変化の促進
家族療法士は、家族機能を変えるためにいくつかの治療技法を用いる。
- リフレーミング。この技法は、問題行動を、その良い意図を強調する新しい、より肯定的な光の中で見ることによって、ラベルを貼り直すことを含む。（母親が自分のプライバシーを侵害していると信じて怒っている青年に対して。「あなたのお母さんはあなたの福祉を心配していて、助けるための最善の方法をまだ見つけていないのです。」これは、彼が彼女の行動を知覚する文脈を変え、したがって彼女の行動に対する彼からの新しい反応を招く。）リフレーミングは、行動自体の「事実」を変えることなく、行動に帰せられる意味を変える。この変化した視点は、問題行動が新しい視点から理解されるようになるにつれて、家族システムにおける第二次変化につながる可能性がある。
- 治療的二重拘束。一部の戦略的およびシステム的家族療法士によって好まれるもう一つの技法は、家族成員に彼らの提示する症状を示し続けるように指示することによって、家族を治療的二重拘束に置くことである。強迫的な人々は、毎日特定の時間、自分の問題について考えるように求められる。口論する夫と妻は、自分たちの喧嘩にふけり、それを誇張することさえ指示される。これは、彼らが「不随意」であり、したがって自分たちの制御を超えていると主張してきた症状が、自発的になされるべきであると示唆するものである。そのような逆説的介入は、二つの反応のうちの一つを引き起こすように計画されている。もし患者が従うならば、これは症状が主張されたように不随意ではなく自発的制御下にあるという承認であり、したがって止めることができる。他方、もし症状を続けるようにという指示に抵抗するならば、症状は放棄されるであろう。
- エンアクトメント。構造的家族療法士によって最も用いられやすいエンアクトメントは、外部の家族の対立をセッションの中に持ち込むロールプレイングの努力である。療法士によって促され、家族成員は自分たちの機能不全な交流について話すのではなく、それを演じてみせる。これは療法士に、家庭で起こることについての家族成員の報告に頼るのではなく、過程を直接観察する機会を与える。また、このアプローチの即時性のために、療法士はその場で介入し、そのような介入の結果が起こるのを目撃することができる。
対立に終わる反復的な家族相互作用から家族成員を「解凍」するのを助け、療法士は彼らが相互作用を修正するのを導く機会を持つ。家族における構造的変化を求める代替的解決策を導入することによって、療法士は家族が新しい行動連鎖のための選択肢を創り出すのを助けることができる。拒食症の青年の家族を治療するにあたり、ミニューチン（Minuchin et al., 1978）は、最初のセッションのために家族に会い、昼食を持ってくるように手配するかもしれず、したがって食事に関するエンアクトメントを意図的に引き起こす。娘の食事拒否をめぐる彼らの闘争を観察し、ミニューチンは親サブシステムが効果的に機能していないことを示すことができる。もし両親が娘に食べるように促すことで互いに協力し始めるならば、彼らはより強い結束を形成する。同時に、娘は彼女が維持してきたあまりにも強力で破壊的な立場から解放される。エンアクトメントは、家族成員が自分たちが共に創り出したものを見て、セッションで示された機能不全な行動を変えることを可能にする。
- 家族彫刻。言葉にするのが困難または脅威的かもしれない互いに対する感情や態度を言葉にするのではなく、家族成員はそれぞれが「ディレクター」になる順番を取る。すなわち、他の成員を空間における物理的配置に置くのである。その結果はしばしば、ディレクターが家族における自分の位置をどのように知覚しているか、そして何が誰によって、誰に対して、どのような方法で行われているかというその人の知覚を明らかにする。家族の境界、同盟、役割、サブシステムに関する個人の知覚は、たとえディレクターがそのような知覚を言語化できないか、または言語化しようとしない場合でも、典型的に明らかにされる。結果として生じる家族生活の個人観の図式的描写は、他の成員が把握するための積極的で非言語的な描写を提供する。感情を行為に移す非知性化された方法のために、家族彫刻は特にサティアの経験的アプローチに適している。
- 円環的質問法。この技法は、システム的家族療法士（Boscolo et al., 1987）によってしばしば用いられ、個人の症状ではなく家族のつながりに注意を集中させる。療法士によって家族に対してなされる各質問は、同じ出来事や関係性に関する異なる成員の知覚の違いを扱う。それらの状況に対する彼らの態度に関して同じ質問を数人の成員にすることによって、療法士は、関係性における参加者を対決させたり尋問したりすることなく、より深く探求することができ、家族が根底にある対立の起源を検討することを可能にする。この技法の支持者は、質問することは治療的過程であり、成員が自分たちの共有する困難を見る方法を変えることによって、家族が家族の問題を解きほぐすことを可能にすると信じている。
- 認知再構成法。問題行動は不適応的な思考過程から生じるという考えに基づく認知行動療法士のこの技法は、行動変化をもたらすために出来事に対するクライアントの知覚を修正しようと試みる。したがって、パートナーは関係性について非現実的な期待を持ち、ありふれた意見の不一致を破局視するかもしれない（「私は価値がない」）。エリスとエリス（Ellis & Ellis, 2018）が示唆するように、大混乱を引き起こすのは解釈であって、口論そのものではない。認知再構成法は知覚を著しく修正することができる（「私たちが口論しているのは動揺させるけれど、それは私が失敗者だとか、私たちの結婚が運命づけられていることを意味するわけではない」）。
- 奇跡の質問。この解決志向技法（de Shazer, 1991）では、クライアントは、もし奇跡が起こり、朝目覚めたときに、彼らが治療に持ち込んだ問題が解決されているとしたら何が起こるかを考えるように求められる。各家族成員は、物事がどのように異なっているか、それぞれがどのように自分の行動を変えるか、そしてそれぞれが他者の中に何に気づくかを推測するように促される。この方法で、目標が特定され、可能性のある解決策が明らかにされる。
- 外在化。家族をその支配的で問題で飽和した物語から解放しようとする努力の中で、ナラティブ療法士は、家族が症状を示す成員のアイデンティティを、彼らが助けを求めた問題から切り離すのを助けるために外在化の技法を用いる。問題は、家族の外部に存在するものとして（つまり、家族内部の欠陥や個人の病的状態を示唆するのではなく）、そして家族の各成員の人生に対して抑制的な影響力を持つものとして捉え直される。家族やその成員の一人について何が悪いのかに焦点を当てるのではなく、全員が団結して、彼らの人生を支配する独自の意志を持ったこの外的で歓迎されざる物語に対処するよう求められる。したがって、家族が「母親はうつ病である」ゆえに家族に問題を引き起こしていると結論づけるのではなく、症状は独立した外的で負担となる実体として擬人化される（「うつが母親の人生を支配しようとしている」）。問題を自分たちの外部にあるものと見なすことによって、家族成員は単に問題に埋没するのではなく、考え方を変え、問題に対処するための新しい選択肢を発展させる上でよりよく協力することができる。この技法は、マイケル・ホワイトのナラティブ療法において用いられてきた（White & Epston, 1990）。
心理療法のメカニズム
家族療法士は一般に、家族に対して積極的で問題解決的なアプローチを取る。典型的には、彼らは過去からの個人内の葛藤を明らかにしたり解決を助けたりすることよりも、家族内の現在の機能不全な相互作用の問題に対処することに、より大きな関心を持つ。過去の家族の交流パターンが探求されることもあるが、それは過去を再構成するためではなく、変化を必要とする現在進行中の行動連鎖や制限的な信念体系を特定するために行われる。
彼らの特定の重点に応じて、家族療法士はクライアントが以下の変化の一つ以上を達成するのを助けようと試みるかもしれない。
- 構造的変化。家族の組織構造とその進行中の交流パターンの有効性を評価した上で、家族療法士は、家族成員の最適な機能を妨げる硬直的で反復的なパターンに積極的に挑戦するかもしれない。家族は、移行期の要求にうまく対処するために家族のルールを修正することに一時的に失敗し、システムの適応メカニズムに過負荷をかけるほどのストレスを経験しているかもしれない。家族が実行不可能なパターンを修正するのを助けることは、新しいルールを採用し、再編成、より明確な境界、そしてより柔軟な家族相互作用を達成する機会を創り出す。
- 行動変化。すべての家族療法士は、クライアントが望ましい行動変化を達成するのを助けようと試みるが、その方法は異なるかもしれない。戦略的療法士は、治療を家族の提示する問題に焦点を当てる。すなわち、彼らが変えたいと望んで来談したものである。家族が療法士を操作したり従属させたりして、したがって治療を支配することを許さないように注意し、戦略的療法は高度に指示的であり、実践家は提示する問題を軽減するための戦略を考案するのであって、そのルーツや隠された意味を探求するのではない。同様に、システム的療法士は、家族がセッションとセッションの間に実行するための課題や儀式を割り当てるかもしれない。これらは典型的に逆説的な形で提供され、時代遅れまたは硬直化した家族のルールに挑戦する課題の実行を求める。行動変化は、指示のエンアクトメントを通じて家族が得た情緒的経験から生じる。
- 経験的変化。サティア、ウィテカー、ケンプラーのような療法士は、家族は以前は閉じ込められていたものを感じ、経験する必要があると信じている。彼らの努力は、療法士が開かれたコミュニケーションのモデルとして行動し、自らの感情を探求し開示することをいとわない、成長を生み出す交流に向けられている。サティアは特に、家族が互いにより効果的なコミュニケーション方法を学ぶのを助けることに投資し、彼らが経験していることを表現するように教えた。ケンプラーもまた、家族成員が互いから望むものを求めることを学ぶのを助けようと試み、したがって自己探求、リスクテイク、自発性を促進する。ウィテカーは、家族成員が根底にある衝動や象徴に声を与えることを擁護する。彼はすべての行動を人間の経験として見て、病理的なものとは見なさないため、クライアントは新しい、より正直な関係を確立し、同時に健全な分離と個人の自律性を維持するように挑戦される。情動焦点化カップル療法士もまた、クライアントがどのようにして自分の第一次感情または本当の感情（例えば、拒絶への恐れ）を隠し、代わりに防衛的または強制的な第二次感情（恐れているときに怒りや非難）を示してきたかを認識するのを助ける。彼らの治療的努力は、クライアントの否定的な相互作用連鎖の根底にある感情にアクセスし、それを再処理することに向けられている。
- 認知的変化。精神力動的志向の家族療法士は、クライアント家族に洞察と理解を提供することに関心がある。ボゾルメニ＝ナジは、世代間問題、特に関係性パターンがどのように世代から世代へと受け継がれ、現在の個人および家族の機能に影響を与えるかを強調する。自分の家族元帳、すなわち心理的に誰が誰に何を負っているかについての多世代会計システムへの気づきを得ることによって、クライアントは古い未解決または未清算の勘定を検討し、修正することができる。フラモ（Framo, 1992）もまた、クライアントが、不満足な初期の対象関係を補償するために現在の家族成員に再投影された内在化対象への洞察を得るのを助けた。彼は、過去からのどのような問題を現在の成員に投影してきたかを発見し、また親やきょうだいとの修正的経験を持つために、クライアントに原家族の成員と数回のセッションで会わせた。ナラティブ療法士は、幅広い選択肢を考慮し、自分たちの経験に新しい意味を付与するために、クライアントの価値観、信念、目的についての会話を開く。
適用
誰を助けることができるか？
個人
家族という枠組みを採用する療法士は、主にクライアントの関係性に注意を向ける。たとえ彼らが単独の個人と協働する場合でも、臨床的介入を計画し実行する際に、問題行動の文脈を探す。したがって、例えば、彼らは家族から遠く離れた大学生を個人セッションで診るかもしれないが、彼または彼女の問題を、他者との誤った関係性が提示された問題行動を創り出すのを助け、それを依然として維持している、より大きな文脈の中で見続ける。もし両親が訪問のために到着するならば、彼らは子どもと共に1、2回のカウンセリングセッションに参加し、家族システム内の関係性の困難に関する手がかりを提供し、その改善を支援するかもしれない。
カップル療法または家族療法は、青年期行為障害、青年期神経性無食欲症、成人うつ病、青年期および成人の物質乱用、子どもおよび青年の1型糖尿病などの特定の個人障害の治療に有用でありうる（Spreinkle, 2012）。
世代間ダイナミクス
家族療法士は、親との対立、または社会一般との対立にある青年期の子どものような、親子問題を頻繁に扱う。構造的アプローチは、家族が変化に適応し、時代遅れのルールを修正するのを助けるために、特に家族ライフサイクルの移行点において採用されるかもしれない。ここで彼らは、親サブシステムを強化し、世代間境界をより明確に定義し、家族が新しく
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より柔軟なルールを策定して、青年期に達したときの変化する状況に対応するのを助けようと試みる可能性が高い。例えば、米国で育った子どもが、他国で生まれ育った親によって育てられる家族では、異なる価値観や態度を反映する世代間対立が経験されるかもしれない。家族システムにおける変化が達成されるべきならば、家族レベルでの介入がしばしば必要とされる。
カップル
家族療法士は、主要な対人関係上の困難に対処するために、ますますカップル療法を実践している。すなわち、効果的でないコミュニケーションパターン、性的な不適合、長期的なコミットメントをすることまたは維持することへの不安、金銭、姻族、または子どもをめぐる対立、身体的虐待、または権力と支配をめぐる対立である。これらの問題は、ある期間にわたって解決されることなく繰り返され、一方または両方のパートナーの不満をエスカレートさせ、関係性を危険にさらす。合同で治療に入るカップルは、一方または両方が、一緒にいることのコストが利益を上回ると結論づける前に、どちらかまたは両方が個人心理療法を求める場合よりも、関係性を救済することがより可能である。
治療
家族療法の視点
家族療法は、症状行動または問題行動の起源と維持に関する見解、ならびに家族システムの機能不全な側面を変えることを目的とした臨床的介入の一形態を表す。そのような見解を採用して、療法士は家族全体を一緒に診るかもしれないし、または全体的な問題のどの側面が療法士によって直面されているかに応じて、様々な二者関係、三者関係、またはサブシステムを診るかもしれない。治療の方法は、提示する問題の性質、療法士の理論的見解、そして彼または彼女の個人的なスタイルに大きく依存して、異なるかもしれない。
しかしながら、家族療法は、苦しんでいる家族を単位または集団として診ること以上のものを含む。単に成員を一緒に集めて、個人を別々に、しかし集団設定で治療し続けることは、関係性を治療する際に求められるパラダイム転換を行うことに失敗する。家族システムモードで働くためには、療法士は、従来の個人心理療法において非常に注意深く発展させられてきた受動的で中立的で非判断的な立場を放棄しなければならない。家族機能を変えるのを助けるためには、療法士は家族の対人過程に関与し（バランスや独立性を失うことなく）、ある時点では支持的で養育的であり、他の時点では挑戦的で要求的でなければならず、異なる年齢の家族成員に注意を向け（しかし過度に同一視することなく）、家族相互作用や交流パターンを見失うことなく、情緒的関与に素早く出入りしなければならない（Goldenberg et al., 2017）。
社会構成主義家族療法は、療法士と家族の関係性の平等的で協働的な性質に特に重点を置く。家族成員は、療法士と家族システムが共に、クライアントの問題を見て解決するための新しく力づけられる方法を探求する際に、自分たちが従って生きてきた自分自身についての「物語」を検討するように促される。
適応と禁忌
家族療法は、療法士の介入のレパートリーにおける貴重な選択肢であり、すべての心理的障害に対する万能薬ではない。しかしながら、それは家族内の特定の問題に対する第一選択の治療法であることは明らかである。特に関係性の困難（例えば、親子、夫婦）の解決に適用可能であり、とりわけすべての家族成員が、共謀的または公然と、意識的または無意識的に寄与しているものに適用可能である。多くの家族
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療法士は、個人および家族のような集団のすべての心理的問題は、究極的にはシステムの問題と結びついており、したがって家族レベルでの介入に適していると論じる。様々な個人の問題に対してカップル療法または家族療法を支持するエビデンスが存在する（Goldenberg et al., 2017）。
どのような状況下で家族療法は禁忌となるのか？場合によっては、断片化の力を逆転させるには遅すぎるかもしれず、または主要な成員が利用できないか出席を拒否するために、家族との治療的作業関係を確立または維持することが困難すぎるかもしれない。時に、一人の深刻な情緒的障害を持つ成員が、悪性で破壊的な動機、暴力的または虐待的な行動、または妄想的観念によって家族をあまりにも支配し、家族全体との協働が不可能になることがある。ただし、家族の他の成員は家族療法に関与するかもしれない。
治療期間
家族療法は、問題の性質と複雑さ、その改善に対する家族の抵抗、そして治療目標に応じて、短期の場合もあれば長期にわたる場合もある。家族全体に最も利益をもたらす変化は、必ずしも各家族成員の最善の利益になるとは限らず、一部の成員は古くて馴染み深い互いの対処方法に固執するかもしれない。しかしながら、一般的に、家族療法はほとんどの個人療法と比較して比較的短期である傾向がある。場合によっては、わずか10回のセッションで問題行動が除去されるかもしれない。他のケースでは、症状が治まるのに20回以上のセッションが必要かもしれない。戦略的療法は、どの問題に注意を向ける必要があるかに素早く焦点を当て、その後、療法士は提示する問題を除去するために家族の機能不全パターンを変える行動計画を考案する。構造的アプローチは、療法士が家族に加わり、その交流パターンを学び、行動の変化と、患者と特定された人における症状減少につながる構造の変化を開始するため、短期である傾向がある。他方、対象関係アプローチは、その精神分析的基盤と一貫しており、より長い時間がかかり、クライアントの人生の早期からの素材を扱う傾向がある。
設定と実践家
ほぼすべての心理療法士が家族療法を受け入れており、外来オフィス、学校カウンセラー設定、入院病棟はすべて、家族療法が実践される設定である。家族療法運動の一部である夫婦療法またはカップル療法は、最近驚くべき速度で成長しており、それはアメリカ専門心理学委員会の家族療法構成委員会がアメリカカップル・家族心理学委員会に改名されたことに反映されている。
精神科医、心理学者、ソーシャルワーカー、結婚・家族カウンセラー、そして司牧カウンセラーが家族療法を実践しているが、彼らの訓練と重点は異なるかもしれない。今日、三つの基本的な訓練設定が存在する。すなわち、家族療法の修士号または博士号を授与するプログラム、独立した家族療法研究所、そして家族療法における監督付き経験である。
治療の段階
一部の家族療法士は、最初のセッションに家族全体を診ようと試みる。なぜなら、全体的な家族の交流パターンは、すべての参加者が一緒にいるときに最も明白になるからである。（非常に幼い子どもたちは、最初のセッションに出席するように勧められるが、彼らが問題の不可欠な部分でない限り、その後の会合に出席することは必ずしも期待されない。）出席している各成員との接触を確立し、彼らにとって家族セッションの適切性を評価した後、家族歴に関心のある療法士は、家族ジェノグラムを構築し始めるかもしれない。他の療法士は、家族と、それが正確にどの問題を除去したいかについて交渉することを進めるかもしれない。一部の療法士は、家族のコミュニケーションスタイルに適応し、問題を分析し、治療計画を準備することによって「家族に加わる」。解決志向療法士は、クライアントが特定の問題の起源について推測することを最初から思いとどまらせ、代わりに協働的な「解決トーク」、すなわち共に解決策を構成することに従事することを好む。すべての家族療法士は、治療の開始時にすべての参加者と肯定的な治療同盟を創り出し、治療の段階を通してそれを維持するように努める（Friedlander et al., 2011）。
家族療法の中間段階は通常、家族成員が、提示する問題または患者と特定された人における症状行動を、家族の文脈の中で見られるべき関係性の問題として再定義するのを助けることに向けられる。ここで家族が「患者」となり、成員は共に、全員が問題に寄与してきたこと、そして今や全員が染みついた家族パターンを変えることに参加しなければならないことを認識し始める。もし治療が成功するならば、家族は療法士に導かれて、典型的に関係性の変化を起こし始める。
家族療法の最終段階では、家族はより効果的な対処スキルと、成員が互いから望むものを求めるためのより良い方法を学ぶ。彼らが問題を全く抱えずに去ることはありそうにないが、彼らは関係性の問題を共に解決するための問題解決技法を学んでいる。家族は内的な支援システムを発展させており、外部者に過度に依存するようにはなっていないため、家族療法における終結は個人療法よりも容易である。提示された苦情や症状は通常消失しており、係わりの解消の時である。
