第7章 認知療法
アーロン・T・ベックとマージョリー・E・ワイスハー
学習目標
- 認知療法の基本概念を説明できる。
- 認知療法が他の心理療法とどのように異なるかを述べられる。
- 認知療法における心理的苦悩の原因を説明できる。
- 認知の歪みの諸形態を列挙できる。
- 認知療法がどのように機能するかを説明できる。
- 認知療法家の役割を説明できる。
- 認知療法の三つの基本構成要素を列挙できる。
- エビデンスに基づく実践（evidence-based practice）の意味を説明できる。
- 事例を通じて認知療法の諸原則を評価できる。
概観
認知療法は、パーソナリティ理論に基礎を置く。その理論によれば、人は人生上の出来事に対して、認知的・感情的・動機的・行動的な反応の組み合わせをもって応答する。これらの反応は、人類の進化の歴史と個人の学習歴に根ざしている。認知システムは、個人が出来事をどのように知覚し、解釈し、意味を付与するかを担っている。それは感情的・動機的・生理的システムと相互作用しながら、物理的・社会的環境からの情報を処理し、それに応じて反応する。状況の誤知覚、誤解釈、あるいは機能不全的で個人特有の解釈によって、反応が不適応的となることがある。
認知療法は、認知システムを通じて働きかけることによって、情報処理を修正し、すべてのシステムに肯定的な変化をもたらすことを目指す。治療者と患者は協働的なプロセスを通じて、患者が自己・他者・世界についていだく信念を検討する。患者の不適応的な結論は、検証可能な仮説として扱われる。行動実験および言語的手続きを用いて、代替的な解釈を探り、より適応的な信念を支持する反証を生成することで、治療的変化がもたらされる。
基本概念
認知療法は、理論として、方略の体系として、そして一連の技法として理解することができる。その理論は、情報処理があらゆる生体にとって生存上不可欠であるという考えに基礎を置く。環境から必要な情報を取り込み、統合し、その統合に基づいて行動計画を立てる機能的な装置を持たなければ、われわれはやがて死ぬか、殺されるかするだろう。
生存に関わるそれぞれのシステム——認知的・行動的・感情的・動機的——は、スキーマ（schemas）と呼ばれる構造から構成される。認知スキーマには、自己および他者についての知覚、目標と期待、記憶、幻想、過去の学習が含まれる。これらのスキーマは情報処理に対して強い影響を及ぼし、場合によってはそれを制御する。
不安障害、抑うつ障害、躁病、妄想状態、強迫神経症などのさまざまな精神病理的状態においては、特定の偏りが個人の新情報の取り込み方に影響を与える。たとえば、抑うつ状態の人は否定的な偏りを持ち、自己・世界・未来に対して否定的な見方を示す。不安においては、危険というテーマを選択的に解釈する方向への系統的な偏り——認知的シフト——が生じる。妄想状態では、支配的なシフトは虐待や干渉に対する無差別な帰属に向かい、躁病では個人的利益の誇大解釈へのシフトが生じる。
こうしたシフトに寄与しているのが、特定の態度あるいは中核的信念（core beliefs）であり、それは特定の人生状況の影響下で、人が自身の経験を偏った仕方で解釈しやすくする素因となる。これを認知的脆弱性（cognitive vulnerabilities）と呼ぶ。たとえば、「ちょっとした喪失でも大きな剥奪だ」と信じている人は、ごく些細な喪失に対しても破局的に反応するかもしれない。突然死に対して脆弱だと感じている人は、正常な身体感覚を差し迫った死の徴候として過剰解釈し、パニック発作を起こすかもしれない。
かつての認知理論は、認知スキーマの活性化と他のシステムの変化との間に線形の関係を想定していた。すなわち、認知（信念と仮定）が感情・動機・行動を引き起こすという図式である。しかし臨床心理学・進化心理学・認知心理学の最近の発展を取り入れた現代の認知理論は、すべてのシステムがモード（mode）として一体的に作動すると見なす。モードとは、パーソナリティを構成し進行中の状況を解釈する、認知的・感情的・動機的・行動的スキーマのネットワークである。不安モードのようなモードは原始的（primal）であり、すなわち普遍的で生存と結びついている。一方、会話や学習のようなモードは副次的であり、意識的なコントロール下に置かれる。原始的モードはもともと進化的意味で適応的であったと考えられるが、誤知覚や過剰反応によって引き起こされた場合、日常生活においては不適応的なものとなりうる。パーソナリティ障害でさえ、かつては適応的であった方略の誇張されたバージョンとして見なすことができる。パーソナリティ障害においては、原始的モードがほぼ継続的に作動している。
原始的モードには原始的思考が含まれる。それは硬直的で、絶対的で、自動的で、偏ったものである。にもかかわらず、意識的な意図は原始的思考を上書きし、より柔軟なものにすることができる。自動的・反射的な反応は、意図的思考、意識的目標、問題解決、長期計画によって置き換えられることができる。認知療法においては、モードとそのすべての統合的システムについての徹底的な理解が、ケースの概念化の一部をなす。この治療的アプローチは、患者が意識的コントロールを用いて不適応的反応を認識し、それを上書きすることを学べるよう訓練するものである。
方略
認知療法の全体的な方略は、患者と治療者が協働し、機能不全的解釈を探索・修正するという共同作業であり、主として論理的検討と行動実験によって行われる。この協働的経験主義（collaborative empiricism）は、患者を、刺激を解釈しながら生きる実践的な科学者として捉える。ただし患者は、情報を収集・統合する自身の装置によって一時的に妨げられている状態にある（Kelly, 1955）。協働的経験主義において、治療者は患者の観点を理解するために質問を行うのであって、単に患者の考えを変えることだけを目的とするのではない。患者もまた、どのように事態を変えたいのか、変化をもたらすために何をすることができるかを述べることで、能動的な役割を担う（Padesky, 1993）。
第二の方略はガイドによる発見（guided discovery）であり、患者の現在の誤知覚・信念に通底している糸を発見し、それを過去の関連する経験と結びつけることを目指す。治療者と患者は協働して、患者の障害の発展の物語を語るタペストリーを織り上げていく。ガイドによる発見に内在しているのは、治療者が患者に答えを提供するのではなく、データを収集し、さまざまな角度からそのデータを検討し、新たな視点をどう意味づけるかを患者に問いながら、両者がともに何を発見するかについて好奇心を持つという考え方である（Padesky, 1993）。
これら両方略の実施にはソクラテス的対話（Socratic dialogue）が用いられる。これは患者の見方を明らかにし、その適応的・不適応的な側面を検討する問いかけのスタイルである。ソクラテス的対話のステップは次の通りである。(1) 情報収集的な質問をする、(2) 傾聴する、(3) 要約する、(4) 発見された情報を患者の元の信念に適用する統合的・分析的質問をする（Padesky, 1993）。統合的・分析的質問の例としては、「この新しい情報は、あなたが何もうまくできないという信念とどのように合致しますか？」などが挙げられる。
認知療法は、個人的結論の継続的な評価を通じて現実検討能力の改善を図る。当面の目標は、認知の歪みと偏った判断を低減させることであり、それによって情報処理をより「中立的な」状態へと移行させ、出来事がより均衡のとれた形で評価されるようにすることである。
機能不全的なモードを治療するための主要なアプローチには三つある。(1) それを非活性化する、(2) その内容と構造を修正する、(3) それを中和するためのより適応的なモードを構築する。治療においては、第一と第三のアプローチがしばしば同時に達成される。なぜなら、特定の信念が機能不全的であると示されると同時に、新たな信念がより正確かつ適応的であると示されうるからである。機能不全的なモードの非活性化は、注意散漫（distraction）や安心付与（reassurance）によっても生じうるが、個人の基底にある中核的信念が修正されない限り、持続的な変化は望めない。
技法
認知療法において用いられる技法は、主として情報処理における誤りと偏りを修正し、誤った結論を促進している中核的信念を修正することを目的とする。純粋に認知的な技法は、患者の信念を特定して検証すること、その起源と根拠を探ること、それらが経験的・論理的検証に耐えない場合に修正すること、そして問題解決を行うことに焦点を当てる。たとえば、ある信念が患者の文化・性役割・宗教・社会経済的地位と結びついている場合がある。療法は、これらの信念が患者に与える影響を理解しながら問題解決へと向けられる。
中核的信念も同様の仕方で探索され、その妥当性と適応性が検証される。こうした信念が正確ではないと発見した患者は、新たな信念が自分にとってより正確かつ機能的であるかどうかを確かめるために、別の信念セットを試してみるよう促される。
認知療法はまた、スキルトレーニング（たとえばリラクセーション、自己主張訓練、社会スキル訓練）、ロールプレイ、行動リハーサル、曝露療法といった行動的技法も用いる。
他の諸体系との比較
精神分析との比較
認知療法で用いられる手続き——たとえば患者の感情反応・語り・イメージに通底する共通テーマを特定するなど——は、精神分析的方法と類似している。しかし認知療法において共通する糸は、意識的解釈に容易にアクセスできる意味であるのに対し、精神分析において意味は無意識的（ないし抑圧された）ものであり、推論によって明らかにされなければならない。
精神分析・精神力動的心理療法・認知療法はいずれも、行動が即座には意識されない信念によって影響されうるという前提を共有している。しかし認知療法は、患者の苦悩に寄与している思考が無意識の深部に埋め込まれているわけではないと主張する。さらに認知療法家は、患者の自己報告をより深く隠された考えへのスクリーンとは見なさない。認知療法は、症状・意識的信念・現在の経験の間の連関に焦点を当てる。これに対して精神分析的アプローチは、抑圧された幼少期の記憶と、リビドー的欲求や幼児性欲などの動機論的構成概念に向けられている。
認知療法は高度に構造化されており、通常は短期間で行われる。ほとんどの精神科的障害の治療において、典型的には12週から16週程度である。治療者は患者との協働に積極的に関与する。一方、精神分析的療法は長期間かつ相対的に非構造化されており、分析家は基本的に受動的である。認知療法は、機能不全的な考えに論理を適用し、機能不全的信念を検証するために行動実験を用いることによって、偏った情報処理の転換を図ろうとする。精神分析家は、未解決の幼児期葛藤の封入された無意識的残余を貫通するために、自由連想と深層解釈に依拠する。
論理情動行動療法（REBT）との比較
認知療法と論理情動行動療法（REBT）は、心理的機能不全における認知の第一義的重要性を強調する点を共有しており、両者とも療法の課題を不適応的仮定の変容とし、治療者の姿勢を積極的かつ指示的なものとして捉える。しかし両アプローチの間にはいくつかの相違点がある。
REBT理論は、苦悩している個人は非合理的思考に寄与する非合理的信念を持っており、直接的な論駁（direct disputation）を通じてそれらが修正されれば、それらは消失し障害は解消するとする。これに対して認知療法家は、患者が解釈や信念を仮説へと翻訳する手助けをし、それらを次いで経験的検証にかける。実際、認知療法家は患者自身が自らの信念を問い、検討することを教え、それによって患者が自分自身の治療者となるためのスキルを習得できるようにする。認知療法家は「非合理的」という語を避け、代わりに「機能不全的」という語を用いる。なぜなら問題のある信念は非合理的というよりも非適応的だからである。それらが心理的障害に寄与するのは、非合理的であるからではなく、正常な認知処理を妨げるからである。
これら二つのアプローチの間の根本的な相違点は、認知療法が各障害にはそれ固有の典型的な認知的内容——認知的特異性（cognitive specificity）——があると主張することである。うつ病・不安障害・パニック障害の認知プロフィールは著しく異なっており、実質的に異なる技法を必要とする。一方REBTは、障害に認知的テーマがあるとは概念化せず、すべての障害の根底にあると想定される「～せねばならない（must）」「～すべきだ（should）」などの命令的思考に焦点を当てる。
認知的欠損への着目
認知療法モデルは、精神病理における認知的欠損の影響を重視する。クライエントによっては、認知的欠損ゆえに、遅延した、あるいは長期的な否定的結果を予見できないために問題が生じる場合がある。また、集中・方向性を持った思考・想起に困難を抱える者もいる。こうした困難は、重篤な不安・うつ病・パニック発作において生じる。認知的欠損は知覚的誤りと誤った解釈の両方を生み出す。さらに、不十分な認知処理は、自殺者において見られるような、クライエントによるコーピング能力・技法の活用や対人的問題解決を妨げることがある。認知療法と論理情動行動療法の詳細な比較については、Padesky and Beck（2003）を参照されたい。
行動療法との比較
認知療法は行動療法のいくつかの形態と多くの共通点を持つが、他の形態とはかなり異なる。行動療法の内部には、認知過程の強調度においてさまざまなアプローチが存在する。行動療法のスペクトラムの一端には、解釈や推論といった「内的出来事」をできる限り無視する応用行動分析がある。そこから反対方向に移るにつれて、認知的媒介過程への注目が高まり、さまざまな認知行動的アプローチへと至る。この地点においては、純粋に認知的なものと明確に行動的なものとの区別は不明確になる。
認知療法と行動療法はいくつかの特徴を共有している。両者は経験的であり、現在中心的であり、問題志向的であり、問題とそれが生じる状況、および結果として生じる帰結の明示的な特定を要求する。しかし根本的行動主義とは対照的に、認知療法は同種の機能分析を内的経験——思考・態度・イメージ——に対しても適用する。認知は行動と同様に、新たな学習を促進する行動実験を通じた積極的協働によって修正されうる。また、単純な条件付けパラダイムに基づく行動的アプローチとは対照的に、認知療法は個人を、刺激を判断・評価し、出来事や感覚を解釈し、自らの反応を評価する、環境における能動的な参加者として見なす。
恐怖症の治療における曝露法のような行動技法の研究は、認知的変化と行動的変化が相互に連動して機能することを示している。たとえば広場恐怖症において、認知的改善は行動的改善と同時に生じてきた（Williams & Rappoport, 1983）。広場恐怖的状況への単純な曝露であっても、否定的自動思考を言語化しながら行えば、認知的指標の改善につながることがある（Gournay, 1986）。Bandura（1977）は、認知を変える最も効果的な方法の一つがパフォーマンスを変えることであることを示した。現実生活における曝露においては、患者は脅威的状況のみならず、危険についての個人的期待と、自身の反応に対処できないという思い込みにも直面する。体験そのものが認知的に処理されるがゆえに、曝露は認知的手続きとして位置づけることができる。
認知療法は、不安およびその他の障害の包括的治療には、不安を引き起こす思考やイメージへの介入が含まれなければならないと主張する。うつ病患者を対象とした研究（Beck, Rush, Shaw, & Emery, 1979）は、望ましい認知的変化が必ずしも行動変化に伴って生じるわけではないことを示している。このため、患者の期待・解釈・出来事への反応を把握することが不可欠である。認知的変化は、仮定されるのではなく、実証されなければならない。
歴史
前史
認知療法の理論的基盤は、三つの主要な源泉に由来する。(1) 心理学における現象学的アプローチ、(2) 構造理論と深層心理学、(3) 認知心理学である。現象学的アプローチは、自己と個人的世界についての個人の見方が行動の中心にあると主張する。この概念はギリシャのストア哲学に起源を持ち、意識的な主観的体験を重視したイマヌエル・カント（1798）の思想に見られ、またアドラー（1936）、アレクサンダー（1950）、ホーナイ（1950）、サリバン（1953）の著作にも認められる。
第二の主要な影響は、カントとフロイトの構造理論と深層心理学であり、特にフロイトの認知の一次過程と二次過程への階層的構造化という概念である。
認知心理学における近年の発展もまた影響を与えた。ジョージ・ケリー（1955）は、個人的構成概念（personal constructs）の使用と、信念が行動変化において果たす役割の強調を通じて、現代において最初に認知モデルを記述した人物として評価されている。マグダ・アーノルド（1960）やリチャード・ラザラス（1984）による感情の認知理論——感情的・行動的変化において認知に第一義的地位を与えるもの——もまた、認知療法に寄与している。
始まり
認知療法は1960年代初頭、アーロン・ベックのうつ病研究（Beck, 1963, 1964, 1967）を契機として始まった。精神分析的訓練を受けたベックは、うつ病の核心に「自己へと向けられた怒り」があるというフロイトの理論を検証しようとした。この定式を実証するため、ベックはうつ病患者の臨床観察を行い、伝統的な精神分析のもとでの治療を研究した。ベックは、患者の思考や夢の中に内向した怒りを見出すどころか、彼らの認知処理に否定的な偏りを観察した。継続的な臨床観察と実験的検討を重ね、ベックは感情障害の理論とうつ病の認知モデルを発展させた。
アルバート・エリス（1962）の業績は、認知行動療法の発展に大きな弾みを与えた。エリスとベックはともに、人間は意識的に理性を採用できると信じ、患者の基底にある仮定を介入の標的と見なした。同様に両者はともに、分析的訓練を拒否し、受動的な傾聴を患者との積極的で直接的な対話へと置き換えた。エリスが患者に対決し、彼らが生きている哲学が非現実的であると説得したのに対し、ベックは「クライエントを、検証可能な現実を探究する同僚へと変えた」（Wessler, 1986, p.5）。
多くの現代行動主義者の業績もまた、認知療法の発展に影響を与えた。バンデューラ（1977）による強化への期待・自己効力感と結果効力感・個人と環境の相互作用・モデリング・代理学習といった諸概念は、行動療法を認知領域へとシフトさせる触媒となった。マホーニー（1974）の行動の認知的制御に関する初期研究と、その後の理論的貢献もまた認知療法に影響を与えた。認知療法と論理情動行動療法とならんで、マイヘンバウム（1977）の認知行動修正は、三大自己制御療法の一つとして認められている（Mahoney & Arnkoff, 1978）。マイヘンバウムによる認知修正とスキルトレーニングを対処スキルパラダイムとして組み合わせた手法は、不安・怒り・ストレスの治療において特に有用である。心理学における構成主義運動と心理療法統合の現代的潮流もまた、現代認知療法を形成した近年の影響として挙げられる。
現状
研究：認知モデルと転帰研究
研究は、認知モデルの理論的側面と、さまざまな臨床的障害に対する認知療法の有効性の両方を検証してきた。うつ病の認知モデルという観点からは、否定的に偏った解釈が、単極性・双極性・反応性・内因性を含むあらゆる形態のうつ病において見出されてきた（Haaga, Dyck, & Ernst, 1991）。認知トライアド・刺激の否定的偏向を伴う認知処理・同定可能な機能不全的信念もまた、うつ病において機能していることが見出されている（Hollon, Kendall, & Lumry, 1986）。うつ病に対する認知療法の有効性は、Clark, Beck, and Alford（1999）によって概括された多数の研究によって実証されている。理論という観点からは、ベック（2008）が、うつ病の認知モデルの発展を、情報処理における基礎から、早期外傷体験が機能不全的信念の形成とうつ病を誘発する因子への感受性に及ぼす影響の組み込みへと至るまでを辿っている。彼は現在、遺伝的・神経化学的・認知的因子がうつ病においていかに相互作用するかに関心を持っている。
不安障害については、危険に関連した偏りが、パニック発作における身体感覚の危険の想定・社会不安における評価の歪んだ知覚・外傷後ストレス障害（PTSD）における自己と世界への否定的評価を含む、すべての不安診断において実証されている。さらに、各精神科的障害には固有の認知プロフィールがあるとする認知的特異性仮説が、さまざまな障害において支持されている（Beck, 2005）。
統制研究によって、パニック障害（Beck et al., 1992; Clark, 1996; Clark et al., 1992）・社会恐怖（Clark, 1997; Eng et al., 2001）・全般性不安障害（Butler et al., 1991）・物質乱用（Woody et al., 1983）・摂食障害（Bowers, 2001; Fairburn et al., 1991; Garner et al., 1993; Pike et al., 2003; Vitousek, 1996）・夫婦問題（Baucom et al., 1990）・強迫性障害（Freeston et al., 1997）・PTSD（Ehlers & Clark, 2000; Gillespie et al., 2002; Resick, 2001）・統合失調症（Grant et al., 2011; Turkington et al., 2004; Zimmerman et al., 2005）の治療における認知療法の有効性が示されている。
加えて、認知療法は不安とうつ病の他の治療と比較して、より低い再発率をもたらすことが示されている（Clark, 1996; Eng et al., 2001; Hollon et al., 1996; Hollon et al., 2005; Hollon et al., 2006; Strunk & DeRubeis, 2001）。
自殺研究
ベックは自殺およびその予防に関する重要な理論的概念を発展させた。自殺リスクに関する彼の知見の中で最も重要なのが、ホープレスネス（絶望感）という概念である。自殺念慮を持つ入院患者と外来患者双方を対象とした縦断研究によって、ベック絶望感尺度（Beck Hopelessness Scale）における9点以上のカットオフスコアが、最終的な自殺の予測因子であることが見出されている（Beck et al., 1990; Beck et al., 1985）。ホープレスネスは、その後の研究においても最終的な自殺の予測因子として確認されている。
最近の無作為化比較試験が、過去に自殺未遂歴を持ち、有意な精神病理と物質乱用問題を抱えることによって自殺企図の高リスク状態にある者に対する、短期認知療法の有効性を検討した。結果は、認知療法が18ヶ月間における再企図率を50パーセント低減させることを示した（Brown et al., 2005）。
心理療法統合
認知療法は他のモダリティと統合され、新たな治療的アプローチを生み出してきた。ジェフリー・ヤングが開発したスキーマ療法（Young, Klosko, & Weishaar, 2003）は、幼少期に形成され、慢性うつ病・不安障害・パーソナリティ障害の根底にありうる不適応的中核信念の修正に焦点を当てる。別のアプローチであるマインドフルネスに基づく認知療法（Segal, Williams, & Teasdale, 2002）は、受容と瞑想の方略を用いてレジリエンスを促進し、うつ病エピソードの再発を防止する。マインドフルネスは、弁証法的行動療法（Linehan, 1993）・アクセプタンス&コミットメント療法（Hayes, 2005）・コンパッションフォーカスト療法（Gilbert, 2009）を含む他のいくつかのCBT療法の構成要素ともなっている。仏教をはじめとする宗教的実践に多くを依拠し、ジョン・カバットジン（1990）によって臨床の世界へと紹介されたマインドフルネスへの諸アプローチは、判断を交えず現在の瞬間に生きることを強調する。患者は、内的議論に巻き込まれることなく、思考を単なる無常の思考として見ることによって、思考から距離を置くことを学ぶ。これらの技法は、うつ病と不安障害への認知療法において目指されるのと同じメタ認知的気づきを目指す。患者は自分の認知がうつ病の、あるいは不安の一部であり、適応的でも真の自己の反映でもないと認識するのである。
評価尺度
ベックの業績は多くの評価尺度を生み出した。最も著名なのはベックうつ病調査票（BDI; Beck, Steer, & Brown, 1996; Beck et al., 1961）であり、他に自殺念慮尺度（Beck et al., 1979）・自殺意図尺度（Beck et al., 1974）・ベック絶望感尺度（Beck et al., 1974）・ベック不安調査票（Beck & Steer, 1990）・ベック自己概念テスト（Beck et al., 1990）・機能不全的態度尺度（Weissman & Beck, 1978）・社会性-自律性尺度（Beck et al., 1983）・ベック青少年調査票（Beck & Beck, 2002）・パーソナリティ信念質問票（Beck & Beck, 1995）・クラーク-ベック強迫観念・強迫行為調査票（Clark & Beck, 2002）がある。ベックうつ病調査票はこれらの中で最もよく知られている。それは数百の転帰研究において用いられ、心理士・医師・ソーシャルワーカーが患者のうつ病をモニタリングするために日常的に使用されている。
訓練
ペンシルバニア大学医学部に附属する認知療法センターは、外来サービスを提供し、臨床的観察と実証的知見を統合して理論を発展させる研究所である。ペンシルバニア州バラ・キンウィドのベック研究所は、外来サービスと訓練の機会の双方を提供する。加えて、世界各地の臨床心理インターンシップまたはレジデンシーおよびポストドクトラルフェローシップが認知療法の訓練を提供している。1999年、大学院医学教育認定評議会は、精神科レジデンシー訓練プログラムが、レジデントを認知行動療法の実践において習熟させるよう義務付けた。英国においては、医療専門職者がさまざまなレベルの認定を伴う上級訓練を受け、最終的に国民保健サービス（NHS）やその他の場で認知行動療法士として働くことができる。
ニューズレター「認知療法の進歩（Advances in Cognitive Therapy）」は、国際認知心理療法学会と認知療法アカデミーの合同で年3回発行されている。これにはワークショップや訓練に関する情報、オンライン訓練サービスを含む情報が掲載されている。国際認知心理療法学会・欧州行動認知療法学会・行動認知療法世界会議は、研究知見の普及と臨床指導を目的とする国際会議である。
非営利組織である認知療法アカデミーは、認知療法の分野における臨床家・教育者・研究者の主導的グループによって1999年に設立された。アカデミーは、認知療法に習熟した臨床家を特定し認定するための客観的評価を実施する。そのリストサーブは、訓練やキャリアの機会といった専門的情報を提供し、臨床コンサルテーションの活発な交流の場となっている。加えて、そのウェブサイト（www.academyofct.org）は世界各地の認定認知療法家の紹介を提供している。
認知療法家は心理学・精神医学・行動療法の諸誌に定期的に寄稿している。認知療法の研究に特化した主要な学術誌は、「認知療法と研究（Cognitive Therapy and Research）」・「国際認知心理療法誌（International Journal of Cognitive Psychotherapy）」・「認知行動実践（Cognitive and Behavioral Practice）」である。
認知療法は、米国心理学会・米国精神医学会・米国自殺学会などの年次大会において代表されている。行動療法振興学会においてこれほど大きな勢力となったため、同学会は2005年にその名称を行動認知療法学会へと変更した。ノークロスとカーピャックによる調査（2012）は、認知療法が折衷的・統合的療法を抜き、心理士が実施する主要な心理療法となったことを示した。
短期心理療法として有効であることから、認知療法は費用対効果を示す必要のある施設や患者との短期的接触を必要とする施設において、より広い利用が進んでいる。入院・外来双方の環境において適用される。
多くの優れた研究者と革新的な治療者が認知療法の発展に貢献してきた。他の治療形態と認知療法を比較する統制転帰研究は、不安障害・パニック・薬物乱用・不眠症・神経性無食欲症と神経性過食症・老年期うつ病・急性うつ病・不快気分障害を対象として実施されている。ベックの学生と共同研究者は、うつ病・不安・孤独感・夫婦葛藤・摂食障害・広場恐怖症・疼痛・パーソナリティ障害・物質乱用・双極性障害・統合失調症の性質と治療に関する研究を行っている。
パーソナリティ
パーソナリティ理論
認知療法は、人間の反応と適応における情報処理の役割を重視する。個人がある状況への反応を必要と知覚すると、認知的・感情的・動機的・行動的スキーマの全体的な集合が動員される。かつて認知療法は、認知が感情と行動をほぼ規定すると見ていた。現在の考え方では、人間機能のすべての側面がモードとして同時に作動すると見なす。
認知療法はパーソナリティを、生得的素因と環境との相互作用によって形成されるものとして捉える（Beck, Davis, & Freeman, 2014）。パーソナリティの属性は、基本的スキーマ、すなわち環境への反応として発展した対人方略を反映するものとして見なされる。
認知療法は、心理的苦悩が複数の要因から生じると主張する。人は生化学的な疾病素因を持つことがあるものの、学習歴ゆえに特定のストレッサーに反応する。精神病理の現象（必ずしもその原因ではない）は正常な感情反応と同一線上にあるが、誇張された持続的な形で現れる。たとえばうつ病においては悲しみと興味の喪失が強められ長引き、躁病においては自己肥大への投資が高まり、不安においては脆弱性と危険への極端な感覚が生じる。
個人は、ある状況が自己の重要な利益を脅かすと知覚したとき、心理的苦悩を体験する。そのような場合、出来事についての知覚と解釈は高度に選択的・自己中心的・硬直的となる。その結果、正常な認知活動の機能的障害が生じる。特異的思考を遮断し、集中し、想起し、推論する能力が低下する。現実検討と全体的概念化の洗練を可能にする修正機能が減弱する。
認知的脆弱性
各個人は、心理的苦悩への素因となる固有の脆弱性と過敏性の集合を持つ。こうした脆弱性はパーソナリティ構造と関連しているように見える。パーソナリティは気質と認知スキーマによって形成される。認知スキーマは、個人の基本的信念と仮定を含む構造である。スキーマは幼少期に、個人的体験と重要な他者との同一化を通じて発展する。これらの概念はさらなる学習体験によって強化され、次いで信念・価値観・態度の形成に影響を与える。
認知スキーマは適応的なものも機能不全的なものもありうる。性質上、一般的なものも特定的なものもありうる。人は競合するスキーマを持つこともある。認知スキーマは一般に潜在的であるが、特定のストレッサー・状況・刺激によって活性化すると顕在化する。パーソナリティ障害においては、スキーマは容易にかつ頻繁に引き起こされるため、その人は幅広い状況に対して定型化した仕方で過剰反応する。
パーソナリティの次元
パーソナリティ属性や認知構造の特定のクラスターが特定の種類の感情反応と関連しているという考えは、ベック・エプスタイン・ハリソン（1983）によって研究された。彼らはうつ病、そしておそらく他の障害にも関連する二つの主要なパーソナリティ次元を見出した。社会的依存性（社会性：sociotropy）と自律性（autonomy）である。ベックの研究は、依存的な個人が対人関係の破綻に続いてうつ状態になることを明らかにした。自律的な人は、敗北あるいは望んだ目標の達成失敗の後にうつ状態となった。社会性の次元は、親密さ・養育・依存を中心に組織され、自律性の次元は、独立性・目標設定・自己決定・自己に課した義務を中心に組織される。
研究はまた、「純粋な」社会性と自律性の事例は存在するものの、ほとんどの人は状況に応じてそれぞれの特徴を示すことも確立している。すなわち、社会性と自律性は行動のスタイルであって、固定されたパーソナリティ構造ではない。この立場は、固定されたパーソナリティ次元を仮定する精神力動的パーソナリティ理論と際立った対照をなす。
こうして認知療法は、パーソナリティを個人の認知的組織化と構造を反映するものとして捉える。それは生物学的にも社会的にも影響を受けるものである。自身の神経解剖学的・生化学的制約の中で、個人的学習体験が、個人がどのように発展し反応するかを規定する助けとなる。
概念の多様性
認知療法は、重要な人生上の出来事の影響を含む、心理的障害の発展における個人の学習歴を重視する。これは還元的なモデルではなく、心理的苦悩は通常多くの相互作用する因子の結果であることを認める。
個人の学習歴を重視するという認知療法の立場は、社会学習理論と強化の重要性を支持している。社会学習の視点は、個人の発達歴と、出来事に対する個人固有の意味づけ・解釈の徹底的な検討を必要とする。認知療法が認知の個人特異的（idiographic）な性質を強調するのは、同じ出来事が二人の個人にとって全く異なる意味を持ちうるからである。
パーソナリティをスキーマと基底にある仮定の反映として概念化することもまた、社会学習理論と関連している。人が経験を構造化する仕方は、過去の行動の結果、重要な他者からの代理学習、そして未来についての期待に基づいている。
因果性の理論
心理的苦悩は究極的には、多くの生得的・生物学的・発達的・環境的因子が相互に作用することによって引き起こされる。したがって、精神病理の単一の「原因」というものは存在しない。たとえばうつ病は、遺伝的感受性・持続的神経化学的異常を引き起こす疾患・特定の認知的脆弱性に至る発達上のトラウマ・適切な対処スキルを提供できない不十分な個人的体験・非現実的な目標や仮定や命令的思考といった非生産的認知パターン、といった素因的要因によって特徴づけられる。身体疾患・重篤で急性のストレス・慢性的ストレスもまた、促進因子となる。
認知の歪み
心理的苦悩の際に見られる、推論における系統的誤りを認知の歪み（cognitive distortions）と呼ぶ（Beck, 1967）。
恣意的推論（arbitrary inference）： 支持する証拠なしに、あるいは矛盾する証拠に直面していても、特定の結論を導くこと。例：特に忙しかった一日の後に「私はひどい母親だ」と結論する働く母親。
選択的抽象（selective abstraction）： 文脈から切り離された細部に基づいて状況を概念化し、他の情報を無視すること。例：騒がしいパーティで話をよく聞こうと恋人が別の男性に頭を傾けるのを見て嫉妬する男性。
過度の一般化（overgeneralization）： 一つまたは少数の孤立した出来事から一般的な規則を抽象し、それをあまりにも広く、無関係な状況にも適用すること。意気消沈するようなデートの後に「男はみんな同じ。私はいつも拒絶される」と結論した女性。
拡大視と矮小視（magnification and minimization）： 何かを実際よりも遥かに重大であるかのように、あるいは遥かに重大でないかのように見ること。「授業で少しでも緊張して見えたら、大惨事だ」と破局化した学生。あるいは母親が末期疾患であるという事実に向き合う代わりに、彼女が「風邪」からすぐに回復すると判断した別の人物。
個人化（personalization）： 因果的連関を支持する証拠なしに、外的出来事を自己に帰属させること。混雑した通りの向こうにいる知人に手を振った男性が、挨拶を返してもらえなかった後に「私が何か気分を害することをしたに違いない」と結論した。
二分法的思考（dichotomous thinking）： 体験を二つの極端のどちらか一方——たとえば完全な成功か完全な失敗か——に分類すること。「これまでで最高の試験を書かない限り、私は学生として失格だ」と述べた博士課程の候補生。
心理的障害における系統的偏り
情報処理における偏りが、ほとんどの心理的障害を特徴づける（表7.1参照）。この偏りは一般に、コミュニケーションや脅威といった「外部」情報に対して適用され、情報処理の早期段階から作動し始めることがある。人の方向づけスキーマが、たとえば状況が危険や喪失をもたらすと同定し、それに応じて適切なモードに信号を送る。
うつ病の認知モデル
認知トライアド（cognitive triad）がうつ病を特徴づける（Beck, 1967）。うつ状態の個人は、自己・世界・未来に対して否定的な見方を持ち、自己を不十分で、見捨てられ、無価値なものとして知覚する。否定的な見方は、途方もない要求が存在し、目標へのアクセスを巨大な障壁が阻んでいるという信念に現れる。世界は喜びや満足感を欠いているように見える。うつ状態の人の未来に対する見方は悲観的であり、現在の困難は改善しないという信念を反映している。このホープレスネスが自殺念慮につながることがある。
うつ状態のモードにおいては、うつ病の動機的・行動的・感情的・身体的症状もまた活性化される。これらの症状は人の信念と仮定に影響を与え、また逆にそれらから影響を受ける。たとえば、意志の麻痺という動機的症状は、自分には対処する能力も出来事の結果をコントロールする能力もないという信念と関連している。その結果、目標に自分を向けることへの抵抗が生じる。自殺願望は、しばしば耐えがたい問題から逃れたいという欲求を反映している。
表7.1 心理的障害の認知プロフィール
| 障害 | 情報処理における系統的偏り |
|---|---|
| うつ病 | 自己・体験・未来に対する否定的見方 |
| 軽躁病 | 自己と未来に対する誇大な見方 |
| 不安障害 | 身体的または心理的危険の感覚 |
| パニック障害 | 身体的または精神的体験の破局的解釈 |
| 恐怖症 | 特定の回避可能な状況における危険の感覚 |
| 妄想状態 | 他者への偏見の帰属 |
| ヒステリー | 運動機能または感覚の異常という概念 |
| 強迫観念 | 安全についての反復的警告または疑念 |
| 強迫行為 | 知覚された脅威を払いのけるための儀式 |
| 自殺行動 | ホープレスネスと問題解決の欠如 |
| 神経性無食欲症 | 太ることへの恐怖 |
| 心気症 | 重篤な疾患の帰属 |
うつ病モデルの続き
うつ状態の患者にしばしば観察される依存性の増大は、自己を無能と見なす見方、通常の生活課題の困難さの過大評価、失敗への期待、そしてより有能な人物に任せたいという欲求を反映している。同様に優柔不断さも、自分には正しい決断を下す能力がないという信念を反映している。うつ病の身体症状——エネルギーの低下・疲労・無気力——もまた、否定的な期待と関連している。うつ状態の患者との作業は、活動を開始することが実際に無気力と疲労を軽減することを示している。さらに、否定的期待を論駁し運動能力を実証することが、回復において重要な役割を果たす。
不安障害の認知モデル
不安障害は、正常な生存メカニズムの過剰機能または機能不全として概念化される。したがって、脅威に対処するための基本的メカニズムは、正常な人と不安を持つ人とで同じである。生理的反応が身体を逃走または自己防衛のために準備する。同じ生理的反応が、身体的危険の場合と同様に、心理社会的脅威に直面したときにも生じる。不安を持つ人の危険の知覚は、誤った仮定に基づいているか誇張されているかのいずれかであるのに対し、正常な反応はリスクと危険の程度のより正確な評価に基づいている。加えて、正常な個人は論理と証拠を用いて自らの誤知覚を修正することができる。不安を持つ個人は、安全の手がかりや、危険の脅威を低減するであろう他の証拠を認識することに困難を抱える。したがって不安の場合、認知的内容は危険というテーマを中心に展開し、個人は害の可能性を最大化し、自分の対処能力を最小化する傾向がある。
躁病
躁状態の患者の偏った思考は、うつ状態の患者のそれとは逆のものである。このような個人は、各人生体験において有意な利得を選択的に知覚し、否定的体験を遮断するか肯定的なものとして再解釈し、さまざまな企てから好ましい結果を非現実的に期待する。能力・価値・達成についての誇大な概念が多幸感につながる。誇大化した自己評価と過度に楽観的な期待からの継続的な刺激が膨大なエネルギーの源となり、躁状態の個人を継続的な目標志向的活動へと駆り立てる。
パニック障害
パニック障害の患者は、説明のつかない症状や感覚を、何らかの差し迫った大惨事の徴候と見なしがちである。彼らの認知処理システムは注意を身体的または心理的体験へと向け、これらの内的情報の源泉を、災害が差し迫っているという確信へと形成する。各患者は特定の「方程式」を持つ。ある患者にとっては、胸部または胃の不快感は心臓発作を意味し、別の患者にとっては、息切れはすべての呼吸の停止を意味し、また別の患者にとっては、軽い眩暈は差し迫った意識消失の徴候である。
怒りの突然の高まりを、自制心を失って誰かを傷つける徴候と見なす患者もいる。精神的空白・一時的混乱・軽度の見当識障害を、自分が正気を失いつつあることを意味すると解釈する患者もいる。パニック発作を起こす人々の決定的な特徴は、生命維持システム（心血管系・呼吸器系・中枢神経系）が崩壊するという結論である。恐怖ゆえに、彼らは内的感覚に対して過度に警戒的になり、他の人では気づかれないまま過ぎ去る感覚を検知し拡大する傾向がある。
パニック障害の患者は特定の認知的欠損を示す。すなわち、自身の症状と破局的解釈を現実的に見る能力の欠如である。
広場恐怖症
特定の状況で一回以上のパニック発作を経験した患者は、その状況を回避する傾向がある。たとえば、スーパーマーケットでパニック発作を起こした人は、そこへ行くことを避ける。無理に行こうとすると、自身の感覚への警戒度が高まり、再びパニック発作を起こすことへの予期が始まる。
そのような発作への予期が、さまざまな自律神経系症状を引き起こし、それらが差し迫った大惨事（たとえば心臓発作・意識消失・窒息）の徴候として誤解釈され、本格的なパニック発作につながることがある。治療を受けないままのパニック障害の患者は、しばしば広場恐怖症を発展させる。最終的には外出困難となるか、あるいは活動があまりに制限されて自宅から遠くへは移動できず、少しでも距離のある外出には同伴者を必要とするようになることがある。
恐怖症
恐怖症においては、特定の状況における身体的または心理的危害への予期がある。患者がこれらの状況を回避できる限り、脅威を感じることなく比較的快適でいられる。しかしこれらの状況に入ると、重篤な不安の典型的な主観的・生理的症状を体験する。この不快な反応の結果として、将来その状況を回避しようとする傾向が強化される。
評価恐怖症においては、社会的状況・試験・公開発言における軽蔑または失敗への恐怖がある。潜在的な「危険」（拒絶・評価の低下・失敗）への行動的・生理的反応が、患者の機能を妨げる程度に達すると、恐れていた事態をまさに引き起こしてしまうことがある。
妄想状態
妄想的な個人は、他者に偏見を帰属させる偏りを持つ。妄想的な人は、他者が意図的に虐待し、干渉し、批判していると思い込み続ける。想定された侮辱や拒絶が正当なものだと信じるうつ状態の患者とは対照的に、妄想的な患者は他者が自分を不当に扱っていると思い続ける。
うつ状態の患者とは異なり、妄想的な患者は低い自己評価を体験しない。彼らは実際の喪失よりも、想定された攻撃・妨害・侵入の不当さにより強く関心を向け、他者の想定された偏見と悪意に対して激しく抗議する。
強迫観念と強迫行為
強迫観念を持つ患者は、ほとんどの人が安全と見なすであろう状況の評価に不確実性を持ち込む。不確実性は一般に潜在的に危険な状況に付着しており、危険の証拠がないにもかかわらず、継続的な疑念として現れる。
強迫的な人は、安全のために必要な行為（たとえばガスコンロを消したかどうか、夜に鍵をかけたかどうか）を自分が実行したかどうかを絶えず疑う。細菌による汚染を恐れることがあり、どれだけ安心させようとしても恐怖は和らがない。強迫的な人の重要な特徴は、自分または他者を傷つけかねない行為をとった、あるいはとらなかったことについて、自分には責任があるという責任感と信念である。認知療法は、このような侵入的思考を普遍的なものと見なす。苦悩を引き起こすのは、侵入的思考に付与された意味——自分が非道徳的または危険なことをした——である。
強迫行為は、予期された大惨事を中和するよう設計された儀式を行うことによって過剰な疑念を低減しようとする試みである。たとえば手洗い強迫行為は、身体の一部からすべての汚れや汚染物質を取り除いていないという患者の信念に基づいている。汚れを危険の源として——身体疾患の原因として、あるいは不快で不愉快な臭いの源として——見なす患者もおり、彼らはこの身体的または社会的危険の源を除去せずにはいられない。
自殺行動
自殺念慮を持つ個人の認知処理には二つの特徴がある。第一に、物事は改善しえないという高度のホープレスネスまたは信念がある。第二の特徴は認知的欠損——問題を解決することの困難さ——である。ホープレスネスは貧弱な問題解決を強化し、逆もまた然りであるが、生活状況への対処の困難さはそれ自体で自殺可能性に寄与しうる。思考はより硬直的となり、縮小した反応レパートリーの中で自殺が唯一の選択肢として現れる。
神経性無食欲症
神経性無食欲症と神経性過食症は、一つの中心的仮定を中心に展開する不適応的信念の星座を表している。「私の体重と体型が私の価値または社会的受容性を決定する」という仮定である。この仮定を補強するのは、「もっと体重が増えたら醜くなる」「自分の人生で唯一コントロールできるのは体重だ」「自分を飢えさせなければ、完全に自制を失って巨大になってしまう」といった信念である。
拒食症患者は情報処理の典型的な歪みを示す。食後の満腹感の症状を、太りつつある徴候として誤解釈する。そして鏡や写真における自分のイメージを、実際よりもはるかに太っていると誤知覚する。
統合失調症
統合失調症においては、素因となる神経生物学的・環境的・認知的・行動的因子の複雑な相互作用がある。脳の統合機能の障害は、特定の認知的欠損とともに、ストレスフルな人生上の出来事への脆弱性を高め、機能不全的信念（たとえば「自分は劣っている」）と行動（たとえば社会的引きこもり）に至る。過剰な精神生理的反応がストレスと反復的な否定的思考への応答として生じる。コルチコステロイドの放出がドーパミン作動性システムを活性化し、それが妄想と幻覚の発展に寄与する。認知的解体は、注意問題・実行機能の障害・ワーキングメモリといった神経認知的欠損の結果である。これらの障害は高まった拒絶感受性と相互作用して、コミュニケーション逸脱と侵入的・不適切な思考を生み出す。妄想は、外的帰属と「結論への飛躍」という認知的近道のような認知的偏りの相互作用から生じる。知覚を歪める傾向が、否定的自己スキーマと組み合わさって幻聴を生成し、「声」が制御不能で、強力で、誤りがなく、外部から生じているという信念によってそれが悪化する。社会的・職業的・快楽的活動への参加は、社会的無関心・快楽への低い期待・課題遂行に関する敗北主義的信念といった機能不全的態度によって拡大された神経認知的障害によって損なわれる。遂行と成功への低い期待がさらに陰性症状に寄与する。
心理療法
心理療法の理論
認知療法の目標は、誤った情報処理を修正し、不適応的行動と感情を維持している仮定を患者が修正するのを助けることである。認知的・行動的方法が、機能不全的信念に挑戦し、より現実的で適応的な思考を促進するために用いられる。認知療法は当初、症状の軽減に取り組むが、その究極の目標は思考における系統的偏りを除去し、将来の苦悩への素因となる中核的信念を修正することである。
認知療法は、信念を患者と治療者が共同で合意した行動実験を通じて検証される検証可能な仮説として扱うことによって、患者の信念における変化を促す。認知療法家は、クライエントの信念が非合理的または誤りであるとか、治療者の信念を採用すべきだとかを告げることはしない。その代わりに治療者は、患者の信念の意味・機能・有用性・帰結を引き出すための質問を行う。患者は最終的に、感情的・行動的帰結を十分に認識した上で、すべての個人的信念を拒絶するか、修正するか、維持するかを自ら決定する。
認知療法は、否定的信念を肯定的信念に置き換えることではない。それは願望的思考ではなく、現実に基礎を置く。同様に認知療法は、人々の問題が想像上のものだとは主張しない。患者は深刻な社会的・財政的・健康上の問題、ならびに機能的欠損を抱えていることがある。しかし現実の問題に加えて、彼らは自己・状況・資源についての偏った見方を持っており、それが反応の範囲を制限し、解決策を生み出すことを妨げている。
認知的変化は、患者がリスクをとることを可能にすることで行動変化を促進しうる。また逆に、新たな行動を適用する体験が新たな視点を検証しうる。感情は、出来事の代替的解釈を含むよう視野を拡大することによって調整されうる。感情が引き起こされるとき学習が増強されるがゆえに、感情は認知的変化において役割を果たす。したがって、認知的・行動的・感情的チャンネルは治療的変化において相互作用するが、認知療法は治療的変化の促進と維持における認知の第一義性を重視する。
認知的変化は複数のレベルで生じる。随意的思考・持続的または自動的思考・基底にある仮定・中核的信念のレベルである。認知モデルによれば、認知は階層的に組織されており、各レベルはアクセス可能性と安定性において次のレベルと異なる。最もアクセスしやすく最も安定性の低い認知が随意的思考である。次のレベルには自動的思考があり、これは状況によって引き起こされると自発的に心に浮かぶ。これらは出来事または刺激と、個人の感情的・行動的反応との間に介在する思考である。
社会的不安を持つ人がパーティへ行く前に体験する自動的思考の例は、「みんなに緊張しているのが見える」というものである。自動的思考は感情を伴い、体験されるときには妥当に思われ、高度に顕著であり、個人の論理と内的に一致している。それらは一度も問われることなく信憑性を付与される。自動的思考は随意的思考よりも安定していてアクセスしにくいものの、患者はそれらを認識しモニタリングすることを学ぶことができる。認知の歪みは自動的思考に現れる。
自動的思考は基底にある仮定から生成される。たとえば「私は他者の幸福に責任がある」という信念は、自分が他者に苦悩をもたらしていると知覚する人々に数多くの否定的自動思考を生み出す。仮定は知覚を認知へと形成し、目標を決定し、出来事への解釈と意味を提供する。仮定はかなり安定しており、患者の意識の外にあることがある。
中核的信念は認知スキーマに含まれている。療法はこれらの絶対的信念を特定し、その影響に対処することを目指す。信念そのものが変えられれば、患者は将来の苦悩に対してより脆弱でなくなる。スキーマ療法においては、これらの中核的信念は早期不適応スキーマ（early maladaptive schemas: EMS）と呼ばれる（Young et al., 2003）。
治療関係
治療関係は協働的である。治療者は苦悩と機能不全の源泉を評価し、患者が目標を明確化するのを助ける。重篤なうつ病または不安の場合、患者は当初、治療者が指示的役割をとることを必要とするかもしれない。他の場合には、患者が療法の目標を決定する主導権をとることがある。協働の一環として、患者はさまざまな状況において生じる思考・イメージ・信念、ならびに思考に伴う感情と行動を提供する。患者はまた、各セッションのアジェンダ設定を助けることと、セッション間の宿題を行うことによって責任を分かち合う。宿題は療法をより迅速に進める助けとなり、患者が新たに学んだスキルと視点を練習する機会を提供する。
治療者は、信念と態度が感情と行動といかに相互作用するかを患者が理解するのを助けるガイドとして機能する。治療者はまた、認知的変化とスキル獲得に至る修正体験を考案する助けをする触媒でもある。したがって認知療法は、心理療法の学習モデルを採用する。治療者は信念と行動の検討・修正における専門性を持つが、受動的な専門家あるいは正しい思考の審判者という役割はとらない。
認知療法家は積極的に患者の観点を探求する。温かさ・正確な共感・真正性（Rogers, 1951参照）を用いることで、認知療法家は患者の個人的世界観に好奇心を持ち、それを尊重する。しかし、これらの資質だけでは治療的変化には不十分である。認知療法家は問題を特定し、重要な領域に焦点を当て、特定の認知的・行動的技法を教える。
優れた対人スキルを持つとともに、認知療法家は柔軟である。彼らは患者の安心のレベルに敏感であり、自己開示を慎重に用いる。必要な場合には支持的な接触を提供し、認知的アプローチの目標とアジェンダの範囲内で機能する。治療技法の使用における柔軟性は、標的とされる症状によって異なる。たとえばうつ病の無気力には行動的介入が最もよく反応し、うつ病の自殺念慮と悲観主義には認知的技法が最もよく反応する。優れた認知療法家は技法を恣意的または機械的に用いるのではなく、健全な根拠とスキルをもって、そして各個人のニーズへの理解をもって適用する。
協働を維持するために、治療者は患者からのフィードバックを引き出す。通常は各セッションの終わりに行われる。フィードバックは、患者が役に立つと感じたこととそうでなかったこと、治療者についての懸念の有無、疑問の有無に焦点を当てる。治療者はセッションを要約するか、患者にそれを行うよう求めることがある。治療者が協働を促進するもう一つの方法は、用いる各手続きの根拠を患者に提供することである。これは療法過程を脱神秘化し、患者の参加を高め、患者が治療的変化への責任を徐々に引き受けていく学習パラダイムを強化する。
定義
認知療法における三つの基本概念は、協働的経験主義・ソクラテス的対話・ガイドによる発見である。
協働的経験主義（Collaborative Empiricism）。 治療関係は協働的であり、治療の目標を共同で決定すること、フィードバックを引き出し提供すること、そして治療的変化がいかに生じるかを脱神秘化することを必要とする。治療者と患者は共同研究者となり、患者の認知を支持または修正するための証拠を検討する。科学的探究におけると同様に、解釈や仮定は検証可能な仮説として扱われる。経験的証拠が、特定の認知が何らかの有用な目的に役立つかどうかを決定するために用いられる。以前の結論は論理的分析にかけられる。患者が代替的情報源を意識するようになるにつれて、偏った思考が明らかになる。このプロセスは患者と治療者のパートナーシップとして行われ、必要に応じていずれかがより積極的な役割をとる。
ソクラテス的対話（Socratic Dialogue）。 質問は認知療法における主要な治療的手段であり、ソクラテス的対話はその好まれる方法である。治療者は新たな学習を促進するために一連の質問を注意深く設計する。治療者の質問の目的は一般に、(1) 問題を明確化または定義すること、(2) 思考・イメージ・仮定の同定を助けること、(3) 患者にとっての出来事の意味を検討すること、(4) 不適応的思考と行動を維持することの帰結を評価すること、の四つである。
ソクラテス的対話は、患者が治療者の問いかけに基づいて論理的結論に至ることを含意する。質問は患者を「罠にかける」ため、不可避の結論へと誘導するため、あるいは患者を攻撃するために用いられるのではない。質問は治療者が患者の観点を理解することを可能にし、患者が自身の仮定を客観的かつ防衛的にならずに見られるように、感受性をもって行われる。
ヤング・ライ・ワインバーガー・ベック（2008, p.274）は、質問が療法の過程を通じてどのように変化するかを以下のように述べている。
療法の始めにおいては、質問は患者の特定の困難の全体的かつ詳細な像を得るために用いられる。背景と診断データの収集、患者のストレス耐性・内省能力・対処方法などの評価、患者の外的状況と対人的文脈についての情報収集、そして漠然とした訴えを患者と協力して取り組むべき具体的な標的問題へと修正するために用いられる。
療法が進むにつれて、治療者は質問を用いて、問題へのアプローチを探索し、患者が可能な解決策の利点と欠点を比較検討するのを助け、特定の不適応的行動に留まることの帰結を検討し、自動的思考を引き出し、早期不適応スキーマとその帰結を示す。要するに、治療者はほとんどの認知的治療技法において質問を用いる。
ガイドによる発見（Guided Discovery）。 ガイドによる発見を通じて、患者は不適応的信念と仮定を修正する。治療者は、新たなスキルと視点の獲得に至る新たな体験（行動実験）を設計することによって、問題行動と論理における誤りを明らかにするガイドとして機能する。ガイドによる発見は、治療者が患者に新たな信念の採用を強く勧めたり懐柔したりすることではないことを含意する。むしろ治療者は、現実的な視点を得るために情報・事実・可能性を患者が活用することを促す。
心理療法のプロセス
初期セッション
最初の面接の目標は、患者との関係を開始すること、不可欠な情報を引き出すこと、そして症状の軽減をもたらすことである。患者との関係構築は、療法を開始することについての感情と考えに関する質問から始まることがある。患者の期待について話し合うことは、患者の緊張を和らげ、患者の期待についての情報をもたらし、認知と感情の間の関係を示す機会を提供する（Beck, Rush, Shaw, & Emery, 1979）。治療者はまた初期セッションを、患者を認知療法に慣れさせ、協働的枠組みを確立し、療法についてのいかなる誤解にも対処するために用いる。治療者が初期セッションで求める情報の種類には、診断・既往歴・現在の生活状況・心理的問題・治療に対する態度・治療への動機が含まれる。
問題の定義と症状の軽減は第一セッションから始まる。問題の定義と背景情報の収集は複数のセッションを必要とすることがあるが、多くの場合、第一セッションにおいて高度に特定的な問題に焦点を当て、迅速な軽減を提供することが決定的に重要である。たとえば自殺念慮を持つ患者は、ホープレスネスを直ちに掘り崩すための直接的介入を必要とする。症状の軽減はいくつかの源泉から得られる。特定的な問題解決、漠然としたまたは一般的な訴えを取り組み可能な目標へと明確化すること、あるいは障害について客観性を得ること（たとえば患者の症状が不安を表しておりそれ以上悪いものではないこと、あるいは集中困難がうつ病の症状であって脳疾患の徴候ではないことを明確にすること）などである。
問題の定義は、問題の機能的分析と認知的分析の両方を含む。機能的分析は問題の要素を特定する。それがどのように現れるか、どのような状況で生じるか、その頻度・強度・持続時間、およびその帰結である。問題の認知的分析は、感情が引き起こされたときに人が持つ思考とイメージを特定する。それはまた、思考とイメージをコントロールしていると感じる程度、苦悩する状況で何が起こるかについての想像、そして実際にそのような結果が生じる確率の調査を含む。
したがって初期セッションにおいては、認知療法家は患者よりも積極的な役割をとる。治療者は情報を収集し、患者の問題を概念化し、患者を認知療法に社会化し、症状の軽減を提供するために積極的に介入する。患者は第一セッションから宿題を課される。
この初期段階における宿題は通常、思考・感情・行動の間の連関を認識することに向けられる。たとえば患者は、苦悩したときに自動的思考を記録するよう求められることがある。こうして患者は最初から思考と行動をセルフモニタリングするよう訓練される。後のセッションでは、患者は宿題の決定においてますます積極的な役割を果たし、課題は特定の仮定の検証に焦点を当てる。
初期セッション中に問題リストが作成される。問題リストには特定の症状・行動・広範にわたる問題が含まれることがある。これらの問題には介入の標的として優先順位が付けられる。優先順位は、苦悩の相対的大きさ・進展の可能性・症状の重篤度・特定のテーマまたはトピックの広範さに基づく。
治療の早期に治療者が患者の問題解決を助けられれば、この成功が患者をさらなる変化へと動機づけることができる。各問題に取り組む際、治療者は適切な認知的または行動的技法を選択し、その技法の根拠を患者に提供する。療法全体を通じて、治療者はさまざまな技法に対する患者の反応を引き出し、それらが正しく適用されているかどうか、成功しているかどうか、セッション外の宿題または実際的体験にどのように組み込まれうるかを確認する。
中期・後期セッション
認知療法が進むにつれて、重点は患者の症状から患者の思考パターンへと移行する。思考・感情・行動の間の連関は主として自動的思考の検討を通じて示される。患者が機能を妨げる思考に挑戦できるようになると、そのような思考を生成する基底にある仮定を検討することができる。
後期セッションでは、複数の機能不全的思考を含む複雑な問題に焦点を当てるため、行動的技法よりも認知的技法がより強調されることが多い。これらの思考は行動実験よりも論理的分析に適していることが多い。たとえば「私は人生で望むものを決して手に入れない」という予言は容易に検証できない。しかしこの一般化の論理を問い、それを信念として維持することの利点と欠点を検討することはできる。
患者の意識の外にあるこのような仮定は、しばしば自動的思考のテーマとして発見される。自動的思考が時間をかけてさまざまな状況にわたって観察されると、仮定が現れるか推論されうる。これらの仮定とその力が認識されると、療法は患者にとってのその妥当性・適応性・有用性を検討することによって仮定を修正することを目指す。
後期セッションでは、患者が問題と解決策を特定し、宿題の課題を作成することにより多くの責任を引き受ける。患者が認知的技法を用いて問題を解決できるようになるにつれて、治療者は教師よりも助言者の役割をとるようになる。患者がより自律的になるにつれてセッションの頻度は減少する。目標が達成され、患者が新たなスキルと視点を独立して実践できると感じたとき、療法は終結する。
治療の終結
治療期間は主としてクライエントの問題の重篤度に依存する。単極性うつ病の通常の期間は週1回のペースで15回から25回のセッションである（Beck et al., 1979）。中等度から重篤なうつ状態の患者は通常、4週から5週間は週2回のセッションを、その後10週から15週間は週1回のセッションを必要とする。ほとんどの不安の事例は同程度の期間内に治療される。
古い思考様式を手放すことに伴う不安に耐えることが極めて困難な患者もいる。そのような患者には療法が数ヶ月に及ぶことがある。早期の症状軽減を体験して早期に療法を離れる患者もいる。これらの場合、構造的変化はほとんど生じておらず、問題が再発する可能性が高い。
最初から、治療者と患者は療法が時間制限付きであるという期待を共有する。認知療法は現在中心的で時間制限付きであるため、より長期の療法形式と比べて終結に伴う問題が少ない傾向がある。患者が自立を発達させるにつれてセッションは頻度が低くなる。
終結は、認知療法の根拠が提示される第一セッションからすでに計画される。療法の目標の一つは患者が自分自身の治療者となることを学ぶことであると、患者に伝えられる。問題リストは治療において何を達成すべきかを明示する。行動観察・セルフモニタリング・自己報告、そして時に質問票（たとえばベックうつ病調査票）が、問題リスト上の目標に向けた進展を測定する。患者からのフィードバックは、認知的変化を促進する体験を設計するにあたって治療者を助ける。
再発や自律的に機能することについて懸念を持つ患者もいる。こうした懸念の中には、二分法的思考（「私は完全に病気か100パーセント治癒したかのどちらかだ」）や否定的予測（「また抑うつになり自分では助けられないだろう」）といった認知の歪みが含まれることがある。療法の目標を見直すことが必要になることがある。それは患者が問題をより効果的に対処する方法を学ぶことであり、「治癒」や中核的パーソナリティの再構築を生み出すことではない（Beck et al., 1979）。反復性うつ病の可能性を認めるなど、心理的障害についての教育は治療全体を通じて行われ、患者が予後について現実的な視点を持てるようにする。
療法の通常の経過において、患者は成功と後退の両方を体験する。そのような問題は患者に新たなスキルを練習する機会を与える。終結が近づくと、後退は正常であり以前にも対処できたことを患者に思い起こさせることができる。治療者は、以前の特定の問題が治療中にどのように対処されたかを患者に述べさせることがある。治療者はまた終結前に、患者が将来の困難を想像させ、それにどのように対処するかを報告させることで認知リハーサルを用いることもできる。
終結の後には通常1回から2回の追加セッションが行われ、通常は終結から1ヶ月後と2ヶ月後に設定される。これらのセッションは成果を確固たるものにし、患者が新たなスキルを用いるのを助ける。
心理療法のメカニズム
効果的な治療に共通するいくつかの共通項がある。すべての成功した心理療法形式に共通する変化のメカニズムが三つある。(1) 理解可能な枠組み、(2) 問題状況における患者の感情的関与、(3) その状況における現実検討、である。
認知療法は、機能不全的仮定の修正が効果的な認知的・感情的・行動的変化に至ると主張する。患者は自動的思考を認識し、それらを支持するために用いられた証拠を問い、認知を修正することによって変化する。次いで患者は、新たなより適応的な思考様式と一致した仕方で行動する。
変化は、患者が問題状況を現実の脅威として体験した場合にのみ生じうる。認知療法によれば、中核的信念は感情と連関しており、感情的覚醒とともに、それらの信念はアクセス可能となり修正可能となる。一つの変化のメカニズムは、したがって、不適応的行動症状論を生み出した認知的星座をアクセス可能にすることに焦点を当てる。このメカニズムは、精神分析家が「無意識を意識化する」と呼ぶものに類比的である。
単に感情と付随する認知を覚醒させるだけでは、持続的変化を引き起こすには不十分である。人々は生涯を通じて、時に爆発的に感情を表現するが、そこから利益を得ない。しかし治療的環境は患者が感情的覚醒と現実検討を同時に体験することを可能にする。さまざまな心理療法にとって治療的であるのは、問題状況に関与しながらもそれに適応的に反応できるという患者の能力である。認知療法の観点からは、これは認知を体験しつつ治療的枠組みの中でそれらを検証することを意味する。
適用
誰を助けることができるか
認知療法は、現在中心的・構造化・積極的・認知的・問題志向的なアプローチであり、問題を明確に描写でき認知の歪みが明らかな事例に最もよく適合する。もともとは主要な精神科的状態の治療のために開発されたが、パーソナリティ障害の治療にも拡張されてきた。さまざまな臨床的・非臨床的問題への幅広い適用範囲を持つ。当初は個人心理療法に用いられていたが、現在はカップル・家族・集団にも用いられている。入院・外来の場において、単独でも薬物療法と組み合わせても適用できる。
認知療法は単極性うつ病の効果的治療として広く認められている。ベック・ラッシュ・ショウ・エメリー（1979, p.27）は、認知療法を単独でまたは薬物療法と組み合わせて用いるための基準を列挙している。それが第一選択の治療となるのは、患者が投薬を拒否する場合、心理的治療を好む場合、抗うつ薬に許容できない副作用がある場合、抗うつ薬の使用を妨げる身体的状態がある場合、または十分な抗うつ薬試験に対して難治性であることが証明されている場合である。デルベイスらの最近の研究（2005）は、中等度から重篤な大うつ病の初期治療において、認知療法が薬物療法と同程度に有効でありうることを示している。
認知療法は双極性感情障害または精神病性うつ病の場合に独占的な治療として推奨されない。また統合失調症のような他の精神病の治療にも単独では用いられない。不安を持つ患者の中には投薬で治療を開始する者もいるが、認知療法はそうした患者が薬物に依存せずに機能することを学ぶよう教える。
認知療法は、十分な現実検討能力（すなわち幻覚や妄想がないこと）・良好な集中力・十分な記憶機能を持つ患者において最良の結果をもたらす。妄想と幻覚を持つ患者の治療における有効性は中程度である。理想的には、自動的思考に焦点を当てられる患者、治療者と患者の役割を受け入れる患者、実験を行うために不安に耐えようとする患者、仮定を恒久的に変えられる患者、自身の問題に責任を引き受ける患者、療法を完結するために満足の先延ばしに応じられる患者に最も適している。これらの理想が常に満たされるわけではないが、転帰への期待と構造の柔軟性を一定程度調整することで療法を進めることができる。たとえば療法がスキーマを恒久的に変えない場合でも、患者の日常機能を改善することはある。
認知療法は異なる収入水準・教育・背景を持つ患者に対して有効である（Persons, Burns, & Perloff, 1988）。患者が思考・感情・行動の間の関係を認識でき、自助への一定の責任をとる限り、認知療法は有益でありうる。
治療
認知療法は高度に特定化された学習体験から構成される。それは患者に以下のことを教えるよう設計されている。(1) 否定的な自動的思考（認知）をモニタリングすること、(2) 認知・感情・行動の間の連関を認識すること、(3) 歪んだ自動的思考に対する賛否の証拠を検討すること、(4) こうした偏った認知をより現実志向的な解釈で置き換えること、(5) 体験を歪める素因となる信念を同定し変えることを学ぶこと（Beck et al., 1979）。
これらの目標に到達するために、認知療法では認知的・行動的技法の両方が用いられる。特定の時点で用いられる技法は、患者の機能水準と提示される特定の症状・問題に依存する。
認知的技法
言語的技法は、患者の自動的思考を引き出し、思考の背後にある論理を分析し、不適応的仮定を同定し、それらの仮定の妥当性を検討するために用いられる。自動的思考は、動揺する状況において生じる思考について患者に質問することによって引き出される。患者が思考を想起するのに困難がある場合、イメージやロールプレイを用いることができる。自動的思考は現実の生活状況において生じるときに最も正確に報告される。そのような「ホット」な認知はアクセスしやすく、強力で、習慣的である。患者は思考を認識・同定し、動揺したときにそれを記録するよう訓練される。
認知療法家は患者の自動的思考を解釈するのではなく、その意味を探索する。特に患者がかなり中立的な思考を報告しているにもかかわらず強い感情を示す場合にそうである。そのような場合、治療者は患者にその思考が何を意味するかを尋ねる。たとえば、不安を持つ患者が最初の面接の後に大きな苦悩を抱えて治療者に電話した。彼は不安の薬物療法についての記事を読んだところだった。彼の自動的思考は「薬物療法は不安に有効だ」というものだった。彼がそれに付与した意味は「認知療法は私には絶対に役立てない。また失敗する運命だ」というものだった。
自動的思考は直接的証拠または論理的分析によって検証される。証拠は過去および現在の状況から導き出せるが、科学的探究に忠実であるべく、できる限り事実に近いものでなければならない。データは行動実験においても収集できる。たとえば、会話を続けられないと信じている男性は、三人の人と短い会話を始めてみることを試みるかもしれない。行動実験の経験的性質は、患者がより客観的な仕方で考えることを可能にする。
患者の思考の検討もまた認知的変化につながりうる。質問によって論理的矛盾・相互矛盾・思考における他の誤りが明らかになることがある。認知の歪みを同定すること自体が助けになる。なぜなら患者は修正すべき特定の誤りを持つことになるからである。
不適応的仮定は通常、自動的思考よりもはるかに患者にとってアクセスしにくい。仮定を言語化できる患者もいるが、ほとんどは困難と感じる。仮定は自動的思考のテーマとして現れる。治療者は患者に特定の思考の背後にある規則を抽象化するよう求めることがある。治療者はまたこれらのデータから仮定を推論し、それを検証のために患者に提示することもある。自身の仮定を同定するのに困難を感じていたある患者は、治療者が推論した仮定を読んで涙を流した——それはその仮定の顕著さを示す指標である。患者は常に治療者に同意せず、自分の信念のより正確な表現を見つける権利を持つ。
仮定が同定されると、修正に向けて開かれる。これはいくつかの方法で生じうる。仮定が合理的に思えるかどうかを患者に問うこと、患者にその仮定を維持することの賛否の理由を生成させること、そして仮定に反する証拠を提示することによる。ある特定の仮定が特定の状況では合理的に見えても、普遍的に適用されると機能不全的に見えることがある。たとえば仕事において高い生産性を持つことは一般に合理的であるが、余暇の時間に高い生産性を持つことは不合理かもしれない。生涯を通じて最高の能力で働くべきだと信じていたある医師は、早期燃え尽き症候群の見込みを考慮していなかったかもしれない。したがって、短期的には成功をもたらしたものが長期的には問題につながりうる。具体的な認知的技法には、脱破局化・再帰属・再定義・脱中心化が含まれる。
脱破局化（decatastrophizing）は、「もし～したら」技法（Beck & Emery, 1985）とも知られ、患者が恐れる結果に備えるのを助ける。これは回避を減らすのに有用であり、特に対処計画と組み合わせたときにそうである（Beck & Emery, 1985）。予期された結果が生じる可能性が高い場合、これらの技法は問題解決方略を同定する助けとなる。脱破局化はしばしば時間投影技法とともに用いられ、情報の範囲を広げ患者の時間的展望を拡大する。
再帰属技法（reattribution techniques）は、出来事の代替的原因を検討することによって自動的思考と仮定を検証する。これは患者が個人化したり自分自身を出来事の原因として知覚したりする場合に特に有用である。証拠がない場合、他の人物または単一の要因が出来事の唯一の原因であると結論することは不合理である。再帰属技法は、状況に影響するすべての要因の検討を必要とすることによって、現実検討と適切な責任の帰属を促す。
再定義（redefining）は、問題が個人的コントロールを超えていると信じる患者を動員する方法である。バーンズ（1985）は、「誰も私に注意を払わない」と考える孤独な人に、問題を「私は他者に手を伸ばし、思いやりを持つ必要がある」と再定義するよう勧めている。問題の再定義には、それをより具体的で特定的なものにすること、患者自身の行動の観点からそれを述べることが含まれることがある。
脱中心化（decentering）は主として、自分がみんなの注意の焦点であると誤って信じる不安を持つ患者の治療に用いられる。他者が自分を見つめ、心を読めるだろうという確信の背後にある論理を検討した後、これらの特定の信念を検証するための行動実験が設計される。たとえば、授業中に発言することをためらっていたある学生は、クラスメートが常に自分を見ており不安に気づいていると信じていた。自身の不快感に集中する代わりに彼らを観察することで、彼はノートをとっている学生、教授を見ている学生、白日夢を見ている学生がいることに気づいた。彼はクラスメートには別の関心事があると結論した。
認知領域は思考とイメージから構成される。患者によっては、絵画的イメージの方が思考よりもアクセスしやすく報告しやすい。これは不安を持つ患者でしばしば見られる。ある研究では、不安を持つ患者の90パーセントが不安エピソードの前後に視覚的イメージを報告した（Beck, Laude, & Bohnert, 1974）。したがってイメージについての情報収集は、概念的システムを理解するもう一つの方法である。自発的イメージは、患者の出来事への知覚と解釈についてのデータを提供する。歪んだ認知を修正するために用いられる他の特定のイメージ手続きについては、ベックとエメリー（1985）およびジュディス・ベック（2011）が論じている。
場合によっては、イメージはそれ自体のために修正される。外傷に関連するイメージのような侵入的イメージは、その影響を低減するために直接修正できる。患者は、起きたことの「脚本を書き直す」こと、攻撃者を無力の点まで縮小させること、あるいはイメージの中で自分自身を強化することによって、イメージの側面を変えることができる。このようなイメージを再構成する目的は、実際に起きたことを否定することではなく、イメージが日常機能を妨げる能力を低減することである。
イメージはまた、感情にアクセスする能力があるためにロールプレイにも用いられる。健全な自己と否定的思考の間の対話のような体験的技法は、感情を動員し、患者が有害で自己敗北的なパターンから自由になる権利を持つと信じかつ感じることを助けるために用いられる。
行動的技法
認知療法は、自動的思考と仮定を修正するために行動的技法を用いる。特定の不適応的信念に挑戦し新たな学習を促進するよう設計された行動実験を用いる。行動実験においては、たとえば患者は個人的な自動的思考に基づいて結果を予測し、合意した行動を実行し、その後新たな体験に照らして証拠を評価することがある。
行動的技法はまた、患者の反応レパートリーを拡大すること（スキルトレーニング）、緊張を解くこと（漸進的筋弛緩法）または活動的にすること（活動スケジューリング）、回避されてきた状況への準備をすること（行動リハーサル）、恐れている刺激に曝露すること（曝露療法）にも用いられる。行動的技法は認知的変化を促進するために用いられるため、各行動実験の後に患者の知覚・思考・結論を把握することが不可欠である。
宿題は患者にセッション間に認知的原則を適用する機会を提供する。典型的な宿題の課題は、自己観察とセルフモニタリング・時間の効果的な構造化・具体的状況への対処手続きの実施に焦点を当てる。セルフモニタリングはさまざまな状況における患者の自動的思考と反応に適用される。自動的思考に挑戦するなどの新たなスキルもまた宿題として練習される。
仮説検定は認知的・行動的の両方の構成要素を持つ。「仮説」を立てる際には、それを具体的かつ特定的にすることが必要である。「私は良い医師ではない」と主張したあるレジデントは、その結論に至るために何が必要かを列挙するよう求められた。治療者はまた、その医師が患者との信頼関係や圧力下での決断能力といった要因を見落としていたため、他の基準も加えた。そのレジデントはその後自身の行動をモニタリングし、同僚や指導者からフィードバックを求めて仮説を検証し、「私は自分の訓練と経験のレベルとして良い医師だ」という結論に至った。
曝露療法は、不安を持つ患者が体験する思考・イメージ・生理的症状・自己申告の緊張レベルについてのデータを提供する役割を果たす。特定の思考とイメージの歪みを検討でき、特定の対処スキルを教えることができる。患者の固有の思考に直接取り組むことで、認知療法はその患者の特定のニーズに焦点を当てることができる。患者は自身の予測が常に正確ではないことを学び、将来の不安思考に挑戦するためのデータを持つようになる。
行動リハーサルとロールプレイは、後に現実生活で適用されるスキルや技法を練習するために用いられる。モデリングもスキルトレーニングに用いられる。ロールプレイはしばしばビデオ録画され、遂行を評価するための客観的な情報源として利用できる。
気晴らし技法は、強い感情を低減し否定的思考を減少させるために用いられ、身体活動・社会的接触・仕事・遊び・視覚的イメージを含む。
活動スケジューリングは構造を提供し関与を促進する。一日の各活動において体験された習得感と喜びの程度を評価すること（0から10の尺度で）は、いくつかのことを達成する。うつ状態が一定のレベルにあると信じている患者は気分の変動を見る。何も達成も享受もできないと信じている患者は、証拠によって反証される。そして生来の欠陥ゆえに不活動だと信じている患者は、活動には一定の計画が必要であり、活動それ自体が強化的であることを示される。
段階的課題設定（graded-task assignment）は、患者に脅威のないレベルで活動を開始させ、治療者が課題の難しさを徐々に増やしていくことを求める。たとえば社会化に困難を持つ人は、一人の他者と交流することから始め、小グループの知人と交流し、ごく短い時間だけ人々と社交することから始めるかもしれない。一歩一歩、患者は他者と過ごす時間を増やしていく。
実践の場と諸問題
認知療法家はさまざまな場で活動する。患者は、認知療法が特に有用であると考える医師・学校や大学・他の治療者から紹介される。多くの患者は自己紹介で来る。認知療法アカデミーはそのウェブサイト（www.academyofct.org）に国際的な治療者紹介リストを維持している。
認知療法家は一般に45分のセッションを遵守する。認知療法の構造ゆえに、この時間内に多くを達成できる。患者は各セッション開始前にBDIなどの質問票を記入するよう頻繁に求められる。ほとんどのセッションは治療者の診察室で行われる。しかし不安を持つ患者との現実生活での作業は治療者の診察室の外で行われる。治療者は広場恐怖症の患者と公共交通機関を利用したり、げっ歯類恐怖症の患者とペットショップへ行ったり、飛行機恐怖の患者と飛行機で旅行したりすることがある。
守秘義務は常に維持され、治療者は音声録音とビデオ録画について同意を得る。そのような記録はスキルトレーニングに、あるいは患者の仮定に反する証拠を提示する手段として用いられる。たとえば、会話するたびに緊張して見えると信じている患者は、この仮定を検証するために会話中にビデオ録画されるかもしれない。画面上での自分の様子が、仮定が誤りであったことを納得させ、改善すべき特定の行動を同定する助けとなることがある。患者がセッション間に内容を復習するために、音声録音されたセッションを持ち帰ることがある。
セッションは通常週1回のペースで行われ、重篤な障害を持つ患者は最初のうちより頻繁に見られる。認知療法家は患者に緊急時に連絡できる電話番号を伝える。
可能な限り、かつ患者の同意を得て、友人や家族のような重要他者が療法セッションに含まれ、治療目標を確認し、重要他者が助けになれる方法を探る。これは家族が疾患の性質を誤解している場合、過度に気遣う場合、あるいは非生産的な行動をとる場合に特に重要である。重要他者は療法において大きな助けとなりえ、宿題を励まし患者の現実検討を助けることで行動上の改善を維持することを助ける。
認知療法の実践において問題が生じることがある。たとえば患者が治療者の言葉を誤解し、怒り・不満・ホープレスネスをもたらすことがある。治療者がそのような反応を知覚したとき、他のいかなる自動的思考と同様に、患者の思考を引き出す。治療者とクライエントは一緒に代替的解釈を探す。誤りを犯した治療者は責任を受け入れ、誤りを修正する。
問題は時に、行動がどれほど速く変わるべきかについての非現実的な期待から、あるいは技法の不正確または硬直した適用から、または中心的問題への注意の欠如から生じる。療法における問題は、治療者が自身の自動的思考に注意を払い、強い感情を生み出すかまたは適切な問題解決を妨げる論理の歪みを探すことを必要とする。
ベック・ラッシュ・ショウ・エメリー（1979）は、困難な患者や治療に成功しなかった歴史を持つ患者との作業のためのガイドラインを提供している。(1) 患者を問題を「持っている」のではなく問題「である」と固定観念化することを避ける、(2) 楽観的であり続ける、(3) 自身の機能不全的認知を同定し対処する、(4) 患者を責める代わりに課題に焦点を当て続ける、(5) 問題解決的態度を維持する。これらのガイドラインに従うことで、治療者は困難な患者に対してより機転を利かせることができる。治療者はまた患者のモデルとして機能し、欲求不満が自動的に怒りと絶望につながるわけではないことを示すことができる。
証拠
心理学におけるエビデンスに基づく実践
心理学におけるエビデンスに基づく実践（EBPP）は、効果的な心理的ケアの提供において、経験的に支持された心理的評価・ケース定式化・治療関係・介入の諸原則の適用を提唱する（APA大統領タスクフォース、2006）。いかなる心理的治療の証拠基盤も、その有効性——すなわち転帰への実証された因果関係——と、有用性または一般化可能性および実現可能性——換言すれば内的・外的妥当性——という観点から評価される。利用可能な最良の研究は次いで、有効な心理学と公衆衛生の実践を促進するために、患者の特性・文化・好みの文脈における臨床的専門性と組み合わされる。
エビデンスに基づく実践の基本的構成要素は、経験的に支持された治療——特定の状況下で特定の障害または問題に有効であることが実証されたもの——である。心理学における無作為化比較試験（RCT）は、他の医療分野と同様、因果推論を行うための標準であり、治療有効性の最も直接的かつ内的妥当性の高い実証を提供する。複数の研究の結果を統合する系統的な方法であるメタ分析は、治療転帰と効果量を定量的に測定するために用いられる。質的研究や単一事例実験デザインのような他の研究デザインは、体験を記述し、新たな仮説を生成し、個人についての因果関係を検討するために用いられるが、RCTとメタ分析は、ある治療が相当数の人々に対して機能するかどうかを検討するのに最も適している。
認知療法（CT）と認知行動療法（CBT：認知的・行動的方略の理論に依拠しない組み合わせ）は、経験的研究に基づいている。個々のRCT・さまざまな障害についての転帰研究の文献レビュー・メタ分析はいずれも、特にうつ病と不安障害の治療におけるCTとCBTの成功を記録している（Beck, 2005; Butler et al., 2006; DeRubeis & Crits-Christoph, 1998; Gloaguen et al., 1998; Gould et al., 1995; Hofmann et al., 2012; Wampold et al., 2002）。バトラーら（2006）による方法論的に厳密な16のメタ分析のレビューは、単極性うつ病・全般性不安障害・広場恐怖を伴うまたは伴わないパニック障害・社会恐怖・小児期のうつ病および不安障害において大きな効果量を見出した。夫婦の苦悩・怒り・小児期の身体障害・慢性疼痛では中程度の効果量が見出された。統合失調症への補助的CBTおよび神経性過食症については比較的小さな効果量が見出された。2006年以降のメタ分析のレビューは、不安障害・身体表現性障害・過食症・怒りのコントロール・一般的ストレスにおいてCBTへの最も強い支持を見出した（Hofmann et al., 2012）。
再発という観点からは、CT・CBTが抗うつ薬よりも低い再発率をもたらすこと（Hollon et al., 2005）、およびうつ病と不安障害について治療終結後の症状再発リスクを低減することが研究によって示されている（Hollon et al., 2006）。
心理療法研究においてRCTへの依拠に対する批判の一つは、研究対象となるサンプルが、交絡因子や実験的統制への他の脅威を排除するために非常に慎重に選別されているため、しばしば複数の問題を抱えるコミュニティの実際のグループを代表していないというものである。しかしブラウンら（2005）による画期的な研究は、自殺リスクの高い人々における自殺企図の予防のための認知療法の成功を示した。この研究の参加者は複数の精神科的診断を持ち、68パーセントが物質乱用問題を抱えていた。同様にデルベイスら（2005）の研究も、併存症を持つ参加者を含んでいた。
利用可能な最良の研究に加えて、エビデンスに基づく実践のもう一つの構成要素は臨床的専門性——障害を評価・診断・治療するための高度な臨床スキル——である。臨床的専門性の重要性は、デルベイスら（2005）の研究によって示されている。その研究は、CTがうつ病の初期治療において薬物療法と同程度に有効でありうるが、その有効性の程度は治療者の高い経験や専門性に依存するかもしれないと結論した。
CT・CBTの一般化可能性はいくつかの研究で検討されてきた。スターマンら（2005）は、RCTの対象者の臨床的特性が臨床場面の患者のものと一致することを見出した。同様にパーソンズら（1999）は、CTでうつ病を治療された外来患者がRCTの患者と同程度に改善したことを見出した。加えて英国の国民保健サービス診療所における統合失調症患者の研究は、薬物療法の補助としてCTを用いることで症状が改善することを見出した（Tarrier, 2008）。
エビデンスに基づく療法の訓練が大学院医学教育認定評議会によって義務付けられているため、CT・CBTは米国の精神科レジデンシープログラムで教えられている。認知療法の専門性を持つ専門家の数が増えるにつれて、研究はさらに必要とする多くの集団のための療法の洗練と、コスト効果を持ちコミュニティ場面で利用可能にする方法の探索の両方に向けられるかもしれない。
多文化的世界における心理療法
認知療法は患者の信念・価値観・態度の理解から始まる。これらは文化的文脈の中に存在しており、治療者はその文脈を理解しなければならない。認知療法は、これらの信念が患者にとって適応的かどうか、困難を引き起こすかどうか、機能不全的行動に至るかどうかに焦点を当てる。認知療法は恣意的な方法で信念を変えることに取り組むのでも、治療者の信念を患者に押しつけようとするのでもない。むしろそれは、個人が自身の信念と、それが感情的幸福を促進するかどうかを検討するのを助ける。人々の個人的信念が自分を取り巻く文化的価値観と相容れないことがある。またある時には、急速な近代化や新たな国への移住のような文化的変化とともに、人の信念が変化しつつあり、その乖離が苦悩を引き起こすことがある。このような場合、認知療法は患者が柔軟に考えて信念と環境的制約を調和させるのを助けるか、あるいは解決策を見つけることへの力を与えることができる。
ベックの業績は十数の言語に翻訳されており、認知療法家は世界各地の団体によって代表されている。認知療法における研究は多くの国々、主として先進工業経済国において実施されてきた。認知療法の研究をさらに発展途上国へと拡大する必要がある。
ケース例 LO9
このケース例は、不安を抱える患者の治療経過を示すものであり、行動的技法と認知的技法の両方の使用を説明している。
主訴
患者は21歳の男性大学生で、入眠困難と頻繁な中途覚醒、言葉のつまりや吃音、体の震え、神経過敏感、めまい、心配性を訴えていた。睡眠の問題は試験前や競技前に特に顕著であった。言葉の問題については、「完璧な言葉」を探し求めることが原因だと本人は考えていた。
患者は競争を重んじる家庭で育った。長男として、あらゆる競争に勝つことが期待されていた。両親は子どもたちが自分たちを超えた成功と実績を収めることを強く望んでいた。また、両親は患者の成果と自分たちを強く同一視していたため、患者は「自分の成功は両親の成功だ」と信じるようになっていた。
患者は家族以外の子どもたちとも競争するよう教えられた。父親は「絶対に負けるな」と繰り返し言い聞かせた。その結果、他者をライバルとして見なすようになり、友人はほとんどできなかった。孤独を感じた彼は、いたずらをしたり、自分や家族のイメージを良く見せるために嘘をついたりすることで、必死に友人を引き寄せようとした。大学でも知人はいたが、本当の自分を知られることへの恐れから自己開示ができず、真の友人はほとんどいなかった。
初期セッション
診断・背景・経歴に関する初期データを収集した後、セラピストは患者の認知がどのように苦悩に寄与しているかを明らかにしようとした（T＝セラピスト、P＝患者）。
T： どのような状況が最もつらいですか？
P： スポーツ、特に水泳でうまくいかないとき。水泳部に入っています。あと、カードゲームでルームメイトとプレイしているときにミスをしても本当に落ち込みます。女の子に断られたときも。
T： 例えば水泳でうまくいかないとき、どんなことが頭に浮かびますか？
P： トップでなければ、勝者でなければ、みんなは自分を低く見るだろうと思います。
T： カードゲームでミスをしたときは？
P： 自分の知性を疑います。
T： 女の子に断られたら？
P： 自分は特別じゃないということだと思います。人間としての価値が下がる気がします。
T： これらの考えに何か共通点があると思いますか？
P： まあ、自分の気分は他人が自分をどう思うかによって決まっているんだと思います。でも、それは大切なことです。孤独にはなりたくないので。
T： 孤独になるということは、あなたにとってどんな意味を持ちますか？
P： 自分に何か問題があるということ、自分は負け犬だということになります。
この時点で、セラピストは患者の根本的な信念について仮説を立て始めた。すなわち、「自分の価値は他者によって決まる」「自分には生まれつき何か問題があるから魅力がない」「自分は負け犬だ」というものである。セラピストはこれらの信念の中心性を裏付ける証拠を探しつつ、他の可能性にも開かれた姿勢を保った。
セラピストは患者がセラピーで取り組む目標のリストを作成するよう支援した。目標には以下が含まれた。①完璧主義の軽減、②不安症状の軽減、③睡眠困難の軽減、④友人関係における親密さの向上、⑤両親から独立した自己の価値観の確立。最初に取り上げた問題は不安であった。近々控えている試験が標的状況として選ばれた。この学生は通常、必要以上に勉強し、心配しながら床に就き、ようやく眠りにつくものの夜中に目が覚めて試験の細かい内容や結果について考え続け、試験当日には疲弊した状態で臨んでいた。試験について延々と考えることを減らすため、セラピストは試験のことを考え続けることのメリットを挙げるよう求めた。
P： ええと、試験のことを考え続けていないと何か忘れてしまうかもしれません。ずっと考えていれば、もっとうまくいく気がします。もっとよく準備できると思って。
T： かつて「あまり準備していない」状態で臨んだことはありますか？
P： 試験ではありませんが、一度大きな水泳の大会があって、前日に友達と出かけて全然考えずにいました。帰宅してそのまま眠り、起きて泳ぎました。
T： 結果はどうでしたか？
P： 良かったです。気分も最高で、かなりうまく泳げました。
T： その経験から、心配を減らすようにする理由があると思いますか？
P： そう思います。心配しなくても支障はなかった。むしろ、心配するとかなり気が散ります。やっていることではなく、自分がどう評価されるかにばかり意識が向いてしまいます。
患者は自分でぐるぐると考えることを減らす根拠を見つけ出した。そして、不適応的な行動を手放し、新しいことを試すリスクを取る準備ができた。セラピストは患者に漸進的筋弛緩法を教え、患者は不安を和らげる方法として身体運動も取り入れ始めた。
また、認知が行動と気分にどう影響するかについても患者に説明した。患者が「心配は気を散らす」と述べたことを踏まえ、セラピストは話を続けた。
T： 試験の前夜に心配していると不安になると言っていましたね。では、今から試験前夜にベッドで横になっている場面を想像してみてください。
P： わかりました、想像できます。
T： 試験のことを考えていて、準備が十分でないと判断したとします。
P： はい、わかりました。
T： どんな気持ちになっていますか？
P： 緊張してきます。心臓がどきどきし始めます。起き上がってもっと勉強しなければという気になります。
T： なるほど。準備不足だと思うと不安になり、起き上がりたくなるのですね。では今度は、試験前夜にベッドで横になっている場面を想像してください。いつも通り準備は済んでいて、準備はできています。自分がやってきたことを振り返ります。準備は十分で、内容もわかっていると自分に言い聞かせます。
P： わかりました。今は自信があります。
T： この二つの場面で何か気づきましたか？
P： 自分の考え方が不安に影響しているとわかります。本当に勉強したのなら、休んでいいんだと思えます。
その後数週間にわたり、患者は自動思考を記録する方法、認知の歪みを認識する方法、そしてそれに対処する方法を学んだ。宿題として、試験前に寝つけない場合に自動思考を記録するよう求められた。ベッドで横になっているときに浮かんだ自動思考の一つは「試験のことを考え続けなければ」というものだった。それに対する返答は「試験のことを考えても眠れるようにはならない。勉強はした」というものだった。また「今すぐ眠らなければ！8時間は寝なければ！」という思考もあった。返答は「余裕を持っているから時間はある。眠れないことをそこまで心配する必要はない」というものだった。彼は自分が澄んだ青い水の中に浮かんでいるポジティブなイメージへと思考を切り替えることができた。
学業・運動・社会的場面など様々な状況での自動思考を観察することで、患者は二分法的思考（例：「自分は勝者か負け犬かどちらかだ」）が頻繁に現れる認知の歪みであると気づいた。自分の行動の結果を「完全に良い」か「完全に悪い」かで捉えることが、気分の大きな波をもたらしていた。二分法的思考への対処に役立った技法として、問題の再定義と二分法的カテゴリーの間に連続体を作ることの二つがあった。
以下では問題の再定義を行っている。
T： あなたに反応しない理由として、あなたが「負け犬」だということ以外に思い当たることはありますか？
P： ありません。自分が素晴らしいと納得させられない限り、相手は魅力を感じないでしょう。
T： どうやって納得させますか？
P： 正直に言うと、自分の実績を誇張します。GPAについて嘘をついたり、レースで1位だったと言ったりします。
T： それはうまくいっていますか？
P： あまりうまくいっていません。自分は居心地が悪くなるし、相手は話が食い違って混乱します。気にしていないようなこともあれば、自分がたくさん話した後に立ち去ることもあります。
T： つまり、場合によっては、自分のことばかり話しているとき相手は反応してくれないわけですね。
P： そうです。
T： これは、あなたが勝者か負け犬かということと関係がありますか？
P： いいえ、相手は自分の内面を知らないわけですし。ただ、自分がしゃべりすぎるから嫌になるんだと思います。
T： なるほど。相手はあなたの会話のスタイルに反応しているということですね。
セラピストは、患者に生来的な問題があるという状況から、社会的スキルの問題という状況へと問題を再定義した。さらに、「自分は負け犬だ」というテーマが患者にとって非常に強力に感じられたため、患者はそれを自分の「中心的信念」と名付けた。この思い込みは、ミスや欠点に対する両親からの絶え間ない批判という歴史的背景にさかのぼることができた。自分の経緯を振り返ることで、嘘をつくことがむしろ人々が近づくことを妨げ、「人は自分に近づきたくない」という信念を強化していたことに気づいた。加えて、彼は自分の成功は両親のおかげであり、どんな成果も自分だけのものではないと信じていた。これが彼を怒りっぽくし、自信のない人間にしていたのだった。
後期セッション
セラピーが進むにつれて、患者の宿題はますます社会的交流に焦点を当てるようになった。彼は会話を始めることや、相手のことをもっとよく知るための質問をする練習をした。また、自分について小さな嘘をつきそうになったときに「ぐっと我慢する」練習もした。人々の自分への反応を観察すると、それはさまざまではあるが概ね良好であることがわかった。人の話を聞くうちに、自分の欠点を率直に認め、失敗を笑い飛ばせる人を尊敬するようになった。この経験は、自分を含め人を勝者や負け犬に分類することが無意味だと理解する助けとなった。
後期セッションで患者は、自分の行動が両親を映し出し、逆もまた然りだという信念について話した。「彼らが良く見えると自分について何か言っているようだし、自分が良く見えると彼らが手柄をもらう」と語った。ある宿題では、自分が両親とどのように違うかをリストアップするよう求められた。彼は「両親と自分は別々の存在だと気づいたことで、嘘をつくのをやめられると気づいた」と述べた。自分が両親とは異なる存在であることを認識したことで、両親の絶対的な基準から解放され、他者と交流する際の自意識が薄れていった。
その後、患者は達成とは無関係の趣味や関心を追求できるようになった。学業においても穏当で現実的な目標を設定できるようになり、交際も始めた。
まとめ
認知療法は、その実証的な基盤と実証された有効性によって急速に発展してきた。認知理論家からいくつかの概念を、また行動療法とクライエント中心療法からいくつかの技法を取り入れた認知療法は、パーソナリティと精神病理に関する幅広い理論的枠組み、明確に定義された治療戦略、そして多様な治療技法から構成されている。認知療法に先行しながらも並行して発展してきた論理情動行動療法と多くの点で類似するこの心理療法システムは、その理論的基盤に対して強力な実証的支持を得ている。多くのアウトカム研究がその有効性、特にうつ病治療における有効性を実証している。うつ病に関連する理論的定式化は、100を超える実証研究によって支持されている。また、うつ病における認知トライアド、特定の障害に対する特定の認知プロファイルという概念、認知処理、そして絶望感と自殺との関係といった概念についても、強力な支持が得られている。
アウトカム研究では、大うつ病性障害、全般性不安障害、気分変調性障害、薬物乱用、アルコール依存症、パニック障害、神経性無食欲症、神経性過食症に対する認知療法が検討されてきた。さらに、強迫性障害、心気症、さまざまなパーソナリティ障害の治療にも認知療法は有効に適用されている。向精神薬との併用では、妄想性障害や双極性障害の治療にも用いられている。
認知療法の普及の多くは、その理論的枠組みに対する強力な実証的支持と、臨床集団を対象とした多数のアウトカム研究によるものである。加えて、「認知革命」という知的な時代の雰囲気が、心理療法の分野をこの新しい療法に対してより受容的にしたことは間違いない。認知療法のさらなる魅力として、習得しやすい点も挙げられる。さまざまな治療戦略と技法が詳細に記述・定義されているため、通常1年間のトレーニングで、心理療法家は認知療法士として一定水準の能力を身につけることができる。
認知療法は患者の問題を理解し適切な技法を適用することに重点を置いているが、同時に療法家の非特異的な治療特性にも注意を向けている。したがって、共感・受容・個人的な配慮といった基本的な資質が非常に重視されている。
セラピーは真空の中で行われるわけではないため、認知療法士は患者の対人関係に細心の注意を払い、患者が回避しているかもしれない問題に継続的に向き合わせる。さらに、治療上の変化が生じるのは患者が自分の問題に感情的に関与しているときに限られる。そのため、療法中に感情を体験することは極めて重要な要素である。療法家に対する患者の反応、またその逆も重要である。療法家に対する過剰で歪んだ反応は、他のいかなる観念的材料とも同様に引き出され、評価される。患者は療法家の存在のもとで、しばしば幼少期の体験に由来する誤った認識を修正することを学ぶ。
認知療法は、精神力動療法と行動療法の間の橋渡しとなる機会を提供しうる。多くの点で、この二つの領域に共通の基盤を提供している。現在、行動療法の分野における認知療法士の数は増加しており、実際に多くの行動療法士が自らを認知行動療法士と位置づけている。
将来に目を向けると、認知療法の理論的背景の境界は、認知心理学と社会心理学の領域を包含・浸透する形で徐々に拡大していくと予想される。社会心理学への関心はすでに非常に高まっており、それが認知療法の理論的背景となっている。
医療費抑制の時代において、この短期的アプローチは第三者支払者にとっても患者にとっても、ますます魅力的なものとなるだろう。認知療法がその可能性を実現できるかどうかを検証するため、そのプロセスと有効性に関する実証研究が今後も行われることは間違いない。
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