機能する療法は何か」という実用的な命令に応える。

EBPの国際的な推進は、クライアントへの心理的治療を調整するために研究と経験の最善を活用するという課題に緊迫感を与えている（Beutler & Forrester, 2014; Norcross, Beutler, & Levant, 2006）。データに基づく臨床的意思決定が規範となるだろう。EBPは従来の学派の崩壊とインフォームドな多元主義の台頭を加速させている（Norcross, Hogan, Koocher, & Maggio, 2017）。エビデンスとして何が適格かについての特定の意思決定ルールは依然として論争の的だが、EBPは「何が誰のために機能するか」への実用的な関与を反映している。明確な強調は、どの理論が適用されるかではなく、何が機能するかにある。統合的療法はこの挑戦に応える準備ができている。

パーソナリティ

パーソナリティ理論

フロイトから始まり、ほとんどの心理療法システムは主として、パーソナリティと精神病理の理論（何を変えるか）から成り立ってきた。これはほとんどの統合的療法には当てはまらない——統合的療法はその代わりに変化のプロセス（どのように変えるか）を強調する。統合は、人々やその精神病理がどのように発展するかについての理論的構成概念ではなく、療法の方法と関係の選択に直接焦点を当てている。潜在的な理論はどんな治療にも必然的に伴うが、統合的療法は比較的パーソナリティを持たず、すぐに変化に向かう。

私たちの統合的概念化は、パーソナリティと精神病理がどのように生じるかについての具体的な仮定を行わない。特定の患者においてどの療法の方法と関係がポジティブな反応を引き起こすか知っている場合、そのような決定は比較的重要でない。効果的な治療は、多様な理論から、あるいは理論的枠組みなしでも適用できる。

統合的パーソナリティ理論は存在する限りにおいて、予想通り広く包括的だ。それらは発達心理学のライフスパンアプローチを取り入れている。機能的であれ機能不全であれ、人間は遺伝的素質、学習歴、社会文化的文脈、および物理的環境の複雑な相互作用の産物であることを反映している。

概念の多様性

統合的療法がパーソナリティ理論に依拠しないということは、パーソナリティ特性に注目しないということではない。実際にはそうだ。次のセクションで詳述するように、患者のパーソナリティは統合的療法の原則の中で重要な役割を果たしており、療法士のパーソナリティとその相互の適合も同様だ。しかし、パーソナリティ特性は人間の発達と動機づけのより広い理論に分離されていない。統合的療法における他のすべての患者特性と同様に、パーソナリティ特性は、それを特定することが効果的な心理療法に一貫して貢献することを研究エビデンスが示している限りにおいて取り込まれる。

次のセクションでは、研究が心理療法の有効性を向上させるために有用であることを示しているいくつかのパーソナリティ特性を説明する。その前に、従来の心理療法と統合的療法とでパーソナリティ概念がどのように異なるかの例を示しておこう。

患者のコーピングスタイルは、洞察指向の方法か症状変化の方法かを決定する際に考慮すべき重要なパーソナリティ特性だ。コーピングスタイルとは、新しい経験やストレスに直面したときに人が何をするかによって定義される、持続的なパーソナリティ特性だ。人は、社会的関係を妨げる行動（衝動性、責任転嫁、反抗など、外在化）か、個人的苦痛を増大させる行動（自己非難、引きこもり、感情抑制など、内在化）のどちらかに向かうスタイルを取る傾向がある。これらのスタイルは比較的持続的で状況を横断しており、人によって異なる。したがって、それらはパーソナリティ特性だ。しかし統合的療法は、それらがなぜ生じるかを理解しようとすることはほとんどなく、心理療法にどのように影響し、その成功を向上させるかに集中する。

私たちの統合的アプローチは主として、患者のパーソナリティについての理論を展開することではなく、患者のパーソナリティに心理療法を合わせることに関心がある。私たちは精神病理の説明にとらわれることなく、その改善に取り組んでいる。では、統合的心理療法の実践に移ろう。

心理療法

心理療法の理論

パーソナリティと精神病理の凝集した理論が欠如しているのとは対照的に、統合的心理療法は効果的な治療を導く臨床的評価を強く重視する。そのような評価は、最も効果的である可能性が高い治療方法と治療関係を選択するために心理療法の初期に行われ、患者の反応を監視して必要に応じて軌道修正するために療法全体を通じて継続的に行われ、そして事業全体のアウトカムを評価するために心理療法の終盤に向けても行われる。したがって、評価は継続的で、共同的で、欠かせないものだ。

このセクションでは、治療選択を燃料として導く臨床的評価を説明することから始める。この説明は、実際の実践と同様に自然に心理療法のプロセスへとつながる。

臨床的評価

統合的療法における患者の評価は、一つの大きな例外を除いて比較的従来型だ。評価面接では、現在の問題、関連する歴史、治療への期待と目標に関する情報を収集し、作業同盟を構築する。心理士として、私たちはまた通常、追加データを取得しDSMまたは国際疾病分類（ICD）の障害を特定する手段として、正式な心理検査を用いる。症状評価フォーム（例：ベック抑うつ尺度II、症状チェックリスト90R）と、病理とパーソナリティのより広い測定（例：ミネソタ多面人格検査II、ミロン臨床多軸検査III）の両方を推奨する。

統合的療法における評価が通常と異なる点の一つは、治療選択を導く複数の患者特性に関する情報を最初から収集することだ。これらのクライアント特性は主として診断横断的だ——特定の障害に固有のものではなく、診断を横断する。これらにはコーピングスタイル、変化への準備段階、治療への好みなどの特性が含まれる。実際、インナーライフSTSのウェブベースの評価は、統合的治療計画の開発を支援するこれらのクライアント診断横断特性などに関する情報を取得する（Beutler & Groth-Marnat, 2003; Harwood & Williams, 2003）。

治療に焦点を当てた評価を適用するために、統合的療法は治療を向上させる患者特性と対応する治療の質を特定しなければならない。貢献しうる患者、療法士、方法、関係、および環境変数の潜在的な置換や組み合わせは何万とある。幸いなことに、私たちの長年にわたる計画的研究（Beutler, Clarkin, & Bongar, 2000; Castonguay, Constantino, & Beutler, 2018; Norcross, 2011など）は、変化への最も強力な患者の貢献者と、それらの患者特性に治療を適応させる最も強力な手段を特定することでこの課題に取り組んできた。アウトカム研究のレビュー、交差検証研究、洗練された統計分析（構造方程式モデリング）、および一連のメタ分析により、心理療法の有効性を実証的に向上させる扱いやすい数の患者と治療の質が明らかになった。

6つの患者特性

このセクションでは、統合的心理療法士が一般的に用いる6つの患者特性を提示する。これらの診断横断的な特性は、患者と治療の有益な適合を特定するための指針となる。もちろん、統合的療法士はこれら6つの考慮事項に限定されているわけではないが、それらは統合的心理療法における臨床的評価と治療マッチングのプロセスを例示している。

診断

私たちはDSMおよびICDに記述された障害を中心に治療計画の一部を組み立てる。診断だけでは決して十分ではないが、診断が必要な実際的な理由がある。第一に、保険会社は診断を要求し、利用審査が診断を参照して行われる。第二に、アウトカム研究は通常、特定の診断グループに対して何が有用かを決定することを中心に組織されており、診断を構成する主要症状の変化は治療の有効性を評価する適切な方法だ。この研究から恩恵を受けるためには、患者の診断を知らなければならない。第三に、多くの障害に対して専門化されたマニュアル化治療が開発されている。

同時に、診断だけでは治療計画には全く不十分だ。診断は病理に向けられており、患者の強みを無視している。障害に設定された基準は多数あり、継続的に変化し、信頼性が疑わしいことが多く、異質なグループの患者を選択している。患者は人格障害を含む併存障害から苦しむことが多い。特定の診断グループに制限または特異的な効果を持つ治療は少ない。これらの理由から、孤立した障害ではなく、個人全体に対して治療計画を立てなければならない。

さらに、研究者の理論的支持と患者の重症度を考慮に入れると、検証された心理療法のほとんどはほとんどの精神障害に対して同様に機能する（Wampold & Imel, 2015）。一つの心理療法が別のものよりも効果的に治療される精神障害はわずかしかない。この同等の有効性は、異なる障害に対するさまざまな心理療法に適用されるのであって、異なる人々に対するさまざまな心理療法には適用されないことに注意されたい。療法を異なる人々に合わせてパーソナライズまたは調整することは、これから示すように、非常に強力であることが証明されている。

変化のステージ

変化のステージは、変化への準備状態を表しており、次のステージへの移行に必要な時間的期間と課題の一連として定義できる。ステージは行動と時間に特異的であり、持続的なパーソナリティ特性ではない。前熟考は、近い将来に行動を変えようとする意図がないステージだ。熟考は、問題が存在することを認識しており、それを克服することを真剣に考えているが、まだそれに取り組むことを決意していないステージだ。準備は意図と行動基準を組み合わせる。このステージの人々は、近い将来に行動を取ることを意図しており、飲酒量を減らしたり医療専門家に相談したりするなど、小さな行動の変化を報告する。行動は、人々が問題を克服するために自分の行動、経験、または環境を修正するステージだ。維持は、人々が再発を防ぎ、行動段階で得た利益を統合するために取り組むステージだ。嗜癖行動については、このステージは最初の行動から6ヶ月から不確定な期間まで延びる。

患者の変化のステージは、特定の治療方法と関係の使用を示唆する。表14.1は、主要な療法システムがおそらく変化のステージのどこで最も効果的かを示している。精神分析的・洞察指向的心理療法に関連する方法は、前熟考と熟考のより早い段階において最も有用だ。実存的、認知的、および対人関係療法は、準備と行動のステージに特に適している。行動的、暴露、および解決焦点型療法は、行動と維持の段階において最も有用だ。各療法システムは、行動変化の大きな絵の中で異なる場所を持っている。

療法士の関係的スタンスも、患者の変化のステージに合わせられる（Norcross, Krebs, & Prochaska, 2011）。前熟考者に対しては、療法士のスタンスはしばしば、独立を望みながらも反発するような抵抗を示す若者とともにある、養育的な親のものに似ている。熟考者に対しては、療法士の役割はクライアントが自分自身の洞察と動機を発展させることを促すソクラテス的な教師のものに近い。行動の準備をしているクライアントに対しては、療法士は多くの重要な試合を経験し、スキルトレーニングを提供しその人の行動計画を再検討することができる経験豊かなコーチのようなものだ。維持に進んでいるクライアントに対しては、統合的心理療法士は、進歩がうまくいかないときに専門家のアドバイスとサポートを提供することができるコンサルタントになる。

コーピングスタイル

クライアントのコーピングスタイルは、新しいまたは問題のある状況に直面したときの習慣的な行動から成る。患者は、二つの極端だが比較的安定したタイプの間のどこかに自分を置くコーピングのスタイルを採用する傾向がある。単純に言えば、彼らは外在化コーピング（衝動的、刺激を求める、外向的）か内在化コーピング（自己批判的、抑制的、内向的）のどちらかに向かう傾向がある。

コーピングスタイルは、心理療法が理想的に症状の軽減か、より広いテーマ的目標のどちらに焦点を当てるべきかの指標だ。症状に焦点を当てたスキル構築療法は、外在化患者に対してより効果的だ。たとえば、問題を起こす子供や衝動的な成人は通常、スキル開発方法を通じて自らの問題を減らすことで最もよく対処される。対照的に、洞察と意識を高める療法の使用は通常、内在化患者の間で最も効果的だ。ここでの方法は療法士によって異なるが、親子のつながりの解釈、転移と抵抗の分析、繰り返しのテーマのレビュー、感情への意識を高める演習などが含まれる場合がある（Beutler et al., 2000; Beutler, Harwood, Kimpara, Verdirame, & Blau, 2011）。

反応性レベル

患者の反応性は、しばしば抵抗として説明される行動を指す。反応性の高い患者は、外部からの要求によって容易に挑発され、通常はそれに反対する。反応性に関与する傾向は、療法士の指示性の量の信頼できる指標だ——高い反応性は非指示的、自己指示的、または逆説的な技法の必要性を示し、低いクライアント反応性はより指示的な技法を要求する。言い換えれば、非指示的およびクライアント指示的な方法の使用は、抵抗性の高い患者でアウトカムを改善する。対照的に、認知的再構成、アドバイス、行動契約などの指示的で構造化された技法は、抵抗性の低い患者でアウトカムを改善する（Beutler, Harwood, Michelson, Song, & Holman, 2011）。療法士はどの程度指示的であるべきか？それは患者に依存する——具体的には、その人の反応性レベルに。

患者の好み

倫理的・臨床的に適切な場合には、私たちは心理療法においてクライアントの好みを受け入れる。これらの好みは、クライアントのパーソナリティ、価値観、愛着スタイル、および心理療法での以前の経験によって大きく影響される場合がある。また、療法士の人柄（年齢、性別、民族、性的指向）、治療関係（どの程度温かいか冷たいか、どの程度能動的か受動的か）、療法の方法（宿題、夢分析、二つの椅子ダイアローグへの好みやその反対）、または治療形式（集団療法や投薬の拒否）に関連することもある。

私たちは最初のセッションで患者の強い好みを特定することに精力的に取り組み、次いで可能な限りこれらの好みを受け入れる。統制された研究と臨床経験は、患者が望むことに注意を払うことで、誤解が減り、同盟が強まり、中断が減少し、協力関係が確立されることを示している——これらすべては療法の成功につながる関係の質だ（Norcross, 2011）。患者が常に自分が望むものと自分にとって最善のものを知っているとは思い込むことは無邪気だ。しかし、もし臨床家がクライアントがしばしば自分がどのようにすれば最もよく対処されるかを感知しているという考えにより敬意を持っていたなら、関係的なミスマッチはより少なくなるかもしれない（Lazarus, 1993）。

文化

患者の好みに関連するのが、クライアントの文化だ——広く民族性、人種、性別、性的指向、障害の有無、および年齢を含むように定義される。多文化的コンピテンシーは単に倫理的または政治的理想にとどまらず、統合的療法では臨床的必要性でもある。治療方法と癒しの関係はいずれも、患者の変化のステージ、コーピングスタイル、および反応性レベルに合わせられるように、患者の文化（群）に合わせられる。療法は、言語、療法士の属性、方法、および内容の応答的な使用によって文化的に適応させることができる。

診断横断的な患者特性と同様に、私たちは単一の可視的な文化がその人の経験を定義すると仮定しない。どの文化——または文化の交差点——が心理療法の調整の基本であるかについて、クライアントと敬意を持って話し合う。クライアントの性別、民族、または性的指向が治療選択の主要な決定因子であると自動的に想定することは、これらの特徴をまったく無視することと同じくらい有害かもしれない。

まとめ

これら6つの患者特性は、個々の患者、問題、および文脈に心理療法を体系的に適応させるための信頼できる指標として機能する。これらは適切に統合された療法を構成する患者と療法士の質のほんの一部に過ぎない。複数の「適合」の次元を組み合わせ、協調のとれた治療に組み込むことも重要だ。そうすることで有効性が高まる。たとえば、ある研究は4つの患者特性、同様の数の療法士の質、および治療がどれだけ患者に「適合」しているかの4つの指標を組み合わせた。患者要因、療法要因、およびそれらの質の適合はすべて、付加的な方法でアウトカムに貢献した（Beutler et al., 2003）。

研究は統合的特性のより詳細なリストを生み出してきた（Castonguay, Constantino, & Beutler, 2018）が、診断を含むがそれに限定されないこれら6つのクライアント特性は、特定の理論的オリエンテーションとは独立して適用できる。これらすべてのことが示すのは、心理療法が、容易に評価できる患者特性が、実証的に私たちの臨床業務の有効性を向上させる特定の治療方法と癒しの関係を要求する地点に進歩してきたということだ。

表14.1　変化のステージ内での心理療法システムの統合

前熟考熟考準備行動および維持
動機づけ面接精神分析的療法実存的療法行動療法
戦略的家族療法アドラー療法合理的感情行動療法（REBT）解決焦点型療法
認知療法対人関係療法（IPT）EMDRおよび暴露療法
ゲシュタルト・体験的療法

ご提示いただいたテキストの全文を、正確かつ平易な日本語に翻訳しました。

心理療法のプロセス

「患者一人ひとりに合わせて心理療法を調整する」という統合的な不可欠性は、権威的なセラピストが受動的なクライエント（患者）に対して特定の治療法を処方するものだと誤解されがちですが、臨床の現実はその正反対です。私たちのゴールは、共感的なセラピストが、協力関係を強化し、患者の安全感と治療への意欲を確保するような「最適な関係」を築くために努力することです。

こうした最適な関係の性質は、患者の好み、文化、そしてパーソナリティ（人格）によって決まります。例えば、もしクライエントが頻繁に抵抗を示すのであれば、セラピストは「自分が提案していることがクライエントの好みに合わないのではないか（好み）」「クライエントがまだ変化する準備ができていないのではないか（変化のステージ）」「クライエントが指示的なスタイルを不快に感じているのではないか（リアクタンス／反発心）」といったことを検討します。統合的心理療法とは、クライエントの後ろに付いていくことで、クライエントを導くものなのです。

変化は、相互に関連するプロセスを通じて起こります。それは「患者とセラピストの関係の性質」「用いられる治療法」、そして「患者がいかにして再発を防ぐか」というプロセスです。包括的な治療においては、治療が行われる「場所（設定）」、提供される「形式」、その「強度」、薬剤（薬物療法）の役割、そして具体的な「治療戦略と技法」を定義していくことになります。

治療関係

すべての心理療法は、人間関係という、繊細で癒やしの効果を持つ文脈の中で行われます。実証的なデータに基づけば、療法の成功を最も正確に予測できるのは、患者自身の特性と治療関係の質です（Norcross, 2011のレビューを参照）。特定の治療手法そのものが結果に占める割合は、通常10％未満に過ぎません（Wampold & Imel, 2015）。

治療関係を築き、育むにあたって、私たちは臨床経験と「何が効果的か」に関する実証研究を重視しています。数千もの研究のメタ分析によれば、治療同盟（セラピストと患者の信頼関係）、共感、目標への合意、協力、サポート、真実味（一致）、適度な自己開示、そして逆転移（セラピスト側の感情反応）の管理が効果的であることが示されています（Norcross, 2011）。また、心理療法のプロセス全体を通じて、患者の進捗状況に関するリアルタイムのフィードバックを収集すること（Lambert & Shimokawa, 2011）や、関係性の「ほころび（ラプチャー）」を修復すること（Safran, Muran, & Eubanks-Carter, 2011）も、成功率を高めます。たとえ最高のエビデンスに基づいた治療を行ったとしても、クライエントが安全で、つながりがあり、安心であると感じられなければ、すべては無に帰してしまいます。

したがって、治療の初期段階において、私たちは作業同盟（目的を共有した協力関係）を築き、クライエントの経験や懸念に対して共感を示すよう努めます。治療目標を協力して設定し、患者の好みを確保し、当初予想される不信感や恐怖を和らげ、ケアとサポートを行う存在として自分たちを提示します。当然ながら、治療関係もまた、個々の患者やその文化に合わせて調整されなければなりません。

治療計画

治療計画を立てる際には、「設定」「形式」「強度」「薬物療法」「戦略と技法」について、相互に関連する決断を絶えず下すことになります。重要な点は、どの構成要素が最適であるかは、クライエント一人ひとりによって異なるということです。「治療といえば自動的に、週1回の通院による個人療法になる」と思い込むべきではありません。以下では、各要素について検討しますが、特に戦略と技法について詳しく述べます。

治療設定（場所）： 設定とは、治療が行われる場所のことです。心理セラピストのオフィス、精神科病院、中間施設（ハーフウェイハウス）、外来クリニック、中学校、一般病棟などが挙げられます。設定の選択は、主に精神疾患の重症度や患者の周囲のサポート状況を考慮し、どの程度の制限やサポートが必要かによって決まります。
各治療決定は、他の決定事項や患者の特性と関連しています。例えば、最適な設定は、症状による障害の程度と、患者のリアクタンス（反抗心）のレベルの両方によって部分的に決まります。障害が重く、かつ抵抗が強いクライエントほど、より制限のある環境（入院など）が必要になります。とはいえ、常に制限の少ない外来治療が優先されます。

治療形式： 形式とは、誰が直接治療に参加するかを指します。これは、療法が行われる対人関係の枠組みです。代表的な形式には、個人、グループ、カップル、家族療法があり、主に参加者の人数と顔ぶれによって決まります。

治療強度： 心理療法の強度は、治療期間、1回のセッションの時間、および接触頻度の掛け合わせで決まります。また、グループ療法と個人療法の併用、あるいは薬物療法と心理療法の併用など、複数の形式を組み合わせる場合もあります。
強度は、問題の複雑さと深刻さ、そして患者が持つリソース（資源）を考慮して測られるべきです。例えば、解決すべき目標が多数あり、機能障害が重く、社会的サポートが乏しく、パーソナリティ障害を抱えている患者は、単純な問題を抱える患者よりも、はるかに長く、強度の高い、多様な治療を必要とする可能性が高いでしょう。短期治療はすべての人に適しているわけではありません。多くの患者は、長期的な治療や生涯にわたるケアを必要とします。

薬物療法： 数十年にわたる臨床研究と経験から、向精神薬はより重症で慢性の疾患に対して最も効果的であることが証明されています。薬物療法が必要な場合、どの薬を、どの程度の量で、どのくらいの期間処方すべきかという問いになります。
一部の心理療法の体系とは異なり、統合的心理療法は薬物療法と心理療法の統合に適しています。この立場は、治療選択の根底にある「多様性を認める考え方（複数主義）」と一致しています。
同時に、私たちは注意も促しています。保険の払い戻しの厳格化やメンタルヘルス・ケアへの制限により、心理療法を犠牲にして薬物療法が過度に優先される傾向があります。研究によれば、心理療法ほど強力な「薬」はないことが多い（例：Hollon et al., 2005）ため、この状況は臨床的・実証的な観点から見て憂慮すべきものです。科学的根拠の多くは、特に患者自身の評価や長期的なフォローアップを考慮した場合、非精神病性の障害の治療において心理療法は一般に薬物と同等の効果があることを示しています。これは薬物療法の価値を否定するものではなく、むしろ心理療法の確かな効果を強調するものです。
また、併用療法は慎重に調整されるべきであり、患者やその支援システムに対する心理教育を伴うべきであると考えています。「薬だけ」の治療は、統合的な治療とは言えません。

戦略と技法： セラピストはクライエントに初めて会うとき、すぐに特定の治療戦略や技法に集中してしまいがちです。しかし、先に述べたように、治療の選択は常に一連の相互に関連する決断のプロセスです。真に統合的な治療では、技法に飛びつく前に、他の要素（設定や強度など）を繰り返し検討します。
私たちは、特定の技法そのものに固執するのではなく、「変化の原理（変化のプロセス）」を処方することを好みます。これらの原理は、さまざまな方法や多様な技法を用いて実行できます。さまざまな療法体系の手順を組み合わせることで、特定の患者に合わせた治療を仕立て上げます。
心理セラピストを含め、人間が一度に処理できる「マッチング（適合）」の次元は、せいぜい数個です。私たちは、処方指針として実証的な実績がある6つの患者特性（診断、変化のステージ、コーピング・スタイル、リアクタンス・レベル、好み、文化）を主に考慮します。

再発予防

心理療法が効果を発揮したとしても、多くの行動障害（特に依存症、気分障害、精神病性障害）において、再発は例外ではなくむしろ一般的です。したがって、治療の終盤にクライエントに再発予防を教えることは、ほぼすべてのケースで強く推奨されます。

再発予防は、クライエントが逆戻り（退行）するリスクの高い状況を特定し、そうした状況を避けるための計画を立て、維持スキルを身につけるのを助けます。患者とセラピストは、患者が生活し、働き、遊ぶ環境を精査し、どのような「人、場所、事柄」が機能不全を引き起こす特徴があるかを突き止めます。この分析と並行して、問題の引き金となるような、うつ、不安、あるいは過度の高揚感を感じ始めているサイン（キュー）を認識できるよう患者を訓練します。これらのサインに気づいたら、助けを求める、セルフコントロールを実践する、圧倒されるようなストレス状況を避けるといった「健康的な代替行動」に結びつけます。最後に、多くの場合において、患者が再び私たちや他の専門家に助けを求めることを妨げるような障害を取り除くよう努めます。

問題が複雑で、患者の障害が重く、パーソナリティ障害がある場合には、「維持セッション（メンテナンス・セッション）」が適応となります。また、治療経過が不安定であったり、6ヶ月以内に症状の解決が一貫して得られない場合にも維持療法が推奨されます。これらの特徴は再発の可能性が高いことを示す強い指標であり、維持セッションを行うことで、患者自身が気づく前に新たな問題に対処することができます。

ご提示いただいたテキストの後半部分（「心理療法のメカニズム」から最後「多文化世界における心理療法」まで）を、省略なく、正確かつ平易な日本語に翻訳しました。

心理療法のメカニズム

統合的心理療法は、単一の、あるいは普遍的な「変化のメカニズム（仕組み）」があるとは考えません。たとえすべての患者が似たような症状を示していたとしても、作用のメカニズムは一人ひとり全く異なる傾向があります。

例えば、防御的な（自分を守ろうとする）人にとっては、共感的なセラピストが提供する「信頼と協力」という、慈愛に満ちた修正的なモデリングがメカニズムになるかもしれません。しかし、信頼心が厚く自己内省ができる人にとっては、「洞察（気づき）」や「概念の再構成（捉え直し）」が作用のメカニズムになるかもしれません。同様に、不安を抱える患者を助けるための変化のメカニズムは、恐れている事象への「曝露（エクスポージャー）」や「スキル訓練」になるでしょう。要するに、変化への道筋は一つではないということです。

表14.2は、9つの作用メカニズム、あるいは私たちが好んで呼ぶ「変化のプロセス（または原理）」を示しています。これらは、私たちの研究において、現在までで最も多くの実証的裏付けが得られているプロセスです。

セラピストが最も頻繁に用いる変化のプロセスは、「意識の高揚」と「助けになる関係（援助関係）」です。事実上すべての療法において、意識の拡大と治療関係は、強力な作用メカニズムあるいは変化のプロセスとして認められています。逆に最も使われないプロセスは、「環境制御」と「社会的解放」です。前者は一部のセラピストから「環境の力を強調しすぎている」と見なされ、後者は「政治的な擁護活動に足を踏み入れすぎていて不適切だ」と見なされることがあります（Prochaska & Norcross, 2018）。

統合的セラピストは、これらの変化のプロセスのいずれか、あるいはすべてを採用することに躊躇しません。私たちは特定の思想に固執（特定の理論を優遇）することはないからです。単一の学派を信奉するセラピストと同様に、統合的セラピストも「意識の高揚」や「治療関係」を重視します。しかし、単一学派のセラピストと異なるのは、統合的セラピストはこれらすべての変化のプロセスを自由に使いこなすことができ、状況に応じてそれらの中から選択する準備ができているという点です。

ケースによっては、スキルの構築や環境制御の実施が必要なこともあります。特に依存症患者は、薬物乱用を引き起こす「人、場所、事柄」を避ける方法を学ぶ必要があります。また、社会的解放が必要なケースもあります。特に抑圧されたマイノリティ（少数派）のクライエントは、セラピストが政治的な擁護活動のモデルを示したり、解放のための戦略を促したりすることから恩恵を受けます。

さらに、これらの変化のプロセスは、「変化のステージ（段階）」によって効果の度合いが異なります。一般的に、伝統的に経験主義や精神分析の流れを汲む変化のプロセスは、初期の「前熟考期（無関心期）」や「熟考期」において最も役立ちます。対照的に、実存主義、認知、行動主義の伝統に関連する変化のプロセスは、「実行期」や「維持期」において最も有効です。

このパターンは重要なガイドになります。患者の変化のステージが明らかになれば、統合的セラピストは、その患者が次のステージに進むためにどの変化のプロセスを適用すべきかを知ることができます。行き当たりばったりや試行錯誤でプロセスを適用するのではなく、より体系的かつ効果的な方法で使い始めることができるのです。心理療法において複数の変化のプロセスが働いていると宣言するだけでは不十分です。心理療法を加速させ強化するために、それらをどのように選択し、どのような順序で並べるべきかを知る必要があります。

表14.2：9つの変化のプロセスと代表的な治療法

変化のプロセス定義と代表的な手法
意識の高揚自己、防衛、問題についての自覚を高める：観察、反映、直面化、解釈、読書療法（ビブリオセラピー）
自己の再評価問題に関して自分自身をどう感じ、どう考えるかを評価する：価値観の明確化、イメージ技法、修正感情体験
情緒的覚醒自分の問題についての感情を体験し、表現する：表現エクササイズ、心理劇（サイコドラマ）、喪失の嘆き、ロールプレイング
社会的解放社会における健康的な選択肢を増やす：抑圧された人々の権利の擁護、エンパワーメント、政策への介入
自己の解放変化を選択し、コミット（約束）する：意思決定療法、ロゴセラピーの技法、コミットメント強化技法
反条件付け問題行動の代わりに、それとは相容れない健康的な代替行動をとる：リラクゼーション、脱感作、アサーション（自己主張）、受容、認知再構成
環境制御問題行動を誘発する環境刺激を作り直す：肯定的なリマインダー（思い出させるもの）の追加、環境の再構成、ハイリスクなきっかけの回避、フェイディング
随伴性マネジメント変化に対して自分を褒める、または他者から報酬を得る：随伴性契約、顕在的・潜在的な強化、自己報酬、行動へのインセンティブ
助けになる関係大切な他者に理解され、認められ、支えられる：共感、無条件の肯定的関心、治療同盟、自己開示

私たちは、この点に関して2つの頻繁な「ミスマッチ」を観察してきました。

第一に、クライエントが「実行期」に移ろうとしているのに、セラピストが主に「熟考期」に適したプロセス（意識の高揚や自己再評価など）に頼り続けてしまうことです。彼らは「気づき」を高めることで行動を変えようとします。これは精神分析に対する一般的な批判でもあります。つまり、「洞察（気づき）だけでは必ずしも行動の変化はもたらされない」ということです。

第二に、クライエントがまだ「前熟考期」や「熟考期」にいるのに、セラピストが主に「実行期」に適したプロセス（随伴性マネジメント、環境制御、反条件付けなど）に頼ってしまうことです。彼らは、必要な自覚やコミットメントがないまま、クライエントを行動へと駆り立てて行動を変えようとします。これは行動主義に対する一般的な批判です。つまり、「洞察を伴わない表面的な行動は、一時的な変化にとどまる可能性が高い」ということです。

適応

どのような人を助けることができるか？

統合的心理療法はその柔軟性により、子供、青年、成人、高齢者、診断可能な障害から個人の成長体験まで、事実上すべての患者層と臨床疾患に適応可能です。また、自費診療か保険診療かも問いません。「一律の治療」を避け、ユニークな個人に合わせて治療を調整するため、幅広い問題に対応できます。実際、統合的心理療法が適さないクライエントや疾患を想像することは困難です。

統合的心理療法は、特に以下のような場合に推奨されます：

  1. 複雑な患者や症状： 複数の診断や併存疾患を持つクライエント。
  2. 従来の純粋な治療法では好ましい結果が得られてこなかった疾患： パーソナリティ障害、摂食障害、PTSD、慢性の精神疾患など。
  3. 治療成績の研究が限られている疾患。
  4. 純粋な治療法が失敗した、あるいは部分的にしか成功しなかったクライエント。

研究によれば、機能的な障害が重い患者ほど、包括的で統合的な治療に最もよく反応します。具体的には、障害やハンディキャップが重い患者には、より多くの、より長期の治療、向精神薬、複数の治療形式（個人、カップル、グループ）、そして社会的サポートネットワークを強化するための明示的な努力が必要とされます（Beutler et al., 2002）。統合失調症、境界性パーソナリティ障害、複数の依存症などがその例です。端的に言えば、「複雑な問題には複雑な治療が必要」なのです。

いかなる療法もセラピストも、失敗と無縁ではありません。失敗に直面したとき、経験豊富な臨床家はしばしば、「自分の専門外の理論から手法を取り入れたほうが適切だったのではないか」とか、「別の理論の強みが、自分の理論の弱点を補ってくれたのではないか」と考えます。統合的療法は、それぞれの理論が特定の専門領域を持っており、それらを結びつけることで効果を最大化できるという前提に立っています（Pinsof, 1995）。

統合的療法が失敗する場合、それは「統合の指針となる原理に従わなかったこと」「特定の治療を実施するスキルの不足」「患者とセラピストの相性の悪さ」が原因かもしれません。患者が、似たような状況の患者に期待されるペースで目標を達成できていない場合は、これらの可能性を検討すべきです。

治療法を組み合わせることの明白な強みの一つは、クライエントの「複数の目標」に対処できる能力です。多くのクライエントは「洞察」と「行動」の両方を望んでいます。自分自身や自分の問題についての自覚（気づき）を求めると同時に、苦痛な症状の軽減も求めています。統合的セラピストは、クライエントの好みに応じて、これら一方、あるいは両方の広範な目標に焦点を当てることができます。同様に、症状、認知、感情、人間関係、内的葛藤といった、クライエントの生活における複数の領域の改善に同時に取り組むことができます。一つの領域やレベルでの変化は、ほぼ常に別の領域での相乗的な変化を生み出します。

治療

「統合」という言葉は、通常、複数の心理療法体系の合成を指しますが、他にも多くの意味があります。一つは、個人、カップル、家族、グループといった「治療形式」の組み合わせです。もう一つは、薬物療法と心理療法の組み合わせであり、「併用治療」としても知られています。さらに別の意味として（そして私たちが気に入っているものの一つですが）、「実践と研究の統合」があります（Beutler, 2009）。

実践において、統合的心理療法は、事実上すべての効果的で倫理的な変化の手法の合成にコミットしています。これには、セルフヘルプ（自習）と心理療法の統合、西洋的視点と東洋的視点の統合、社会的擁護と心理療法の統合、スピリチュアリティ（霊性）の心理療法への統合などが含まれます。これらすべてが包括的な治療と調和しますが、本章では伝統的な意味での統合、すなわち「理論的オリエンテーションの混合」に焦点を絞っています。

私たちは、グループ療法、カップル療法、家族療法の効果の高さに感銘を受けています。これらの形式で行われる療法は、一般的に個人療法と同等の効果があります（ただし、患者もセラピストも通常は個人療法を好みます）。それでも、社会的サポートが乏しい場合や、主要な問題の一つに他者が関わっている場合は、複数人での形式が推奨されます。

統合的心理療法は、長期治療と短期治療の両方を採用します。治療の長さは、セラピストの好みや理論的オリエンテーションによってではなく、患者のニーズによって決定されるべきです。事実上、あらゆる形態の短期療法は、本来の長期バージョンと比較して、「性質が能動的であり、関係性が協力的であり、オリエンテーションが統合的である」と宣伝しています（Hoyt, 1995）。短期療法と統合的療法は、かつての学派中心の支配を特徴づけていたイデオロギー的な見方とは対照的な、実用的で柔軟な見通しを共有しています。

エビデンス

統合的治療に関する実証的なエビデンスは近年かなり増加しており、私たち自身のものを含め、いくつかの統合的療法について対照研究が行われています。

統合的心理療法を支持する結果研究（アウトカム研究）には、いくつかの形があります。第一に、そして最も一般的なことですが、心理療法研究の全体体が、統合的治療の根底にある主要な原理の基礎となっています。これが、私たちが治療選択のプロセスを体系化してきた根拠です。統合的であることの真の利点は、心理療法の有効性を証明し、特定のタイプの患者に対する差好的な効果（使い分けの有効性）を指摘する膨大な研究結果を利用できることです。統合は、心理療法の単なる新しい「学派」になるのではなく、最新の研究知見をそのオープンな枠組みに取り込もうとします。

研究エビデンスの第二の源泉は、特定の統合的治療に対して行われた研究です。統合的療法のレビュー（Schottenbauer et al., 2005）によれば、以下の治療法に対して、実質的な実証的サポート（4つ以上のランダム化比較試験と定義）があると判断されました：

  • アクセプタンス＆コミットメント・セラピー（ACT）
  • 認知分析療法
  • 弁証法的行動療法（DBT）
  • 感情焦点化カップル療法
  • 眼球運動による脱感作と再構成（EMDR）
  • マインドフルネス認知療法
  • 体系的治療選択（STS）
  • 多理論的心理療法（変化のステージ理論）

統合的セラピストは、特定の患者に対してこれらの治療法を用いることができます（例：境界性パーソナリティ障害の患者にDBTを用いる）。あるいは、多くの患者に対して、これらの治療法の一部を用いることもできます（例：必要に応じてマインドフルネスを教えたり、EMDRを採用したりする）。これらの治療法やその要素は、研究によって効果のエビデンスが見出されている患者や状況において、最適に活用されます。ただし、これらの治療法を部分的あるいは完全に組み込むことは、思慮深く体系的なプロセス（つまり「統合的」であり、単なる「折衷的」であってはならない）として行われるべきです。

他にも、1つから4つのランダム化比較試験によって実証的サポートが得られている「自称」統合的療法が10ほどあります。これには、行動的家族システム療法、統合的認知療法、感情焦点化療法、ラザルスの多層療法（マルチモーダル・セラピー）などが含まれます。

私たちの統合的心理療法を支持する第三の、そして具体的な研究エビデンスの源泉は、「クライエントの特性に応じた治療選択」に関する進行中のプログラム研究です。一つの研究ラインは、私たちの統合的療法を構成する複数の原理（体系的治療選択：STS）を、さまざまな患者群に適用した際の効果を調べるものです。例えば、STSは、併存疾患を持つ患者、混合外来グループ、うつ病患者、アルコール依存症のクライエント、精神科の入院患者において、単一理論の療法よりも優れた効果をもたらすことがわかっています。STSの評価におけるもう一つの研究ラインは、アウトカム（結果）に最も寄与する要因を見つけるために、特定の患者特性に焦点を当てるものです。多くの研究者は、メタ分析を通じて複数の研究結果を見ることを好みます。以下に、診断名を超えた患者特性（トランスダイアグノスティックな特性）へのマッチングに関する研究のメタ分析を要約します。

変化のステージ

クライエントが治療で遂げる進歩の度合いは、治療前の彼らの「変化のステージ」に直接依存する傾向があります（Norcross, Krebs, & Prochaska, 2011）。この強力な効果は、介入直後および12ヶ月後において、数十の精神疾患や身体疾患に苦しむ患者で真実であることが確認されています。例えば、570人の喫煙者を対象とした代表的な研究（Prochaska & DiClemente, 1983）では、6ヶ月後までに行動を起こしたのは、「前熟考期」の人ではわずか3％でしたが、「熟考期」の人では20％、「準備期」の人では41％でした。これらのデータは、人々を「たった一つのステージ」進めるように設計された治療が、近い将来に行動を起こす確率を2倍にできることを示しています。

特定の変化のプロセスは、特定の変化のステージにおいてより効果的です。行動医学と心理療法における35年の研究は、変化のプロセスがステージによって異なる効果を持つことを示しています。ステージと変化のプロセスの関係を調べた47の横断的研究のメタ分析（Rosen, 2000）では、大きな効果量（d = 0.70〜0.80）が示されました。言い換えれば、心理療法をクライエントの変化のステージに適合させることは、疾患を問わずアウトカムを大幅に改善します。このステージ・マッチングは、うつ病、ストレス管理、禁煙、いじめの暴力、健康行動に関する大規模な対照試験で証明されています。

コーピング・スタイル（対処様式）

研究は主に、対照的な2つのコーピング・スタイルに焦点を当ててきました。「外罰的・外向的タイプ（衝動的、刺激追求、外向的）」と「内罰的・内向的タイプ（自己批判的、抑制的、内向的）」です。この次元を調査した研究の約80％が、患者のコーピング・スタイルに応じて治療タイプの効果が異なることを示しています。1,000人以上の患者を含む12の研究のメタ分析では、セラピストの手法を患者のコーピング・スタイルに合わせることで、中程度の効果（d = 0.55）が得られることが明らかになりました（Beutler et al., 2011）。具体的には、内罰的・内向的な患者には対人関係重視や洞察指向の療法がより効果的であり、外罰的・外向的な患者には症状焦点化やスキル構築の療法がより効果的です。

リアクタンス・レベル（反発性）

研究は、予想通りの結果を裏付けています。すなわち、患者のリアクタンス（反発心）が高いことは、一貫して治療成績の悪さと関連しています（研究の82％）。しかし、セラピストの「指示性」をクライエントのリアクタンスに合わせることで、治療成績は大幅に向上します。具体的には、高いリアクタンスを示すクライエントは、自己制御法、セラピストの最小限の指示、および逆説的介入からより多くの恩恵を受けました。対照的に、リアクタンスが低いクライエントは、セラピストによる指示や明確な指導からより多くの恩恵を受けました。この強力で一貫した知見は、平均0.82という大きな効果量（d）で表されます。

これらのクライエントの指標は、心理セラピストに対して「何をすべきか（処方的）」だけでなく「何をすべきでないか（禁止的）」のガイドを提供します。リアクタンスに関しては、処方的な示唆は「セラピストの指示の量を患者のリアクタンスに合わせること」であり、禁止的な示唆は「高いリアクタンスを持つクライエントに対して、強い指示で対応することを避けること」です。変化のステージに関しては、行動指向の療法は「準備期」や「実行期」の人々には非常に効果的ですが、同じ療法が「前熟考期」や「熟考期」の人々には、効果が低いばかりか有害になる傾向があります。

好み

クライエントの「好み」は、しばしばその人にとって最善の治療法や癒やしの関係を示す直接的な指標となります。数十年にわたる実証的エビデンスは、クライエントの関係性や治療に対する好みを真剣に検討し、少なくともそれから始めることの利益を証明しています。35の研究のメタ分析では、好みの治療にマッチしたクライエントとそうでないクライエントの治療成績を比較しました。その結果、好みにマッチしたクライエントに有利な中程度の正の効果（d = 0.31）が示されました。しかし、より重要なのは、好みにマッチしたクライエントは心理療法をドロップアウト（中途棄権）する確率が3分の1も低かったことです。これは実に強力な効果です（Swift et al., 2011）。

文化

8,620人のクライエントを含む65の研究のメタ分析において、「文化的に適応させた療法」と「伝統的な非適応療法」の有効性が評価されました。これらの研究で最も頻繁に行われた適応方法は、文化的な内容や価値観を組み込むこと、クライエントが好む言語を使用すること、そして同様の民族性のセラピストをマッチングさせることでした。結果として、文化的に適応した治療を受けたクライエントに有利な正の効果（d = 0.46）が示されました（Smith et al., 2011）。文化的な「適合（フィット）」は強力です。

診断

ここで検討した患者特性の中で、「診断」は治療効果の差を示すエビデンスが最も少ないものです。確実なマッチングはできませんが、特定の疾患と治療の「相性」はおそらく存在します。例えば、行動療法や親のトレーニングは、ほとんどの外罰的な児童素行障害に対して選択すべき治療法であると思われます。トラウマ障害には何らかの形の曝露療法（エクスポージャー）が最適でしょう。兄弟間の葛藤やカップルの苦悩には、合同治療（複数の当事者が参加する治療）が適しています。同時に、心理療法を選択するために診断のみに過度に依存することは、実証的に疑問があり、臨床的にも疑わしいということを改めて強調しておきます。

多文化世界における心理療法

統合の格言である「人それぞれに合ったやり方を（Different strokes for different folks）」は、自然と多文化主義に行き着きます。そして私たちが言う「文化」とは、人種だけでなく、年齢や世代の影響、障害の有無、宗教、民族、社会的地位、性的指向、先住民の伝統、国籍、ジェンダーなど、人類の素晴らしい多様性を広く指します（Hays, 1996）。

単一学派の療法、特に支配的な「父（創始者）」から生まれ、文化に縛られた人格理論に根ざした療法は、白人、アンドロセントリック（男性中心）、西欧、異性愛の規範を密かに維持しがちです。単一学派の「普遍的」な原理の多くは、今や「臨床的な近視眼（視野の狭さ）」や「文化的帝国主義」の例として正当に認識されています。

対照的に、統合的療法は特定の創始者にも人格理論にも依存しません。私たちの唯一の「普遍的」原理は、「人々や文化は異なり、そのように扱われるべきである」というものです。統合が心理療法に多様性と柔軟性を注入するにつれ、「エビデンスに基づいた複数主義（多元主義）」が支配的になります。ほとんどすべてのフェミニスト、多文化、文化的反応性の理論が、実践において自らを折衷的あるいは統合的であると表現しているのも不思議ではありません。

統合的心理療法は、異文化間や国際的にも同様の成功を収めてきました。クライエントに提供される際、統合的心理療法は「文化的感受性が高い」あるいは「文化的に適応したもの」として現れます。これは、利用率、継続率、およびアウトカムを改善するために修正されたものです。心理療法は、クライエントの文化的価値観を療法に組み込む、先住民の癒やし手と協力する、文字通り同じ言語を話す同じ文化のセラピストとマッチングさせるなど、多くの方法で適応させることができます。

統合的心理療法におけるすべての実践事項と同様に、文化を組み込むことも研究エビデンスに基づくべきです。先に要約したように、心理療法を患者の文化に適応させることは明らかに効果的です。特に効果的な戦略は、治療を（多様な文化的背景に対してではなく）特定の文化グループに向けること、およびクライエントの母国語で療法を行うことです（Smith et al., 2011）。さらに、セッションでの通訳の使用は、治療同盟の弱さ、誤診（通常必要以上に重く診断される）、および高いドロップアウト率と関連しているため、可能な限り避けるべきです（Paniagua, 2005）。

結論として、あらゆる立場（流派）の心理セラピストは、心理療法の開始時から、クライエント固有のニーズや独自の文化を相互に探索すべきです。一つの効果的な実践（特に歴史的に疎外されてきた人々に対して）は、治療を開始するクライエントに対して、患者とセラピストそれぞれの役割を説明することです。多くの患者は心理療法のプロセスについて異なる期待を持っており、メンタルヘルス治療に不安を感じている場合があります。「治療前オリエンテーション」は、これらの期待を明確にし、クライエントにとってより快適な役割を協力して定義するために設計されています。

もう一つの効果的な実践は、個人主義的な立場を、臨床活動における集団主義的なオリエンテーションで補強することです。例えば、最適な治療形式やセラピスト・チームは、特定のクライエントの文化に左右されるかもしれません。ある文化では、クライエントは治療の一部として、あるいはセッションの中に、友人、家族、近隣住民、聖職者、そしておそらく伝統的な癒やし手のサポートを当然のように求めるでしょう。

また、文化に配慮した関係性においては、通常のセラピストの共感以上のもの、すなわち「文化的共感（Cultural empathy）」が求められるかもしれません（Pederson et al., 2008）。西欧文化で定義される共感は、人間の願望や苦悩を個人主義的に解釈します（「私はあなたの個人的な感情を理解しています」）。文化的共感は、文化的反応性を中心に据えることで、より包括的な方向性をとります。それは、他文化を持つクライエントの経験を正確に理解し、その理解をクライエントに伝え返す、学習された能力です（「私はあなたの個人的な感情と、あなたの文化的背景の両方を理解しています」）。

私たちは、心理療法における多文化主義を熱烈に支持します。それは「統合」と呼ばれ、「統一の中の多様性」を意味します。統合的療法は、アフリカ系、アジア系、ラテン系、アングロサクソン系、異性愛者、同性愛者、バイセクシュアル、トランスジェンダー、イスラム教徒、キリスト教徒、ユダヤ教徒、無神論者など、あらゆる個人の文脈はユニークであると想定します。そして、それぞれの心理療法は、特定の人物のニーズに合わせて個別に構築される必要があります。あるケースでは、個人が社会的抑圧から解放されるのを助けることであり、別のケースでは、精神的な強迫観念から自由になるのを助けることであり、さらに別のケースでは、生物学的なうつ病の治療を伴うこともあるのです（Prochaska & Norcross, 2018）。

事例ケース LO6
Aさん（72歳）は欧州系アメリカ人未亡人で、精神科医である息子から心理療法を紹介された。彼女は不安と広場恐怖症の治療を求めていた。

病歴と背景
Aさんはボストンで育ち、比較的裕福な家庭の娘だった。彼女は中年で非常に厳格な両親の一人っ子だった。家族との関係は良好ではなかったと話し、特に母親とは「口うるさくて理不尽」と表現するほどに困難を経験した。

Aさんが初めて外出時にパニックを経験したのは12歳の時だった。当時、母親が買い物に行っている間、友人の家に泊まっていた。人形遊びをしていると、Aさんは突然本格的なパニック発作に見舞われた。死ぬことへの恐怖に襲われ、動悸がして、息苦しさから窒息するのではないかと感じた。Aさんは通りに飛び出し、助けを求めようと叫んだが、声が出ず、誰も彼女の声を聞いたり助けたりしなかった。彼女は自己抑制とペースを合わせた呼吸によって徐々に落ち着いた。その後2年間、定期的だが比較的軽度で自然発生的なパニック発作を経験した。

16歳頃、Aさんはパニック発作に頻繁かつ重症に苦しむようになった。これにより、数ヶ月間両親と一緒に寝るようになり、次第に知っている場所や場所に閉じこもるようになった。パニック発作の増加の原因は分からないと否定したが、それはある青年との関係が発展している時期に起こった。彼は彼女を追いかけたが、彼女は彼を魅力的だと思わず、長期的な関係には興味がなかった。彼はしつこく、その結果、Aさんは彼と社交的に会うようになった。しかし、彼らの関係は多くの別れと再会によって中断される波乱に満ちたものだった。最終的に17歳の時、母親を喜ばせるためもあり、彼の結婚の insistence に屈した。夫婦はその後、彼の家族の近くに住むためロードアイランド州に引っ越した。

求愛期間と結婚初期を通して、患者は周期的なパニック発作と広場恐怖症に耐えた。Aさんの症状は悪化し、彼女が必要と感じるケアを受けるために、夫婦は彼女の家族の近くであるボストンに戻ることを余儀なくされた。彼女は離婚を考え、別居して実家に戻ったが、妊娠していることが判明した。Aさんは出産後一時的に夫と再会したが、パニックが極限に達し、母親に電話して、状況が「生死にかかわる問題」だと訴えて実家に戻ることを懇願した。その後、彼女は離婚を申請したが、夫は婚姻解消に抵抗し、裁判所を説得して離婚を認めさせなかった。

Aさんは両親を彼女の結婚生活の困難のせいにし、離婚できなかった時、赤ちゃんを嫌悪する母親に預けて家を出た。患者は数年間、夫と両親の追跡を首尾よく逃れた。その間、彼女は同性関係を試し、自分をレズビアンと考えるようになった。同時に、彼女のパニックと広場恐怖症は収まり、約3年間パニック発作がなかったことを覚えている。しかし、両親が私立探偵を雇って彼女を見つけ出し、弁護士を通じて再び連絡を取ってくると、発作が再び始まった。彼女の両親は娘の世話をするには年を取りすぎていたため、Aさんは娘の世話に関する取り決めを交渉せざるを得なくなった。

将来の計画が進むにつれて、Aさんは疎遠になっていた夫と会った。これらの訪問の前後のしばらくの間、患者のパニック発作はエスカレートした。患者は夫の要求に応じ、彼らは和解し、子供を連れて両親から離れて「やり直す」ために引っ越した。彼らはオレゴン州に引っ越した。

Aさんの結婚を再構築する努力は短期間しか成功しなかった。オレゴン州で、彼女は初めてパニックの医療治療を求め、短期間入院した。彼女は薬を処方されて退院したが、数ヶ月後に服用を中止した。彼女は入院から長期的な恩恵はなかったと報告した。退院後、Aさんはいくつかのレズビアン関係を始め、それが最終的に夫を去らせるきっかけとなった。彼はその後、東海岸の家族のもとに戻り、彼女に子供を一人で育てることを任せた。彼は離婚申請を成功させた。彼女は仕事を見つけ、娘を養うのに苦労した。しかし、この混乱にもかかわらず、彼女のパニックと広場恐怖症の強度は再び軽減した。それでも、彼女はレズビアン関係が娘に与える影響を心配していた。

すぐにAさんは裕福な男性と出会い、彼女の「秘密の」レズビアン生活にもかかわらず、彼は彼女に恋をした。彼は彼女に結婚を申し込み、彼女と娘を支え、娘を養子にし、さらに彼女の恋人たちをも許容するが、その条件として、彼との間に子供を作ろうとすることだった。彼女の娘と彼らが産む子供は彼の相続人となるだろう。熟考の末、Aさんは同意した。結婚は25年間続き、さらに2人の子供、男の子と女の子が生まれた。夫は一番下の娘が高校を卒業した直後に癌で亡くなった。夫の死後、彼女は公然とレズビアンとして生きるようになり、過去16年間未婚のままである。

約10年前、Aさんは恋に落ちた女性と出会った。彼らは継続的で支援的な関係を維持してきた。この間、2番目の結婚が終わった頃から、Aさんは時折軽い不安を感じるだけで、パニックは経験しなかった。彼女はパニックの可能性、「恐怖の恐怖」を恐れ続け、旅行に対する一般的な「嫌悪」と、不安になることへの恐れから外出を「先延ばしにする傾向」があると述べた。Aさんはまた、家から離れていると「不快」だと述べたが、10年半以上もパニックや恐怖症の臨床症状を経験していなかった。人生の大半を苦しめていた最も支配的で disturbing な感情である、窒息して息ができないという感覚さえ消えていた。しかし、Aさんは落胆し、無気力で、寝つきが悪く、その他の苦しい気分障害や回避症状に苦しんでいた。

特に困った出来事が一つあった。約5年前、Aさんとパートナーが海外旅行中に、性行為後に方向感覚を失って目覚めた。彼女はこの状態を「解離」と「健忘」と特徴付けた。彼女は自分がどこにいるのか、なぜそこにいるのか、パートナーや両親が誰なのかを思い出せなかった。これらの症状は数時間以内に治まったが、激しい性行為の直後にさらに数回再発した。

その時、Aさんは初めて心理療法を求めた。彼女は精神科医に診てもらい、解離体験に医学的な理由はないと判断され、「一過性のヒステリー性転換」と診断された。精神科医はAさんを1年間診察し、抗うつ剤を処方した。これはある程度助けになった。その結果、Aさんとパートナーは別の「解離」発作を誘発するのを恐れて、それ以上の性的な接触を中止することにした。彼女はその後すぐに心理療法を終了したが、必要だと感じたため、家庭医から様々な抗不安薬を処方され続けた。Aさんと女性パートナーは、愛情のこもったプラトニックな関係を維持している。

臨床評価と定式化
統合的セラピストは、前述の病歴を聴取し、Aさんと肯定的な同盟関係を築き、最初のセッションで彼女の治療目標について合意を得た。患者は精神状態を評価し、治療計画に重要な特性を特定するために、いくつかの自己報告式検査を完了するよう求められた。これらの検査には、変容段階質問票、ミネソタ多相性パーソナリティ検査-2（MMPI-2）、Innerlife STS自己報告書、症状チェックリスト90R（SCL 90R）、ベックうつ病目録-II（BDI-II）が含まれていた。

結果は、Aさんが「熟考段階」にあることを示した。彼女は自分の問題を認識しているが、解決方法については不確かで、葛藤し、不安を感じていた。彼女は心配性で反芻的であり、自分自身の世話を継続できるかという不安と、過去の過ちに対する罪悪感を抱いていた。Aさんは特に、優柔不断と怠慢によって子供たちを傷つけたかもしれないと懸念していた。さらに、パートナーが望む性的な満足を提供できなかったことへの後悔も感じていた。これらの結果は、患者が自分の動機と計画を探求し、懸念を解決するための選択肢について理解を求めることに前向きであることを示唆した。

診断的には、Aさんは過去に比較的重度のパニック障害を患っていたが、治療を求めた時点ではほとんど寛解状態にあると見なされた。彼女の広場恐怖症も過去には重度だったが、軽度から中程度だった。多くの不安症および広場恐怖症の患者と同様に、Aさんは併存するうつ病に苦しんでいた。

彼女のInnerlife STSとMMPI-2の結果は、いずれも日常活動、認知集中、感情制御の比較的軽度の障害を示唆していた。Aさんは基本的な生活行動をこなし、親密な人間関係や社会的関係を維持し、自分自身のケアと快適さを提供することができた。彼女は自殺念慮や意図を否定した。運転や旅行は彼女に多少の不快感を与えたが、彼女はそれらを定期的に行っていた。「恐怖の恐怖」は、実際の症状よりも無力感をもたらしているように見えた。患者は人格障害の診断を必要としなかった。

Aさんの問題の慢性性は、予後が慎重であることを示唆したが、彼女は予後を改善する多くの知的強さと洞察力を持っていた。現在の障害レベルが軽度であったため、非集中的な治療で十分であると見なされた。彼女は、投薬やより頻繁なセッションを伴わない、週1回の個人心理療法に同意した。

彼女の「解離」体験について議論した後、心理療法家は患者のかかりつけ医と話し合ったが、医者はその症状を説明できなかった。セラピストは神経科医に連絡し、同様の比較的まれな状態が、主に高齢男性において、性行為を含む強い運動後に発生することが観察されていることを知った。この状態は突発性一過性全健忘として知られており、女性ではめったに報告されていなかった。男性においても、通常は1〜2回しか経験されないものであった。これは持続的な状態とは考えられておらず、おそらく運動、過換気、および運動後に急速に深いまたはデルタ睡眠に入るパターンによって引き起こされたと考えられた。

Aさんは、主に内向的な対処スタイル（外向的なスタイルとは対照的に）を好んでいた。彼女には外向的な特性もあったが、検査スコアと対人関係のパターンは、彼女の瞑想的で反芻的な機能スタイルが優勢であることを示していた。これらの結果は、彼女の変容の熟考段階と一致しており、一般的に洞察志向的で意識を高める方法の使用を支持した。

同時に、洞察に基づく作業は症状を軽減する努力に先行されるべきである。これは、患者の不安障害と怒り、パニックに駆られた行動の病歴を考慮すると、特に価値のある決定であった。そのため、セラピストはAさんと行動と洞察の両方を組み合わせた。彼らは、パニックへの恐怖と恐怖への恐怖に対処するために、脱感作と曝露を使用することから始めた。これに、ストレスの認知分析に由来するストレス管理法が続いた。洞察に基づくテーマに進む前に、彼女のパニックと恐怖行動が制御下にあることを確認する必要があった。

セラピストは、洞察作業においてAさんの願望と回避のテーマを検討し、異性関係に押し込まれた際の彼女の持続的な恐怖反応を検証した。作業仮説は、そのような関係が罪悪感と恐怖を誘発し、パニックを悪化させ、維持した可能性があるというものだった。彼女の最初のパニック発作は、12歳の時、遊び友達との性的な遊びの際に起こったのかもしれない。異性からの圧力とパニックの相互作用の強さに基づいて、Aさんが両親によってこれらの関係に窒息させられ、圧力をかけられた方法を探求した。Aさんとセラピストの両方が、洞察の鍵は彼女の結婚と性的に圧力をかけられているという感情を理解することだと信じていた。

文化的な観点から見ると、Aさんの個人的な価値観と性的指向は、支配的な両親によって拒否され、最初の支配的な夫によって無効化され、異性愛主義社会によって阻害された。異性愛者の妻および母親として「適合する」ことへの不安は、今から思えば当然のように思える。「自分を見失う」パニックは、ほとんど避けられないように思える。Aさんは実際、窒息させられ、抑圧されていた。

患者のリアクタンスレベルは、彼女の対人関係歴とMMPI-2およびInnerlife STSの検査結果によって評価された。Aさんの家族歴は、対立、不信、強制的な支配が特徴であった。それは、中程度から重度の反抗という彼女の反応に関連していた。このパターンは最初の結婚を通して続き、その後の人間関係では大幅に減少した。一方、検査結果は、Aさんがセラピストの指示に対して合理的に反応的で非抵抗的であることを示唆していた。彼女は指示を受け入れ、構造への順守を示し、セラピストと協力して作業する能力を持っていた。したがって、セラピストは、彼女の行動目標と洞察目標の両方を達成するために、中程度のレベルの指導と指示を用いることを選択した。

治療の初期段階では、統合的セラピストはAさんを暴露状況に導き、恐れていた活動や避けていた活動（例：運転、外出）への直接的な接触を提案した。治療の後期では、セラピストは、感情的な回避の領域や、パニックと広場恐怖症の発症に関連する幼少期のテーマ的パターンについての解釈と示唆を用いた。特に、セラピストは、制限された環境内で「窒息する」という患者の症状と、その後の、制限や監視が少なかった時期における症状の軽減に焦点を当てた。

治療目標に関して、Aさんは症状の緩和と心理的洞察の両方を希望した。恐怖と回避の人生の後、彼女は運転や旅行に関連する不安症状に自分をさらす治療を求め、それに備え、その後、人間関係の要求という彼女のテーマ的葛藤に徐々に対峙した。

治療関係に関して、Aさんは男性の異性愛者のセラピストで快適だと感じ、女性のセラピストの方が快適かどうか尋ねられたときも断った。彼女は、自分の成長において積極的な協力者を求め、方向性を示し、意見を聞いてくれ、不安の起源を発見するのを助けてくれることを望んだ。Aさんは、進捗を促進するための宿題に熱心に取り組んだ。これらの宿題が運転を必要とするときは躊躇したが、彼女は常にセラピストの勧めに従った。ある時、彼女は豪雨の中50マイル運転して心理療法に参加し、自分が達成できると思っていたどんなことよりも大きな達成を成し遂げた。

治療経過
いかなる心理療法においても最初の目標は、患者とセラピストの間に共感的で信頼できる関係を築くことである。2回のセッションは、患者の感情を探求し、自己表現に関連する彼女の優柔不断と恐怖を明らかにしようとすることに費やされた。彼らは子供たちに対する罪悪感と加齢への恐怖を探求した。

次の4回のセッションは、Aさんの回避パターンに関する実地作業に充てられた。彼女のパニックと広場恐怖症の症状は最初の評価では明らかでなかったため、彼女とセラピストは、急速呼吸、曝露訓練、および宿題を通してそれらの症状をいくつか引き出そうと試みた。彼らが不安と恐怖の領域に接触すると、セラピストは彼女が対処し安心感を得るのを助けるために、呼吸制御と認知再構成を導入した。例えば、彼らは近所を歩き回り、イメージを使って覚醒を誘発する時間を過ごし、彼女の不安を引き起こす状況について話し合った。興味深いことに、一時的で軽度の不安しか誘発されなかった。比較的すぐに（最初の8回のセッション内で）、彼らは彼女の罪悪感と恐怖に関連する両親や子供たちとの関係を探求し始めた。

Aさんは、権威主義的な暴君である母親のようになってしまったという恐怖を認識した。彼女は自分の要求と放棄によって長女を傷つけたことを自分自身のせいにし、良いロールモデルにならなかったことで長男をゲイに「した」ことへの罪悪感を表明した。励ましと支援的な助言を受け、Aさんは子供たちと直接話し、彼らが彼女の困難を受け入れ、認めてくれていることに驚いた。彼らはまた、彼女に圧力をかけられたり窒息させられたりしたと感じていないことを安心させた。それは彼女が広場恐怖症として嫌悪していた比喩的な症状であった。

Aさんの罪悪感は、神への信仰についての議論につながった。彼女は改革派ユダヤ教の家庭で育ったが、最初の夫は正統派ユダヤ教徒だった。彼女は宗教を厄介なものだと感じており、子供たちをないがしろにしたことへの罰を感じる以外は、神への信仰をほとんど捨てたと言った。しかし、どんなに努力しても、子供たちのことを考えると、いつも神に許しを祈っている自分に気づいた。

これらの懸念に対処するため、Aさんは宗教的な思考の記録をつけ、その後、自己啓発本を用いてこれらの思考を評価するのに役立てた。具体的には、彼女は不安とうつ病に取り組むための認知行動療法の自助本を選んだ。彼女は思考を記録し、最も苦痛なものを変える方法を試した。彼女は進捗状況についてメモを取り、各セッションでセラピストと話し合った。

これらのセッションで、彼らはAさんのパートナーとの性行為に対する否定的な反応について話し合った。1回のセッションは2人一緒に行われた。これは主に、Aさんの困難がこの関係以外では経験されたことがなかったためである。セラピストとAさんは彼女の関係を探求し、お互いの性的な欲求について話し合った。Aさんの急性健忘の症状が医療文献に突発性一過性全健忘として記述されていたことを知ったことで、彼女はいくらか安心したが、それでもその経験を再び繰り返すことには躊躇していた。

患者のパートナーは、性的な接触を再び回復できるかどうかにかかわらず、彼女の決断に献身的で協力的だった。ある時、彼らは性的な接触を始めようとしたが、患者が予期不安を感じ始めたため中止された。彼らは再び性的な関係を試みないことに同意した。これは完全に満足のいく結論ではなかったが、セラピストは、時間とともに自分たちで解決策を見つけるという夫婦の情報に基づいた決定を尊重することを選んだ。

結果とフォローアップ
12回のセッションを通して、Aさんは不安を著しく軽減し、運転や旅行の回避を最小限に抑え、併存するうつ病も減少させた。治療終了時にSCL 90RとBDI-IIが再度実施された。彼女の不安とうつ病は両方とも大幅に減少していた（BDIは24から14へ、SCL 90Rは75Tから54Tへ）。症状的には、彼女はこれまでで最高の状態だった。

対人関係においては、Aさんは勇気を出して成長した子供たちに、潜在的に怠慢だった行為について謝罪し、パートナーとはより満足のいく関係を築いた。彼女は喪失を悼み、前向きに進んでいた。これらのポジティブな結果すべてにもかかわらず、ほとんどの心理療法ケースと同様に、彼女の目標すべてが達成されたわけではなかった。性的な関係への予期不安のため、彼女は再び性行為を試みなかった。

Aさんは治療終了から約1年後、「近況報告」のためにセラピストに電話をした。彼女は、その年に東海岸へ何度か旅行し、軽度のパニック発作が1回だけだったと述べた。それにもかかわらず、「家族問題」に取り組むために数回セッションを受けることを考えていると話した。予約はしたが、Aさんは電話してキャンセルし、自分で解決できない場合はまた電話すると伝えた。数ヶ月後、患者の家族との偶然の接触で、彼女が順調で、それ以上の困難は経験していないことが明らかになった。

ケース解説
私たちは、心理療法がこれまで歴史的に軽視してきた患者、すなわち高齢でレズビアンの患者を用いて、統合的アプローチを意図的に説明した。私たちはますます多文化化する世界に住んでいるが、心理療法の多くは依然として若者や異性愛者向けに開発され、捧げられ、研究されている。Aさんは、社会の中で疎外され抑圧されている人々にも心理療法を拡大する必要があるという臨床的および研究的義務を私たち全員に思い出させる。この事例における好ましい結果については、統合的セラピストもいくらかの功績を分かち合うことができるが、最大の功績はAさん自身にある。彼女は意図的に不安を誘発する状況や話題に自分をさらした。彼女は聡明で、勇敢で、勤勉なクライアントであり、熟考段階から行動段階へ、そして最終的には維持段階へと進歩した。

統合的セラピストが最も効果的だったのは、おそらく、治療関係と治療方法をAさんに特化して調整した点である。治療は、研究のエビデンス、患者の好み、およびその他の非診断的特性に従って段階的に進められた。セラピストは、いくつかの治療目標（行動と洞察）、治療方法（伝統的に行動的、認知的、精神力動的、経験的、全身的アプローチに関連するもの）、治癒リソース（心理療法、自助、精神性）、および治療形式（個人、カップル、家族）をシームレスかつ応答的な方法で組み合わせた。

単一のブランド名療法を支持する心理療法家が、統合的セラピストと同じセッション数で、このような印象的で包括的な変化を達成できただろうか？私たちは謙虚ではないが、それは無理だったと考える。

要約 LO7
統合心理療法は、知的に活気に満ち、臨床的に普及しており、明確に効果的です。統合は、異なる問題には異なる解決策が必要であり、これらの解決策は成果研究に基づいて選択されることが増えているという点で、エビデンスに基づく運動と収束しています。統合療法は、個々の患者の多様なニーズとその独自の文化に応えるためのエビデンス、柔軟性、および応答性を提供します。これらの理由から、統合は21世紀の治療の主要な柱となることは間違いありません。
統合には、理論的統合、技術的折衷主義、共通要因、同化的統合といういくつかの異なる道筋がありますが、単一の学派の限界を超えて心理療法を概念化し実行する新しい方法を一貫して探求しています。統合は、特に困難なケースや治療の失敗に直面したときに、他の療法が提供するものを検討するよう実践者に促します。競合する治療システムは、もはや敵対者ではなく歓迎すべきパートナー（ランズマン、1974年）と見なされ、矛盾するものではなく補完的なものと見なされるようになっています。
統合はメタ心理療法を提供します。それは精神病理のモデルも人格の理論も提供しません。同様に、心理療法が機能するメカニズムを制限することもありません。代わりに、統合は多くの心理療法システムの治療的価値を受け入れ、臨床医が支持するどのような精神病理モデルまたは治療システムにも重ね合わせることができます。
本章では、私たちの統合療法とその体系的な治療選択プロセスについて概説しました。このプロセスは、診断的および超診断的な患者特性に関する複数の理論的志向からの研究エビデンスを、技術的および関係的方法の最適な選択に適用します。このような療法は、多くの治療方法と対人関係の姿勢が、現代の心理療法家のレパートリーにおいて貴重な位置を占めていると仮定しています。それらの特定の差別的な位置は、成果研究、熟練した経験、および個々のクライアントを臨床的事業の中心に置くことによって決定できます。将来、心理療法は、そのブランド名ではなく、その有効性と適用性によって定義されるでしょう。

注釈付き参考文献とウェブ資料
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この本はSTSの基礎を築いています。広範な文献レビューから、著者らは18の経験的変化の原則を抽出し、その後、大規模な混合患者サンプルでの臨床シミュレーションを通じてその予測的有効性を検証しています。

Beutler, L. E., & Harwood, T. M. (2000). 処方的心理療法：体系的治療選択の実践ガイド。ニューヨーク：オックスフォード大学出版局。
この本は、STSの原則を治療マニュアルに変換しており、統合心理療法の無作為化比較試験で使用されています。患者の評価、進行状況、および結果を評価する方法が含まれています。

Castonguay, L. G., Constantino, M., & Beutler, L. E. (Eds.). (2018). 効果的な治療的変化の原則; 応用、第II巻。ニューヨーク：オックスフォード大学出版局。
このテキストは、臨床心理学会と心理療法研究学会の合同タスクフォースによるシリーズの第2巻です。第1巻は、治療的変化を説明する研究に基づいた原則を抽出した45人の学者から引き出されました。第2巻は、実務家から引き出され、元の原則を洗練し、実践での有用性を検証しています。

Norcross, J. C., & Lambert, M. J. (Eds.). (2018). うまくいく心理療法関係（第3版）。ニューヨーク：オックスフォード大学出版局。
この著作は、治療関係において何が有効であるかについてのメタ分析研究を2つの方法でまとめています。すなわち、治療関係の効果的な要素（一般的に有効なもの）と、個々の患者に治療を適応または調整するための効果的な方法（特に有効なもの）です。

Norcross, J. C. (2013). チェンジオロジー：目標と決意を実現するための5つのステップ。ニューヨーク：サイモン＆シュスター。
この自己啓発本は、変化の段階に関する最新かつ最もアクセスしやすい要約を提供しています。一般向けに書かれており、インタラクティブなウェブサイト（www.ChangeologyBook.com）が付随しています。

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このハンドブックは、主要な提唱者による心理療法統合とその臨床実践に関する最新かつ包括的な記述を提供しています。統合療法とともに、この本は心理療法統合の概念、歴史、訓練、研究、そして将来について扱っています。

心理療法統合探求学会：sepiweb.org/
統合の最先端組織であるSEPIのホームページでは、会員情報、会議、Journal of Psychotherapy Integration、研修機会に関する情報が提供されています。

Innerlife: 体系的治療選択：www.innerlife.com/
このウェブサイトは、30年間の研究に基づいた患者と専門家が利用できるオンラインアセスメントおよび治療マッチングシステムを特徴としています。治療計画のための個別化されたレポートを生成できます。

段階横断的モデル：http://web.uri.edu/cprc/
このサイトでは、出版物、測定尺度、研究など、変化の段階と段階横断的モデルに関する豊富なリソースが利用可能です。

ケースリーディングとビデオテープ
Beutler, L. E. (2008). エビデンスに基づいた治療。DVD。ワシントンDC：アメリカ心理学会。
ラリー・ビュートラーは、彼の研究に基づいた体系的治療を実演しています。彼は、うつ病に苦しみ、再び人生を楽しみたいと願う若い男性との作業に、セッション前評価を用いてアプローチを調整します。

Beutler, L. E., & Kimpara, S. (2016). 体系的治療選択における監督と研修：5枚組DVDセット。www.innerlife.com
BeutlerはSTSの根拠を概説し、ビデオ研修セッションで指導を提供しています。ケースビネットと関連するフィードバックフォームでの演習は、セラピストやスーパーバイザーがSTSの原則に基づいた治療を実施するのに役立ちます。このコースは、5時間の継続教育クレジットとして承認されています。

Consoli, A. J., & Beutler, L. E. (2018). 体系的治療選択。J. C. Norcross & M. R. Goldfried (Eds.), 心理療法統合ハンドブック（第3版）に収録。ニューヨーク：オックスフォード大学出版局。
この章では、STSの研究と実践を要約しています。ケーススタディを用いて、モデルではなく原則が治療を導く方法を示しています。

Beutler, L. E. (2014). F氏との統合療法。D. Wedding & R. J. Corsini (Eds.), 心理療法ケーススタディ（第7版）に収録。カリフォルニア州ベルモント：Cengage。
この章では、心理療法の計画と統合のための体系的な治療モデルを特集しています。

Norcross, J. C. (2018). ルースに対する統合療法士の視点。G. Corey (Ed.), カウンセリングと心理療法へのケースアプローチ（第9版）に収録。カリフォルニア州ベルモント：Brooks/Cole。
ルースというクライアントに12種類の治療アプローチが適用されます。最終章で、ノーロスはケースに対する統合的な視点を提示し、理論的志向間の興味深い類似点と根本的な相違点の両方を実演しています。

Norcross, J. C. (2013). 統合心理療法。DVD。ワシントンDC：アメリカ心理学会。
ジョン・ノーロスは、クライアントの独自の目標、好み、および変化の段階に合わせて治療を調整する、彼の適応性のあるクライアント中心のアプローチを実演しています。このセッションでは、彼は異なる変化の段階でいくつかの目標を提示する若い男性と作業します。

Norcross, J. C. (2017). 統合心理療法スーパービジョン。DVD。ワシントンDC：アメリカ心理学会。
このDVDと付随する書籍（Norcross & Popple, 2017）は、体系的統合における心理療法士のスーパービジョン方法を実演および議論しており、複数のエビデンスに基づいた治療法と関係姿勢をブレンドしてクライアントのニーズに最適に対応し、同時に研修生に合わせてスーパービジョンを調整する方法を示しています。

Norcross, J. C., & Beutler, L. E. (2013). 物質乱用を伴ううつ病に対するエビデンスに基づいた関係性と応答性。D. H. Barlow (Ed.), 心理障害の臨床ハンドブック（第5版）に収録。ニューヨーク：ギルフォード。
この章では、複雑で困難な女性に対する統合療法を例示し、診断的および超診断的考慮事項によって定義される彼女の特定のニーズに合わせて、心理学的治療と治療関係をカスタマイズする方法を示しています。

Stricker, G., & Gold, J. (Eds.). (2006). 心理療法統合のケースブック。ワシントンDC：アメリカ心理学会。
著名な実践家がそれぞれの統合心理療法について説明し、短いケースでそれを実演しています。

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