論文「双極性障害診断基準の歴史的基盤」の要点を箇条書きで要約します。
歴史的変遷
- 古代ギリシャ: ヒポクラテスが「メランコリア」（黒胆汁過多）と「躁病」（黄色胆汁過多）を気分の極端な状態として初めて系統的に記述。アレタイウスが両者の関連性に初めて言及。
- 19世紀: ファレ（「循環精神病」：各エピソード間に自由間隔がある）とバイヤルジェ（「二相性精神病」：エピソード間の間隔なしで直接移行する）が、躁とうつが循環する単一の疾患概念をそれぞれ独自に提唱。これが現代の双極性障害概念の基礎となる。
- クレペリン: 「躁うつ病」概念を確立。気分障害の全スペクトラム（単一エピソードから繰り返すエピソード、混合状態、気質まで）を一つの疾患単位として捉える包括的なモデルを提唱した。
- DSM-I (1952) & II (1968): 「躁うつ病反応/疾患」として分類。気分エピソードよりも「精神病性」という特徴が強調され、クレペリンの広い概念をほぼ継承。混合状態や循環型は「その他」のサブタイプとして言及されるのみ。
- DSM-III (1980): 革命的な変化。①「双極性障害」という名称へ変更。②単極性うつ病と双極性障害を完全に分離。③エピソードベースの診断（躁病/抑うつエピソードの定義）を導入。④操作的診断基準を採用。これにより、クレペリンの包括的スペクトラムモデルから、極性（ポラリティ）とエピソード性に基づく狭いカテゴリーモデルへ移行。
- DSM-IV (1994) & 5 (2013): エピソード基準の微調整（例：軽躁病の持続期間を4日間と設定）。DSM-5では、混合エピソードのカテゴリーを廃止し、「混合特徴」特定子に変更。抗うつ薬治療中に持続する躁病は双極性障害と診断できるように変更。
主要な論点と批判
- 双極性スペクトラム論: DSM-III以降の単極/双極の厳格な分離を批判。アキスカルらは、典型的な双極I型から抗うつ薬誘発性の軽躁までを含むより広い「双極性スペクトラム」を提唱し、臨床的にはこの方が有用であると主張。
- 混合状態の問題: 躁と鬱の症状が同時に存在する混合状態は、DSMのエピソードベースで厳密に分離するモデルに合わない。歴史的には重要な病態であり、その取り扱い（独立したエピソードか、過渡期か）が議論となる。
- 診断の妥当性: 双極性障害、統合失調症、分裂感情性障害の境界は曖昧。生物学的研究（遺伝学、神経画像）ではこれらの診断カテゴリーを超えた連続性が示唆されており、現在のDSMの分類体系の限界が指摘されている。
- 小児双極性障害: 診断は非常に論争的。成人と同じ基準を適用すべきか、それとも易怒性や気分不安定性など発達段階に特有の表現を考慮すべきか。DSM-5ではこの問題に対処するため、破壊的気分調節不全障害（DMDD） という新しい診断カテゴリーが作成された。
結論と展望
- DSMシステムの限界: 現在の診断基準（DSM-5を含む）は、気分障害の複雑な表現型を完全には捉えきれていない。クレペリンのようなスペクトラムモデルへの回帰や、次元的な評価の重要性が再認識されている。
- RDoCへの期待: 国立精神衛生研究所（NIMH）が推進する「研究領域基準（RDoC）」は、現行の診断カテゴリーではなく、脳システムや行動次元に基づいて研究を行う新しい枠組みを提供する。これは、生物学的メカニズムに基づいた新しい分類体系の構築を目指す長期的なプロジェクトである。
- 総括: 双極性障害の概念は、古代の気質論から、クレペリンの包括的モデル、DSMの操作的カテゴリーを経て、現在は生物学的知見を取り入れたより動的なモデル（スペクトラム、RDoC）へと発展し続けている。その歴史は、症状の捉え方と分類の難しさの歴史でもある。
この論文は、現在の診断基準が絶対的なものではなく、歴史的に構築され、変更され続けてきたものであることを明確に示しています。特に、DSM-IIIが双極性概念を大きく狭めたこと、そしてそのことに対する批判としての「双極性スペクトラム」の考え方が核心的なテーマです。
ファイル名: Mason-2016-Historical-underpinnings-of-bipolar.pdf
レビュー 双極性障害診断基準の歴史的基盤 Brittany L. Mason¹, E. Sherwood Brown¹,*, and Paul E. Croarkin² ¹ テキサス大学サウスウェスタン医療センター 精神医学教室; ダラス, TX 75390, USA; brittany.mason@utsouthwestern.edu ² メイヨークリニック 精神医学・心理学教室, ロチェスター, MN 55901, USA; croarkin.paul@mayo.edu
- 連絡先: sherwood.brown@utsouthwestern.edu; Tel.: +1-214-645-6950
学術編集者: Carol North and Alina Suris 受領: 2016年4月18日; 受理: 2016年7月6日; 公開: 2016年7月15日
抄録: 気分は感情の変化する表現であり、スペクトラムとして記述できる。このスペクトラムの最も外側の端は2つの状態、最も低い「メランコリア」と最も高い「躁病」を強調する。これらの気分の極端な状態は人類の歴史で繰り返し記録されており、最初にヒポクラテスによって系統的に記述された。19世紀の同時代人であるファレとバイヤルジェは、極端な気分障害の2つの形態を記述し、その妥当性と正確性について議論された。それにもかかわらず、気分が循環する疾患という概念は19世紀末までに受け入れられた。その後クレペリンは「躁うつ病」を記述し、単一の躁病またはうつ病のエピソード、または各々の多くのエピソードの組み合わせを通じて示される気分機能障害の完全なスペクトラムについての記述を提示した。この概念が最初のDSMに組み込まれ、DSM-IIIまで続いた。DSM-IIIでは、エピソード性の気分機能障害の記述が双極性障害の診断を構築するために使用された。このアプローチへの批判は、双極性スペクトラム概念の議論を通じて探究され、これらのDSM診断の臨床的妥当性に関する最近の検討のいくつかが提示される。小児における双極性障害の概念も探究される。
キーワード: 双極性障害; 躁うつ病; 大うつ病性障害; うつ病; 気分障害; 診断基準; 精神疾患の診断・統計マニュアル; DSM; 研究領域基準; 双極性障害の歴史
1. 序論 感情の変化する表現が形作られる包括的な構造は気分として知られ、この長期的な気分は時間とともに変動する[1]。感情の表現は強烈な感情の単一の経験である可能性があるが、より長期間にわたる感情的状態の文脈でも理解できる[2]。広義には、気分はスペクトラムとして記述でき、人間の幸福と悲しみの様々な表現がどのように経験されるかを説明する。このスペクトラムの最も外側の端は、精神疾患に関連し双極性障害で経験される2つの状態を強調する；最も低い「メランコリア」と最も高い「躁病」である。これらの気分状態は同時に存在し、易怒性と高揚感などの相反する感情状態の表現と重なることもある[1,2]。これら2つの状態が互いにどのように関連し、気分が状態間でどのようにシフトするかは、双極性障害診断の歴史を詳述する本レビューで探究される。
2. ヒポクラテス: メランコリアと躁病 気分のこれら2つの極端な状態は、古代ギリシャの医師や哲学者と同じくらい早く人類の歴史に記録されており、最初にヒポクラテス（紀元前460–337年）によって系統的に記述された[3]。彼の仕事は、ピタゴラス、アルクマイオン、クロトンのエンペドクレスの当時の解剖学的探究と、これらの気分の極端な表現に関する彼自身の臨床観察の両方に基づいていた[3]。人格状態を記述する最初の試みは、身体の仮想的な体液（胆汁質、粘液質、多血質、黒胆汁質）を使用し、人間の感情のすべての表現を包含しようとした[3]。「メランコリア」（「melas」=黒、「chole」=胆汁）は重度の悲しみの病的状態を記述した[3]。躁病は黄色胆汁の過剰の結果であった[4]。この気分状態の存在は明らかで文献に記述されていた；しかし、「躁病」という用語の起源ははるかに不明瞭である[3]。ローマの医師カエリウス・アウレリアヌスは、少なくとも7つの可能な語源を詳述し、プラトンによって定義された2種類の躁病を記述した。「身体的原因または起源から生じる精神的緊張に関わるものと、神的または霊感を受けたもの」（Drabkin, 1950による翻訳、[3]で引用）。気質から分離された精神障害を定義する作業はヒポクラテスと同じくらい早く始まり、彼はこれら2つを区別し、疾患「メランコリア」（nosos melancholiké）と人格（typos melancholicós）を定義した[3]。アレタイウスもメランコリアの生物的起源を強調する作業を行い、「反応性うつ病」と呼ばれる心理的反応とは異なるとした[3]。これらの男性にとって、躁病とメランコリアの表現が生来の人格特性でも状況に対する特定の反応でもなく、代わりに生物学的に駆動される変化であることは明らかだった。これら2つの極端な状態が1人の個人内でどのように関連しているか、そしてこれらの変化する感情的状態が精神の疾患としてどのように表現されるかについての議論は続いた。カッパドキアのアレタイウスによる後の研究は、最初に躁病とメランコリアのこれら2つの状態を結び付け、このスペクトラムの概念を表現した。メランコリアと躁病は脳機能障害から来る同じ病因を持っていると信じ、具体的には躁病はメランコリアの悪化であり、躁病はメランコリアの現象論的対応物であるとした[3]。19世紀半ばまでに、躁病とメランコリアの概念、およびこれら2つの状態間のリンクが再検討され、「現代の」双極性障害が形成された。
3. ファレとバイヤルジェ: 循環する疾患 古代から19世紀まで、躁病とメランコリアは、広範な精神医学的症候群を含む2つの完全に異なる障害と見なされていた。ジャン＝ピエール・ファレは、躁病とうつ病の両方を包含する新しい別個の精神障害の最初の概念を作り、1851年にこの疾患の記述を発表した。彼はそれを「循環精神病（folie circulaire）」と呼んだ。これは、うつ病、躁病、およびこれら2つの極端な状態間のさまざまな長さの自由な間隔の連続的なサイクルによって特徴づけられる精神障害である[3,5]。彼の同時代人であるジュール・バイヤルジェは、「二相性精神病（folie à double forme）」を記述した。これは、躁病とメランコリアが互いに変化するが、2つの間の自由な間隔を必要としないもので、ファレの記述とは対照的である。ファレの記述では、2つの気分状態の間に長い間隔がある人でも「循環精神病」の診断を受けることになる[3]。気分エピソード間の休止を含む循環のこの側面に関するこれらの一致しない仮説は、長さに関わらず気分状態間のリンクした変化としてまだ見なされる場合と、代わりにそれらが同じコインの両面を記述している可能性がある場合の理解に亀裂を生じさせた。それにもかかわらず、これらの競合する記述は、どちらかの記述の支持者を介してフランスから広まり、気分が循環する疾患の概念は世紀末までに受け入れられた[3]。
4. カールバウムとクレペリン: 気分機能障害の包括的な記述 精神病の早期分類を疾病分類学的枠組みに組み入れることは、最初にカール・カールバウム（1863）によって提唱された。彼は、臨床症状、疾患経過と転帰、脳病理学、および病因の間に密接な対応関係があると仮定し、自然な疾患実体を示唆した[6]。カールバウムは、症状と転帰に基づいて精神障害の2つの大きなグループを区別した。1つは限局性障害（「vecordia」）を示し、もう1つは精神の完全な障害（「vesania」）を示した[5]。最初のグループは連続的だが寛解する経過を示したが、後者は変化する症状を呈し、進行性疾患を示した。この区別は、多数の他の標識が追加される枠組みを形成し、複雑で、最終的に扱いにくい分類システムを作り出した。カールバウムとファレの両方からインスピレーションを得て、エミール・クレペリンは最終的に気分のすべての機能障害を特徴づけ、躁病、うつ病、およびすべての精神病状態を「早発性痴呆（dementia praecox）」と「躁うつ病（manic-depressive insanity）」と呼ばれるものに結合させようとした[3,5]。これらはそれぞれ、現在の統合失調症と双極性障害として知られている。カールバウムとクレペリンの仕事は、当時利用可能な研究ツールによって制限され、これらの精神疾患の器質的性質に関する彼らの仮説を完全に探究しテストすることを妨げた。クレペリンは早発性痴呆と躁うつ病の診断的特徴を完全に詳述することはなかったが、後の著作にはこれら2つの実体の精神病理学的輪郭をかなり正確に再構築することを可能にする豊富な臨床記述が含まれている[6]。躁うつ病が現在の双極性障害よりも広いグループであり、早発性痴呆が現在の統合失調症よりも制限的なグループであると推測するのは妥当である。精神病のクレペリン二分法は気分のすべての可能な混乱を包含し、特に躁うつ病では、単一の躁病またはうつ病のエピソード、または各々の多くのエピソードの組み合わせを通じて示される気分機能障害の完全なスペクトラムを記述した[7]。彼の躁うつ病の記述は彼の立場を説明している。
「躁うつ病…は一方ではいわゆる周期性および循環性精神病の全領域を含み、他方では単純躁病、メランコリアと呼ばれる病的状態の大部分、および不少数の譫妄性精神病（錯乱または譫妄性精神病）の症例を含む。最後に、我々はここに、周期的なものもあれば継続的に病的なものもある、いくつかの軽微で最も軽度の気分の色合いを含める。これらは一方ではより重度の障害の萌芽と見なされるべきであり、他方では個人の素因の領域に明確な境界なく移行する…私は上述の状態のすべてが単一の病的過程の現れのみを表すということをますます確信するようになった」（クレペリン、[7]で翻訳および引用）
この概念では、気分状態のすべての可能な表現が1つのカテゴリー的スペクトラム内に存在する[7]。これには、現代のうつ病性および躁病性状態、精神病、混合状態、および前駆症状の表現が一緒に含まれることになる。
「…ここに臨床的実体としてまとめられたすべての病的形態は、認識可能な境界なく互いに移行するだけでなく、同一症例で互いに置き換わることさえある。一方では…単純な、周期的な、循環的な症例を何らかの一貫した方法で分離しておくことは根本的かつ実践的にまったく不可能である；至る所に漸移がある。しかし他方では、同じ患者において躁病とメランコリアだけでなく、最も深い混乱と当惑の状態、十分に発達した妄想、そして最後に、互いに交替する気分の最もわずかな変動も見られる。さらに、永続的で一方的な気分の色合いが、十分に発達した限局性の躁うつ病発作が発展する背景を非常に一般的に形成する」（クレペリン、[7]で翻訳および引用）
5. DSM-I, 1952: 躁うつ病反応 DSM-I（1952）で精神疾患を分類し標準化する最初の試みは、躁うつ病を精神病性障害として分類した。「様々な程度の人格統合と、様々な領域での外的現実を正しくテストし評価することの失敗によって特徴づけられる」[8]。「躁うつ病反応」は、今日の診断に忠実な躁病の症状、重度の気分の変動、および寛解と再発の傾向を詳述する[8]。しかし、錯覚、妄想、幻覚も診断の可能な追加としてリストされており、現在ではより広い疾患のほんの小さな構成要素であることが知られている精神病性特徴を強調している。この診断はクレペリンの躁うつ病の理解により近づき、患者の主要な気分表現は特定のタイプを使用して記述されるだろう。3つのタイプが詳述された：躁病型、抑うつ型、その他。躁病型は現代の躁病の定義に最も似ているものを詳述する。「高揚感または易怒性、過剰な多弁、観念奔逸、および運動活動の増加」で、うつ病は一時的なエピソードでのみ存在する[8]。抑うつ型は現在の大うつ病性障害に似ていた。「顕著な気分の落ち込みと精神的および運動的遅滞および抑制；場合によっては多くの不安や憂慮がある。当惑、昏迷、または焦燥が主要な症状である可能性がある」[8]。混合状態または循環が特徴として特徴づけられるのは「その他」タイプのみである。「上記2相の主要な症状の顕著な混合（混合型）、または2相の連続的な交替が発生する症例（循環型）」[8]。これらの分類は、主要な躁病または主要なうつ病の記述に容易に適合しない症例をタイプ付けすることを可能にする；しかし、躁病とうつ病の間の循環を主要な特徴とする現代の双極性の理解は、主要な障害の基本的な構成要素ではない。さらに、混合状態は言及されているが、再び完全には特徴づけられなかった。統合失調症反応は、以前の用語である早発性痴呆と同義のカテゴリーであり、「現実関係と概念形成の根本的な混乱、および様々な程度と混合の感情的、行動的、および知的障害」によって特徴づけられる（DSM-I）[8]。分裂感情型は「統合失調症性と感情性の反応の顕著な混合を示す症例を対象とする。精神内容は主に統合失調症性であり、顕著な高揚感または抑うつを伴う」（DSM-I）[8]であるが、この記述はほとんどの症例が最終的に統合失調症に最も似ると述べている。
6. DSM-II, 1968: 躁うつ病 DSM-IIの出現により、躁うつ病は「躁うつ病」として特徴づけられ、気分障害の下に分類された。記述は、これらの障害が「患者の精神生活を支配する単一の気分障害、極度の抑うつまたは高揚のいずれか」によって特徴づけられ、気分状態の発症が特定の生活事象によって誘発されないことを詳述した[9]。躁うつ病は気分の変動と寛解および再発の傾向で完全に特徴づけられ、再び3つのタイプに分けられた：躁病型、抑うつ型、循環型。躁病型は躁病の一般的な特徴を詳述し続け、「うつ病の真のエピソードなしに、うつ病の短期間が時々発生する」[9]と現在特定し、現在の単極性躁病の概念に相当する。抑うつ型のこの記述では、抑うつエピソードが存在する唯一の気分状態であり、再び「不安、憂慮、当惑、および焦燥も存在する可能性がある」[9]と現在の単極性うつ病として記述されている。循環型は現在循環の現代的な特徴を含む。「少なくとも1回の抑うつエピソードと1回の躁病エピソードの両方の発作によって区別される」[9]そして循環型、躁病または循環型、抑うつにさらにサブタイプ化される。混合状態は「その他の主要な気分障害」として分類され、臨床医は「より特定の診断がなされていない主要な気分障害…および「混合」躁うつ病、躁病症状と抑うつ症状がほとんど同時に現れるもの」[9]にも使用するように助言される。統合失調症は別個の障害であり、それによって思考障害を気分障害（気分の障害によって支配される）から依然区別する。分裂感情型は「統合失調症症状と顕著な高揚感または抑うつの混合」を示し、興奮型と抑うつ型のサブタイプを持つ[9]。
7. DSM-III, 1980: 躁病エピソードと双極性障害 DSMの次の版であるDSM-III（1980）は、特定の診断基準で疾患を特徴づけ始め、双極性障害の現代的な定義を形成した。以前の版からの最大の逸脱は、「エピソード」の診断に必要な症状基準を特定したことであり、様々なエピソードの存在が最終的な診断を構築することになる。この版でのもう一つの主要な相違点は、単極性うつ病と双極性うつ病の分離と、それらが2つの異なるタイプの気分障害であるという特徴づけである。これはこの特徴づけにおける気分の極性を強調した。つまり、何らかの躁病の存在が双極性障害を示すということであり、前述の躁うつ病/疾患のエピソード性（気分状態の再発が主要な特徴であった）ではなくなった[10]。
躁病エピソードと抑うつエピソードが詳述され、混合エピソードの可能性も詳述された。これらのエピソードと統合失調症関連の診断を区別する能力についてコメントされ、妄想と幻覚が存在する可能性があり、その場合問題のエピソードに「精神病性特徴を伴う」特定子が与えられることが言及された。提示症状を区別することが特に困難な場合、臨床医は診断を形成するのに役立つ追加の補足基準を使用するべきであることが示唆された。例えば、気分障害の家族歴または以前の気分障害エピソードを使用して、統合失調症関連の診断ではなく気分障害の診断を与えるが、臨床医が一方を他方と区別することに自信がない場合、分裂感情性診断が適切であろう。躁病エピソードの診断基準には以下が含まれた：活動の増加（社会的、職場、または性的）または身体的落ち着きのなさ；通常より多弁または話し続ける圧迫感；観念奔逸または思考が疾走しているという主観的体験；誇大された自尊心（誇大妄想、妄想的である可能性あり）；睡眠必要量の減少；注意力散漫、すなわち、注意が重要でないまたは無関係な刺激にあまりにも簡単に引き寄せられる；痛みを伴う結果の高い可能性のある活動への過度の関与で認識されない、例：買い物癖、性的不行跡、愚かな事業投資、無謀運転[11]。重要なことに、これらの症状の少なくとも3つが1週間の持続時間を必要とし、大部分の時間にわたってであるが、入院が必要な場合は持続時間に関係なくエピソードが基準を満たすだろう。ただし、易怒性気分のみが存在する場合は4つの症状が必要とされた。基準はさらに、躁病エピソード診断を排除し、他のより適切な診断を指す症状を詳述した（すなわち、幻覚または奇妙な行動が存在する場合統合失調症症状）、そして上述のように、エピソードに「精神病性特徴を伴う」特定子を適切に帰属させるか、または適切な場合に非気分障害診断を与えるように臨床医を導く。躁病エピソードの記述は以前強調された症状をより完全に説明する。「高揚感または易怒性、過剰な多弁、観念奔逸、および運動活動の増加」[8]。高揚気分は「多幸症的、異常に良い、陽気、またはハイ；無関係な観察者にとって伝染性の質を持つことが多い；しかし個人をよく知る者には過剰であると認識される」と記述され、「原型症状」と見なされ、個人が「妨げられた」ときに易怒性が存在するまたは主要な気分症状である可能性があることが言及された[11]。過剰な多弁は「躁病のスピーチは典型的に大声で、速く、中断するのが難しい」[11]と説明され、観念奔逸は「トピックからトピックへの突然の変化を伴う加速されたスピーチのほぼ連続的な流れ」[11]と説明された。過活動は多数の社会的領域での活動の増加を含み、「多くの場合、複数の活動の過度の計画と参加を含む…ほとんど常に社交性の増加がある…これらの相互作用の押し付けがましく、威圧的で、要求の多い性質は個人によって認識されない」[11]が、睡眠必要量の欠如は具体的に言及された。「通常の時間より数時間早く目覚め、エネルギーに満ちている…まったく睡眠をとらずに数日過ごすこともあり、それでも疲れを感じない」[11]。「頻繁に、 expansiveさ、不当な楽観主義、誇大妄想、および判断力の欠如が、買い物癖、無謀運転…などの活動につながる。これらはまとまりのない、派手な、または奇妙な質を持つ」[11]。気分の不安定性は、「怒りまたはうつ病への急速なシフト」が存在し、「瞬間、時間、またはより稀に数日続く可能性がある。時折、抑うつ症状と躁病症状が入り混じる」[11]と詳述された。抑うつ症状がより顕著で少なくとも完全な1日続く場合、これは「その他」カテゴリーとは対照的に、現在別個の気分状態として定義されている混合エピソードに最もよく分類されるだろう[11]。精神病は、妄想または幻覚を通じて現れるが、核心的な構成要素ではなく、一部の患者に存在する可能性があり、内容は通常主要な気分と一致している（気分一致性）が、気分不一致性の方法でも存在する可能性があるが、これはあまり一般的ではない[11]。明らかに、一致性と不一致性の特徴づけの有用性は長く議論され、この点への注記が診断基準に含まれている。「軽躁病」という用語が導入され、「躁病に似ているがそれほど重症ではない」臨床症候群を記述するために使用されることになった[11]。非定型双極性障害は、双極性障害または気分循環性障害の診断に適合しない個人を可能にするために作成された。それは軽躁病を呈し、初めて「双極性II型」という用語を使用する誰かの例として言及されている[11]；しかし、これは非定型診断の文脈内のみであり、後のDSM版まで独自の診断クラスにならない。完全な躁病エピソードのない軽躁病期間の存在は、気分循環性障害の診断を構成する[11]。興味深いことに、双極性障害診断は躁病エピソードを必要とするが、抑うつエピソードを必要としない；しかし、気分循環性障害診断は両方の気分障害が存在することを必要とする。統合失調症の分裂感情型のサブタイプは分裂感情性障害になるが、特定の基準は提示されなかった。臨床的ガイダンスは、分裂感情型と以前診断された症例の多くが、統合失調症様障害や気分一致性または気分不一致性精神病性特徴を伴う双極性障害などの新しい診断によりよく適合する方法を詳述し、臨床 presentation に他のより具体的に定義された診断が適合しないように見える場合にこの新しい診断を使用するための臨床医の自由を許可した[11]。また、躁病エピソードが別個の病因（すなわち、薬物または疾患）に関連している場合、それは躁病エピソードとして診断されないだろう。
8. DSM-III-R (1987): 双極性障害と軽躁病症候群 DSM-IIIの改訂版は、躁病エピソードの目標指向活動基準の構成要素として「身体的落ち着きのなさ」から「精神運動焦燥」への記述を明確化した[12]。「軽躁病症候群」は、症状基準が存在するが顕著な障害構成要素が十分に満たされない場合に診断されるだろう[12]、結果としてより重度でない診断になる。
9. DSM-IV, 1994: 双極性障害と混合エピソード DSM-IV（1994）の躁病エピソードの診断はDSM-III/DSM-III-R版と同じままである。躁病症状は混合エピソードの基準を満たしてはならない（現在独自のエピソードとして公式に導入され診断基準を持つ）。気分障害は「職業機能または通常の社会的活動または他者との関係における顕著な障害」を引き起こすのに十分に重度でなければならない[13]。混合エピソードは、躁病エピソードと大うつ病エピソード（MDE）の両方の基準が（持続時間を除いて）ほぼ毎日少なくとも1週間満たされる場合に診断されるだろう[13]。軽躁病は現在エピソード的に診断できる。軽躁病エピソードは躁病エピソードと同じ症状基準を持つが、代わりに現在4日間のみ持続する必要があり、非抑うつ気分から明確に異なる[13]。それは機能の顕著な障害を必要としないが、精神病性特徴からも自由でなければならない[13]。これらすべてのエピソード診断について、身体的抗うつ治療によって引き起こされるエピソードは双極性I型障害の診断にカウントされない[13]。これらの診断基準への変更はDSM-IV-TRでは見られず、これらの特定のエピソードに対するテキストも改訂されなかった[14]。
10. DSM-5, 2013 この版では以前のDSMからのいくつかの逸脱があり、このレビューで後述する診断基準の問題のいくつかを満たすかもしれない。すべてのエピソード（躁病、軽躁病、うつ病）の基準は一般的に同じままであったが、小さくしかし重要な調整がなされた。躁病エピソードの気分基準は現在、気分障害と増加した目標指向活動/エネルギーの両方を必要とする。以前は増加したエネルギーが存在する別の症状であることになっていた。しかし、現在、抗うつ治療中に躁病エピソードが出現するが、治療効果をはるかに超えた症候群レベルで持続する場合、これは現在躁病エピソードの基準を満たし、したがって双極性I型障害の診断を満たすことになる[15]。これは軽躁病エピソードについても言及されているが、代わりに抗うつ治療後の1つまたは2つの症状の存在は軽躁病エピソードを構成せず、直接双極性障害を示すものでもないと特定する[15]。重要なことに、物質または薬物によって誘発される躁病は現在双極性障害として分類されるが、この誘発因子に特有のものである[15]。これは、物質誘発性気分障害がこの状態の唯一の可能なカテゴリーであり、双極性として分類されないDSM-IVからの逸脱であった。さらに、混合エピソードは別個の診断カテゴリーとして削除され、躁病または軽躁病エピソードに抑うつ特徴（不快気分または抑うつ気分、快感消失、精神運動遅滞、疲労、罪悪感または無価値感、自殺念慮）を適用できる「混合特徴を伴う」特定子、または抑うつエピソードに躁病特徴（高揚気分、誇大妄想、通常より多弁、思考奔逸、目標指向活動の増加、危険な行動の増加、睡眠必要量の減少）を適用できる特定子に変換された。混合特徴が大うつ病エピソードに関連している場合、双極性I型（BPI）またはII型（BPII）の発症の重要な危険因子であることが示されており、したがって治療を導く重要な臨床的区別をもたらすことが記された[15]。重要な区別は章分類の再編成によって示されるかもしれない。双極性障害とうつ病がDSM-5で別々の章に移動され、これら2つの障害が真に別個の疾患であるという考えにさらに重みを与える。混乱するかもしれないが、うつ病と躁病の両方に対する混合特徴特定子の包含は、可能な症状間の類似性と、躁病とうつ病の表現が頻繁にそれほど明確ではないという臨床経験を強調する。DSM-5のこの混合特徴特定子は、MDEと躁病/軽躁病エピソードの両方で混合特徴の特徴づけを可能にする。外来患者と入院患者の両方を包含する多施設共同、自然主義的、横断研究に参加した個人が評価された[16]。現在の診断が大うつ病性障害（MDD）、BD-I、またはBD-II、現在のMDEまたは軽/躁病エピソードの合計982人の患者が含まれ、その後Young Mania Rating Scale（YMRS）および/またはMontgomery Åsberg Depression Rating Scale（MADRS）によって特徴づけられ、事後の混合特徴特定子が割り当てられた[16]。かなりの割合の個人（すなわち、約25–35%）が混合特徴のDSM-5基準を満たし、混合特徴の基準を満たした個人は、MADRSおよびHamilton Rating Scale for Depression（HAMD）-17項目のより大きなスコアによって証明されるように、より重度の抑うつ表現型を示した。混合特徴を持つ個人はまた、双極性障害の文脈ではMDDではないが、アルコール/物質使用障害のより高い率を示した[16]。これらのデータは、躁病症状の存在が異なる、そしておそらくより複雑で重度の疾患経過を示すという仮説を支持する。
11. 診断疾病分類学の評価 現代の生物学研究技術、神経画像や遺伝学を含む、は精神疾患の原因に関する新しい洞察を提供する；しかし、それらはまた、今日の現在の実践における精神病および他の精神疾患の疾病分類学の妥当性に挑戦するデータを追加する。現在診断されている表現型に対する有意なゲノムワイド連鎖はほとんど見つかっていないが、統合失調症と気分障害の両方に対して多くの低次正のLODスコアが検出されており、神経画像研究は多くの重複する特徴を発見している[6]。これらの矛盾するデータは、多くの患者が現在の診断枠組みにきちんと適合しないという臨床経験を強調する。元々DSM-Iでは、双極性障害は精神病性障害と見なされていたが、その後DSM IIから気分障害として分類され、DSMの後の版はクレペリンの研究した臨床 presentation の元の特徴づけからますます遠ざかっているように見える。元の臨床特徴を使用し、これらの患者をICD-9カテゴリーに対応する診断クラスにグループ化する現代的分類アルゴリズムを使用したクレペリンの臨床文書と障害分類の現代的分析は、精神病のクレペリン類型学とそれが基づいていた臨床材料内で強い「適合度」を明らかにした[6]。しかし、このアプローチは提案されたものの一つであり、その妥当性は疑問視されてきた。クレペリンの精神病の枠組みは、最初に提案された時に強く挑戦された。ホッヘ（1912）は、局在性脳機能障害（病変または微小化学的）と精神病性疾患の臨床症状との間の線形関係の仮定に同意しなかった[5,6]。彼は精神病理学は特定の病因に結びつけられない症状複合体の正確な記述を達成することに限定されるべきだと感じた。同様に、ボンヘッファー（1912）は、同じ病因が広く異なる臨床症状をもたらす可能性があり、心理的症状の複雑な性質がそれらが「反応タイプ」のクラスターよりも具体的に区別されるのを妨げると指摘した[5,6]。ヴェルニケ（1906）は神経学的理解を使用して、精神病でうまくいかない連合皮質を含む3つの機能的大脑システムを仮定した：精神運動、精神感覚、および内因性精神的。様々な障害はその後精神病性症候群につながるだろう[6]。クライスト（1953）は双極性と単極性精神病の区別でクレペリンモデルに挑戦し、躁病とうつ病は別個の疾患であり、双極性精神病は両方の特定の関連である[5]。この作業とレオンハルト（1979）による貢献は、統合失調症が遺伝子（非系統的形態）または環境（系統的形態）によって引き起こされる可能性がある複雑な精神病分類システムを定式化した[6]。このシステムは臨床的に使用するのが困難であることが判明し、維持されていない。クレペリン自身は、精神病の理解を形成するために利用された彼自身の枠組みに疑問を投げかけた。「疾患を秩序正しく明確に定義されたグループに配置することから離れ、代わりにそれらの構造を理解するという間違いなくより高くより満足のいく目標を自分たちに設定することは自然である…我々はこれら2つの疾患を満足に区別することができず、これは問題の定式化が間違っているかもしれないという疑念を抱かせる」[6]。この診断枠組み内で、統合失調症症状と精神病性気分障害の両方を呈する患者をどこに分類するかという疑問が残った。この分裂感情性診断の追加はこのグループを分類しようと試みた；しかしこの診断の有用性は疑問視されてきた[17]。DSMを使用する者にとっての潜在的な混乱点は、分裂感情性障害（気分エピソード間の精神病）と精神病性特徴を含む気分エピソード（精神病性特徴特定子を伴う双極性I型障害）を区別することである。精神病の初回入院から始まる413人の患者の前向き検査が10年間にわたって追跡され、統合失調症と精神病性気分障害の間の境界がどこにあるかを明確化しようと試みた[17]。臨床診断は統合失調症/統合失調症様、分裂感情性、精神病を伴う双極性、精神病を伴ううつ病、およびその他の精神病にグループ化され、転帰は4年目と10年目の間の最良の月のGlobal Assessment of Symptoms（GAS）、Global Assessment of Functional Performance（GAF-F）、およびGlobal Assessment of Functioning（GAF）を使用して評価された[17]。統計モデリングと多重回帰分析を使用して症状経過変数と転帰測定値を相関させ、精神病が気分エピソードに限定される症例と精神病が非感情性であり気分エピソードでない症例との間に質的差異を明らかにし、別個の分裂感情性障害の存在を支持しなかった[17]。躁病はエピソード性または慢性であると見られ、精神病に関するこの発見と相まって、臨床像はDSM連続体記述ではなくクレペリン二分法の躁うつ病でよりよく表されるという結論につながった[17]。最近の研究は統合失調症と双極性障害の間の共通の遺伝的要因、および双極性障害と単極性大うつ病、精神病性うつ病、分裂感情性障害、およびその他の精神病性障害との共有特徴を強調し、それが気分障害と精神病性障害の間の真のインターフェースにあることを示唆する者もいる[18]。双極性障害の現在の臨床概念は極性の概念に基づいており、躁病とうつ病の表現が単一気次元の両端である；しかし、多くの者は増加した活性化が躁病の核心構成要素であるのに対し、減少した活性化は一部但不是すべての抑うつ状態に存在するため、「双極性」次元は運動および精神的活性化の次元であり気分の次元ではないと指摘している。代わりに、研究者が気分機能障害のすべての状態を包含する多軸システムを使用できれば、抑うつ重症度と精神病症状の連続単一次元尺度、運動および精神的活性化の双方向尺度、活性化状態間の「スイッチ」（低から高またはその逆）の機序的神経生物学的基盤を見つける道筋、および概日リズムと摂食行動の変化に関連付ける道筋がより明確になるかもしれない[18]。しかし、臨床診断の枠組み内に精神病症状をどこに配置するかという疑問は依然混乱している。メイヤーとメイヤー（2009）は、聴覚幻覚（精神病性障害により一般的に関連付けられる）の存在と睡眠必要量の減少（躁病の一つの可能な症状）のみを調整した臨床 presentation の同一の小規模研究を使用して、実際の精神科医がどのように診断し、その後どの治療を推奨するかを評価することでこの問題を検討しようとした。躁病の患者を明確に提示するように書かれた小規模研究（DSM-IV基準）にもかかわらず、精神科医のほとんど半数が不適切な診断を下した（合計45%；41.5%精神病性障害、3.5%その他の診断）。躁病エピソードは37.3%の精神科医によって診断され、双極性感情障害は16.9%の精神科医によって診断された[19]。推奨治療は双極性診断に対する適切な治療から逸脱しなかったが、他の研究では不適切な診断に関して負の治療影響が見つかったことが言及されている[19]。遺伝的連鎖研究に関する「正確な」診断のこの問題を検討するために、ロイら（1997）は診断の問題点がどこにあるかを評価するために高度な統計分析を使用した。彼らは、感情性と精神病性の両方の特徴が存在する場合、診断間の不一致がより可能性が高いことを発見した。家族の診断系統に盲検または非盲検の臨床医間で比較された[20]。さらに、分裂感情性障害（DSM-III-R基準）の診断は最悪の混乱係数を示し、この診断は統合失調症、統合失調症様障害、双極性I型障害との間で頻繁に不同意であった[20]。多施設共同双極性-統合失調症中間表現型ネットワーク（B-SNIP）研究は、統合失調症、分裂感情性障害、双極性障害の精神病患者のバイオマーカー（例：神経画像）を分析した[21]。この研究の参加者からのバイオマーカーの分析は、診断境界を横断する3つのバイオタイプを明らかにしたが、DSM基準の使用は統合失調症から双極性障害への重症度の連続体とより一致していた。これらの発見は、生物学的データの包含が従来の診断基準を使用するよりも精神病のような症状領域のまったく異なる分類につながる可能性があることを示唆している。
12. 単極性躁病 単一の躁病状態、うつ病のペアリングなしは、DSM-I（1952）からの可能な診断であった。うつ病が存在する可能性があるが、これらの期間は短い経験であることが言及されている。DSM-III（1980）から、躁病状態は診断可能な躁病エピソードになり、双極性障害の診断を受けるのに十分になるが、テキストでは「1つ以上の躁病エピソードによって特徴づけられる障害（双極性障害）を持つほとんどの個人は最終的に大うつ病エピソードを持つだろう…[そして]双極性障害では初期エピソードはしばしば躁病である。躁病と大うつ病エピソードの両方は、大うつ病性障害における大うつ病エピソードよりも頻繁で短い。頻繁に躁病または大うつ病エピソードは直後に別の種類の短いエピソードが続く。稀なケースでは、長期間にわたって、正常な気分の介在期間なしに2種類のエピソードの交替がある（循環）」[11]。したがって、この時点での理解は、躁病は（縦断的な意味で）うつ病なしでは存在せず、したがって躁病は双極性障害のより大きな状態の指標であるということである。以下に詳述するデータと仮説は、躁病が最終的な抑うつエピソードなしで提示できないという考えと矛盾する。
13. 双極性スペクトラム うつ病の2つの状態、躁病不在の単極性と躁病存在の双極性を定義することは、DSM-IIIでのその開始以来批判されており、いくつかの者は気分機能障害の以前の記述に戻ることを望んできた[10]。これら2つのうつ病形態は同じではないが、それらは明確に異なると示唆されている。大規模な代表的なコミュニティサンプル（34,653）を使用して、MDEの特定の症状がマッピングされ、躁病症状の病歴がある者と生涯躁病症状の病歴がない者の間で比較された[22]。これらの症状は広く評価され、少なくとも1つのインスタンスで人生で1週間の期間を支持したかどうかを尋ね、「非常に極度に興奮、高揚、またはハイになってあなたが正常な自分ではなく、他の人々があなたを心配した、または非常にイライラしたり簡単に腹を立てて人々に叫んだり物を投げたり壊したりしたか？」[22]、そしてこのサンプルで18.7%の生涯有病率を検出した。この比較は、単極性症状群と双極性スペクトラム症状群でそれらの間の症状発現に実質的な差異を明らかにした[22]。悲しみ、食欲障害、および精神運動症状は、生涯躁病症状の病歴がない個人では、病歴がある者と比較してうつ病重症度のより良い指標であった[22]。これらのデータは再び、躁病症状の存在が独自の症状発現とおそらく経過と転帰を持つ明確に異なる障害を示すことを強調する。DSM-IIIのカテゴリー的アプローチは、障害間には明確な境界があり、気分の極端は極性に存在すると仮定する。これは、すべての気分機能障害がスペクトラム内に存在し、混合エピソードの存在がこれらの考えを支持する証拠である（例：気分が真に極性の様式である場合、躁病とうつ病の症状は時間内に一緒に存在できない）クレペリンの理解とは対照的である。気分障害のスペクトラム見解は、気分機能障害のタイプが連続体上に存在し重症度が関連症状に応じて段階付けられる次元的アプローチをとる[23]。双極性スペクトラムの概念は、気分機能障害をスペクトラムとしてのクレペリンの元の記述にさかのぼり、それらが躁病エピソードであるかうつ病エピソードであるかに関わらず繰り返される気分エピソードが特定のタイプの障害を反映するだろう。ハゴップ・アキスカルはこの概念を詳述し、双極性の診断基準の拡張が臨床 presentation で見られる変動をよりよく捕捉すると提案した[24]。彼の特徴づけを使用すると、双極性疾患のスペクトラムは双極性疾患のより広い現れを含む：双極性I型はより定期的な抑うつエピソードの文脈で発生する完全な躁病エピソードを記述し、双極性I 1/2はうつ病の文脈で長引く軽躁病を記述し、双極性II型は明確な軽躁病エピソードを伴ううつ病を記述し、双極性II 1/2はより短い軽躁病エピソードを伴う気分循環性うつ病を記述し、双極性III型は抗うつ治療によって誘発される軽躁病またはその中止を記述し、双極性III 1/2は物質乱用によって誘発される可能性のある躁病を記述し、双極性IV型は臨床的うつ病を伴う生涯にわたる高揚気質であろう[24]。これらのより広い双極性障害の記述の下では、一般人口の4%–5%が診断に該当すると推定され、DSM基準下で一般に引用される一般人口の1%から増加する[25]。軽躁病エピソードを診断するために現在使用されている4日間基準も、恣意的であるとして挑戦されており、したがってより短い持続時間の躁病症状を持つ者が隙間を通り抜けることを可能にしている[26]。これらの患者はより複雑な表現型を提示し、この双極性スペクトラム上に存在する別の疾患状態のもう一つの臨床例であるかもしれない[26]。
14. 混合状態 双極性のパズルに対する基本的な疑問は「状態」の概念である。ファレとバイヤルジェの間の間隔に関する議論、エピソード間の空間が疾患の基本的構成要素であるかどうかは、依然として双極性障害の理解に付きまとっている。躁病が「エピソード」としてそれ自身を構築する可能性がある核心症状であることは明らかであり、うつ病の存在も同様である；しかし、これら2つの気分状態が2つのエピソードと見なされるためにどれほど離散していなければならないか？双極性疾患または気分機能障害を持つ者の臨床 presentation と縦断的経過の最近の探究は、これらの障害の操作的定義を明確化するのに役立つデータを提供する。フランス全土の19の医療センターからデータを収集したEPideminology of MANia (EPIMAN)-II Mille研究は、981人の患者の疾患経過を調べ、73.6%が自由間隔のある双極性I型と診断され、26.4%が自由間隔のない双極性I型と診断された[27]。自由間隔のない患者の有病率は、気分エピソード後の残遺症状の持続を記述するDSM-IVで報告されたものと類似しており、自由間隔のない患者は独身または離婚している可能性が高く、発症年齢が早く、最初の気分安定薬治療を受けるまでの遅延が長かった[27]。この研究はDSM-IV基準を使用した回顧的に入院患者のみを調べ、エピソード間回復を評価する方法が限られていたが、著者らはバイヤルジェとファレによって記述された双極性の両方の形態、すなわち早期および後期発症双極性障害をそれぞれ同定したと示唆している[27]。抑うつ状態の側面を調べると、焦燥性および精神病性うつ病の形態は抑うつ状態との疾病分類学的グループ化にきれいに適合しない[28]。それらはまた抗うつ薬治療反応に対応せず、直感的に反して実際に焦燥、妄想、不眠、自殺行為を増加または誘発する[28]。焦燥性メランコリアと焦燥性うつ病はかつて混合感情状態と見なされていたが、これはDSMの現在の版では続いていない[28]。18世紀と19世紀のメランコリー状態の多数の歴史的分類は、興奮-焦燥性のうつ病形態を記述してきた。クレペリンは、会話で頻繁に示される観念奔逸が重要な構成要素である抑うつ性または不安性躁病を記述した。同様に大きな落ち着きのなさと不安で絶望的な気分も同様であり、この記述は以前の焦燥性メランコリア（melancholia agitata）に密接に関連している[28]。混合状態の別の形態は興奮性うつ病として記述され、思考抑制、大きな落ち着きのなさ、不安および絶望的な気分によって特徴づけられ、観念奔逸の抑制によって以前の形態と異なり、第三の状態さえ可能で、観念奔逸を伴ううつ病[28]。時間の経過とともに、これらの特定の診断カテゴリーはうつ病に包含され、これにより疾患であるメランコリアの概念が焦燥性うつ病の症候群になり、その後抑うつエピソードの単一症状である焦燥になった。焦燥性うつ病の診断を行うためには、大うつ病と内的焦燥に加えて、少なくとも3つの追加症状が存在しなければならないと提案されている：(1) 思考の疾走または混雑；(2) 易怒性または理由のない怒りの感覚；(3) 遅滞の兆候の欠如；(4) 多弁；(5) 劇的な苦悩の感覚または頻繁な泣き spell；(6) 気分不安定性および顕著な情緒反応性；および(7) 早期不眠[28]。適切な治療は抗精神病薬、ベンゾジアゼピン、抗けいれん薬、またはリチウムを通じて達成されるだろう[28]。混合状態の疑問は双極性経過のさらに複雑な絵を提示する。混合状態内では、躁病とうつ病の両方の症状が類似/正確な時間枠内に存在するため、混合状態はうつ病と躁病の類似性を強調する。両方とも焦燥、認知変化、不眠を持つことができ、気分の相反する極端ではなく、同じコインの両面により類似していることを示す。混合状態が独立したエピソードとしてさえ存在するかどうかは議論され、代わりに躁病性と抑うつ性エピソード間の移行段階であると信じる者もいる[29]。混合状態の認識はDSM-IIIで成文化されたが、混合状態の可能性はDSMの最初の開始から詳述され、クレペリンによって話されていた。混合状態の一つの説明は、気分状態間の移行期間として記述する；しかし、混合状態は本当に別個の気分状態を表すかもしれず、うつ病と軽躁病の両方の症状で構成され、特定の特徴に関連付けられる可能性があると主張される[25]。双極性II型うつ病と大うつ病性障害の間の同時発生する軽躁病症状の分布をヒストグラムでプロットすると正規分布を示す[23]。特定の抑うつ症状はクラスターを形成するように見え、双極性うつ病の症状は過眠と精神運動遅滞を含む可能性が高く、大うつ病性障害は不眠と精神運動焦燥を含む可能性が高いと報告されている[23]。そして上述のように、悲しみ、食欲障害、および精神運動症状は、生涯躁病症状の病歴がない個人では、躁病症状の病歴がある者と比較してうつ病重症度のより良い指標であることが示されている[22]。双極性II型は、大うつ病性障害と比較してより多くの非定型症状（過眠、過食）およびより多くの同時発生する軽躁病症状（精神運動焦燥を含む）を含むことがわかっている。高揚気分を含まないうつ病と躁病/軽躁病症状の組み合わせとして定義される混合うつ病は、DSM（IV-TR）では分類されていないが、双極性I型、II型、およびMDDで記述されている；しかし、それはファレ、クレペリン、および他の者による歴史的記述に従う[23]。BPII診断を持つ348人とMDD診断を持つ254人の現在のMDEを呈する外来患者がインタビューされ（SCID DSM-IV、構造化家族歴スクリーン、軽躁病インタビューガイド）、DSM-IVごとに「非定型特徴」特定子を受け取る非定型特徴について調べられた[30]。抑うつ混合状態は、MDE中に3つ以上の同時発生する軽躁病症状として定義された。非定型うつ病は結合BPIIおよびMDDサンプルの43%に存在し、AD対非ADを比較すると、AD群は有意に高いBPII率を持ち、すべての双極性妥当性指標と有意に関連しており、最も頑健なのは家族歴であった（双極性家族歴負荷と非定型症状数-最も多いのは鉛様麻痺と過眠症-の間の用量反応関係）[30]。これらのデータは、非定型うつ病はBPIIの変異体と見なされるべきであり、非定型特徴を伴うMDEが提示された場合、BPII診断が強く考慮されるべきであり、この形態のうつ病は単極性うつ病と双極性障害（BPIIを通じて）の間の疾病分類学的架け橋として役立つ可能性があることを示唆している。3つ以上の同時発生する軽躁病症状を含む混合うつ病の定義を使用すると、混合うつ病の存在は双極性II型障害に対して高い陽性予測値を示す[23]。この区別は適切な薬理学的治療を達成することに関する重要な臨床的意義を持つ。双極性障害患者における抗うつ薬の使用はデータによって完全に支持されていない[31]。データは、一部の個人患者が抗うつ薬から利益を得る可能性があるが、躁病/軽躁病または混合状態への切り替えの可能なリスクがあるため、双極性障害患者は抗うつ薬単剤療法ではなく気分安定剤との併用で治療されるべきであることを示している[31]。特に、三環系および四環系とベンラファキシンの使用は、病的に高揚した気分と行動の誘導に対して高いリスクがあるように見えるため、注意を払うべきである[31]。混合状態または双極性II型における抗うつ薬単独は、易怒性と精神運動焦燥の重症度を増加させる可能性があり、自殺性の可能な前駆物質であると報告されている[23]。重要なことに、STEP-BP研究は、気分安定剤との抗うつ薬の併用療法が有効性の向上や感情切り替えの大きなリスクに関連していないことを示した[32]。また、抗うつ治療へのラモトリギン、イノシトール、またはリスペリドンの併用療法は、双極性うつ病のうつ病に有意な改善を提供しなかった[33]。ラモトリギンのみが回復率を改善し、他の治療と比較してより低いうつ病重症度と関連していた[33]。STEP-BP研究の再分析は、低用量抗うつ薬を受けた被験者が高用量の被験者よりも持続的回復を達成する可能性が低いことを明らかにした；しかし、高用量抗うつ薬の回復率はプラセボと有意に異ならなかった[34]。グループ間の治療 emergent 感情切り替え率に有意差はなく、切り替えは被験者がBPIと診断されたか、ベースラインで随伴躁病症状を呈した場合により可能性が高いことが再び明らかになった[34]。これは、いずれかの時点で躁病を示す者と真の単極性うつ病を示す者との間のこの非常に重要な区別を再び強調している。Mood Spectrum Structured Interviews (SCI-MOODS) または自己報告版 (MOODS-SR) を使用した研究のレビューは、気分スペクトラムモデルを明確化しようと試みた[35]。この評価は、双極性および単極性患者の両方における躁病および軽躁病の前診断的および非定型特徴を認識するために一部設計され、寛解した反復性単極性うつ病と診断された117人の患者および双極性I型障害の106人の患者（両方DSM-IV診断）の間で軽度の軽躁病特徴を首尾よく同定した[35]。この評価は「混合状態」を最もよく特徴づけることができる。さらに、これらの発見は、臨床医が元の診断を継続的に確認する縦断的データを持たない場合、または診断調整を保証するためにエピソードが診断基準を満たすずっと前に、「純粋な」単極性うつ病の概念に内在する問題を強調する。精神運動障害、混合不安定性、および自殺性を評価するMOODS-SR因子でより高いスコアを報告することは、より重度の疾患形態、精神病症状のより高いリスク、および寛解後のより低い生活の質も経験した患者を描写した[35]。著者らは気分スペクトラムアプローチを主張し、「純粋躁病」から「純粋うつ病」への連続体と2つの領域間の真の境界のないことが人間の気分の表現を最もよく記述し、気分の表現の機能障害の臨床的理解を形成すると示唆する[35]。DSM-5では、混合状態は抑うつまたは躁病性気分状態のいずれかに使用できる「混合特徴」特定子に置き換えられている。この変更の臨床診療における診断への影響は、現在のところ不明である。この変更は、臨床医にMDDの一部としてのうつ病診断のオプションを与えることで双極性障害診断の使用を減少させる可能性がある。あるいは、亜症候群的混合状態の診断を可能にすることでより一貫した診断につながるか、双極性障害と単極性うつ病の間の境界について混乱を引き起こす可能性がある。
遺伝学研究も疾患過程に影響を与える可能性のある生物学を調べてきた。447のプロバンドと2082の一等親の遺伝的関連は、双極性障害と大うつ病の家族的集積を発見し、共有素因のますます重度の現れではなく、別個の根底にある経路を示唆した[36]。遺伝率は双極性I型で最大であった（主に躁病の存在による；0.83, s.e.=0.08, P=1.69E–26, OR=8.27, 3.82–17.91）。MDDも有意な関連を示した（0.54, s.e.=0.05, P=1.38E–42, OR=2.45, 1.66–3.62）[36]。これらの結果は、躁病とうつ病が実際には双極性障害で併存する別個の疾患過程であるという仮説を支持する。単極性躁病の低い報告発生率は真の希少性ではなく臨床サンプリングの産物である可能性があることも示唆され、現在の診断カテゴリーを横断する症状特異的診断を使用することの重要性を強調する。
15. 小児および青年における双極性障害の歴史的および現代的概念化 小児および青年における双極性障害の診断基準と有病率は論争の的である。発達におけるこの診断の曖昧さは、双極性障害が精神病から正常行動への境界の症状範囲を持つスペクトラムである程度、軽躁病または躁病の期間を確実に同定する気分変動を伴ううつ病のエピソードを特徴づける、気分エピソードと長期的気質特性を区別する、主要症状を精神薬物または乱用物質の効果から区別する、表現型的症状提示の発達的変化、および気分障害を他の小児期障害から区別することに焦点を当てた難問に根ざしている[37]。これらの診断的難問はほぼ1世紀にわたって熟考されてきた[37–39]。 putative 躁病の小児の非特異的記述は18世紀にさかのぼる[37,40]。1850年代に、2人の研究者が躁うつ病の概念を統一しようと試みた。上述のように、ジャン＝ピエール・ファレは、うつ病、躁病、および正常気分の変動するサイクルの障害を記述し、それを「循環精神病（folie circulaire）」と呼んだ。ファレの地元の同僚であるジュール・バイヤルジェは、「二相性精神病（folie à double forme）」の診断を開発した。これは、重要なエピソード間間隔なしに互いに変化する躁病とメランコリアの期間を持っていた[37]。最終的に、これら2つの概念は結合され、1898年に「循環精神病」の13歳の明快な症例歴が提示された。この早期記述は双極性I型の現代的診断構成と一致している[41]。クレペリンも小児期に presenting する躁うつ病の見込みについて議論した[42,43]。テオドール・ツィーヘンは小児期の精神障害について多作に書いたドイツ人医師であった。ツィーヘンは小児期躁病を正常発達とのスペクトラム上の別個の実体として特徴づけ、躁病症状が正常行動からの突然の変化を表す認識を強調し、正常発達から躁病を区別する際の潜在的内在する課題についてコメントした[44]。小児期躁うつ病への関心はその後続き、体系的研究はしばしば思春期後の抑うつ presentation を特徴づけた[45–47]。実験的小児および青年精神薬理学の父と広く見なされているチャールズ・ブラッドリーは、躁病は小児では稀であり、この集団での診断構成の使用を妨げたと報告されている。しかし、1930年代のブラッドリーのベンゼドリン硫酸塩を用いた行動障害の青年との偶然の仕事は気分障害の参加者を含んでいたかもしれない[48]。注目すべきことに、双極性障害の他の早期構成は精神分析理論から派生した。カール・アブラハム、メラニー・クライン、アドルフ・マイヤーはすべて小児期の躁うつ病症状についてコメントした[37,43]。アブラハムは躁病を口唇期と結びつけたが、症状提示における生理的および心理的要因の貢献を強調した[49]。クラインは、軽躁病および躁病防衛を伴う小児期の一時的、躁うつ病的、発達段階を記述した。さらに彼女は、症状性躁うつ病患者が健康的な乳児対象関係を発達させず、生後1年間に「抑うつポジション」を首尾よく航海することに失敗したと信じた[50]。現在の専門家も、小児の躁うつ病の診断基準は、初期の著名な精神分析学者が小児が思春期後の心理性的段階で具体化する必須の認知構造を欠いていると感じたため、おそらく当初十分に発達していなかったと関連付けてきた。初期の小児精神分析学者はまた、入院児と比較してより健康な患者集団を潜在的に治療していた[37]。歴史的に、小児および青年における双極性障害の記述的基準は成人基準の開発に遅れをとった。小児期および青年期の障害は最初にDSM-IIで特徴づけられた。DSM-IIの2ページがこの領域に費やされ、小児期の多動性反応などの広い構成を含んだ[9]。ワインバーグとブラムバックは、小児における躁病の現代的記述的基準を開発したとしばしば評価され、論争にもかかわらずこの概念の適応を提唱した[43]。注目すべきことに、これらの早期症例報告の患者はしばしば多動性などの症状の星座として特徴づけられた[51]。これらの早期努力は、構造化および半構造化面接、ならびに小児および青年の精神疾患を特徴づけるためのより症状駆動アプローチを活性化させた。1980年、DSM-IIIは小児および青年障害のより完全に発達した基準を提示した。注目すべきことに将来の論争を予兆して、注意欠陥障害と多動性の関連特徴には「拒絶症」および「気分不安定性の増加」が含まれた[11]。DSM-IV[13]およびDSM-IV-TR[14]では、記述的基準は一般に躁病、混合、および軽躁病エピソードを含むように洗練された。最近、DSM-5は気分障害の記述的基準に適切な変更をもたらした[15]。間違いなくこれらの変更は青年の診断と治療においてかなりの論争を引き起こし、DSM基準の歴史で初めて、発達的視点が持続的考慮を与えられた。具体的には、これは躁病または抑うつエピソードに適用できる混合特徴特定子を含む。この変更は、混合症状提示が小児および青年で一般的かつ懸念されるため、気分障害の小児の診断と治療に大きな有用性を持つ[52]。さらに、破壊的気分調節不全障害（DMDD）、新しい抑うつ障害診断が導入された。DMDDの中心的、障害診断基準には、病的気分爆発で区切られた重度の長期的易怒性が含まれる。DMDDの起源は、重度気分調節不全に焦点を当てた以前の研究努力と、非循環的易怒性を持つ小児および青年が双極性障害と診断されるという加速する現代的傾向に関する懸念によって駆動された[53]。臨床医および研究者の間でDMDD診断構成についてかなりの懐疑論がある。ライベンルフトと同僚は originally 青年における過覚醒、慢性易怒性、および増加した感情不安定性を伴う「重度気分調節不全」表現型を特徴づけた[53,54]。研究は、重度気分調節不全の青年が家族歴[55]、長期的転帰[56]、および神経生物学[57]の点で双極性障害の者と異なることを示唆する。DMDD診断は過覚醒が含まれない点で重度気分調節不全からわずかに修正され、1日以上の軽躁病または躁病症状が存在する場合、DMDD診断は適用されない。DMDD診断構成の反対者は、基準へのこの劇的変更に対する実証的支持が欠如していると主張し、さらに、DMDDの有病率に関する決定的情報は現在存在しない。さらに、診断の安定性はいくつかの報告で疑問視される。既存の情報は、DMDDが他の気分および破壊的行動障害と高度に併存することを示唆し、したがってその妥当性にも疑問を投げかける[53]。外来DMDDサンプルの研究も最適でない信頼性を示す[58]。心理社会的介入、刺激薬、気分安定剤、抗うつ薬、および抗精神病薬が潜在的な介入として熟考されてきた。反対者はまた、DMDDに対する効果的、 evidence-based 治療法がないこと[59,60]、および臨床ガイドラインが他の気分または破壊的行動障害からの外挿に基づいていることを懸念として提起した。現在、DMDD診断構成が臨床的有用性を持つか、小児期の双極性診断率を減少させるか、または家族の臨床転帰を改善するかは不明である[53]。DMDDの支持者は、この構成が臨床医がこれらの患者が双極性障害のような生涯にわたる疾患を持つという考えを伝えることなく、青年の障害症状を診断および治療することを可能にすると示唆する。逆に、2つの大規模な全国的代表的研究は、早期成人期に出現する双極性障害の高い有病率（18–24歳の5.5%–6.2%）を明らかにし、多くは30代までに解決する（25–29歳の3.1%–3.4%）[61]。これは、発達的に限定された形態の双極性障害が存在し自発的に解決する可能性があり、慢性、生涯にわたるバージョンの障害から区別することを示唆する[61]。さらに、10,123人の青年（13–18）の横断研究が双極性およびMDD診断について調べられた。2.5%が生涯BPIまたはII診断基準を満たし、1.7%が躁病のみ基準を満たし、うつ病を伴うおよび伴わない躁病率はそれぞれ2.2%および1.3%であった[62]。13–14歳と17–18歳からの躁病率のほぼ2倍の増加が発見され、青年期が躁病/双極性障害の発症ピーク年齢であることを強調する。うつ病から分離して提示される躁病を示すデータは、診断基準が引き出される現在の理解が病因的解剖と再考を必要とすることを示唆する。
16. 研究領域基準（RDoC）が双極性をどのように探究するか 離散した精神医学的診断の不一致を明確化しようとする試みで、NIMH研究領域基準（RDoC）枠組みは代わりに離散症状または「領域」から始め、現在の精神医学的診断全体でこれらの領域を調べることを求める。このRDoCアプローチを使用して、Nusslock et al., 2015はPositive Valence Systems領域内およびApproach Motivation構成内の単極性および双極性障害に関する証拠をレビューした。それを、陽性または陰性の感情のいずれかに関連する可能性のある、生得的または獲得された、内的または外的合図に向けられたアプローチ関連行動の方向と維持を調節するメカニズムと過程として定義した。前頭皮質全体の非対称性アルファ周波数がEEGによって測定されたアプローチ動機の生理学的尺度として探究され、増加した相対信号はアプローチする傾向を示し、減少した相対信号は減少したアプローチ関連動機を示し、気分および不安症状と相関した[63]。広範な支持は、この生理学的マーカーの活動が単極性うつ病の被験者と双極性うつ病の被験者、および躁病/軽躁病のリスクのある者を区別する差別的脳活性化を示すことができることを示した[63]。診断から離れた離散症状を特徴づけるためにRDoC枠組みを使用して、これらの同じ生理学的マーカーは双極性障害に存在する躁病を単極性うつ病に存在する快感消失構成要素から区別でき、追加の症状または症状クラスターとしての不安と怒りを特徴づけるのに役立つガイドであると仮定された[63]。RDoCアプローチはかなりの論争を生み出した。このアプローチの支持者は、それがDSMやICDなどの診断マニュアルに取って代わることを意図したものではなく[64]、臨床診断に対して不可知論的研究アプローチとして役立つことを明確に述べている。精神疾患に対する神経科学ベースの治療開発は過去4十年間停滞しており、分子および神経科学研究の発見はしばしば臨床現象学的アプローチにマッピングされない。最近の work は、これが双極性障害のバイオマーカー研究に特に relevant なアプローチかもしれないことを示唆する[21]。臨床診療で使用される伝統的カテゴリー的、記述的診断と一致しない気分および双極性スペクトラム構成を考慮する文脈では、これらのRDoC影響を受けた研究アプローチは特に関連性を持つかもしれない。しかし、現時点ではRDoCは臨床アプローチに完全に conducive ではなく、したがって神経科学ベースの診断カテゴリーを開発するには何年もかかるだろう[65]。
17. 結論 躁病とメランコリアとして知られる気分の極端な状態は古代から認識されてきたが、双極性障害のカテゴリー的診断はより現代的な概念である。18世紀から、気分スペクトラムの両端を含む循環性障害の認識から、広い気分スペクトラムのクレペリンの特徴づけへ、そして躁病性気分と抑うつ気分のエピソード的経験の現代診断へ、双極性障害は最も利用可能な臨床証拠に基づいて検討され記述されてきた。現在の診断枠組みの妥当性に関する議論には、前駆症状的または閾値下の障害気分経験により多くの注意が払われるよりスペクトラムベースのアプローチへの推進が含まれる。双極性障害患者が経験する様々な気分状態の探究が、効果的治療を導く最も臨床的に relevant な証拠を提供する分類に向けて私たちを導くことが期待される。
謝辞: このレビューの準備に特定の助成金は使用されなかった。Paul E. Croarkinは award number K23MH100266 の下で National Institute of Mental Health から支援を受けている。このレビューの内容は solely 著者の責任であり、必ずしも National Institutes of Health の公式見解を代表するものではない。
著者の貢献: Brittany L. Masonは Paul E. Croarkin の貢献と E. Sherwood Brown からの significant 編集入力によりこの原稿を書いた。
利益相反: 著者らは利益相反がないことを宣言する。
略語 本原稿で使用される略語は以下の通り： BP 双極性 B-SNIP 双極性-統合失調症中間表現型ネットワーク DMDD 破壊的気分調節不全障害 DSM 精神疾患の診断・統計マニュアル EEG 脳波図 MDD 大うつ病性障害 MDE 大うつ病エピソード MOODS-SR 気分スペクトラム構造化面接自己報告版 NIMH 国立精神衛生研究所 RDoC 研究領域基準 SCID 構造化臨床診断面接 SCI-MOODS 気分スペクトラム構造化面接
参考文献 （参考文献リストは非常に長いため、ここでは省略します。必要に応じてご指定ください。）
© 2016 by the authors; licensee MDPI, Basel, Switzerland. This article is an open access article distributed under the terms and conditions of the Creative Commons Attribution (CC-BY) license (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/).
— Mason-2016-Historical-underpinnings-of-bipolar.pdf 終了 —
