第10章　対人関係療法

第10章　対人関係療法

ヘレン・ヴェルデリ、ミルナ・M・ワイズマン

学習目標

  1. 対人関係療法において抑うつを引き起こす引き金として定義された、4つの主要な対人関係上の問題領域を列挙する。
  2. 対人関係療法とベックの認知療法の類似点と相違点を特定する。
  3. 対人関係療法の歴史を説明し、その発展における最も重要な歴史的人物を特定する。
  4. 対人関係カウンセリング（IPC）と対人関係療法（IPT）の違いを簡潔に説明する。
  5. 対人関係療法に関連する治療の典型的な経過と治療段階を特定する。
  6. 対人関係療法において変化をもたらすことが示されている4つの具体的なメカニズムを列挙する。
  7. 対人関係療法で使用される5種類の異なる技法の例を挙げる。
  8. 効率性検証と有効性研究の違いを説明する。
  9. 症例例を通じて対人関係療法の原則を評価する。

概要

基本概念　【学習目標1】

対人関係療法（IPT）は、もともと1970年代にジェラルド・クラーマンとミルナ・ワイズマンが、成人における単極性・非精神病性うつ病を治療するために開発した、時間制限のある症状焦点型の療法である（Klerman, Weissman, Rounsaville, & Chevron, 1984; Weissman, Markowitz, & Klerman, 2017）。IPTの根本的な原則は、うつ病は対人関係的な文脈の中で生じるというものである。うつ病の原因がなんであれ、抑うつエピソードの引き金となるのは、重要な愛着関係や社会的役割の混乱である。4つの対人関係上の問題領域が抑うつを引き起こす引き金として定義され、IPTの焦点となっている。それは、悲嘆、対人関係上の紛争、役割の移行、対人関係上の欠如である。IPTの療法家は、うつ病への遺伝的・人格的・幼少期の要因の関与を認識しつつも、(1)患者の現在の抑うつ症状の発症と対人関係上の問題との関連を明確にすること、および(2)これらの対人関係上の問題をより効果的に解決または管理するための対人スキルを構築することによって、現在の抑うつエピソードからの回復に焦点を当てる。

操作化されたマニュアルに基づくアプローチとしてのIPTの基盤は、他の心理療法的・薬理学的介入との広範な比較検証を可能にした（Weissman, Markowitz, & Klerman, 2017）。1980年代初頭以降、ランダム化比較臨床試験（RCT）により、IPTは以下に対する主要なエビデンスに基づく心理療法として確立されている：

  • いくつかの気分障害（例：大うつ病、双極性障害、産後うつ病）
  • その他の状態（例：過食症、むちゃ食い障害、心的外傷後ストレス障害〔PTSD〕）
  • 特定の集団（青年、成人、高齢者）
  • 特定の環境（病院クリニック——入院・外来、学校ベースのクリニック、プライマリケア、刑務所）
  • 特定の形態（個人、グループ、合同、電話を通じたもの）
  • 障害のさまざまな段階（予防、急性期治療、維持療法）
  • 異なる文化的文脈（サハラ以南のアフリカ、アジア、ハイチ、ラテンアメリカなど高所得地域だけでなく低所得地域、さらには米国内の資源の乏しい地域）

各適用形態は、提供される患者集団の固有のニーズに対応するために技法を強調・追加・修正しながらも、うつ病に関する元の治療マニュアルの基本的要素を遵守している。IPTの理論的・実証的根拠と原則の説明は、オリジナルのマニュアル（Klerman et al., 1984）に見られる。有効性に関する最新データは、Weissman, Markowitz, & Klermanによる臨床マニュアルの新版『対人関係療法ガイド』（2017）に掲載されている。

うつ病と精神病理の理論

IPTでは、うつ病は3つの構成要素を持つものとして概念化されている：

  1. 症状形成
  2. 社会的機能
  3. 人格的要因

歴史的に、IPTは最初の2つの構成要素に焦点を当ててきた。IPTは精神障害の病因および維持における人格的要因の関与を認めているが、その短期的な性質のために、変化に通常より長い時間を要する根深い人格の側面には焦点を当ててこなかった。その代わりに、IPTは改善が可能な現在の症状と対人関係上の問題に取り組んできた。社会的機能、症状形成、人格的要因はすべて連関しており、対人関係の改善は他の機能領域における問題を和らげるのに役立つ（Weissman, Markowitz, & Klerman, 2017）。ただし近年、マーコウィッツらは、治療の期間を延長しながらもその基本的な戦略と技法を維持することで、境界性パーソナリティ障害（BPD）におけるより慢性的な気分障害に対処するためにIPTを適応・検証している（Markowitz, Skodol, & Bleiberg, 2006）。

治療の段階

IPTは段階的な構造を持ち、初期、中期、終結という3つの明確な段階で行われる。各段階の具体的な内容については後述の「心理療法のプロセス」に記述されている。その意味でIPTは、認知行動療法や弁証法的行動療法を特徴づけるモジュール型アプローチとは異なる。後者では、例えば認知的戦略やマインドフルネス戦略を行動的戦略の前後どちらにでも実施することができる。

医学モデル

うつ病を概念化するための医学モデルに従い、治療の冒頭で患者は診断を受け、「病者役割」が処方される。療法家は患者に対してうつ病について教育し、それが肺炎のような他の疾患と同様に治療可能な医学的問題であり、治療に反応するものであって、患者の過失や失敗ではないことを強調する（Klerman et al., 1984）。患者の症状に名前を与え、病者役割を引き受けることを許可し、回復への希望を植え付けることは、それ自体が強力な治療的戦略であり、以下のことをもたらす：

  1. 患者の症状を既知の症候群の一部として分類することによってその症状を脱神秘化する。
  2. 患者を疾患に対する責任から免除する。
  3. 患者の障害をその人の人格から切り離し、治療可能な状態として特定する。
  4. 患者が回復を促進し、新しい対人戦略の実施を試みるためにできる限り環境を整えることを許可する。

対人関係上の問題領域

IPTは、うつ病を引き起こす可能性のある4つのクラスの対人関係上の問題を特定している：悲嘆、対人関係上の紛争、役割の移行、対人関係上の欠如。これらの問題領域の特定と対処が、IPT臨床的焦点の中心的な軸となる。治療の開始当初から、療法家と患者は、抑うつ症状の発症および維持と関連している可能性のある現在の関係上の問題を見直す。そして共同で、現在のエピソードに関連する対人関係上の問題領域を選択してその領域に焦点を当てる。

IPTの4つの対人関係上の問題領域は次の通りである：

  1. 悲嘆（重要な他者またはペットの実際の死）
  2. 対人関係上の紛争（家族、友人や仲間、隣人などとの表面的または潜在的な不一致）
  3. 役割の移行（離婚、新居への引越し、昇進、子供の誕生、家族の疾患、大学への移行など、人生の段階間の移行や生活環境の変化への対応の困難）
  4. 対人関係上の欠如（関係を始めたり維持したりすることを困難にする社会的孤立または重大なコミュニケーション上の問題）

多くの患者はさまざまな問題を抱えて来院するが、療法を組織化して焦点を維持するために、最初の治療ターゲットとして特定すべき領域は1つ、多くても2つにとどめるべきである。抑うつ症状を軽減し、現在のエピソードを緩和するために、患者の生活におけるすべての対人関係上の問題に対処する必要はない。ある対人関係の文脈で熟達感を発達させることは、患者の生活の他の領域にも転移するかもしれない。IPTの文化を超えた適用は、対人関係上の問題領域が文化を横断して見られ、人間の条件の普遍的要素であることを示している。一部の障害（例：うつ病、神経性過食症）では問題領域がエピソードの引き金として見られるが、他の障害（例：PTSD）では、それらが疾患の維持に寄与する結果として見られる。より一般的に言えば、対人関係の文脈は人々が普遍的に認識できるパラダイムであり、私たちの西洋的・英語圏的な文化的背景、価値観、前提に大きく影響されている精神内部的または認知行動的観点とは異なる。同様に、心理的問題とその治療に対するスティグマが存在する世界の一部の地域では、対人関係上の、しばしば集団的な葛藤の解決に焦点を当てるIPTは、他のアプローチよりも受け入れやすく、脅威を感じさせないものである可能性がある。

時間制限的な期間

治療の長さも初期段階で設定され、通常は8〜16回の連続した週1回のセッションの範囲に及ぶ。この構造は、症状からの迅速な軽減と対人関係機能の改善に対する明確かつポジティブな期待を提示し、動機づけと楽観主義を生み出す。患者が変化できるという自信を促進することで、患者と療法家のラポール確立に役立つ。また、今ここに焦点を当てることで、患者の療法家への依存、退行、回避行動の強化など、長期治療の潜在的なリスクから保護する（Weissman, Markowitz, & Klerman, 2017）。

検証可能性

IPTはもともと、他の治療群と直接比較できるよう、臨床薬物試験の一環として開発された。これは2つの基本的な点で療法の性格と構造に影響を与えた：

  1. 治療提供の一貫性を確保するため、また研究の観点からは内的信頼性と妥当性への脅威を制限するために、マニュアル化されている（ただし、特に治療の中期段階では、使用される治療技法にかなりの柔軟性がある）。
  2. 患者の抑うつ症状と機能の定期的な評価が療法の構造に組み込まれている。

これらの要素は、単に療法が開発された文脈の副産物ではなく、重要な治療的効果をもたらす可能性もある——例えば、治療中に患者の疾患を追跡すること（ハミルトンうつ病評価尺度〔HAM-D〕または他の確立された測定法を使用して）は、患者と療法家の双方に臨床像の変化について明確かつ客観的な感覚を与え、療法における進展感を促進するために使用できる。

エビデンスに基づく

IPTの開発は、クラーマンらの科学的精神、およびすべてのアプローチは実証的に検証されるべきであり、治療の有効性の最も強力なエビデンスはRCTから得られるという確信によっても大きく影響を受けた（Klerman et al., 1984）。IPTの検証可能性は、長い一連の臨床試験において、他の心理療法的・向精神薬理学的介入との比較を容易にした。これらの研究の結果は、IPTの進化に大きな影響を与えてきた：さまざまな集団におけるさまざまな障害への適応、さまざまな治療形態への使用のための修正、および世界中の多くの異なる文化での活用がそれである。

他のシステムとの比較　【学習目標2】

クラーマンとワイズマンがIPTを開発する際の目標は、理論、臨床的観察、実証的エビデンスに基づいて、うつ病に対する体系的な心理療法的アプローチを明示的かつ操作的なものにすることであった。IPTの成り立ちを考えれば、その手順と技法が他の心理療法の流派で使用されるものと多くの共通点を持つのは驚くことではない：気分状態の明確化とそれを対人関係上の出来事に結びつけること、コミュニケーション分析と意思決定、対人スキルの構築、そして宿題は、IPTに独自のものでは決してない。同様に、IPTは他の心理療法の流派と多くの共通の目標を共有している：患者が現在の社会的役割における熟達感を得ることを助けること、社会的孤立に対抗すること、集団への帰属感を回復させること、そして患者が人生に新たな意味を見出すことを助けることがそれである（Klerman et al., 1984）。

今ここでの抑うつ症状と対人関係上の問題の軽減への焦点は、IPTをより伝統的な精神分析的・力動的心理療法から区別する。精神力動的心理療法が無意識の精神過程と精神内部の葛藤の決定因としての幼少期の体験に重きを置くのに対し、IPTは患者の行動を内部の葛藤の表れとしてではなく、現在の対人関係という観点から探求しようとはしない。幼少期の体験の影響は重要なものとして認識されるが、IPTでは強調されない。その代わりに、療法は対人関係の文脈において定義された患者の現在の紛争、欲求不満、不安、および願望に焦点を当てる。精神力動的療法が無意識の思考を強調するのに対し、IPTは主に意識的および前意識的なレベルで作業する。精神力動的療法は人格組織のレベルで介入するのに対し、IPTは症状形成と社会的適応の改善を目指す。精神力動的療法は内在化された対象関係に関心を持つのに対し、IPTは対人関係を見る。精神力動的療法家は患者の精神内部的な願望に耳を傾けるのに対し、IPT療法家は患者の役割への期待と対人関係上の紛争に耳を傾ける（Klerman et al., 1984）。

IPTと精神力動的アプローチのこれらの違いは、必ずしも根本的な理論的相違の結果ではない。患者との現在の対人関係上の問題を探求する中で、IPT療法家は投影、否認、孤立、打ち消し、抑圧などの精神内部的防衛機制を認識するかもしれないが、内部の葛藤を治療の焦点にすることなく認識する。また、2つの形態の療法で使用される技法が大きく異なるとは限らない：力動的訓練を受けた精神分析的指向の心理療法家の多くが、IPTの概念と技法の多くを実践の中でルーティン的にすでに使用していると報告している。

IPTの対人関係への焦点は、別の時間制限型治療である認知行動療法（CBT）のそれとはかなり異なる。認知療法（CT）の手順を定義・記述したアーロン・ベックの業績は、CBTが発展したものであり、クラーマンとワイズマンによるIPTの開発のモデルを提供した。CBTと共通して、IPTは今ここに焦点を当て、構造化されており、技法を共有し、患者の利用可能な選択肢についての限られた感覚に対処する。CBTとは異なり、IPTは宿題を通じて歪んだ思考を体系的に明らかにしようとはせず、また処方された練習を通じて患者が代替的な思考パターンを発達させることを助けようともしない。その代わりに、IPT療法家は、患者の抑うつ症状を引き起こし維持する不適応なコミュニケーションパターンの探求と修正に注意を向ける。CBTとは異なり、罪悪感、自己主張の欠如、否定的バイアスなどの否定的な認知と行動は、それらが人の関係と社会的役割に与える影響を検討することによってのみ焦点が当てられる。

論理情動行動療法（REBT）と同様に、IPTは療法家の役割を積極的かつ指示的なものとして見る。REBTとは異なり、IPTは直接的な対峙を通じて非合理的な思考や信念を明らかにすることに焦点を当てるのではなく、対人関係上の問題に関与する患者と他の当事者との間の不調和な対人関係的・役割への期待の機能的影響を出発点として使用する。

最後に、ロジャーズ派の心理療法のいくつかの原則——例えば、患者の探求と成長への欲求を促進するための真正かつ受容的で、検証的で安全な治療的環境を創出することの重要性——はIPTと共有されている。しかし、ロジャーズ派の伝統とは異なり、IPT療法家は患者を安心させることは良い療法のための必要条件であっても、それだけでは十分条件でないと考えている。患者は、自分が対人関係上の問題にどのように影響し、またそれによってどのように影響されるかを深く理解し、次いでこれらの問題をより効果的に管理するための具体的なスキルを学び、練習する必要がある。

広範な有効性と効果を持つことから、IPTはうつ病、苦痛、PTSDに対する第一線の治療法として使用できる。IPTが構造化されてマニュアルに基づいているという事実は、この治療が、他の一般的な精神疾患の治療にも使用できる、いくつかの他のエビデンスに基づく戦略のためのプラットフォームとして機能することを可能にする。

歴史

先駆者たち　【学習目標3】

クラーマン、ワイズマン、およびその同僚たちによる形成的な業績は、3つの異なる領域における当代の理論と実証的知見によって導かれた。

うつ病の対人関係的文脈

IPTの創始者たちは、うつ病は本質的に生物学的疾患であるが、症状の発症と再発はストレス、とりわけ重要な対人関係的愛着の喪失または喪失の脅威によって引き起こされると考えた。このアイデアはその理論的起源を、アドルフ・マイヤーの精神疾患に関する精神生物学的枠組み（Meyer, 1957）と、ハリー・スタック・サリヴァンの研究（1955）に持つ。

進化論に強く影響を受けたマイヤーの精神生物学の概念は、ダーウィンの生物学的適応の原則を修正し、有機体の社会環境への適応を含むものとした。このモデルの中でマイヤーは、精神疾患を変化する環境に適応しようとする個人の不適応な試みの結果として捉え、患者の現在の体験、社会的関係、および環境との関係に大きな重点を置いた。彼は、さまざまな一般的な生活上の出来事が障害の発症における重要な病因的要因となりうることに注目し、生活歴、疾患（身体的・精神医学的）、およびストレスの多い出来事の間の関係を追跡するための「生活記録表」を作成した（Meyer, 1957）。対人関係的アプローチはマイヤーのアイデアにその基盤を持つが、対人関係的パラダイムを発展させ完全に明確に示したのはサリヴァンであった。

サリヴァンは精神医学を対人関係の領域として捉え、この学問分野を、脳、個人、または社会だけを対象とするのではなく、人々とその間のプロセスの研究として定義するまでに至った。彼はその同僚とともに、精神医学的障害と対人関係の間の関係についての包括的な理論を発展させ、人の対人関係的マトリクスを理解することによってのみ精神疾患を理解し対処できると主張した（Sullivan, 1955）。

愛着理論

マイヤー、次いでサリヴァンの業績がIPTに公式化された精神医学的実践への対人関係的アプローチを確立したとすれば、うつ病の対人関係的文脈の理論的基盤と療法を支えるメカニズムを提供するのはジョン・ボウルビィの愛着理論である。ボウルビィは、人間には強い情愛的絆（愛着）を形成する生来の傾向があり、これらの絆の分離または分離の脅威が感情的苦痛、悲しみ、そして時にはより重篤なうつ病を引き起こすと提唱した。その根底にある前提は、主要な養育者との永続的な情愛的絆を発達させるという普遍的な人間の欲求が存在するというものである。これらの愛着は、個人が自己と他者の精神的表象を構築・維持する能力——すなわち、認知、感情、行動を組織化する「内的作業モデル」——を発達させることを可能にする（Bowlby, 1980）。

これらの情愛的絆の喪失または破壊の脅威は、感情的苦痛、悲しみ、不安を引き起こす。エインズワースは「ストレンジ・シチュエーション」として知られる有名な研究において（Blehar, Waters, & Wall との共著, 1978）、3つの主要な愛着スタイルを特定することができた：安定型愛着、アンビバレント—不安定型愛着、回避—不安定型愛着。後に、無秩序—不安定型愛着として知られる4番目の愛着スタイルが追加された（Main & Solomon, 1986）。不安—アンビバレント型、回避型、無秩序型のスタイルは不安定な愛着パターンであり、感受性の低いまたは利用不可能な養育者への反応としての二次的な行動戦略と考えられている。ある程度適応的ではあるが、重要な自己の欠如を意味することから病原性を持つと考えられている（Peluso, Peluso, White, & Kern, 2004）。

これらの観察に基づき、ボウルビィは心理療法が患者の現在の対人関係を検討し、それらの関係が人生の早い段階での愛着対象との体験からどのように発展したかを考察することを助けるべきであると提唱した。さらに治療的戦略は、欠陥のある初期愛着によって生み出された歪みを修正し、患者がより適応的で有益な対人関係を発達させる方法を学ぶことを目指すべきである。これにより患者は、将来の精神的健康上の問題を引き起こす可能性のある愛着への脅威に対してより脆弱でなくなる。愛着に関する現代の理論と研究はIPTに引き続き情報を提供しており、この研究は後述の「人格の理論」において概観される。

生活上の出来事

IPTはまた、うつ病の心理社会的・生活上の出来事に関する文献によっても大きく影響を受けている。IPTが最初に開発されて以来、長期的な疫学的研究の中での体系的な生活上の出来事のインタビューの使用が、精神医学的障害の発症に寄与する複雑な要因のマトリクスにおける生活上の出来事の役割を明らかにし始めた。ユージン・ペイケルはこの研究の発展における重要な人物であった。1978年の影響力ある研究において、彼はうつ病に対するストレスの多い生活上の出来事の影響を検討するために相対リスクの指標を使用した。彼は、最もストレスの多いカテゴリーの出来事の後にうつ病を発症する相対リスクが、驚くべきことに6対1であることを見出した（Paykel, 1978）。それ以降、うつ病の発生における生活ストレスの役割を裏付けるエビデンスが、大規模な疫学的・遺伝的研究から蓄積されてきた（「人格の理論」参照）。

始まり

IPTはもともと、うつ病に対する新しい心理療法を創出する意図で開発されたものではなかった。その動機は、単極性うつ病の維持療法としての抗うつ薬の有効性を検証する臨床試験のために心理療法を定式化することにあった。三環系抗うつ薬はうつ病の急性症状の軽減に有望性を示していたが、うつ病の長期的な症状軽減を維持するための薬物療法の有効性に関するデータは存在しなかった。クラーマンとワイズマンは、臨床試験はできる限り臨床実践を模倣すべきと考えた（Klerman et al., 1984）。当時の患者の大多数が薬物療法と心理療法の両方を受けていたため、クラーマンとワイズマンは、たとえ環境効果を生み出すためだけであったとしても、心理療法群を含めるべきと考えた。こうして、急性期うつ病において抗うつ薬服用中に症状軽減を示した被験者を対象とした、8ヶ月間の臨床試験が設計された。患者は、週1回の心理療法セッションの有無に加え、アミトリプチリン、プラセボ、または薬物なしの条件にランダムに割り付けられた。

研究を実施する前に、チームはまず使用する心理療法とそれに組み込む技法を定義する必要があった。これにより心理療法士たちはこの標準化されたアプローチで訓練を受けることができ、治療の質と一貫性を検証することができた。新しい療法の礎石となったのは、その時間的に特定された性質、現在の問題への焦点、そして手順を標準化するためのマニュアルの使用であった。当初「高頻度接触」と呼ばれたこの心理療法は、当時の主要な治療法であった精神力動的心理療法のオープンエンドな構造とは著しく異なっていた。治療のもう一つの新しい特徴は、それが含まれていた向精神薬試験を再び反映したものであるが、患者を診断し臨床的経過を追跡するための標準化された評価の使用であった。

心理療法の開発はいくつかの指導原則によって規定された（Weissman, 2006）：

  1. 心理療法を含むすべての治療の有効性をRCTで検証・確立することが重要であった。（当時、心理療法のポジティブなランダム化試験は存在しなかった。）
  2. 成果は、社会的機能と生活の質の評価を含む広範な標準化された指標にわたって測定されるべきであった。
  3. 治療結果は広く普及させる前に再現される必要があった。

療法を作成するための予備的なステップは、その投与量、頻度、および診断プロセスを決定することを含んでいた。後者はIPTの第一段階へと発展し、IPTの最も重要で特徴的な多くの要素となったものが含まれるようになった：患者の生活において現在重要な人々の対人関係的インベントリーの実施、患者への病者役割の付与、症状と対人関係的状況の結びつけ、および現在の抑うつエピソードの発症に関連する問題領域の選択がそれである。4つの問題領域は、愛着の混乱につながり、うつ病を引き起こす問題の範囲をカバーするために選択され、うつ病の発症と再発における生活上の出来事の役割を評価するための指標を開発するというクラーマンとペイケルの継続的な研究から生まれた。高頻度接触治療マニュアルは、症例を検討し現実の場面に基づいたスクリプトを開発することによって作成・改訂された。このようにして、治療の手順とプロセスが正式に定められ、療法士が一貫した方法で療法を提供できるよう訓練されることが可能となった。

維持研究の1年間の追跡調査の結果、薬物療法が再発を防ぎ、心理療法が社会的機能を改善することが明らかになった（Klerman, Dimascio, Weissman, Prusoff, & Paykel, 1974）。この療法に関するポジティブな知見が、チームに療法の原則を精緻化させた。これが初めて「対人関係療法」と呼ばれた時であった。IPT単独および薬物療法との組み合わせを含む急性期治療試験もポジティブな結果を示し、IPTと薬物療法の組み合わせが最も有効な介入であることが証明された。これに続いて、うつ病の治療としてIPT、認知療法、および薬物療法を検証した米国国立精神保健研究所の多施設共同研究が行われた（Elkin et al., 1989）。1984年には、別のチームによってIPTの有効性が文書化され、クラーマン、ワイズマン、および同僚ら（1984）が最初のIPTマニュアルである『うつ病の対人関係療法』を出版した。それ以来、さまざまな患者集団を対象とするIPTの多数の研究と適応が、多様な場面において、また多くの異なる国々において実施されてきた。

現状　【学習目標4】

1970年代のIPT創設以来、この療法に対する臨床的・研究的関心は着実に高まってきた。IPTはさまざまな気分障害およびその他の障害の治療として適応・検証され、有効性が示されている。気分障害への適応としては、うつ病の維持療法としてのIPT、妊娠・流産・産後うつ病に対するIPT、青年および小児のうつ病に対するIPT、高齢者のうつ病に対するIPT、医療患者のうつ病に対するIPT、気分変調性障害に対するIPT、そして双極性障害に対するIPTが含まれる。IPTはまた、摂食障害、物質乱用、不安障害、BPD、PTSDにも適応されている。IPTの有効性に関するエビデンスは気分障害（最も多くの試験が実施されてきた領域）において最も強固であるが、他の適応については様々であり、最新のものの一部については未検証のままである。

個人心理療法として開発されたものではあるが、IPTはまた、グループ、カップルの合同、電話形式を含む様々な治療形態にも適応・検証されてきた。これらの適応は、実際的な理由（資金の不足、交通手段の乏しさ、時間的制約などのケアへの障壁に対処するため）と、臨床的根拠（例えば、患者間の建設的な協力の感覚を育み、問題の脱スティグマ化を促進するため）の両方に基づいて行われてきた。各適応についてポジティブなエビデンスが見出されており、グループ療法は特に、さまざまな障害、文化、患者集団に対する複数のRCTによって支持されている（例えば、Bolton et al., 2003; Wilfley et al., 1993）。

マニュアル化された症状焦点型というIPTの性質は、青年（Mufson, Dorta, & Wickramaratne, 2004）、高齢者（Hinrichsen, 2007）、妊婦および産後の女性（O’Hara & McCabe, 2013; Stuart & O’Hara, 1995）を含むうつ病に苦しむ幅広い集団への適応、ならびに慢性うつ病と気分変調症（Markowitz, 1998; de Mello et al., 2005）、双極性障害（Frank, Kupfer, & Thase, 2005）、不安障害、トラウマとPTSD、摂食障害（Cuijpers et al., 2010, 2016; Rieger et al., 2010; Markowitz, 2010）を含むさまざまな気分障害および非気分障害への適応を容易にしている。高い療法士遵守率と能力をもたらすIPTの訓練の成功は、異なるメンタルヘルス的背景を持つ幅広い臨床家（ソーシャルワーカー、心理士、精神科医）、精神科以外の医療従事者（登録看護師）、さらにはサハラ以南のアフリカの場合には一般の人々においても実現可能であることが示されている（Weissman et al., 2007）。その実証的エビデンスの大部分は西洋世界で生まれたが、世界中の資源の乏しいコミュニティにおけるその適用可能性と有効性を示す文献が新たに蓄積されつつある（Chatterjee et al., 2008; Verdeli et al., 2003; Verdeli, 2008）。IPTの有効性に関するエビデンスは気分障害に対して最も強固であるが、IPTはまた摂食障害、PTSD、双極性障害、境界性パーソナリティ障害、物質乱用、慢性疼痛を含む非気分障害にも適応されている。これらすべての適応において、IPTの創設原則は同じであり、療法は対人関係的文脈と近位の対人関係的問題に焦点を当てている。

対人関係カウンセリング（IPC）と呼ばれるIPTの短縮形態も開発・検証されており（Weissman & Klerman, 1986）、特定の場面（例えば、総合病院において医療的問題の治療を受けている副次的診断としてうつ病を抱える患者）で患者を治療する際の実際的な制約に対処するものである。IPCの根底にある原則は、体系的ではあるが簡潔な評価、支援、およびトリアージが、希少なリソース——完全な外来メンタルヘルス治療——を、最大の恩恵を受け最も適切である患者に振り分けるのに役立つ可能性があるというものである。9つのイタリアの学術センターで募集された287名の被験者を含む進行中の多施設共同研究において、メンケッティらは（2010, 2014）プライマリケアの場面でのうつ病治療においてIPCと選択的セロトニン再取り込み阻害薬（SSRI）を比較した。2ヶ月後の結果は、IPCが抑うつ症状の軽減においてSSRIよりも有効であることを示唆した。

評価、支援、トリアージ（IPT-EST）を含むIPTの新しい適応は、ワイズマンとヴェルデリによって開発され（2012）、標準的IPTの第一段階（診断、対人関係上の問題領域の特定、うつ病の管理）に基づく3セッションの介入を提供する。IPT-ESTは、継続的な治療の必要性の評価に続けて実施されるよう設計されている。現在、米国および国際的に検証が行われている。

より最近では、IPTはうつ病と慢性疼痛を合併する患者向けにも調整され、うつ病と疼痛のための8セッションの簡潔なIPT（IPT-P）が生まれた。IPT-Pの治療過程において、身体的愁訴に対処しながら患者が痛みの気分、役割、および関係への影響を考えることを促すために、漸進的筋弛緩訓練、行動モニタリング、認知再構成を含む様々な技法がIPTの枠組みの中に取り入れられた。症状と性格的な有意な変化を示すエビデンスが症例研究の中で概説されている（例えば Poleshuck et al., 2010; Wischkaemper & Coop-Gordon, 2015）。慢性疼痛に対するIPT-Pは、慢性疼痛患者に最も関連性の高い2つのIPT問題領域——役割の移行と対人関係上の紛争——を強調しながら、疼痛管理戦略を取り入れている。「健康な自己の変化」という新しい問題の焦点が、疼痛による機能能力の変化に関連して患者が直面する困難に特有のものとして追加されている。患者は、自分の疼痛、感情、および関係上の問題の関連性を探ることが奨励される。さらに、疼痛の引き金を特定して遮断すること、適度な運動や漸進的筋弛緩法を導入することなどの疼痛管理の要素がIPTの枠組みに組み込まれている。

IPTはさまざまな形態で複数の異なる障害に対して検証・使用されてきただけでなく、米国内外を問わずさまざまな文化においてもますます使用されるようになっている。オーストラリア、オーストリア、ブラジル、チェコ共和国、エチオピア、フィンランド、フランス、ドイツ、ギリシャ、ハイチ、ハンガリー、アイスランド、インド、イタリア、アイルランド、日本、ケニア、オランダ、ニュージーランド、ノルウェー、ポルトガル、ルーマニア、韓国、スペイン、スウェーデン、スイス、タイ、トルコ、ウガンダ、英国においてIPT訓練プログラムが実施されてきた。これらの国々の多くでは、臨床試験により重要な新しい適応の有効性が確立されている。例えば、ウガンダ南西部農村部のうつ病成人と、ウガンダ北部の国内避難民（IDP）キャンプにおけるうつ病青年を対象としたグループIPT（IPT-G）の試験がそれである。米国では、IPTは黒人およびヒスパニック系（主にプエルトリコ系とドミニカ系）マイノリティとの臨床試験において有効性を示している。IPTのマニュアルはフランス語、スペイン語、イタリア語、ドイツ語、日本語、ポルトガル語、デンマーク語に翻訳されている。

訓練の容易さはIPTの開発において優先事項であった。この心理療法の習得は、臨床精神医学的診断の基礎知識と標準的な心理療法技法——共感と温かみの示し方、問題の定式化、治療同盟の構築、専門的な境界の維持など——における事前訓練を持つ者であれば誰にとっても明解なものであるべきとされた（Weissman, 2006）。規定された目標指向的な3段階の構造の中で、IPTは療法士に対して他の形態の療法に共通するさまざまな治療技法を用いるかなりの自律性と柔軟性を与えている。

広く普及し有効性が証明されているにもかかわらず、精神科医、心理士、ソーシャルワーカー、精神科看護師といったメンタルヘルス従事者のための専門的訓練プログラムの中で、エビデンスに基づく心理療法のプログラムの一部としてIPTを教えているものはほとんどない。実施しているプログラムの中でも、典型的には、実践的な臨床スーパービジョンという極めて重要な訓練コンポーネントを伴わない講義式の授業のみが提供されている（Weissman et al., 2006）。

訓練を希望する学生や専門家のために、多くの専門組織の会議（例えば米国精神医学会の年次総会）がIPTの継続教育コースを提供している。これらの半日または1日の短期コースは主に講義形式である。世界各地の学術センターが提供する2〜4日間のワークショップはより集中的であり、実践的なハンズオン訓練を含んでいる。IPTの訓練を希望する臨床家は、経験豊富なIPT療法士によるスーパービジョンを受けるべきである。講義訓練に続く3件のスーパービジョン付きIPT症例は、通常、経験豊富な心理療法士がIPTを有能に実施できるよう習得するのに十分である（Weissman, 2006）。IPT療法士またはトレーナーになるためのガイドラインは、国際対人関係療法学会のウェブサイトであるwww.interpersonalpsychotherapy.orgで見ることができる。同学会は2年ごとに国際会議を開催しており、IPTの研究者、学生、臨床家が集まって分野の発展について議論し、ワークショップに参加する。IPTの手順と台本の概要を知りたい臨床家には、2007年版マニュアル（Weissman et al., 2007）が推奨される。

人格

人格の理論

人格の理論はIPTには関連しない。IPTの理論的枠組みの中で、病理は3つの構成プロセスを持つと考えられている：症状機能、社会的・対人関係的関係、そして人格と性格上の問題である。IPTの研究と実践は歴史的に最初の2つに焦点を当ててきた。IPTの研究者たちがいくつかの理由から人格特性と人格障害に焦点を当てることを躊躇してきた。一つは、抑うつエピソード中に人格病理を信頼性をもって診断することの困難さである：例えば、ファヴァらの研究（2002）は、軸IIの診断が急性うつ病患者の間では一般的であるが、抗うつ薬治療が成功した後には大幅に減少することを示した。それゆえIPTは、うつ病の急性期には決定的な軸II診断的評価を行わない。もう一つの理由は、相当数の患者が長期心理療法を望まないか、あるいはそれに参加できないということである。たとえ人格障害が現れたとしても、短期治療は急性症状の緩和に焦点を当て、人格の再構成には焦点を当てない。IPTは、人の感じ方、関係の持ち方、コミュニケーションの仕方における具体的で測定可能な変化を目指す。マーコウィッツらが次のように述べているように：

「IPTは人格を変えると主張するものではないが、自己主張、対峙、怒りの効果的な表現などの対人スキルを伝えることは、人格変化をもたらすことにほぼ匹敵する。これらのスキルはしばしば、患者がかつて想像することさえ敢えてしなかったような対人機能の新たな可能性を開き、非常に力を与えるように感じられることがある。」（Markowitz et al., 2006, p. 442）

IPTの影響の決定因および成果としての人格特性という領域は、2000年代初頭以降変化してきた。一つのエビデンスの群は愛着研究から来ており、もう一つは境界性パーソナリティ障害に対するIPTに関するマーコウィッツらの研究（2006）から来ている。愛着スタイルがIPTにおける治療反応と関連しているというエビデンスが存在する。シラノウスキーらは（2002）愛着スタイルがうつ病寛解に与える時間的効果を見出した：寛解した被験者の割合は愛着プロファイルによって異ならなかったが、実際に寛解した患者の中では、安定型愛着を持つ者が恐怖—回避型愛着を持つ被験者と比較して有意に速い寛解を示した。この知見は、IPTの短期的な過程では、恐怖—回避型の患者が療法士との信頼関係を発展させるのに十分な時間が与えられない可能性があることを示している。

同時に、IPTが単に不安定な愛着が患者を陥りやすくする対人関係上の危機を解決するだけでなく、患者の愛着スタイルを改善するのに役立てる可能性があるというエビデンスが浮かび上がっている。ラヴィッツは（2009）、IPTが不安定な愛着を持つうつ病患者の不安および回避行動を改善するかもしれないと仮説を立てた。うつ病成人へのIPTに関する研究において、症状が完全に寛解した被験者は愛着回避と不安の指標においても有意な低下を示した（Ravitz, 2009）。これらの結果は将来の試験で裏付けられる必要があるが、興味深い可能性を提示している：IPTは愛着スタイルのレベルでも介入し、現在の対人関係的環境にも影響を与えることで、将来の精神病理に対する脆弱性を低減させる可能性がある。

IPTと境界性パーソナリティ障害の治療

IPTが明示的には軸I障害のみを対象とするものの、マーコウィッツらは（2006）境界性パーソナリティ障害をIPTで治療することには強い根拠があると指摘している。第一に、BPDは気分障害と高頻度で併存する。第二に、BPDは主に不適応な社会的相互作用に関するものである。コロンビア大学のマーコウィッツのチームは現在、BPD患者を対象とした8ヶ月間（34セッション）の適応形態によるオープン試験においてIPTの有効性を調査している。調査者によれば、BPDは怒り、絶望、衝動性の爆発的な噴出が散在する「気分の色彩を帯びた慢性疾患」である。この障害の慢性的な性質のために、患者は気分症状と現在の生活上の出来事を結びつけることが特に困難であり、それらの症状を誤って自分の人格の一部と見なしてしまう。

マーコウィッツはBPDに対するIPTにおける治療的要素を概説している：IPTは患者に成功体験を提供し、患者は生活上の危機に効果的に対処するための新しいスキルを学ぶ。危機を克服することは対人関係上の勝利として経験され、自己イメージと能力感・制御感の著しい改善をもたらす。IPTの医学モデルは患者がBPDを慢性的ではあるが治療可能な疾患として概念化することを可能にする。また、IPTは診察室の外での関係における患者の問題を解決することを目指しており、これは（治療関係に深刻な脅威をもたらす可能性が高い臨床集団において）治療的破綻の可能性を最小化すると考えられている。最終的に、IPTは人格に「直接的な」変化をもたらすものではないが、患者はBPDに特徴的な気分調節不全の引き金（強烈なうつ病と怒りのエピソード）に対処するためのツールを与えられ、それが対人関係上の機能不全の修正をもたらす。後者は対人関係機能の新たな可能性を予告し、患者が世界と自己を見る方法を深く変える（Markowitz et al., 2006）。

様々な概念

IPTの発展と実践は、精神病理の発症における生活上の出来事、生物学、社会的相互作用、人格の影響にそれぞれ重点を置く複数の研究分野によって導かれてきた。これらの知見は総合して、精神医学的障害の病因が複雑で多元的に決定されており、様々な遺伝的・人格的・環境的要因が互いに相互作用していることを示唆している。

長年の方法論的進歩——特に長期的疫学的研究内での体系的な生活上の出来事インタビューの使用——は、精神医学的障害の発症に重なって存在する複雑な要因のマトリクスにおける生活上の出来事の役割を明確にするのに役立ってきた。特定の精神医学的障害に関連する遺伝子の同定が現実のものとなるにつれ、病理の発達における遺伝子×環境の相互作用の理解において重要な新たな進歩が成し遂げられている。

画期的な研究において、カスピらは（2003）セロトニントランスポーター5-HTT遺伝子の遺伝的差異が、ストレスの多い生活上の出来事のうつ病への影響をいかに調節するかを検討した。彼らは、短いアレルを1コピーまたは2コピー持つ人々は、長いアレルを2コピー持つ人々に比べて、ストレスの多い生活上の出来事に反応してうつ病になりやすいことを見出した。換言すれば、この研究は5-HTT遺伝子型が有害な生活上の出来事の抑うつ促進的影響を調節する遺伝子×環境の相互作用を示した。これらの知見は、精神医学的障害が糖尿病や高血圧症と同様の遺伝的に複雑な疾患であり、遺伝的素因が環境と相互作用して病理を生み出す可能性があることを示している；表現型（臨床像）は遺伝子型と環境の相互作用から生じる（Weissman et al., 2007）。これらの遺伝的知見は、現在の生活上の出来事を強調する治療によって遺伝的感受性を持つ個人の病理に対処することの重要性を浮き彫りにしている。

カスピの知見の再現については疑問が呈されてきたが、これらの疑問はカスピらの元の知見よりも再現試験の設計に関するものが多い。観察的疫学に基づくその重要な知見は、多数の対照ヒト・動物研究によって支持されている。うつ病に対する遺伝子と環境ストレスの関係を示すこの研究は初期段階にある。心理療法に最も関連するのは、マウスにおける愛着ストレスが母親による舐めやグルーミングによって逆転できることを示したシャンパーニュらの研究（2003）である。

生活上の出来事の種類とうつ病の発症の間の関係については強力なエビデンスが存在する。ケンドラー、プレスコット、マイヤーズ、およびニールは（2003）、屈辱的な出来事が他の種類の生活上の出来事と比較してうつ病の発症とより強く関連していることを見出した。さらに、人格特性は生活上の出来事のうつ病発症への影響に影響を与える（Shahar, Blatt, Zuroff, & Pilkonis, 2003）。

うつ病などの障害に対するリスクに人々をさらす遺伝的・人格的変数は容易に変えられないが、社会環境に対する人々の反応と応答は変えることができる。IPTは対人関係を改善することによって患者のうつ病を改善し、それにより生活ストレスを軽減し社会的支援を増加させることを目指す。人々の社会的世界におけるこれらの改善は、個人をうつ病のリスクにさらす遺伝的・人格的・環境的要因の影響を調節すると仮説が立てられている。

心理療法の理論　【学習目標5】

IPTは、苦悩を抱える個人が他者と関わる方法を改善することによって、症状と対人関係機能を向上させることを目指す。前述のように、この対人関係への焦点がIPTの特徴である。IPTは新しい技法を発明したわけではない。しかし、IPTが用いる技法の多くは他の時間制限型療法と共通するものの、IPTはそれらを特に対人関係上の問題に適用する。一連の技法を収集するにとどまらず、IPTの開発者たちは、うつ病の積極的な管理と4つの問題領域を中心に組織化された戦略を、一貫した治療システムへと体系化した。

感情の言語は、CBTやREBTなど他の時間制限型療法よりもIPTでより多く用いられる。感情がどのように伝達されるか（言語的および非言語的に）についてコメントすることがIPTの基本である：「彼女について話しているとき、あなたの目がとても悲しそうに見えます」；「あなたは彼に怒っていると言いますが、笑っているのに気づきました」；「上司の決定に不満だということを、どのように上司に伝えましたか？」

IPTはまた単純な対人スキル訓練とも異なる：IPT療法士はしばしば患者と自己主張について取り組むが、そのスキルを患者が他者に対して抱く期待というより大きな文脈の中に位置づける。これにより患者は失われたものや与えられなかったものを悼むことができ、変化と動機づけを促される。目標は、患者が新たな選択肢を生み出し、対人関係的支援の源にアクセスできるよう助けることによって、患者の社会的孤立、無力感、絶望感を打ち破ることである。

IPTは、すべての関係をいかなる犠牲を払っても維持する必要があると主張するものではない。成長と親密さを育まないことによって、患者にとって破壊的な関係も存在する。他の関係においては、一方が前に進み、継続を望まない場合もある。関係の強みと弱みについてバランスのとれた見方を持ち、自分自身と相手の望みを深く理解することが、IPT療法士がしばしば問う問いの結論を決定することになる：「もう一度試してみたいと思いますか？」

IPTにおける大きな課題、特に新しい療法士にとっての課題は、治療のターゲットとして定義された問題領域に焦点を当て続けることの困難さである。患者の日々の危機を問題領域というより大きな文脈に位置づけることなく対処することは、治療を拡散させ脱線させる可能性がある。しばしば起こることは、一つの問題領域での作業を通じて体系的に学ばれた対人関係的状況への一般的な「抗うつ的」アプローチが、その過程で浮かび上がる他の対人関係上の問題へと転移するということである。もちろん、16セッションでは不十分で、患者が改善はしているものの、まだ良好な状態には至っていない場合もある。そのような場合、療法士は患者との契約を更新し、次のセッション群で取り組む具体的な対人関係上の目標を新たな目標として設定する。

治療関係

IPT療法士は積極的に関わり、質問をし、コメントをする。特に最初のセッションではそうである（次の「心理療法のプロセス」参照）。療法士は指示的ではあるが、処方的ではない。換言すれば、療法士自身が選択肢、アイデア、資源を提供するのではなく、患者がそれらを生み出すよう促す。療法士はフォーム（CBTで使用される機能不全思考記録や気分モニタリングフォームのような）を用いて作業するわけではない。夢や無意識の欲求を伝える他の素材を解釈せず、退行を促すこともない（分析的治療のように）。

心理療法のプロセス

急性期うつ病に対するIPTの通常の過程は、成人に対しては16セッション、青年に対しては12セッションであり、初期、中期、終結の3段階に分かれている。臨床実践の詳細については、ワイズマンら（2007）を参照されたい。ここでは、3つの段階のセグメントを含む症例の小話を通じて臨床業務を簡潔に示す。患者のポールは22歳の大学生であり、うつ病の症状を抱えて大学の学生保健サービスに来院した。なお、IPTの開始前に、療法士はすでに詳細な臨床面接を行い、自殺念慮を評価し、薬物療法の必要性（メランコリー型うつ病、重篤な自律神経症状などの場合）を評価していたことに留意されたい。

初期段階（最初の3〜4セッション）

初期段階において、療法士はうつ病評価尺度または症状チェックリスト（例えば、ハミルトンうつ病評価尺度、ベックうつ病尺度）を実施する。加えて、療法士は患者のうつ病の個別的な症状を評価する。例えば、うつ病状態になると、特に嫉妬深くなったり不安になったりする患者もいれば、飲酒や喫煙が増える患者もいる一方で、喫煙や飲酒をやめる患者もいる；吐き気や頭痛などの身体症状を発症する患者もいる。患者の診断と心理社会的機能を決定するための詳細な臨床面接に続いて、初期段階は3〜4セッションにわたって行われる。

この段階において、療法士は(1)患者にうつ病について教育し、それが治療可能な状態であるという希望を与えること、(2)患者がうつ病の結果を管理し、エピソードから回復するための生活の中の空間を作ることを助けること、(3)うつ病が患者の重要な社会的絆と役割にどのように影響し、またそれらによってどのように影響されるかを理解すること、(4)治療の残りの部分において現在の抑うつエピソードに関連する1つまたは2つの対人関係上の問題領域に焦点を当てることを患者と合意することを目指す。

療法士は以下の課題を完了する（Weissman et al., 2007）：

  • うつ病の診断を確認し、症候群に名前を与える；
  • 患者に希望を与える；
  • 「病者役割」を割り当てる——すなわち、患者が最適なレベルで機能することを妨げるうつ病に苦しんでいること、達成できることへの期待を一時的に下げる必要があるかもしれないが、現在のエピソードから抜け出すための治療的作業を行う必要があることを患者に説明する；そして
  • 患者がうつ病の生活への影響を合理化し管理するのを助ける（例：期待を下げ、うつ病が寛解するまで重大な決断を保留する）

以下は初期段階におけるポールと彼の療法士との対話である：

療法士： ポール、あなたは今日、過去2ヶ月間に経験したいくつかの困難について話してくれました……集中力の低下、それが統計のテストで低い成績を取ることにつながり、社会学の課題を終わらせることも困難になっています……また、眠りにつくことも難しく、毎日5時30分に目が覚めているとのこと……悲しく空虚な気持ちになっていて、友人たちもそれに気づいていると話してくれました……すぐに疲れてしまい、床に就かなければならない……食欲もないので、過去7週間で5キロも体重が減っています。これらはうつ病の症状です。うつ病とは……

ポール： 僕は何もかもめちゃくちゃにしている（涙をこらえながら）……僕は……すべてにおいて失敗している……今度はうつ病になった（顔を両手で覆う）。

療法士： うつ病になったのはあなたのせいではありません。あなたの失敗ではないのです、ポール。うつ病は一般的なものであり、良いニュースは、それに対する優れた治療法がいくつかあるということです。あなたは必ず良くなります。今は自分自身を大切にし、周囲の状況が回復を後押しするように整えることが重要です。

ポール： でもそんな時間はありません。学校での成績は落ちているし、大変なことになっている……（涙ぐみパニックになっている）

療法士： 今もし他の病気にかかっていたとしたら、例えば肺炎にかかっていたとしたら……肺炎や、本当にひどいインフルエンザにかかったことはありますか？（ポールはうなずく）そのような状態で、授業でうまくやれること、「いつもと同じ生活」を自分に期待しますか？

ポール： まあ、それは違います、それは本当の病気ですから。

療法士： うつ病も本当の病気です。症状があります——まさにあなたが先ほど述べたような：悲しみ、睡眠と食欲の問題、低いエネルギーとやる気、集中力と意思決定の困難……これが典型的なうつ病です。良いニュースは、それを治療するための非常に効果的な方法がいくつかあることです。今は毎日の作業をこなすために、家族や友人から少し余分な助けが必要かもしれません。当分の間、必要なこと、したいことすべてができないかもしれません。治療が進むにつれて改善し始めますが、少し時間がかかります。

ポール： そうなればいいですが、これ以上は続けられない。統計の授業で落第するかもしれないことが本当につらい……もうこのプログラムを続けていくだけの力がないのかもしれない、押しつぶされそうです、もう退学しなければならないかもしれない……

療法士： ポール、今はプログラムを離れることを決断する適切な時期ではありません。うつ病はあなたの世界のすべてに色をつけてしまい、利用可能な選択肢が見えなくなっているかもしれません。うつ病から回復した後に、プログラムについてもっと話し合いませんか？それでも同じように感じるなら、考慮すべきことかもしれません。

ポール： わかりました……（やや圧倒された感じが和らいでいる）。でも統計はどうすればいいんでしょうか？

療法士： そうですね、抑うつエピソードの最中にいることを考えると、統計でとても苦労しているのは理にかなっています。それは他の授業よりも高い集中力を要します。今、その授業に対してどんな選択肢がありますか？

ポール： もう取り下げるには遅すぎます。

療法士： そうですか。

ポール： 未完了にすることができるかもしれません、わかりませんが。

療法士： とても良いアイデアを思いつきましたね。未完了にするために何をする必要があるかを調べるにはどうしたらいいでしょうか？

その後、ポールがうつ病のために未完了の成績を受けるために教授に話しかける方法について話し合った。ポールは、未完了を求める前に、教授に話して未提出の課題を終わらせるための追加時間をもらえないか相談したいと言った。療法士が統計の授業を乗り切る手助けをしてくれる人はいないかと尋ねると、ポールは授業のティーチング・アシスタントに最近の難しい内容を一緒に見直してもらうことを思いついた。この話し合いの部分の終わりには、ポールはやや安堵した、「気持ちが軽くなった」、不安も減ったように見えた。

次に療法士はポールのうつ病の対人関係的文脈を探ることに進んだ。彼女は以下の戦略によってそれを行った：(1)ポールの症状が始まった頃に彼の生活で何が起きていたかを調べること、そして(2)対人関係的インベントリーを実施すること——ポールの重要な現在の対人関係の詳細な探索を行い、どれがうつ病に寄与し、どれが重要な資源であるかを理解することである。

療法士： ポール、あなたは春学期の始まりに最初のうつ病の症状に気づき始めたと言っていましたね。

ポール： そうです、休暇のために帰省した後に戻ってきたときです。

療法士： その時、その訪問中または後に何か起きましたか？

ここで療法士は、どの問題領域がポールのうつ病を引き起こしたかを探ろうとした。彼女は「その頃に重要な人が亡くなりましたか？あるいはペットですか？あなたに親しかった人と喧嘩したり、距離を感じたりしましたか？とても孤独だったり孤立していると感じましたか？その頃に生活に大きな変化はありましたか？」などの質問をした。

ポール： 大きな変化はまだありません。でも将来について大きな決断をしなければなりません。卒業後に何をすればいいかわからない……今は全くわかりません……帰省中に両親にそれを話しました。聞かれたので正直に言いました、全くわからないと。次に何をすべきかわからない、自分が何をしたいのかさえよくわかりません。

療法士はポールが気にかけているように見える差し迫った役割の移行に関する情報を集め始めた。また、ポールがその交流について強調して繰り返し言及していたため、両親との（表面的または潜在的な）紛争の可能性も探りたいと思った。

療法士： 両親はどのように反応しましたか？

ポール： あまり何も言いませんでした……

療法士： 彼らがどのように感じたかわかりますか？

ポール： わかりません、眠れないほど気にしたとは思いません。いつもの家族の行事をしました。何が起きたのかわかりません、他の時と違いはなかった、まあ退屈というか……

療法士： 退屈になると予想していましたか？

ポール： まあ、家に帰る準備をするたびに、今回は違うだろうという馬鹿げた考えを持ってしまいますが、何も変わることはありません。

療法士： あなたは失望したのですね、ポール。今回は良くなるだろうと望んでいたけれど、そうではなかった。（ポールはうなずく）何が良くなることを望んでいたのか、気になります。

ポール： まあ、愛してくれていることはわかっていますが……わかりません、妹のサラがそこにいて……サラとは仲が良くて、彼女はちょうど婚約したばかりで、ビルも来ていて……サラのために祝うことがたくさんあって、あまり時間をもらえませんでした。彼女はロースクールにも合格したばかりで、父がサラを見る時のあの馬鹿げた表情は、まるで彼女が父の事務所を継ぐかのようで……継がないですけどね、彼女はビルの出身地であるカリフォルニアに引っ越して、一緒に学校に通うんです。誤解しないでください、サラとはとても仲良いし、でもわかりません、こういう帰省は辛くて……

療法士： 今回は特に辛かったようですね……

療法士はポールのうつ病に関連する問題（役割の移行と、成功した妹を優先しているように見える父親との潜在的な紛争）についての考えを形成し始めていたが、さらに情報が必要と感じた。彼女は対人関係的インベントリーの実施に進んだ。療法士はポールの対人コミュニケーションパターンの強みと弱みを特定するために、相互作用とコミュニケーションの例を引き出した。

療法士： 今のあなたの生活状況をより完全に理解するために、あなたの人生で重要な人たちについて話し合うのが有益だと思います。誰から始めたいですか？

____の何が好きですか？

____の何が好きではありませんか？

____にあなたの気持ちを伝えたことはありますか？

何が妨げになっていますか？どうなると思いますか？

____と一緒に楽しく過ごせる時はありますか？何をしますか？

その関係において変えたいことはありますか？それは何ですか？

それらのことが変わったら、____についてどのように感じますか？

その関係において同じままにしたいことはありますか？それは何ですか？

インベントリーに続いて、療法士はポールの現在のエピソードが2つの問題群によって引き起こされたと推測した：一つは卒業後に何をするかを考えることの現在の困難さであった。ポールは社会学（彼の専攻）で大学院に進みたいとは思わないと話した。彼は救急医療技術者（EMT）になることに興味があり、入門コースを受講して楽しんだと述べた；しかし、この選択肢をさらに調べる方法がわからなかった。インベントリーの中で、ポールは父親との緊張した関係を説明した。父親は成功した弁護士であり、常にポールの姉の強い個性と学業の優秀さを誇りにしており、対照的にポールに対しては無視的でしばしば皮肉的であった。ポールは父親のコメントに対して、部屋を出るか「聞こえないふりをする……彼は的外れだ……どうでもいい」と反応していると報告した。ポールは母親と妹とは仲が良いと述べたが、妹の成功は時々辛かった（「彼女のせいではないけど、彼女はいつも正しく行動する……嫉妬しているわけじゃないし、それは幼稚だけど、多すぎる……」）。ポールには友人が数人いて、「物静かな性格」だったが、数人の友人と毎日話し、特に女友達のリサと仲が良かった。今年はあまりデートをしていないと言った。

この時点で、療法士はポールの問題に対する自分の理解を共有し、治療の経過を説明し、対人関係的定式化とも呼ばれる治療契約を結んだ。

療法士： この3週間で集めたすべての情報から、ポール、あなたのうつ病はクリスマス休暇の直後に始まったように私には見えます。その頃、あなたにいくつかのことが起きていたようです。第一に、今年の5月に卒業した後に何をするかについて少し心配し始め、次に何をしたいかわからない状態でした。第二に、お父さんからのプレッシャーがその状況を助けてはいません……非常に高い期待を持っていて、あなたをかなり落ち込ませることができる。卒業後に何をするかについての不安が、お父さんの態度によって悪化し、この2つが合わさってうつ病を引き起こしたと思います……学校に戻ってきた頃から始まった問題すべて：いくつかの授業での苦労、眠れないこと、集中力の問題、食欲の低下。これはあなたの感覚と合っていますか？

ポール： そうですね、そう思います。

療法士： あなたのうつ病を引き起こしたこれらの重要な変化について話し合い、これらの問題——学校を終えること、次に何をしたいかを考えること、そしてお父さんとのやり取りをどのように管理するか——を乗り越えるための自信をつける方法を見つけるよう試みます。次の13週間、毎週会うことを思い出してください。時間通りに来ることと、欠席する場合は予約を変更することが重要です。これは理解できましたか？

中期段階

この治療段階において、対人関係的作業の大部分が行われる：患者が対人関係的環境にどのように影響を受け、また影響を与えているかを明確にすることを助け、対人関係上の困難をより上手に処理するための抗うつ的関係スキルを構築することである。ポールの場合、療法士は彼の役割の移行を明確にし、父親の侮辱的な発言が彼のうつ病にどのように影響しているかを認識させた。ポールと父親との困難は随分前から始まっていたが、療法士はその紛争が今ここでどのように現れているかに焦点を当てた。

以下は第8セッションからの抜粋である：

療法士： こんにちは、ポール、先週お会いしてからいかがでしたか？

ポール： まあまあといったところです。

療法士： うつ病の症状はどうでしたか？

ポール： あまり何もする気になれません、少し眠れるようになりましたが、集中力はまだ問題があります。

療法士： 食欲はどうですか？（療法士は患者が言及しなかったうつ病の症状について尋ねる）

ポール： 同じです。

療法士： 1〜10のスケール（10が今まで感じた最悪のうつ）で、うつ病をどのくらいと評価しますか？

ポール： 6くらいだと思います。

療法士： 1週間ずっと6でしたか？

ポール： いいえ、水曜日にここを出た後は、4、ひょっとすると数日間は3だったかもしれません。その後、少し落ちてしまいました。

療法士： しばらくの間とても良く感じていたのですね。それは素晴らしいことです。その数日間は何があったのですか？

ポール： 水曜日の夜にリサが電話をくれて、彼女のところに行って映画を数本見ました、ジョシュとアニーも来ていて、良かったです。それに、前回話し合ったことが役立ったと思います——自分が理論的なものが好きでなく、より実践的な作業を好むこと、EMTの仕事をしたときにどれほど幸せに感じたか……自分が役に立っていると感じ、本当にうまくできていた、ハリス先生がみんなの前でそう言ってくれました……ウェブから情報を調べて、キャリアカウンセラーに予約を入れて、もっと詳しく調べてもらえるか見てみることにしました。

療法士： それをしてみてどう感じましたか？

ポール： 良い気持ちでした、ちょっと誇らしくて、安堵したような感じ。物事が良くなるかもしれないと思っていました。また統計の教授に話しに行きました。彼女は今は未完了にするほうが、終わらせようとするより理にかなっていると思います。彼女は正しいと思います。

療法士： これらはとても重要なステップでした、ポール。話し合ったことをいくつか実行しましたね：行動を起こしてキャリアについて決断するための情報を集めた；統計の授業について教授と話した；友人と楽しい時間を過ごした。そしてその後どれほど良い気分になったか見てください。それから再び辛くなった。いつ気づきましたか？

ポール： 土曜日だと思います、目が覚めて……まあ、起き上がりたいという気持ちになりませんでした。

療法士： ふーむ、かなりの変化ですね。金曜日に何かありましたか？

ポール： まあ、特に何も、家にいてテレビを見て、両親から電話がありました、特に何もなかった。

療法士： まあ、前に話したように、微妙なことが時には人の気分に深く影響することがあります……その電話の間に何があったのですか？

ポール： まあ、何も。母がサラの新しいアパートのことを話していました、彼らが買う予定の家具とか。父も電話口に出ていました、別の電話で。あくびをしていて、疲れていました、彼らはサラの義理の両親がモロッコ旅行のチケットを買う計画についていつまでも話し続けていました。延々と……統計で落第しそうなのに、これからの生活で何をすればいいかわからないのに、サラのバケーションの話を聞かなければならない……父があくびをしているのはなぜかと聞いてきたので、疲れていて寝たいと言いました。

療法士： 父は何と言いましたか？

ポール： 「お前はいつも疲れているな、なんでなのかよくわからん」と言いました。

療法士： それを聞いてどう感じましたか？

ポール： 「もうやめてよ、父さん……疲れているから寝る」とだけ言いました。母はおやすみと言って、父はなんか「わかった……」みたいなことを言って、電話を切りました。床に就いてすぐ眠れましたが、また5時に目が覚めました。眠れなかったのでテレビを見ました。一日中本当に疲れていて、アニーとジョシュと出かける計画をキャンセルしました。

療法士： ポール、その出来事について話しながら、何があなたの気分に影響したかより明確になってきましたか？

ポール： 父との話し合いだと思います、そんなに悪くは聞こえなかったけど、今こうして話していると……

療法士： 今何を感じていますか？

ポール： 怒っています……父はいつも私を落ち込ませる、今こんなことは必要ない……

療法士： そうですよね、確かに今は必要ないことです。

ポール： 今は抱えることがたくさんあって、せめて放っておいてくれればいい、ただ放っておいてくれれば……（ポールは涙ぐんでいるが生き生きとしている）

療法士： 今、悲しくて、当然のことながら怒っているようですが、途方に暮れているわけではないようです。あなたは確かにたくさんのことを抱えています：学校を終えて、次の職業的なステップが何かを決めようとしており、うつ病に苦しみながらそれをやっています。これまでにお父さんに、彼の発言があなたにどのような影響を与えているかを知ってもらおうとしたことはありますか？

ポール： きっと知っていると思います。

療法士： 知っているかもしれませんが、今は彼のコメントがあなたにどのように影響しているかを理解させようとしたことがあるかどうかに焦点を当てたいと思います。

ポール： あまりしていません、うまくいかないので、できるだけ避けるようにしています。

療法士： でも前に言っていたことから見ると、それが機能するのは時々だけのようです。先週を例に取りましょう。あなたは気分を良くさせていることをいくつかしていました：友人に会って、良くなっていた、そしてその話し合いの後にまたうつになりましたが、ありがたいことに以前ほどひどくはなかった。最初に言ったように、うつ病から回復して前進するのに役立つ変化をするために、自分自身のための空間を作る必要があります。選択肢を持つことがどれほど重要か、追い詰められないようにすることについて話し合ったことを覚えていますか？今、お父さんとの連絡についてどのような選択肢がありますか？

ポール： 父と話すのをやめることはできません、母が電話してくると、父は私と話したいと言います、母はいつも父を電話口に出させます。サラにも同じことをしています……家族の伝統ですね。

療法士： 母親と話した後は気分が良いと言っていましたね。父親なしで話してくれるよう母親に頼む方法はありませんか？

ポール： 彼女の性格からすると、無理です。ちょっと傷ついて、なぜかと聞いてきて、主張してきます……母はすべてが順調だと思い込もうとするので……そうはしないでしょう。

療法士： お父さんと直接話し合えないかと思っています。

ポール： それで何を言えばいいのですか？

療法士： 良い質問です。何を伝えたいですか？

ポール： （笑う）このバカ野郎、お前は俺の人生を台無しにしている……

療法士： （笑う）そこです……

ポール： （笑いながら）わかった、わかった……もしかしたら、今自分がうつ病なんだ、そういうことを言われるのは本当に助けにならないと伝えられるかもしれない。

療法士： それは非常に明確なメッセージでした。ロールプレイをしてみませんか……

終結段階（最後の2セッション）

IPTの初期段階において、治療の期間が決定される。IPTでは2〜3回の会合ごとに、療法士は患者に残りのセッション数を明示的に認識させる。「締め切り」を持つことは、動機づけと勢いの感覚を促進し、患者を能動的に保つ。終結において療法士は：

  1. 患者とともに患者の抑うつ症状を評価して、完全反応者か部分反応者かを判断する；
  2. 治療終了についての患者の悲しみや不安に対処する（うつ病と区別しながら）；
  3. 治療上の成果を継続するための患者の能力と自立性を高める；
  4. 有用だったスキルを振り返る；そして
  5. IPTが成功しなかった場合の罪悪感を軽減する（例えば、「治療があなたを失望させたのであって、あなたが治療を失敗させたのではありません、そして他の選択肢があります」）。

終結後の治療的選択肢の一つは維持IPTであり、急性期治療の終了後1年間の月1回の療法セッションで構成される。療法士は、新たな抑うつエピソードを引き起こす可能性のある新しい対人関係的ストレッサーに対処しながら、急性期治療中に学び練習した対人スキルを強調する。

以下はポールの最後から2番目の療法セッションからの抜粋である。

ポール： （不満そうな声で）今日何をすればいいのかわかりません。

療法士： ポール、過去4ヶ月間でかなりの改善が見られました。まず、うつ病の症状が改善しました：睡眠が良くなり、食事も良くなり、意欲とエネルギーが増し、集中力が改善されました。これらすべての改善により、今学期のすべての授業に合格することができました。また、未完了を受けることで統計の教授との問題も交渉しました。さらに、卒業後に何をしたいかについて考える時間を見つけました。EMTとしてのキャリアを調べて、それが自分に合った仕事かどうかを決める手助けとなる別のコースを受講することにしました。また、お父さんと効果的にコミュニケーションする方法を上手に見つけました。自分がうつ病だということを彼が理解した今、彼はあまり干渉しなくなっています。加えて、今後、支援と励ましを求めることができる人を生活の中で見つけました。たった今私が言ったことについて、あなたの考えを聞かせてください。

ポール： はい、今学期のことは嬉しいです。乗り越えられるとは思っていなかったから。でも以前よりは気分が良くなっています。父が干渉しなくなったとはいえ、本当に理解しているとは思えません。彼はまだ私に成功してほしいと思っていて、彼の考えではそれにEMTになることは含まれていません。

療法士： それはこれから先も取り組み続けるべきことの一つです。でも過去数ヶ月間にやってきたことは、気分を改善するのに十分でした。将来行う作業が、再びうつ病にならないよう保つ助けになるはずです。今日はほぼ終わりです。来週が最後のセッションで、終結についてのあなたの気持ちや、将来において別のうつ病を引き起こす可能性があると思う状況、そしてそのような状況に対処するために私たちの作業中に開発したスキルについて聞きたいと思います。

最後のセッションでは、療法士は最後から2番目のセッションで取り組まれなかった終結の課題を完了した。

心理療法のメカニズム　【学習目標6】

IPTに関する研究は主に「それが効果があるかどうか」に焦点を当て、「誰に対して」効果があるかについてもある程度焦点を当ててきた。多くの研究がIPTの有効性を支持している。しかし、「なぜ、どのようにIPTが機能するか」については殆ど知られていない。リプシッツとマーコウィッツは（2013）IPTにおける変化の4つの具体的なメカニズムを提唱した：

  1. 社会的支援の強化
  2. 対人関係的ストレスの軽減
  3. 感情的処理の促進
  4. 対人スキルの改善

トースらは（2013）、主要うつ病性障害を抱える経済的に恵まれない母親を対象として、知覚されたストレスと社会的支援の変化が8ヶ月の追跡調査における持続的な治療成果を媒介することを見出した。

2017年、レメンスらはオランダの182名のうつ病外来患者をIPT、認知療法、またはウェイトリスト対照条件にランダムに割り付け、5つの潜在的な媒介因子の変化が抑うつ症状に与える影響を探った：

  1. 機能不全的信念
  2. 対人関係機能
  3. 反芻
  4. 自己尊重感
  5. 治療同盟

著者らは自己尊重感の早期変化とその後のうつの変化の間に各治療条件で時間的関係を見出したが、IPT群においては対人関係上の問題とうつ病スコアの間に負の関係を報告した一方で、認知療法群ではそのような関係は見られなかった。

適用

誰を助けることができるか？

IPTはもともと単極性・非精神病性うつ病を治療するために開発された。しかし、その開発以来、治療は他のうつ病集団にも適応され、良好な結果を示している。これらすべての適応において、IPTの創設原則は同じであり、療法は対人関係的文脈に焦点を当てている。急性期うつ病に対するIPTの有効性が多数の試験を通じて確立されるにつれ、最近の研究はどのような状況下で、また誰に対してIPTが適応されるかについてより重点的に焦点を当てるようになっている。こうして、ランダム化比較試験を通じて、研究者たちは治療形態によって臨床成果に異なる影響を与える特性を特定しようとしてきた。これらの特性は、臨床的・疫学的研究において一般的に調整因子または効果修飾因子として引用される。

調整因子は、治療がどのような人に対して、またはどのような条件下で機能するかを示唆する（Baron & Kenny, 1986）。それは治療前または基準時点の特性であり、受けた治療から独立していて、治療形態と治療成果に対して相互作用的な効果を持つ。治療の調整因子を特定することは研究者と臨床家の双方にとって中心的なことである：調整因子は、後続のRCTにおける検出力を最大化するための除外・包含基準と層別化の最善の選択を明確にし、臨床家が患者に最も適切な治療を特定するのを助ける（Kraemer, Frank, & Kupfer, 2006）。IPTへの反応の調整因子に関する文献はまだ黎明期にあるが、いくつかの調整的特性が特定されている。

【表10.1　中期段階における問題への対処の目標と戦略】

目標戦略
悲嘆：患者にとって重要な人（または動物）の死故人への哀悼を促進する。社会的孤立を打ち破り、関係と興味に再び焦点を当てることで世界と再びつながる。死の前、最中、後の出来事の経緯から始める。患者が故人との関係を再構成し、バランスのとれた見方ができるよう助ける。患者が故人なしに未来に向き合い、新しいスキルを発展させ、社会的支援を深めることを支援する。
対人関係上の紛争：重要な他者との表面的または潜在的な不一致紛争の段階を特定する（表10.2参照）。両者の間の不一致な期待または不適応なコミュニケーションを特定して修正する。患者が積極的に紛争を解決することを支援する。紛争につながった不調和な期待を特定するために両者の相互作用を探る。関係に対する患者の望みを探る。不適応なコミュニケーションパターンを修正する。紛争を解決するための新しいコミュニケーションスキルを試すよう患者を支援する（その結果として、関係を改善するかまたは破壊的な関係を終わらせる）。
役割の移行：ポジティブまたはネガティブな生活の変化古い役割の喪失を悼む。新しい役割に対処するための新しいスキルと社会的支援を発展させる。古い役割の喪失に関する感情を引き出す。古い役割のポジティブおよびネガティブな側面を特定する。新しい役割のポジティブおよびネガティブな側面を特定する。社会的孤立を減らし、新しい役割をより上手く処理するための資源とスキルを見つけることを患者に支援する。
対人関係上の欠如：関係を始めたり維持したりすることの困難さ社会的スキルを改善することで社会的孤立を減らす。繰り返されるパターンを特定するために過去と現在の関係を見直す。新しい関係の形成と既存の関係の深化のための新しい社会的スキルをリハーサルする。

複数のRCTがIPTとCBTはうつ病の重篤度を軽減するのに同等に効果的であることを見出し、治療と調整変数との間の相互作用効果を検討した（Bernecker et al., 2016; Luty et al., 2007; McBride, Atkinson, Quilty, & Bagby, 2006）。これらの変数の中で、基準時点のうつ病重篤度が治療成果の調整因子であるというエビデンスは不確かである。いくつかの研究の知見（例えばElkin et al., 1989）は、他の心理療法的介入（CBTなど）と比較したIPT（特に薬物療法との組み合わせ）の利点は、より重度にうつ病の個人との関連においてのみ現れ、基準時点のうつ病が軽症の患者は異なる治療にわたって同様に良好であることを示唆している。しかし、この関連はすべての試験で一貫して見出されているわけではない。例えば、ルーティらは（2007）177名の患者をCBTまたはIPTのいずれかにランダム化して8〜19セッションの個人療法を受けさせ、重篤な基準時点のうつ病を持つ患者はIPTと比較してCBTでより良い結果を示したが、軽度から中等度のうつ病を持つ患者は両条件で同様に良好な結果を示し、どちらの治療にも主効果はなかったことを見出した。

愛着スタイルの調整効果に関するエビデンスも同様に結論が出ていない。ある研究において、マクブライド、アトキンソン、クィルティ、バグビーは（2006）調整効果を見出した：愛着回避を持つ患者は、IPTと比較してCBTでの治療後のうつ病重篤度が有意に低く、症状寛解の可能性が高かった。著者らは、回避型個人が親密な関係の重要性を否定し、愛着の不安定さへの防衛として感情よりも認知を重視する傾向が、なぜ彼らがCBTにより良く反応するかを説明できると提案した（McBride et al., 2006）。しかし、同じ研究チームによる別の研究では、類似したリクルート方法と同等の検出力を使用した類似した患者サンプルにおいて以前の知見を再現することができなかった（Bernecker et al., 2016）。

うつ病と併存する人格障害の治療への調整効果を検討した研究において、バーバーとムエンツは（1996）250名の患者を認知療法（CT）、対人関係療法（IPT）、イミプラミンと臨床管理、またはプラセボと臨床管理にランダムに割り付け、強迫性パーソナリティ障害を持つ患者はCTと比較してIPTでより良い結果を示したが、回避性パーソナリティ障害を持つ患者はIPTと比較してCTでより良い結果を示したことを見出した。

バーネッカー、コイン、コンスタンティーノ、ラヴィッツは（2017）『Clinical Psychology Review』に対人関係心理療法の体系的分析を発表し、IPTから最も恩恵を受ける可能性の高い患者を特定しようと試みた。このレビューは46年間の臨床試験にわたって実施された57の研究を評価した。著者らは「IPTが別の治療よりも効果的または効果が低い時期の一貫した指標はほとんどなかった」ことを見出した（p. 82）。

身体性不安（より生理学的な性質の不安）はIPTへの反応を低下させるようである。フェスケらは（1998）、IPT後にうつ病が寛解しなかった患者は、寛解した患者と比較して有意に高いレベルの身体性不安を経験し、パニック障害の生涯基準を満たす可能性が高いことを見出した。不安障害を合併するうつ病は一般的にIPTに反応するが、その不安がより身体的な性質のものである場合（パニック障害の場合のように）、薬物療法も必要とされる可能性がある。IPTとSSRIの有効性に対するパニック、広場恐怖症、社会恐怖症、気分症状の差異的影響を比較した際、フランクらは（2011）、生涯にわたる恐怖症やパニックではなく、精神運動活性化の低いレベルが、IPTと比較してSSRIからのより良い成果をもたらすことを見出した。

社会的機能は治療条件とうつ病成果の間の関係を調整することが示されており、基準時点の社会的機能不全が低い患者はIPTに有意に良く反応した（Sotsky et al., 1991）。これによりソツキーらは、IPTが効果的であるためには最低限の基準時点の社会的機能レベルが必要かもしれないという仮説を立てた。

PTSD患者の中で、マーコウィッツらの研究（2015）は長期暴露療法またはリラクゼーション療法と比較したIPTの差異的効果を報告した。IPTは、身体的または対人関係的トラウマを経験した人に対してではなく、性的トラウマを経験した人にのみ、他の治療選択肢よりも大きな恩恵を示した。

【表10.2　紛争の段階】

段階説明
再交渉両者はまだコミュニケーションをとっており、どちらも紛争を解決したいと思っているが、これまでのところ成功していない。
膠着両者は紛争を解決することに失敗し、試みることをやめてしまった。まだ一緒にいたいと思っているが「行き詰まって」いる。療法士は膠着状態を再交渉または解消のいずれかに移行させるのを助ける。
解消一方または両者が関係を終わらせたいと望んでいる。療法士はもう一度試みたいかどうかを探る。これが失敗した場合、療法士は患者が関係から離れるのを助ける。

治療　【学習目標7】

IPTはうつ病において、症状とその現在の文脈における起源を理解させ、文脈を変化させることで症状を理解可能で管理可能なものにし、問題を特定し、熟達感を生み出すためにその解決方法を提供することによって機能する。前述のセクションにおいて、対人関係的目標が実現される戦略を概説した。次に、それらの戦略を実行するために用いられるIPTの技法を提示する。

1. 気分を対人関係的出来事に結びつけること

例：「患者：悲しいです。」「療法士：何があったのですか？」または「患者：彼氏とひどい喧嘩をしました。」「療法士：それはどんな気持ちにさせましたか？」

この技法は、患者のコミュニケーションと行動における対人関係的文脈を提供するため、極めて重要である。その文脈を理解することによって、患者はどの対人関係的相互作用がうつ病に寄与し、またどれが回復に寄与しているかを認識し始める。

2. コミュニケーション分析の実施（コミュニケーションがどこで逸れたかを理解するために、対人関係的状況をコマ単位で分析すること）

例：「ジャスティン、上司との口論がその後一週間ずっと気分を悪くさせたと話してくれましたね。その口論の間に何が起きたかを理解することが重要です。どのように始まりましたか？あなたは何と言いましたか？彼はどのように反応しましたか？彼がそう言ったときどのように感じましたか？あなたはどう返しましたか？本当は何を言えばよかったと思いますか？」

コミュニケーション分析の目的は、患者が伝えたいと望む対人関係的メッセージを理解し、そのメッセージを伝えることの妨げとなったもの、または伝わったメッセージが本当に伝えたかったものではなかったかどうかを明確にするのを助けることである。

多くの場合、療法士はカメラの比喩を使用する（「ビデオカメラの詳細度で何が起きたかを把握したいと思います」）。コミュニケーション分析は、患者が送る必要のある対人関係的メッセージに対する認識と責任を高めるのに役立つ。

3. 選択肢の生成（例：意思決定分析の実施）。 分析的作業とは対照的に、IPTでは療法士は常に患者に「それについてどのようにするつもりですか？」と尋ねる。患者が選択肢を生み出すことを教えることは、うつ病の絶望感と無力感に対抗する。療法士は患者が当面の状況への代替的な対処方法を思いつくのを助け、それらの1つまたは組み合わせをどのように選ぶかを考える際に支援する。

4. ロールプレイ。 特定の選択肢が選ばれた後、療法士と患者はそれを演じてみる（行動のためのドレスリハーサルのように）。関係する異なる当事者の役割を交互に演じることもある。療法士は患者のコミュニケーションがどのように伝わったかについてフィードバックを与え、コミュニケーションを効果的に実行するために必要な対人スキルについても指導する。例えば、両者が受け入れやすい状態にある時に重要な話し合いのための適切な時機を見つけること；過去からの類似した問題について話すのではなく、現在の問題に焦点を当てることの重要性；人物ではなく行為を特徴づけること；そして求めていることを直接的に伝えることなどがある。

5. 宿題の割り当て（ロールプレイによって導かれたセッションから生まれた選択肢を実施するため）。 IPTにおける宿題はCBTよりも処方的ではない。患者は次のセッションの前に、特定の対人関係的相互作用を実施してみるよう指示され、次のセッションでその相互作用がどのように進んだかを振り返る。

エビデンス　【学習目標8】

エビデンスの規則は、心理療法の研究と薬物療法の研究に等しく適用されるべきである。治療のランダム化を伴う比較臨床試験（RCT）が最高レベルのエビデンスであると考えられている。有効性検証は通常、最適な臨床状況下において、高度に訓練された専門家によって療法が実施される比較的均質なグループ内で治療を検証する。対照的に、有効性研究は広範な参加者を含み、一般的にコミュニティの臨床家によって現実の場面で実施され、心理療法開発シーケンスにおける次のステップである（Weissman et al., 2007）。

このセクションは、IPTの様々な適応に対するエビデンスの概要を提供する。IPTの有効性に関するエビデンスに寄与してきた研究のより完全な議論については、Weissman et al.（2007）を参照されたい。

気分障害に対するIPT

IPTが開発されるきっかけとなった抗うつ薬の維持療法試験において、IPTは社会的機能を改善することが示された。いかなる形態の心理療法に対するものとしても初めてのものであるこのポジティブな臨床試験に続いて、IPTを急性期成人単極性うつ病に対する主要なエビデンスに基づく治療として確立した一連の研究が行われた。これらは単独療法としても薬物療法との組み合わせとしても有効性を示した（例えば、Elkin et al., 1989）。

一連のメタ分析レビューが、うつ病に対するIPTの有効性を支持するエビデンスを裏付けた。包含基準を満たすことが判明した38の研究の最近のメタ分析では、IPTは対照条件と比較して有効であり、他の心理療法と比較して有効性に差はなく、薬物療法と比較すると有効性が低いことが見出された（Cuijpers et al., 2011）。200以上の臨床試験を検討した心理療法的介入の最大規模のメタ分析研究の一つにおいて、バースらは（2013）IPTのみが支持的カウンセリングよりも有意に有益であるエビデンスを見出した。ただし他のすべての心理療法的介入（すなわち、CBT、行動活性化、問題解決、社会スキル訓練、精神力動的、支持的カウンセリング）も抑うつ症状の軽減に同等の効果を持っていた。さらに、中規模および大規模研究に限定した場合、IPTはウェイトリスト条件と比較して有意な中程度の効果を示した3つの介入のうちの1つであることが示された（他の2つはCBTと問題解決療法であった）。

うつ病に対する心理療法の特定の効果を調べた別のメタ分析（n=84研究）はバースら（2013）の知見を再現し、IPTが心理療法的介入の中で最も堅固であり、ウェイトリスト条件と比較して反応率の上昇が最も高いことを見出した（Palpacuer et al., 2017）。IPTの有効性に特化して焦点を当てたメタ分析では、精神的健康障害を対象としたIPTが対照条件または代替治療と比較された研究が調査された（Cuijpers, Donker, Weissman, Ravitz, & Cristea, 2016）。クラーマンとワイズマンがIPTまたはIPC用に開発したマニュアルに基づいている場合、その介入はIPTと見なされた（Weissman, Markowitz, & Klerman, 2017）。結果は、IPTが閾値下うつ病において抑うつ障害の発症を予防し、うつ病症状の再発と再燃に対する維持に有意な効果を持つ可能性があることを示した。

さらに、IPTはいくつかのうつ病集団に対して適応されてきた。うつ病青年に対するIPTの適応（IPT-A）において、ムフソンらは（1999）いくつかの重要な修正を通じて療法を調整した：

  1. 青年は一般的に長期間治療を受けることを望まないため、治療を16から12セッションに短縮すること；
  2. 治療への積極的な参加を増加させるために、特に初期段階における電話連絡；そして
  3. 両親と学校との協力的な関係への参加。

IPT-Aの有効性はいくつかのRCTによって検証されている（例えば、Mufson et al., 2004）。IPTはうつ病リスクのある青年に対する予防的介入としても適応されてきた。ヤングらは（2006）対人関係心理療法——青年スキル訓練（IPT-AST）を開発した。これは対人関係上の葛藤を減少させ、うつ病リスクを抱える青年の社会的支援を対人スキル訓練に焦点を当てて増加させることを目的としたグループ療法である。2つのIPT-AST試験において（Young et al., 2006, 2016）、この構造化されたうつ病予防プログラムを一般的な学校カウンセリングと比較した結果、IPT-ASTグループはうつ病スコアで有意な改善を示した。これらの知見と、IPT-ASTが学校ベースのクリニックでの使用のために開発されたという事実は、この集団に対して実行可能な介入となりうることを示唆している。

年齢スペクトルの反対側の端では、IPTはいくつかの研究にわたって老年期うつ病の治療としても有効性を示している（Hinrichsen & Clougherty, 2006参照）。うつ病の高齢者の相当な割合が機能障害、「眠れないまたは眠りすぎること」、絶望感を経験している（McCall & Kintziger, 2013）。心理療法的介入は、特定の薬物の副作用の可能性や抗うつ薬と医療疾患に対する薬物との相互作用に敏感な高齢患者に対して意味のある代替手段を提供する（Weissman et al., 2007）。IPTの問題領域——悲嘆（例：愛する人の死による喪失）、役割の移行（例：悪化する健康状態）、対人関係上の紛争（例：経済的依存をめぐる葛藤）、対人関係上の欠如（例：社会的ネットワークの衰退）——はこの集団が直面する対人関係的課題と非常に適合している（Weissman et al., 2007）。

急性期老年期うつ病患者を対象に、単独療法としても薬物療法との組み合わせとしても、いくつかの研究が実施されてきた。オランダでの実用的試験では、IPT条件の患者は6ヶ月後の追跡調査において大うつ病の診断を満たす可能性が低く、対照群と比較して社会的・精神的機能に有意な改善を示した（van Schaik et al., 2006）。加えて、一連の研究が高齢者の自殺念慮を軽減するIPTの利点を調査してきた。多施設PROSPECT（プライマリケア高齢者の自殺予防：共同試験）共同ケア研究の予備的知見は、終結時に比較的高い割合の患者が依然として自殺念慮を持ち続けていたにもかかわらず、IPTが自殺念慮の軽減において有効であることを支持している（Bruce et al., 2004）。さらに、オープン試験においてハイゼルらは（2009）自殺念慮が有意に軽減され抑うつ症状が改善されたことを見出し、自殺リスクのある高齢者向けに修正されたIPTの実行可能性と受容性を支持した。

IPTは以下の根拠に基づいて、妊娠および産後うつ病（PPD）に対して成功裏に適応・検証されてきた：

  1. 薬物療法が胎児の発達に与える潜在的な有害効果を考えると、うつ病の妊婦に対する心理療法的代替手段は特に重要かもしれない。
  2. IPTは妊娠と出産で最も頻繁に遭遇する問題——主要な役割の移行、紛争、悲嘆（例：流産から）——に適している。

周産期うつ病に対するIPTの有効性は一連のメタ分析によって十分に支持されている。予備的メタ分析において、ブレッドソーとグローテは（2006）妊娠中および産後の単極性非精神病性うつ病に対するIPT介入の影響を評価した。合計922名の参加者を治療した16の試験が分析に含まれた。その知見は、IPTが薬物療法（単独療法またはCBTとの組み合わせとして）、およびCBT、心理教育、交流分析のコンポーネントとグループ療法を組み合わせた治療パッケージとともに、この集団に対する最も有効な治療の一つであることを示した。クィペルスらのメタ分析において（2016）、PPDに対するIPTは大きな効果量をもたらし、認知的介入よりも大きな効果量を示した（Sockol et al., 2011）。PPDに対するIPTの有効性を評価した11の臨床試験のより最近の系統的レビューでは、IPT（単独療法または薬物療法との組み合わせとして）がPPDの抑うつ症状の軽減と回復までの時間の短縮において有効であることが見出された（Miniati et al., 2014）。レンツェとポッツは（2017）最近、低所得女性の周産期うつ病の治療における簡略化IPTの有効性を記録し、治療が抑うつ症状を軽減し社会的支援のレベルを高めることを見出した。

IPTはまた、しばしば主診断と合併してうつ病に苦しむ医療患者にも使用されてきた（Ng, How, & Ng, 2016）。重篤な身体疾患はしばしば社会的・対人関係的苦痛をもたらす：疾患の能力喪失的影響による役割の移行、家族や医療スタッフとの対人関係上の紛争、そして場合によっては差し迫った死を予期した悲嘆がそれである。IPTの適応はプライマリケア患者（Browne et al., 2002; Bruce et al., 2004; Schulberg et al., 1996; Schulberg, Raue, & Rollman, 2002; van Schaik, van Marwijk, Beekman, de Haan, & van Dyck, 2007）および特定の医学的症候群を持つ患者に対して有望な結果をもたらしてきた。マーコウィッツらはうつ病のHIV陽性患者の治療としてIPTを検証しており（Markowitz et al., 1998）、このアプローチはがん（Donnelly et al., 2000）および冠動脈疾患（Koszycki, Lafontaine, Frasure-Smith, Swenson & Lespérance, 2004）にも適応されてきた。

双極性障害には主要な生物学的要素があり、治療に薬物療法を要することは広く認められているが、臨床像のいくつかの側面は特にIPTが薬物療法への有用な補助となる可能性を示唆している。この障害のうつ病性、躁病性、精神病性症状はしばしば対人関係に極めて大きな混乱をもたらす。IPTは疾患のうつ病相を単極性うつ病と同様に治療する：対人関係上の紛争、うつ病エピソードに関連した役割の移行、そして——悲嘆問題領域の変形として——患者の「失われた健康な自己への悲嘆」に焦点を当てる。しかし、IPTは疾患の躁病的側面に対処するための装備がないため、フランクらは適応において行動コンポーネント——社会リズム療法——を統合し、躁病エピソードを引き起こす可能性のある日常ルーティンへの混乱を患者が避けるのを助けた。対人関係的・社会リズム療法（IPSRT）は、一旦生じた躁病を治療するのではなく、日常の社会的活動を規則正しくし対人関係を改善することによってその再発を予防することを目指している。薬物療法との組み合わせにおいて、IPSRTはエピソード間の時間を延長することに有効性を示した（Frank, 2005参照）。グループ形式でIPSRTを採用した試験（IPSRT-G）の予備的知見において、ホーバーグらは（2013）、薬物療法と組み合わせて2週間の集中プログラムで提供された場合、IPSRT-Gが双極性障害女性において終結時（2週間）のうつ病症状の改善と12週間での改善の維持（追跡調査）に寄与したことを示唆した（Hoberg, Ponto, Nelson, & Frye, 2013）。

気分変調症に対するIPTの適応にはいくつかの重要な理論的修正が必要であった。現在の抑うつエピソードの引き金として対人関係上の問題を特定してターゲットにするIPTモデルは、慢性的に障害された気分と心理社会的機能を特徴とする障害にはあまり意味をなさない。そこで気分変調症に対するIPT（IPT-D）は、医原性役割移行という概念を発展させた；ここでは医師が治療それ自体を役割の移行とすることで、患者は不適応な対人関係パターンを理解し、新しい選択肢を探り、気分変調症が治療可能な障害であることを認識し始める（Markowitz, 1998）。薬物療法への補助としてのIPTの有効性は、気分変調症に対して個人療法としてもグループ療法としても確立されており、治療アドヒアランスにおいて重要な役割を果たす可能性がある（Cuijpers et al., 2009）。

最近の10ヶ月間の成果研究では、うつ病患者の治療における対人関係心理療法と認知行動療法を比較し、両治療が長期的にうつ病に対して有効な治療であることを文書化した。この研究では、人格変数が成果の最も関連性の高い予測因子であることが示されたが、データはCBTがより速く機能することを示唆した（Mulder, Boden, Carter, Luty, & Joyce, 2017）。対照的に、うつ病患者の治療におけるIPTとCBTの別のランダム化比較では2つの治療間で同等の有効性が示されたが、対人関係機能の変化は対人関係心理療法で治療された患者においてより速く生じた（Lemmens et al., 2017）。

非気分障害に対するIPT

摂食障害に対するIPT（IPT-ED）は、摂食障害を維持しているように見える対人関係上の困難に患者が対処するのを助けるのに適している。社会的引きこもり（摂食障害の一般的な特徴）などの対人関係上の困難は自己尊重感を悪化させ、それがさらにコントロール感を得るために食事をコントロールしようとする患者の努力を高める傾向がある（Fairburn & Harrison, 2003）。摂食障害の発症が通常、役割移行の時期である青年期後期から成人期初期に生じることも重要である。これはIPTと良く適合する。そして最も重要なことに、IPTは摂食障害が対人関係上の有害な出来事の文脈で生じるか、またはそれによって悪化する傾向があるという事実をターゲットにする（Champion & Power, 2012）。

神経性過食症に対するIPT（IPT-BN）は、むちゃ食いエピソードを引き起こす可能性のある対人関係上の問題に焦点を当てる。IPT-BNにおいて、療法士は議論を食事の話題から離れてその対人関係的文脈に向けようとし、食事症状学を引き起こし維持している可能性のある感情的・対人関係的問題を患者と探ることを試みる。神経性過食症に対してIPT-BNをCBTと比較した臨床試験において（例えば、Fairburn, Jones, Peveler, Hope, & O’Connor, 1993）、IPT患者は症状軽減を達成するのにより長い時間がかかったが、治療過程で追いつき、有意で持続的な改善を示した。時間制限型療法に対する需要を考慮して、IPT-BNはその後マニュアル化され（Whight et al., 2011）、10セッションの簡略化された提供形態（IPT-BN10）へと適切に修正された（Arcelus, Whight, Brewin, & McGrain, 2012）。IPT-BN10が実行可能であり、追加研究に値する可能性があるエビデンスが存在する（Arcelus et al., 2012）。排出行動のない過食症女性に対してグループ形式でも適応されており、IPTを受けた女性はウェイトリストと比較してより良い結果と持続した改善を示した（Wilfley et al., 1993）。全体として、IPTは、効果を達成するのに時間がより長くかかるにもかかわらず、神経性過食症に対してCBTに対する主要な実証的に支持された代替手段である（英国国立臨床エクセレンス研究所, 2004）。

IPTはまた、5年間の追跡調査後まで効果が持続するむちゃ食い障害に対する試験でも有効性を示している。結果はIPTがCBTを長期回復率（すなわち客観的なむちゃ食いエピソードなし：CBTで52.0パーセント、IPTで76.7パーセント）において上回ることを示し、IPTがむちゃ食い障害に対するCBTの実行可能な代替手段であることを示唆した（Hilbert & Brähler, 2012）。残念ながら、IPTは神経性無食欲症の治療としても検証されてきたが、その有効性は慎重に解釈される必要がある（例えば、Carter et al., 2011; McIntosh et al., 2005）。

PTSDの場合、定義によってトラウマ的出来事への反応として生じるため、病理の対人関係的引き金を概念化することは適切ではない。その代わりに、PTSDに対するIPTは、障害の結果として困難になる可能性のある対人関係の管理に焦点を当てる：PTSDの多くの患者は不信感を持ち、感情を表現することが困難となり、社会的環境から引きこもる。ほとんどの治療とは異なり、PTSDに対するIPTは過去のトラウマに向き合う手段として暴露を使用しない。しかし、患者が改善するにつれて、しばしば自発的に過去のトラウマを思い起こさせるものに自らさらすようになる。低所得女性を対象としたPTSDに対するIPTのRCTでは、治療がPTSDおよび合併するうつ病に有効であることが示された（Krupnick et al., 2008）。

初期試験は有望な知見をもたらしている。IPTは患者のPTSD症状を改善しただけでなく、この障害と一般的に合併するうつ病を緩和するのにも役立った（Bleiberg & Markowitz, 2005; Robertson et al., 2007）。慢性PTSDの個人（n=110）を対象としたIPT、持続的暴露（PE）、リラクゼーション療法を比較したより大規模なRCTにおいて、IPTは治療終結時にPEのゴールドスタンダードと同等の結果を示し、PTSDスコアならびに生活の質と社会的機能の両方において、リラクゼーション対照群よりも有意に良好であった（Markowitz et al., 2015）。マーコウィッツは（2017）PTSDに対するIPT使用のための治療マニュアルを提供している。

社会恐怖症とパニック障害に対するIPTの適応もオープン試験で有望性を示しているが、CBTはこれらの状態に対する選択治療として依然として残っている。

物質乱用を治療するためのIPTの使用は二重の根拠に基づいている：患者は乏しい対人関係を補うために薬物やアルコールを乱用することがある、または物質乱用が既存の関係を損傷し、それが悪循環的に障害を強化することがある。この集団に対するIPTの目標は、患者が現在の対人関係上の問題と対人関係上の欠如を解決し、それによってさらなる物質使用の必要性に対抗することを助けることである。初期試験において、IPTは物質乱用に対して有効性を示すことに失敗した。しかし、IPTは物質使用障害を合併する人々のうつ病を軽減することに有効性を示しており、例えばジョンソンとズロトニックの（2012）収監された女性を対象とするIPT試験などがある。

他の応用

IPTをグループ形式に適応することには、いくつかの潜在的な利点があります。臨床的観点から見ると、グループIPT（IPT-G）は、同じ疾患に苦しむ患者が他にもいることを示すことで「病者の役割」を正当化し、患者の社会的孤立を軽減し、療法の中で対人スキルを実践できるようにし、互いに助け合っているという満足感を患者に与えることができます。実践的な観点からは、グループ形式によりセラピストがより多くの患者を診ることができ、個別治療に対してコスト効率の高い代替手段となり得ます。Wilfleyらは（1993年）、排出行動のない過食症の女性向けの適応としてIPT-Gを成功裏に開発しました。この治療法には、グループ形式開始前の2回の個別セッション、療法全体を通じた各患者のケースに特有の宿題の提示、そしてすべてのグループメンバーへの対人的欠如という問題領域の割り当てが含まれていました。その後の研究により、ウガンダの抑うつ状態にある成人向けのIPT-Gの適応を含め、IPT-Gの有効性がさらに裏付けられており、これについては次のセクションで詳しく述べます。

合同（カップル）IPTは、どちらか一方または両方が抑うつ状態にあるカップルの治療に使用されてきました。合同フェーズの前に、セラピストは各配偶者と個別セッションを行い、診断を下し、対人インベントリーを完成させ、ケースの定式化を提案します。Foleyらによる予備研究（1989年）では、合同IPTと個別IPTはいずれも抑うつ症状の軽減において同様の結果をもたらしたものの、合同IPT群の対象者の方が婚姻満足度においてより大きな改善を報告したことが明らかになりました。

抑うつ状態にある患者の大部分は生涯に複数のエピソードを経験するため、抑うつエピソードの再発を予防する必要性は公衆衛生上、非常に重要な意義を持ちます。再発性うつ病の患者は、エピソードの間にも社会的・対人的な問題が続く場合があることから、将来のエピソードのきっかけとなりうるこうした問題に対処するために、Frank らによってIPTの維持療法（IPT-M）が開発されました（Frank et al., 1990; Frank, Kupfer, Cornes & Morris, 1993）。この適応の主な特徴としては、急性期うつ病に対するIPTの週1回という形式とは異なり月1回のセッションであること、4つの問題領域間を移行できる可能性があること、新たなエピソードの予兆となりうるサインのモニタリングなどが挙げられます。3年間の試験において、Frankらは、ハイリスクグループにおける再発予防における平均18ヵ月間のIPT-Mの有効性を示しました（Frank et al., 1989, 1990）。その後、Frank ら（2007年）は、再発性単極性うつ病の女性において、月1回のIPT-Mが週1回または週2回のセッションと同様に寛解の維持に有効であることを明らかにしました。また、薬物療法なしのIPTは、薬物療法なしでも寛解を達成した患者においてのみ、再発予防に有効でした（Frank et al., 2007）。

電話によるIPTは、抑うつを合併し通院が困難なほど病状が重い在宅ガン患者、部分寛解状態にある抑うつ患者、流産後に閾値下うつ症状を有する患者など、複数の集団を対象とした小規模予備研究や非盲検試験において成功裏に検証されています。患者の診断と自殺念慮の程度を評価する最初の対面セッションに続いて、その後のセッションはすべて電話で行われます。ただし、その他の点では標準的なIPTと同じアプローチが用いられます。

多文化的世界における心理療法

IPTは、世界各地の多くの国と文化圏において患者に対して実践されてきました。IPTは、最小限の修正で、6大陸30ヵ国以上で効果的に活用されています。さらに、IPTをサハラ以南のアフリカでの使用に適応させる際にも、研究者や臨床家たちは、両社会の間に大きな文化的・社会経済的差異があるにもかかわらず、農村部のウガンダと米国の都市部に暮らす人々が直面する問題の類似性に驚かされました。サハラ以南のアフリカにおける活動で示されたいくつかの特徴は、IPTを実現可能で受け入れられやすく、生態学的に妥当で、効果的かつ持続可能なものとするための前提条件でした（Verdeli, 2008）：

  • 地域社会のメンタルヘルスに関する問題とニーズを理解すること
  • 地域のメンタルヘルス症候群を把握するための評価尺度を（単に翻訳・逆翻訳するだけでなく）妥当化すること
  • 地域社会が支援の必要性を認識し、介入計画に同意した時点で介入すること
  • 研修生や重要な情報提供者との継続的な対話を通じて、エコロジカル・バリディティの観点から療法を選択・適応させること
  • メンタルヘルスの提供者として教育を受けた地域の一般人を選ぶことで、実用的かつ実現可能な介入策を開発すること
  • 治療が有効であると判明した場合に検証・普及させるために、国内外の学術センター、非政府組織（NGO）、および地域社会の間で協力関係を築くこと
  • 国際的な専門家が徐々に自らを不要な存在とし、撤退して地域の専門家に主導権を譲ることへの強い使命感を持つこと

IPT適応の事例：ウガンダ南西部におけるグループIPT

ウガンダ南西部でのIPTの活用への適応は、心理療法の適応プロセスのモデルとして機能しています。Boltonらは、プロジェクトの期間を超えてIPTを持続可能なものにするという長期目標のもと、ウガンダのマサカ地区とラカイ地区において抑うつに苦しむ成人を治療するためのIPTの有効性を検証しました（Bolton et al., 2003）。

適応のための定性的研究

1990年代後半以降に実施された疫学研究では、ウガンダにおける抑うつの有病率が21パーセントにまで達するなど、高い水準にあることが示されていました（Bolton et al., 2003）。地域住民は、世界でもHIV感染率が最も高い国の一つであるウガンダでのHIVの流行が、この抑うつの原因であると述べました。2000年には民族誌学的研究が実施され、y’okwetchawa（自己嫌悪）とokwekubagiza（自己憐憫）という2つの地域症候群が特に多く見られることが明らかになりました。これらの症候群で経験される症状は、うつ病のDSM-IV診断基準（例：悲しみ、睡眠・食欲の障害、低エネルギー、無価値感）とかなり重複していました。しかし、こうした地域症候群には、挨拶されても反応しない、援助を提供されても感謝しないなど、DSMでは認められていない複数の追加症状も含まれていました。医師の不足と薬の高コストにより抗うつ薬の使用は困難でした。以下の条件を満たす場合、心理療法が現実的な代替手段として見なされました：

  1. 経験のない一般人がセラピストとして訓練を受けて介入を提供できること（精神保健の専門家が少ないため）
  2. 普及率を高めてコストを削減するためにグループで療法を実施できること
  3. その有効性を確立できること

IPTがこの集団に適していると判断されたのは、主に3つの理由からです：

  1. うつ病に対するIPTの確立された有効性
  2. ウガンダの地域文化が対人関係を重視することとの親和性
  3. IPTの問題領域と、その集団が経験していると報告した問題のタイプとの一致（Verdeli et al., 2003）

地域コミュニティにおける悲嘆は、家族や親友のAIDSやその他の疾患による死と関連していました。対人紛争の原因の一部は、隣人との土地の境界をめぐる争い、政治的対立、HIV感染した夫からのコンドームなしの性交渉の要求に対する妻の抗議などでした。役割移行には、AIDSやその他の疾患を患うこと、結婚して夫の家に移ること、夫が二番目の妻を娶る決断への対処などが含まれていました。地域の労働者は、対人的欠如が地域文化にはあまり関連がないと判断し、その結果この問題領域は治療から除外されました（Verdeli et al., 2003）。

タスク・シフティング

このプロジェクトのスポンサーであるワールド・ビジョンの職員の中からグループリーダーが選ばれました。その大多数がメンタルヘルス分野の経験を持たなかったにもかかわらず、IPTの専門家による2週間の研修と、試験期間中の電話でのスーパービジョンが、効果的な指導手段であることが証明されました。このアプローチは、世界保健機関（WHO）のタスク・シフティング・モデル、すなわち利用可能なリソースを最大限に活用し医療カバレッジを向上させるために、より専門性の低い地域の保健従事者にタスクを委任するという考え方と一致しています（WHO, 2007）。

地域の文脈への適応

療法中に使用された言語は、ウガンダの文化的背景を踏まえたものとなっていました。例えば、悲嘆は「愛する人の死」、役割紛争は「意見の相違」、役割移行は「生活の変化」と表現されました（Clougherty, Verdeli, & Weissman, 2003）。さらに、使用された戦略も地域の文化的規範に合わせて適応されました。例えば、地域の文脈では直接的な対立は不適切かつ失礼と解釈される場合があるため、間接的なコミュニケーション形式を用いなければなりませんでした。女性が夫に対して何かがおかしいと示すために、わざとまずい食事を作るという方法が、有効な戦略の一つでした。別の文化的修正として、グループメンバーは、ウガンダでの役割移行をもたらした多くの壊滅的な生活変化——AIDSの流行、専制的な政権、内戦——から肯定的なものを見出すことに困難を感じていました。そのため、この問題領域は適応され、セラピストたちはグループメンバーとともに、自分たちがコントロールできる生活の側面を特定し、そうした領域でのコントロール感を高めるためのオプションの特定とスキルの構築に取り組みました（Verdeli et al., 2003）。RCTにより、これらの地域において修正版IPT-Gがうつ病に対して対照条件よりも有意に高い有効性を持つことが示されました（Bolton et al., 2003）。さらに、この治療法は地域コミュニティから非常に好意的に受け入れられ、公式な終了後もグループが自主的に集まり続けました。

ウガンダ北部におけるIPT

有効性

世界で最も深刻な人道的緊急事態の一つが、北部ウガンダで22年間続いた内戦です。2万人以上の子どもたちが拉致され、反政府武装組織「神の抵抗軍」に仕え戦うことを強いられてきました。2005年、コロンビアIPTチームは、北部ウガンダの国内避難民キャンプに住む青少年向けのグループIPTの適応に参加しました。民族誌学的研究により、この集団において抑うつと不安の両方が高い水準にあることが示されました（Bolton et al., 2007）。ウガンダ南西部の成人研究で使用されたもの以外に、2つの追加的な治療条件が設けられました。それは、NGOがこうした環境で日常的に実施している創造的遊び（CP）と、待機リスト群です。CPは、グループへの非特異的な参加がもたらす効果を統制し、IPTで観察されたいかなる改善も、一般的なグループへの参加を超えたIPT特有の要素から生じたものかどうかを見極めるために設けられました。RCTの結果、IPTグループにおけるうつ病の改善が他の2つの条件と比較して有意に大きいことが示されました（Bolton et al., 2007）。研究開始以来、国内避難民キャンプの職員はワールド・ビジョンの職員と協力して、地域の抑うつを抱える若者の間でIPT-Gの普及を推進しており、グループリーダーたちはこの治療への高い需要に応えるために並外れた努力を続けています。

持続可能性

2003年のウガンダにおける最初の研究以降、IPT-Gプロジェクトは新しいグループを形成し、他の州にもサービスを拡大してきました。現在までに、ウガンダ南西部では2,500人以上が治療を受け、北部ウガンダの8つの国内避難民キャンプの青少年も支援を受けています。このことは、開発途上国で実施された多くの国際プロジェクトが最初の研究終了後に消滅してきたこととは対照的です（Verdeli, 2008）。

ウガンダでのIPTのRCTによる検証以降、多くの異なる文化的文脈において国内外でさまざまな適応が評価されてきました。例えば、IPTは段階的ケアアプローチの一環として、インドのプライマリーケアを受診する苦境にある患者を対象に検証されました。民間施設ではなく公的施設に通う患者においては、この介入の有効性を強く支持するエビデンスが得られました（Patel et al., 2010）。

事例

この要約は、「心理療法のプロセス」セクションでIPTの諸側面を説明するために用いられたポールのケースについてです。前述のように、22歳のポールは過去数か月間にわたって経験してきた複数の症状——悲しみと空虚感、集中困難、睡眠障害、食欲低下、疲労感——を主訴として大学の学生保健センターを受診しました。

ポールの臨床面接により大うつ病の診断が確定し、ハミルトンうつ病評価尺度（HAM-D）での18点というスコアが重篤なうつ病エピソードに罹患していることを裏付けました。自殺念慮と神経植物性症状に関するHAM-Dの低スコアに基づき、セラピストはその時点では薬物療法を勧めないことを決定しました。

精神医学的既往歴を取る中で、IPTセラピストはポールが2人きょうだいの次男であることを知りました。父は大手法律事務所のパートナーであり、母はポールと姉のサラを育てるために専業主婦をしていました。ポールは不安が強い子どもで、2、3人の親しい友人はいたものの、新しい人と会うのは苦手でした。彼はサラとずっと仲が良く、サラは弟をとても大切に守っていました。姉との関係は安心感を与えてくれる一方で、時として自分の至らなさを感じさせることもありました。ポールが内気で成績も平均的で自信が持てなかったのに対し、サラは社交的で学業も優秀でした。ポールは母とは親しい関係でしたが、父との関係は難しいものでした。父は姉のサラをはるかに好んでいるようで、サラをすぐに褒め、その学業面での優秀さを称えましたが、方向性の定まらないポールには当惑と苛立ちを覚えているようで、しばしば冷淡でで皮肉めいた態度をとりました。

ポールは、注意欠如多動症（ADHD）が疑われていたものの正式な評価は決定的なものではなく、大学では平凡な成績でどうにかやってきました。特に情熱を持てる分野はなく、「簡単そうで、ある程度つぶしが利く」という理由で社会学を専攻していました。しかし、最終学年の春学期となった今、この専攻の選択が、夏に卒業した後に何をしたいのかポールには分からないという状況を生んでいました。「学術的というより実践的」で、具体的でアクションを伴うキャリアの方が自分には向いているかもしれないと感じていました。

ポールのうつ病エピソードは冬休み後に始まりました。集中することが難しく、授業に苦労していました。特に統計学の授業で落第するかもしれないという不安から、「もう大学を辞めた方がいいのかも」とまで思い詰めていました。この治療の段階で「病者の役割」を与えられたことは、ポールの不安をある程度軽減し、大学や将来のキャリアについて急激な決断を思いとどまらせるのに役立ちました。また、最も差し迫った問題——特に統計学で落第しそうになっていること——に対する現実的な解決策を考え始めるきっかけにもなりました。

対人インベントリーを実施した結果、IPTセラピストは、ポールのうつ病エピソードは卒業後の見通しの不確かさ（役割移行）によって引き起こされ、父との緊張した関係がもたらすプレッシャーと高い期待（対人紛争）によって悪化したと仮説を立てました。また、姉が最近婚約し法科大学院への合格を果たしたことが、ポールにさらなる不全感と方向感覚の喪失をもたらしていました。この対人的定式化はポールにとって腑に落ちるものであり、彼とセラピストは、卒業後の役割移行と父との対人紛争に焦点を当てて取り組むことで合意しました。

治療の中期フェーズでは、セラピストはポールが自分の感情や考えを他者のものと切り離し、次のキャリアの選択肢を考え、この移行期に情報や支援を提供して助けてくれる人物を特定することで、自らの役割移行をより明確にできるよう支援しました。また、父の侮辱的な発言がポールの抑うつにどのような影響を与えているかへの気づきを促し、父との関係において限界を設定することを学ぶ手助けをしました。

その後数週間で、ポールのうつ症状は改善し始め、療法においても次第に積極的な役割を担うようになりました。ポールは統計学の教授に自分の状況を説明し、教授のアドバイスに基づいて、その科目の成績を「インコンプリート（未完了）」として保留することにしました。また、友人のリサとより多くの時間を過ごすよう努め、そうすることで彼女のルームメイトたちとも友人になりました。これらの成果はポールに対人的な自信と新たな自己効力感をもたらしました。ポールはまた、卒業後の進路についての計画でも主体的に動くようになりました。EMT（救急救命士）の入門コースを受講してとても楽しかったことを思い返し、インターネットで調べ、キャリアカウンセラーと話し合い、これをキャリアとして探求するための次のステップを検討しました。ポールはまた、父との関わりにおいて限界を設定することにも積極的に取り組みました。「以前より親密になったとは言えない」と感じていましたが、限界の設定が上手くなり、療法を経ていく中で父との電話がポールの気分に与える影響は薄れていきました。

着実に低下してきていたポールのHAM-Dうつスコアは、治療終結の4セッション前に数ポイント一時的に上昇しました。これは治療終了に近づいた患者によく見られることであるとセラピストは振り返り、ポールの療法終了への不安を和らげ、過去数か月間に達成した顕著な進歩を改めて確認しました。治療の最終フェーズでは、ポールとセラピストは彼が遂げた進歩を総括しました。抑うつの改善、高まった対人的自信、そして卒業後の役割移行と父との対人紛争における前進などです。この振り返りは、療法終了後のポールの継続的な歩みや、将来の抑うつエピソードを引き起こしかねない問題、そしてそれに対処するためにポールが活用できるリソースについて話し合うきっかけになりました。ポールは療法での成果を誇りに思い、卒業後に2つ目のEMTコースを受講するという決断に満足感を覚えていました。父との関係については冷静に捉えており、父が今は自分に距離を置くようになったものの、キャリアプランに関してはやはり「理解してもらえていない」と感じていると述べました。母とは良い関係であり、彼女は療法を強く支持し、将来の計画を後押ししてくれていました。ポールは自分自身と将来に対してより確固とした感覚を持てるようになったことで、姉の成功もより素直に喜べるようになっていました。最後のセッションでポールとセラピストが治療の終結について話し合った際、ポールは「完璧ではないけれど」、「きっと大丈夫だ」と感じていると語りました。

治療終結前に、セラピストはポールに対し、いつでもまた助けが必要になったら連絡していいと伝え、扉を開けたままにしておくようにしました。18ヵ月後、ポールは実際に電話をかけてきました。全体的には順調にやっていると伝えました。それ以降うつ病エピソードは一度もなく、フルタイムのEMTとして働き、その仕事を楽しんでいました。新しい友人も数人でき、主にキャリアに集中しながらも、気軽なお付き合い程度ではありましたが交際もしていました。しかし、母と姉との関係は良好であったものの、父との関係は依然として疎遠なままでした。ポールはいまだに、父の目には「ただのEMT」として映っているように感じ、「どこかがっかりさせてしまっているような気がする」という思いを抱いていました。最近、父が心臓発作を起こしたことで、ポールは不安を感じ、「二人の間の溝を埋めようとすべきなのでは」という気持ちになっていました。セラピストはポールが遂げてきた成長を称え、自分自身の感情や考えを他者のものと切り離すことの大切さを改めて伝えました。そして、現在の父との関係が「最善の状態」かもしれないという事実を受け入れ、父とかつて望んでいたほど親密になれないかもしれないという現実を悼む機会を与えました。この気づきはポールにとって悲しいものでしたが、「以前ほどつらくない、父との関係について……自分のせいだという気持ちが薄れた」と感じ、二人の関係への不安が和らいだようでした。

まとめ

もともとは薬理学的試験における心理療法部門を代表するものとして設計されたIPTにおいて、ジェラルド・クラーマン、ミュルナ・ワイスマンとその同僚たちは、さまざまな最良の心理療法的実践と戦略を、一貫した体系的な構造の中に統合した療法を創出しようとしました。彼らが開発したのは、異なる理論的アプローチや背景を持つセラピストたちが、自らの臨床的専門知識を一貫性のある検証可能な形で位置づけ活用できる、論理的な枠組みでした。こうした特徴は、このアプローチの最大の強みともなりました。IPTは教条的でも規範的でもなく、療法に形を与え、患者の変化と症状の軽減を促す短期的な枠組みの中で、さまざまな治療ツールを幅広く取り入れる大きな柔軟性をセラピストに与えています。

この構造は、IPTをさまざまな職種的・文化的背景を持つ臨床家にとって利用しやすいものにしてきただけでなく、多様な疾患や状況への治療の適応を容易にしてきました。このような統一された包括的構造の中での柔軟性と実用性により、IPTは継続的な検証と適応を通じて発展し続けることができました。

IPTが重視する精神病理の対人的文脈、そして精神疾患の引き金として特定する悲嘆、対人的欠如、役割移行、対人紛争という問題領域は、文化を超えて普遍的であることが示されています。研究によって、IPTは政治的・経済的・文化的文脈を問わず、さまざまな疾患に対して実現可能かつ有効な治療であることが確立されています。現在、抑うつ状態にあるアメリカの青少年からサハラ以南のトラウマ経験者に至るまで、さまざまな患者集団の治療に活用されています。

ワイスマンは、西洋世界における心理療法は危機に瀕していると指摘しています。保険会社の要求やマネージドケアの圧力によって法外なほど高コストとなり、心理療法は、単独療法としても薬物療法との併用としても支持するエビデンスがある場合でさえ、薬物療法に取って代わられつつあります。逆説的なことに、心理療法はリソースの乏しい地域において花開きつつあります。そこでは、心理療法が薬物療法的アプローチよりもはるかにコスト効率の高い手段であることが多いからです。アフリカなどの地域で有効性を示した最初の心理療法として、IPTはこの動きの最前線に立っています。

注釈付き参考文献

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ウェブリソース

www.interpersonalpsychotherapy.org 国際対人心理療法学会のウェブサイトでは、学生、臨床家、研究者に向けて、IPTの研究と実践における学会、研修、最新動向に関する情報が提供されています。

事例に関する文献

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