第1章
強迫性障害を理解する
強迫性障害（OCD）は、脳を基盤とする精神疾患であり、強迫観念と強迫行為を伴います。強迫観念とは、望まない侵入的な思考、感情、感覚、または衝動であり、反復的で、著しい不安、不確かさ、疑念、または嫌悪感を引き起こします。強迫行為とは、不安、不確かさ、または他の形の不快感を軽減または除去するために行われる、身体的および精神的な行動です。これらの強迫観念と強迫行為は消耗的であり、日常生活の機能や生活の質を著しく損なう可能性があります。
OCDを定義する際には、何がOCDではないかを明確にすることも同様に重要です。残念ながら、私たちの社会は、OCDが奇抜な性格特性ではないこと、そして「私、すごくOCDなの！」のように「OCD」という用語を形容詞として使うべきではないことを、いまだに理解していません。OCDを持つということは、台所の戸棚の中身を熱心に整理したり、クッキーをクッキー缶に完璧なパターンで積み重ねたりすることではありません。OCDを持つことは、友人や同僚と冗談を言い合うような経験ではありません。OCDを持つことは、単に迷信深く、不幸を避けたり幸運を招いたりするために木を叩くことではありません。これらの例はOCDの表れ方と似ているように見えるかもしれませんが、違いは、OCDを持つ人々は自分の強迫観念と強迫行為を信じられないほど苦痛で、屈辱的で、消耗的なものだと感じているということです。強迫性障害を持つことは何も恥ずかしいことではありませんが、誰もが望むものではなく、名誉の印として掲げるようなものでも決してありません。実際、OCDを持つ多くの人々は、たとえ最大の敵にでさえもOCDを決して望まないと言います。
OCDと正式に診断されるには、訓練を受けた精神保健専門家または医師による正式な評価を受け、特定の診断基準を満たす必要があります。専門のOCD治療提供者を探すことに興味がある場合は、国際OCD財団のウェブサイト（https://iocdf.org）のセラピストディレクトリを確認するか、インターネット検索であなたの地域に提供者がいるかどうかを調べることができます。そのような提供者を利用できない場合は、上記の情報を一般的なガイドとして使用できます。ただし、このワークブックは精神保健または医療提供者の評価と治療に代わることはできませんので、ご留意ください。
OCDを管理するための科学に基づく具体的なツールを学ぶ前に、まず強迫性障害のメカニズムを理解することが不可欠です。他の問題や障害と同様に、解決策を練り始める前に、問題のメカニズムを理解することが極めて重要です。この章では、強迫サイクル（一般的にO-Cサイクルと呼ばれます）を用いて、あなたのOCDを概念化し理解する方法を学びます。この概念化を用いて、どのような行動がサイクルを継続させているのか、そして、セルフコンパッションとOCDのゴールドスタンダード治療である曝露反応妨害法（ERP）を用いて、どのようにあなた自身のO-Cサイクルを断ち切るかを学びます。さらに、OCDに関わる生物学的および生理学的要因を理解すれば、OCDになったことは決してあなたのせいではなく、もし他のどんな人間もあなたと全く同じ状況に置かれたなら、過去にあなたがしてきたのと全く同じように反応するだろうと認識するようになるでしょう。最後に、この章（アレックスを事例研究として）を通して、あなたの強迫観念と強迫行為が、あなたの知性、価値、強さを決して反映するものではないこと、そして自分を批判することがO-Cサイクルを強め、回復を遅らせることを認識する助けとなることを、私は願っています。
すべてのOCDの物語は強迫観念から始まる
あなたがOCDを持つという最初の経験は、あなたが初めての強迫観念を経験した瞬間に始まりました。この強迫観念は、反復的で、侵入的で、望まない思考、イメージ、感情、感覚、または衝動の形で現れました。あなたの強迫観念は、おそらく「もし～だったら？」という思考、望まない出来事のイメージ、警戒感を引き起こす感覚や感情、または何らかの行動を実行したいという懸念すべき衝動として現れたでしょう。
強迫性障害のサブタイプ
OCDを持つ人は皆、独自の侵入思考、イメージ、感覚、感情、衝動のセットを持っていますが、研究者や精神保健の臨床家は、最も一般的な強迫観念を特定のカテゴリーやグループにまとめることがよくあり、これをOCDサブタイプと呼びます。これらの強迫観念のサブタイプは、研究目的のため、また効果的で合理化された治療計画を作成するためにグループ化されています。OCDを持つ多くの人々は、これらのOCDサブタイプが、同じような内容の強迫観念に苦しんでいる他の人々がいることを認識し、孤独感を軽減するのにも役立ったと報告しています。
参考までに、最も一般的なサブタイプを以下に概説しました。提供されているチェックボックスを使用して、あなたの経験に共鳴するサブタイプの横にチェックマークを付けてください。サブタイプのカテゴリー内であっても、すべての人のOCDは異なって見えることを忘れないでください。また、あなたの特定の強迫観念が含まれていなくても心配しないでください。使いやすさのために、リストは可能な限り簡潔にしています。あなたの特定の強迫観念と強迫行為の包括的なリストを作成する機会は、このワークブックの後半であります。
・汚染OCD
細菌、化学物質、その他の汚染物質によって自分が病気になったり、死に至るかもしれないという恐れや不確かさ。汚染OCDには、嫌悪感や反感を伴う強迫観念も含まれる。
・対称OCD
物が正しく並んでいない、左右対称でない、または特定のパターンになっていないことに対する不安や不快感。
・性的指向OCD
自分の性的指向をめぐる恐れや不確かさ。以前は「同性愛OCD（HOCD）」と呼ばれることが多かったが、あらゆる性的指向に強迫観念の焦点が当たる可能性があるため、現在ではより包括的な「性的指向OCD」という用語が使われている。どのような性的指向の人でも、異なる指向を持っている、あるいはこれから持つようになるのではないかという不確かさに苦しむ可能性がある。性自認に関する強迫観念もよく見られる。
・ジャスト・ライトOCD（ぴったり感OCD）
「しっくりこない」という感覚に関連する恐れや不快感。このサブタイプは、「固定的」（常に物事が正確で特定の方法である必要があると感じる）な場合もあれば、「変動的」（その瞬間に何が「しっくりくる」かによって「正しい」感覚が変わる）な場合もある。
・加害OCD
自分が偶然または意図的に、他者や自分自身を傷つける可能性があるのか、あるいは傷つけてしまったのかについての恐れや不確かさ。
・小児性愛OCD（一般にPOCDとして知られる）
自分が小児性愛者である、またはそうなるのではないかという恐れや不確かさ。未成年に性的興奮や魅力を感じる可能性があるという恐れ、あるいは過去または将来において、意図的かどうかにかかわらず未成年と性的行為を行った、または行うかもしれないという恐れなどが含まれる。
・周産期OCD
自分の新生児や子どもを身体的または性的に傷つけてしまうのではないかという不確かさや恐れ。周産期OCDは、出産した本人だけでなく、男性・女性を問わず主たる養育者が経験する可能性のあるOCDのサブタイプである。
・潔癖症または道徳OCD
自分の宗教上の対象（神など）を怒らせるかもしれない、自分の道徳や宗教に反する行動をとるかもしれない、または望む来世を得られないかもしれないという恐れや不確かさ。
・恋愛OCD（一般にROCDとして知られる）
自分のパートナーが「運命の人」かどうか、あるいはパートナーへの愛が「純粋」または「正しい」かどうかが分からないという不確かさや恐れ。恋愛の強迫観念は、パートナーの特定の身体部位や過去にも焦点が当たる場合がある。
・感情汚染OCD
人、物、場所との接触によって、自分の心理状態が変えられてしまうという不確かさや恐れ。感情汚染OCDには、汚染された人の「本質」がOCDの本人に転移するという恐れも含まれる。
・実存的OCD
自分の人生の真の目的や意味についての恐れや不確かさ。
・強迫観念にとらわれることへの強迫観念
自分が強迫観念や不安、侵入思考を決して止められなくなるのではないかという不確かさや恐れ。このサブタイプには、治療に正しく取り組めているか、OCDから回復できるのかという不確かさも含まれる。
・感覚運動OCDまたは過剰意識OCD
ある感覚や感覚（呼吸、目、まばたき、手のしびれ、体や体の部位の特定の側面、かゆみなど）に気づき続けることを決して止められなくなるのではないかという不確かさや恐れ。
・過剰責任OCD
悲劇的な出来事や、他者の感情や幸福に対して自分が責任を負っているという不確かさや恐れ。
・健康不安
自分が重篤な病気や死に至る病気を持っている、あるいはこれから発症するのではないかという不確かさや恐れ。健康不安の強迫観念は、子どもやパートナーなど、愛する人の健康に焦点が当たることもある。
・完全主義
完璧でないことに関連する不確かさや恐れ。これは、完全主義の人がすべてを完璧にする必要があることを意味するわけではない。完全主義は人生の一領域だけを標的にすることもあれば、人生のあらゆる側面に広がることもある。
アレックスの場合
若者の学習を助けることを愛する教師であるアレックスにとって、強迫観念の始まりは、ニュースを見て「もし自分が生徒を殺したくなったらどうしよう？」という考えが浮かんだ瞬間だった。この侵入思考には、内側から湧き上がる侵入的な衝動が伴っていた。この攻撃的な衝動は、彼に自分が制御を失い、無差別殺人に走るかもしれないと感じさせた。アレックスは、最初の強迫観念がこれまでに経験したどの考えとも異なっており、脳の中で何かが「壊れた」ように感じたと報告している。
アレックスは、自分が誰かを、特に生徒たちを傷つけたいと思うような人間ではないことを分かっていた。しかし、これらの考えは、痛みを伴う自己批判の集中砲火をもたらした。アレックスは自分の考えに嫌悪感を抱いた。誰にでも時にこのような考えが浮かぶことがあると認める代わりに、彼は自分に責めを負わせた。アレックスは自分自身を「悪い」「嫌悪すべき」とレッテルを貼り、自分自身との関係は、それまでの概ね親切で支え合うものから、憎しみに満ちた自罰的なものへと変わってしまった。
振り返り
あなたの特定の強迫観念は、自分自身をどのように見るかをどのように変えましたか？ これらの強迫観念を持っているとき、自分に対して普段とは違う接し方をしていますか？
下のスペースを使って、侵入的な思考、イメージ、感覚、感情、または衝動を経験したときに、自分自身に対して使う批判的な言葉や言い回しを書き出してください。振り返る際には、この自己批判に実際に没頭しないように注意してください。ただそれを書き出して、次の質問に進むようにしましょう。
その言葉が目の前に書き出されているのを見ると、どのような気持ちになりますか？
さて、皆さん！ここで少しマニアックに、脳の科学について詳しく見ていきましょう。自分の脳の中で実際に何が起こっているのかを理解することは、非常に役立ちます。なぜなら、なぜ自分がこれほど圧倒的な不安を経験するのか、そしてなぜ不安が時にこれほど制御不能に感じられるのかについての洞察が得られるからです。これらのプロセスを理解することは、あなたが経験する思考、感情、イメージ、感覚、衝動は自分のせいではなく、神経系の小さな不具合に過ぎないと理解する助けとなり、セルフコンパッションの実践にも役立ちます。
脳の奥深くには、扁桃体と呼ばれるアーモンド形の構造があり、危険を検知する一連のニューロンを含んでいます。扁桃体が思考、感情、感覚、衝動を危険だと解釈すると、それは即座に、潜在的な脅威からあなたを守るために体中に化学物質やホルモンを放出させるプロセスを開始します。これらの化学物質やホルモンが、心拍数の増加、頭がクラクラする感覚、胃の不快感、発汗、胸の痛みなど、あなたが身体的に経験する不安の原因です。
この生理学的プロセスは、闘争・逃走・凍結反応（略してFFF反応）と呼ばれ、私たちの生存に極めて重要です。例えば、脳が危険を解釈すると、FFF反応はアドレナリンの放出を信号で伝え、脅威と戦うための攻撃性と力の急激な高まりをもたらすことがあります。これが実際の闘争反応です。あるいは、心拍数と呼吸パターンが急速に増加することに気づくかもしれません。これは逃走反応の一例で、危険から逃げる準備を整えています。逃走反応はまた、コルチゾールなどのホルモンの放出を信号で伝え、体が腸や膀胱の余分な重さを排出するよう促し、逃げやすくします。これは、強迫観念にトリガーされたときに、すぐにトイレに行きたくなる理由を説明しています。
戦うか逃げるか（闘争か逃走か）が適切でない場合もあります。例えば、ヘビやライオン、あるいは他の攻撃的な獣のすぐ近くにいるが、その動物がまだあなたに気づいていない場合、あなたの体は代わりに凍結モードに入るかもしれません。この場合、神経系が神経学的な「ブレーキ」を作動させ、獣や知覚された危険が過ぎ去って危害を加えられずに済むまで、完全に静止して凍りつかせます。
さて、差し迫った脅威がない場合でも、脳が警報を鳴らすことがあります。人間の脳の進化により、危険のわずかな可能性に直面した場合でも、闘争・逃走・凍結の準備を整える、危険に対する本能的な反応が生じました。結果として、私たちの脳は「念のため」に危険信号とFFF反応を送り出します。この「念のため」機能により、あらゆるものが危険または潜在的に有害であるかのように感じられることがあります。
また、科学的な研究により、OCDを持つ人の脳には重要な違いがあることも示されており、それもあなたの思考、感情、感覚、イメージ、衝動がなぜそれほど強力に感じられるのかを理解するのに役立ちます。脳スキャンにより、OCDを持つ人の扁桃体は危険に対して過敏であり、危険信号の急速な発火を引き起こし、その人が一連の誤警報を経験する原因となることが示されています（Simon et al. 2014）。
なぜ強迫観念を止められないのか？
アレックス
アレックスが初回のセッションで、O-Cサイクルを断ち切る方法について説明を受けていたとき、彼は私に、ほとんどすべてのクライアントが治療の過程で一度は尋ねる質問をしました。「でも、キンバリー、強迫観念を止める方法をただ教えてくれればいいんじゃないですか？」
この質問に答えるために、ちょっとしたエクササイズをしてみましょう。
緑のリンゴのエクササイズ
可能であれば、タイマーを3分間にセットしてください。その間、緑のリンゴについて考えないように最善を尽くしてください。うっかり緑のリンゴについて考えてしまうたびに、下の線に印を一つ付けてください。3分間の間にいくつの印が付いたかは気にしないでください。ただ、そのリンゴについて考えないように頑張ってください。準備はいいですか、スタート！
振り返り
さて、どうでしたか？ 何が起こると思っていましたか？ 印はいくつ付きましたか？ このエクササイズに驚きましたか？
おそらく、緑のリンゴについての思考を抑制しようとすると、その思考の強度と頻度が増加することに気づいたのではないでしょうか。この現象は「皮肉なリバウンド効果（Wegner et al. 1987）」と呼ばれています。これは、何かについて考えまいとすること自体が、実際にはそのことをさらに考えてしまう結果になるからです。何かについて考えないようにするという行為は、実際にはそれについて考えているのです。これはまさに、あなたが自分の強迫観念について考えまいとするときに起こることです。
興味深いことに、OCDを持つ人が思考を抑制しようとすると、不安のない人や一般的な不安を持つ人と比べてほぼ2倍の印がついたと報告されていることが研究で分かっています（Tolin et al. 2000）。これらの科学的発見は、OCDを持つ人は認知の「ブレーキ」に欠陥があり、その結果、反復的で侵入的な思考、感情、感覚、衝動、イメージが生じることを示唆しています。
誰を責めますか？
アレックス
私との2回目のセッションで、アレックスは自分の「愚かな脳」に対してとても怒りと恥ずかしさを感じていると話しました。セッションの合間に、アレックスは自分のOCDの経験を、ダンスインストラクターとして働く親友のジェフに話すことにしました。アレックスは、ジェフも過去に自分の生徒たちについて同じような考えを経験したことがあるが、ジェフはそれを心配しておらず、そういった考えに一切時間を割かなかったと聞いて衝撃を受けました。これを知ってから、アレックスは自分を否定的に比較し始め、自分が置かれているこの状況を作り出した自分の脳を辛く責めました。アレックスは、ジェフの脳はそれらの考えを単に流したのに、自分の脳はFFF反応を作動させて強い不安を引き起こすなんて「めちゃくちゃだ」と皮肉な冗談を言っていました。
アレックスと私は、自分のOCDや、そういった考えに対する自分の脳の反応について、自分を責めないという考え方を探求しました。その代わりに、彼はOCDを持っていることは誰のせいでもないと認識することに取り組みました。アレックスは、侵入思考が浮かんだときに自分自身を認め、こう自分に言い聞かせるという意図を設定しました。「自分の脳がまた警報を鳴らしたことに気づいている。今では自分の脳の仕組みを理解しているから、これが怖いと感じるのは当然だ」と。アレックスはまた、一部の人の脳は遺伝的に強迫観念と強迫行為を持ちやすいようにできていると認識する練習もしました。彼の祖母もOCDを持っていたことを踏まえ、アレックスは自分や祖母を責めないように取り組みました。
振り返り
あなたは自分の強迫観念と強迫行為について誰を責めていますか？ 自分の脳の機能の仕方を非難していますか？ 自分の脳やその働きについて、以前はどんな言葉で表現していましたか？
今、自分自身に何と伝えられますか？
不安が強迫行為につながる
当然のことながら、人間は不快感を避けるためには、特にそれが不安や不確かさという形をとる場合、どんなことでもしようとします。不安が軽度、中等度、重度のいずれであれ、あなたは直感的にそこから遠ざかろうとします。心理学の分野では、不快感や知覚された危険から遠ざかる行動を「安全行動」と呼ぶことがよくあります。これは、危険から身を守るため、またはストレスの多い状況や危険な状況に対処するために行われる内的または外的な行動です。このワークブックでは、「安全希求行動」と「強迫行為」という用語を同じ意味で使います。
アレックス
朝起きると、アレックスは生徒を傷つけることについての侵入思考の集中砲火を浴びます。不安と不確かさがあまりにも苦痛なので、アレックスは一連の安心希求行動や、自分がそんな行為をする可能性があるのかどうかを解明しようとする何時間もの精神的反芻に没頭します。アレックスは、これらの安全希求行動を自分ではコントロールできないと感じていると報告しています。「どんなに頑張っても止められないんです。」
ここでも、科学に頼って、アレックスや他のOCDを持つ人々がなぜ強迫行為をコントロールするのに苦労するのかを理解することができます。OCDを持つ人の脳スキャンでは、エラーを処理する脳の部分が過剰に活動していることが示されています（Norman et al. 2019）。また、この研究は、通常であれば安全希求行動にブレーキをかけるはずの脳の部分が損なわれていることも報告しており、これはOCDを持つ人が強迫行為に抵抗するのが難しいことを説明しています。これらの発見が、なぜあなたが（アレックスのように）強迫行為を行うことを止めるのに苦労するのかを理解する助けとなることを願っています。強迫行為に陥ってしまうことは、意志力や労働意欲、知性の欠如を反映しているのではありません。
ネタバレ注意！
脳にこうした小さな違いがあるにもかかわらず、安全希求的な強迫行為を減らし、さらには排除するのに役立つ、エビデンスに基づいたスキルと実践法が豊富に存在します。実際に、皆さんはまさにそのスキルと実践法を、このワークブックで学んでいきます！
OCDサブタイプに共通する強迫行為
以下に、この章で前述した各サブタイプで最も一般的な強迫行為のいくつかをリストアップしました。繰り返しになりますが、これは完全なリストではなく、あなた特有の強迫行為が含まれていない場合もあります。第5章では、ご自身の強迫観念と強迫行為の徹底した一覧表を作成します。今のところは、O-Cサイクルに関わる一般的な強迫行為を理解するための参考として、このリストを使ってください。
・汚染OCD
手洗い、抗菌製品の使用、恐怖を感じる物質・物・人への回避、家族に自分の代わりに強迫行為を行うよう要求または依頼すること、精神的確認。
・対称OCD
物理的または精神的に物を動かしたり並べ直したりすること、物を並べ直す必要が生じる可能性のある物や状況を避けること、家族に物を特定の方法で配置するよう頼んだり要求したりすること。
・性的指向OCD
強迫観念の引き金となる物や人への回避、自分の性的嗜好に関する不確かさを解決しようとする精神的反芻、オンラインでの安心希求、OCDが正しい診断かどうかの繰り返しの疑問、性的興奮や性的嗜好についての精神的な自己確認、安心を得る手段としての性交やマスターベーション、あらゆる種類の喜びの回避。性自認に関する強迫観念もよくあるOCDのテーマであり、同様の強迫行為を伴う。
・ジャスト・ライトOCD（ぴったり感OCD）
「しっくりくる」感覚が得られるまで、どんな行動でも繰り返し行うこと。これには、物を繰り返し動かす、ドアを繰り返し通り抜ける、物を繰り返し掃除したり触ったりする、などが含まれる。また、「しっくりこない」感覚をもたらす出来事や場所、数字、色、言葉を避けること、「しっくりくる」感覚を得ようと精神的に試みること、「しっくりくる」感覚を得るか維持するために、他者に行動を変えたり維持したりするよう頼むことも強迫行為に含まれる。
・加害OCD
危害を加えることを恐れて愛する人を避けること、危害を及ぼしうる物（ナイフ、車、鋭利な物）の回避、自分が他者を傷つけなかった、あるいは他者を傷つける能力がないことを証明するための安心希求、これらの思考の意図について確信を得ようとする精神的反芻、OCDの診断が正しいかどうかの繰り返しの疑問。
・小児性愛OCD（POCD）
子ども、学校、保育園への回避、または子どもとの特定の関わり（おむつ交換、入浴時間など）の回避。精神的再確認。自分の思考、感情、イメージ、感覚、衝動の背後にある意図について確信を得ようとする反芻。精神的または身体的に性的興奮を確認すること。自分は小児性愛者ではないと証明するために愛する人やインターネットに安心を求めること。OCDが正しい診断かどうかの繰り返しの疑問。
・周産期OCD
自分の赤ちゃんや子どもへの回避。愛する人やインターネットへの繰り返しの安心希求。自分の思考、イメージ、感情、感覚、衝動の意図について確信を得ようとする精神的反芻。OCDが正しい診断かどうかの繰り返しの疑問。
・潔癖症または道徳OCD
繰り返しの儀式的な祈り。冒涜的な思考やイメージの回避。宗教的なイベント、場所、人への回避または過度な出席。宗教書の繰り返しの儀式的な学習。自分の過去の宗教的または精神的な行動についての精神的反芻。
・恋愛OCD（ROCD）
パートナーへの満足感や愛情を精神的に精査すること、自分の恋愛関係を他人の関係と比較すること、パートナーに強迫観念を告白すること、恋愛関係そのものを全面的に避けること、パートナーに行動や身体的特徴を変えるよう頼むこと、不確かさの存在ゆえにパートナーと繰り返し別れること。
・感情汚染OCD
恐怖を感じる人、物、場所への回避。最近恐怖を感じる人や物に接触したことについての精神的反芻。今後の予定の精神的再確認。侵入的な思考、イメージ、感情、感覚、衝動の身体的または精神的中和。
・実存的OCD
人生の目的や意味についての精神的反芻と繰り返しの調査。哲学者や宗教的・精神的指導者への安心希求。自分が現在抱いている人生の意味の概念を覆すようなトリガーの回避。
・強迫観念にとらわれることへの強迫観念
恐怖、不確かさ、疑念を引き起こす可能性のあるものすべての回避。自分が強迫観念にとらわれているか、不安を感じているかを繰り返し確認すること。治療法や治療メソッドに関する過剰な調査。思考抑制。精神的に不安レベルを確認すること。強迫的な治療希求。
・感覚運動OCDまたは過剰意識OCD
その感覚や、感覚を取り除く方法についての精神的反芻。不快な感覚への意識を高める行動の回避。自分がその感覚を意識しているかどうかの繰り返しの確認。
・過剰責任OCD
物の繰り返しの確認（コンロが消えているか、ドアが施錠されているか、ろうそくやマッチが消えているか、誰も傷ついていないかなど）。誰かが傷ついたかどうかの精神的再確認。誰も身体的または精神的に傷ついていないという安心を求めること。謝罪が必要でない行動に対して謝ること。現実の差し迫った脅威ではない「可能性のある」危険に対処すること。
・健康不安
病気の兆候がないか自分の体を確認すること、繰り返し体温を測ること、頻繁に医学的助言を求めること、インターネットで症状を検索すること、安心希求、精神的反芻、自己処罰、精神的再確認。
・完全主義
完璧かどうかの確認、完璧になるまで活動をやり直すこと、精神的反芻、安心希求、自己処罰。
