第1章：人間の苦悩というジレンマ
外的な条件が整っているからといって、苦しみから解放されるとは限りません。人間が、一般的に「外的な成功」の尺度とされるもの——素晴らしい容姿、愛情深い両親、最高の子供たち、経済的な安定、思いやりのある配偶者——をすべて持っていたとしても、それでも不十分な場合があります。人間は、暖かく、十分に食事をし、雨風をしのげ、身体的に健康であっても、なお不幸を感じることがあります。また、人間以外の動物には未知であり、人口のごく一部の人しか手に入れられないような刺激や娯楽——高精細テレビ、スポーツカー、カリブ海への豪華な旅行——を享受していても、耐えがたい心理的な痛みに苛まれることがあります。成功したビジネスパーソンが毎朝オフィスに到着し、ドアを閉め、机の底の引き出しに静かに手を伸ばして、そこに隠されたジン（酒）のボトルを取り出す。想像しうるあらゆる特権を持つ人間が、毎日、銃を取り出し、弾丸を込め、銃身を噛み、引き金を引く。
心理療法家（Psychotherapists）や応用研究者は、こうした現実を裏付ける残酷な統計にあまりにも慣れきっています。例えばアメリカの統計では、精神疾患の生涯有病率（lifetime prevalence rates）が現在50％に近づいており、さらに多くの人々が、仕事や人間関係、子供の問題、そして人生において誰もが直面する自然な転換期に伴う感情的な苦痛に苦しんでいます（Kessler et al., 2005）。全米には2,000万人近いアルコール依存症者がおり（Grant et al., 2004）、毎年数万人が自殺し、さらに数え切れないほど多くの人々が自殺を図りながら失敗しています（Centers for Disease Control and Prevention, 2007）。こうした統計は、数十年の人生で打ちのめされてきた人々だけでなく、思春期や若年成人にも同様に当てはまります。大学世代の人口のほぼ半分が、近年、少なくとも一つのDSM（精神疾患の診断・統計マニュアル / Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders）に関連する診断基準を満たしていました（Blanco et al., 2008）。
先進国における人間的な悲惨さの遍在（どこにでもあること）を裏付ける数字を挙げようと思えば、ほぼ無限に挙げることができるでしょう。セラピストや研究者は、より多くの臨床家、メンタルヘルスプログラムへの増資、あるいは心理学研究への支援の必要性を論じる際、ある問題領域から別の領域へと、こうした統計を次々に引用します。同時に、専門家も一般の人々も、これらの統計を全体として捉えたときに伝わってくる「より大きなメッセージ」を見落としているようです。うつ状態、依存症、不安、怒り、自己破壊的、疎外感、悩み、強迫観念、仕事中毒、不安定さ、痛々しいほどの内気さ、離婚、親密さへの回避、そしてストレスを抱えている、あるいは抱えていたすべての人々を合計すれば、私たちはある衝撃的な結論に達らざるを得ません。それは、「心理的な苦しみは、人間の人生の基本的な特性である」ということです。
また、人間は絶えず互いに悲惨さをふりかけています。他者を「物」のように扱い（objectify）、人間性を奪う（dehumanize）ことがいかに簡単か考えてみてください。世界社会は、文字通り、この「物化（objectification）」の重みと、それに付随する人間的・経済的コストによって、よろめき、圧倒されています。飛行機に乗るために服を脱がされたり、政府の建物に入るために持ち物をコンベアベルトに広げたりするたびに、私たちはその悲しい事実に気づかされます。女性は、男性と同じ仕事をしていても、賃金がほぼ4分の1ほど低くなっています。主要都市では、少数民族がタクシーを捕まえるのに苦労することがよくあります。テロリストが、憎しみの象徴として飛行機で超高層ビルを攻撃し、その報復として、悪人が下に住んでいるかもしれないからという理由で上空から爆弾が落とされます。人々は単に苦しむだけでなく、偏見（bias）、先入観（prejudice）、スティグマ（stigma / 社会的な負の烙印）という形で、呼吸するように自然に苦しみを与え合っています。
心理的な健康と病理に関する、私たちが最もよく使っている根底にあるモデルは、人間の苦しみや、他者に苦しみを与えることを、人間全体の一般的な問題としてほとんど扱いません。西洋の行動科学や医学は、認められたパラダイム（paradigm / 理論的枠組み）にうまく当てはまらない真実に対して、ひどい近視眼的な傾向があるようです。それに反する圧倒的な証拠があるにもかかわらず、私たちは人間的な苦しみを、あたかもそれが「標準からの生物医学的な逸脱」であるかのように、診断ラベルを通じて概念化しがちです。私たちは、物化や人間性の剥奪を、倫理的または政治的な観点から見ようとします。つまり、偏見やスティグマは、この本を読んでいる人や書いている人ではなく、私たちのなかの「無知な人や不道徳な人」だけの属性であるかのように考えるのです。そこには、誰もが認めようとしない「部屋の中の象（elephant in the room / 明らかに存在しているが無視されている問題）」があります。それは、「自分や他者への思いやりを持つことは難しい。人間であることは大変だ」ということです。
健康な正常性：心理学的主流派の根底にある仮定
メンタルヘルスのコミュニティは、人間の生き方の「生物医学化（biomedicalization）」を目撃し、またそれを生み出してきました。西洋文明は、身体的または精神的な苦痛がないことを事実上崇拝しています。現代医学の驚異は、「治癒こそが健康の原因である」と人々を信じ込ませました（Farley & Cohen, 2005, p. 33）。それは身体的な健康だけでなく、あらゆる形態の健康についてです。苦痛を伴う思考、感情、記憶、あるいは身体的な感覚は、主に「症状（symptoms）」として見なされるようになりました。これらの種類や数があるということは、何らかの「異常（abnormality）」や、ある種の「疾患（disease）」があることを意味すると言われています。ラベル（診断名）は、人々の身体的・精神的健康を決定する上で、行動や社会環境が果たしている重要な役割をしばしば覆い隠してしまいます。
かつて、脂肪分の多い重い食事によって不快感を抱いていた人々は、今日では単に「紫色の薬」を飲む必要がある「疾患（disorder）」を持っていることになります。24時間365日社会という不健康な行動選択から来る睡眠不足は、今では、高価なCPAP（持続陽圧呼吸療法）装置や、数十億ドルの売上を上げる新しい睡眠薬によって一時的に緩和される「疾患」として治療されます。心理的な問題は一般的に医学的な病気と同じように治療されるべきだというメッセージは、現代西洋社会の水道供給にまで及んでいます。つまり、川や私たちが食べる魚の中にさえ、測定可能な量の抗うつ剤が含まれているのです（Schultz et al., 2010）！ 仮に適切に処方されたとしても、こうした薬剤がプラセボ（placebo / 偽薬）を上回る臨床的に有意な効果を持つのは、極めて深刻なケースに限られており（Fournier et al., 2010; Kirsch et al., 2008）、もし純粋に科学的根拠に基づいて処方されていたなら、水道供給に影響を与えるほど大量に処方されることはなかったはずです。
苦しみを「生物神経化学的な異常」として説明するのが最善であるという考えには、表面上魅力的な裏面があります。それは、「健康と幸福こそが、人間存在の自然な恒常性状態（homeostatic states）である」という考えです。この「健康な正常性（healthy normality）」という仮定は、身体的健康に対する伝統的な医学的アプローチの核心にあります。身体医学が相対的に成功してきたため、行動科学やメンタルヘルスのコミュニティがこの仮定を採用したことは驚くべきことではありません。身体的健康の伝統的な概念は、単に「病気がないこと」です。身体は、そのままに任せておけば健康であるはずだが、感染、怪我、毒性、身体能力の低下、または身体的プロセスの乱れによって健康が損なわれると考えられています。同様に、人間は本来、幸福で、他者とつながり、利他的で、自分自身と調和しているはずだが、この典型的な精神的健康状態が、特定の感情、思考、記憶、歴史的出来事、あるいは脳の状態によって乱されると考えられています。
「健康な正常性」という仮定から導き出される結論は、「異常なプロセスこそが精神的・身体的疾患の根源である」という仮定です。これらの仮定は、「症候群的思考（syndromal thinking）」と「診断（diagnoses）」へと発展します。まず、サイン（signs / 観察者が客観的に見ることができるもの）と症状（symptoms / 本人が訴える主観的なもの）の集まりである「症候群（syndromes）」を特定することが、疾患を特定するための通常の第一歩となります。疾患とは機能的な実体であり、つまり、既知の病因（etiology / 原因）、経過、および治療への反応を持つ健康の乱れのことです。症候群が特定された後、この特定の症状の集まりを引き起こしていると考えられる「異常なプロセス」を探索し、望ましくない結果を変えるためにそれらのプロセスを修正する方法を探す、という流れになります。
これらの仮定と、それによって生み出される診断戦略は、身体的健康の分野では概ね理にかなっていますが、そこでも顕著な限界があります。結局のところ、健康とは単に病気がないことではありません（世界保健機関 WHO, 1947）。また、発熱、咳、下痢、嘔吐のような一般的な医学的症状には「適応機能（adaptive functions）」があり、症状そのものよりもその機能に注目しなければ、これを見落としてしまう可能性があります（Trevathan, McKenna, & Smith, 2007）。それでも、大枠において「健康な正常性」という仮定は機能しています。なぜなら、人体の構造は、生物学的進化の結果として、合理的な程度の身体的健康を提供できるように設計されているように見えるからです。もし特定の人間が、繁殖を成功させるのに十分な身体的健康を得るための適切な遺伝子を持っていない場合、進化の過程で一般的にそれらの遺伝子やその発現は排除されます。身体的なサインや症状は、疾患を特定するためのガイドとしてしばしば有用でした。自然選択（Natural selection）は通常、生物の構造的発達が、自己保存と繁殖の機能に役立つことを保証します。したがって、構造の逸脱は通常、機能不全を示しており、特定の疾患を特定するのに役立ちます。例えば、HIV/AIDSの流行初期には、極めて稀な形態のがんが現れたことで研究者が特定の集団に注目し、その結果、ウイルスの発見が容易になりました。
しかし、自然選択だけでは、行動の形態（form）と機能（function）の間にそれほど密接な関係を持たせることはできず、生物医学的な診断戦略を心理的な苦しみに適用すると、適用範囲を広げすぎ（overextended）てしまうリスクがあります。
精神疾患という神話
心理的な苦しみに対する私たちの現在のアプローチは、「地形的な特徴（すなわち、サイン、症状、およびそれらの集まり）を見れば、なぜこれらの特徴が現れ、どう変えるのが最善かという、真に機能的な疾患実体にたどり着ける」という考えに基づいています。精神病理学（psychopathology）の分野は、完全にこれらの仮定と、そこから導き出された分析戦略に支配されてきました。研究心理学者や精神科医で、これらを採用せずに済んでいる人はほとんどいないようです。しかし、実のところ、精神疾患（psychiatric diseases）は現実というよりはむしろ「神話」に近いものです。
心理学や精神医学において「異常モデル（abnormality model）」にこれほど並外れた関心が注がれているにもかかわらず、メンタルヘルスの症候群を正当な疾患実体として確立することにおいて、実質的に全く進展がないことは驚くべきことです（Kupfer, First, & Regier, 2002）。使い古された古い例である「全身性麻痺（general paresis）」以外に、語るべき成功例は実質的にありません。残念ながら、この成功のなさは、科学者が「これらの心理的症候群は間もなく個別の疾患実体として表れるだろう」と主張することを止めさせません。「私たちは今まさに曲がり角を曲がったところで、精神疾患の病因（etiology）を担う遺伝子や神経伝達物質、あるいは神経調節物質を発見する寸前にある」という物語が語られています。何十年もの時が流れるなかで、記憶力のある人々には、彼らが最初に抱いた懐疑心の正当性が認められるべきでしょう。世界保健機関（WHO）の疾患リストをさっと確認すれば、その物語が蜃気楼に過ぎないことが暴かれます。最も一般的なメンタルヘルスの症候群のどれ一つとして、正当な疾患状態と見なされるための最も基本的な基準さえ満たしていないのです。統合失調症（schizophrenias）や双極性障害（bipolar disorders）のような劇的な障害でさえもです。
これまでのDSMの新しい版が出るたびに、膨大な数の「新しい」精神的状態、下位条件、病理的次元が盛り込まれてきました。DSM-5の草案は、この拡張主義的な傾向が依然として続いていることを明確にしています。人口のますます多くの割合が、支配的な精神医学的分類学（nosology）の管轄下に置かれ続けるでしょう。もし診断の拡張主義が、メンタルヘルスシステム全体の有効性を高めるのであれば受け入れられたでしょうが、そうはなりませんでした。その代わりに、私たちは古典的な「バベルの塔」に直面しています。そこでは、全体としての企ての失敗を隠すために、不十分にしか機能していない分類学の上に、新しい次元や概念、症状リストが継ぎ接ぎされています（Frances, 2010を参照）。
現在の診断システムには数多くの欠陥がありますが、ここでは比較的少数の点にのみ触れます。疾患間の「共病（comorbidity / 併存疾患）」率が非常に高く、システム全体の定義的な整合性が疑われるほどです。例えば、大うつ病性障害の共病率は80％に達します（Kessler et al., 2005）。このような驚異的に高い率は、真の「共病」というよりは、診断システムが不適切であることの証左です。さらに、これらのカテゴリーの治療上の有用性（treatment utility）（Hayes, Nelson, & Jarrett, 1987）は著しく低く、なぜなら同じ治療法が多くの症候群に効くからです（Kupfer et al., 2002）。この観察結果は、診断の主要な機能的目的である「治療決定の有効性を高めること」を根本から揺るがします。また、このシステムは、心理的な苦しみの重要な形態（人間関係の問題、実存的危機、行動的依存症など）を切り捨てており、その支持者でさえ、悲嘆（grief）、恐怖、悲しみといった正常な生活プロセスを時に病理化（pathologize）してしまっていることに同意しています（Kupfer et al., 2002）。
前払いのメンタルヘルスケア環境（保険適用のために「上の診断名」をつける必要がない環境）では、心理的治療を受けているクライアントの大多数に、診断可能な状態が全く認められません（Strosahl, 1994）。たとえクライアントに「広場恐怖を伴うパニック障害」や「強迫性障害」といったラベルを貼れたとしても、セラピーでは依然として、仕事、子供、人間関係、性的アイデンティティ、キャリア、怒り、悲しみ、飲酒問題、あるいは人生の意味といった他の問題に取り組まなければなりません。悲劇的なことに、DSMによる人間的な苦しみのビジョンが世界中に広まり、正常な人間的な困難をますます病理化するにつれて、非西洋文化が行動的・社会的な機能を維持しながら苦しみに対処する能力は、向上するどころか低下しています（Watters, 2010）。
症候群への注目は、症状の軽減を過度に強調し、心理的健康の機能的・肯定的な指標を軽視する治療アプローチの開発につながりました。多くの場合、心理療法が機能的状態や生活の質（quality of life）に与える全般的な効果は小さく、最大のエフェクト（効果）は症状の深刻さの尺度において観察される傾向があります。症状の頻度や深刻さの軽減は、社会的な機能の改善や、より広範な生活の質の尺度とは、緩やかな相関があるに過ぎません。それにもかかわらず、精神病理学を学ぶ学生は、ほぼすべての症候群カテゴリーのほぼすべての特徴を覚えるように忠実に訓練されています。臨床心理学や精神医学の研究ジャーナルには、症候群に関する研究以外のものはほとんどなく、メンタルヘルス科学に資金を提供しているほとんどの国において、資金のほぼすべてがこれらの症候群の研究に捧げられています。
問題は、単に症候群的思考に集中していることだけではありません。例えば、ポジティブ心理学（Positive psychology）は、コミュニティや個人が繁栄することを可能にする強みや徳を研究することで、私たちの注目を転換させました。そのため、それはこの本で展開し推奨するアプローチと多くの点で共鳴しています。しかし、ポジティブ心理学であっても、私たちの目の前にある人間的な苦しみのパターンを生み出している「核心的な次元的プロセス（core dimensional processes）」を探索しない限り、現在のシステムに内在する深い困難を完全に解決することはできません。つまり、私たちには「説明」が必要なのです。
臨床の主流派は、具体的にメンタルヘルスの領域に、そして一般的に人間的な苦しみに、「健康な正常性」という仮定を用いてアプローチしてきました。その結果、苦痛を伴う精神状態を、疾患や病気のサインとして見ています。もしこの戦略が、格段に効果的な心理療法の形態をもたらしていたなら、私たちが反対する理由はほとんどなかったでしょう。「なるほど」と私たちは言ったかもしれません。「人間的な苦しみは至る所にありますが、それは司祭や牧師、ラビに任せましょう。私たちの仕事は、臨床的な症候群を治療し、予防することです。結局、それがクライアントの望んでいることですし、私たちはそれを実によく遂行していますから」と。
しかし、そのようなことは言えません。この分野は、最も一般的な「精神疾患」に対して合理的に効果的な治療法を開発してきましたが、その効果量（effect sizes）は控えめなものであり、ほとんどの領域において、効果量はここ数年、顕著な増加を見せていません。「根拠に基づくケア（evidence-based care）」の革命は、この問題を繰り返し明らかにしましたが、科学コミュニティの中でそれに注意を払っている人は少ないようです。大学や研究機関に助成金が流れ続ける限り、誰もが満足しています。科学ジャーナルが単一的に疾患モデルに集中している限り、誰も気づくことはないでしょう。
経験豊富な臨床家の多くは、現在の診断システムに対する深い懐疑心と、疾患ベースの治療への強調が、いくつかの非常に重要な点において欠けているという感覚を率直に表現するでしょう。実践者は一般的に、約束されたことと実際に提供されたことの間の乖離を感じ取っています。臨床家はしばしば、アカデミア（学術界）がメンタルヘルスの問題の「形態（form）」にこだわりすぎており、それらの問題がクライアントの人生において果たしている「機能（functions）」への関心が不十分であると指摘します。他の批評家は、特定の疾患の臨床的治療と、症状に意味を与える社会的、文化的、文脈的な影響との間の断絶を指摘しています。
精神医学的分類学の創始者たちでさえ、症候群的アプローチに疑問を抱き始めています。私たちが症候群的アプローチに内在する問題について講演する際、以下に続く引用文の出典を伏せて、聴衆に誰の言葉か推測してもらうことがあります。通常、聴衆の誰かがすぐに「あなた（著者）ですね！」と叫びます。しかし、それは間違いです。以下の発言は、DSM第5版のためのアメリカ精神医学会（American Psychiatric Association）計画委員会の報告書（Kupfer et al., 2002）から抜粋したものです。つまり、私たちが今生きている「バベルの塔」を築き上げた、まさにその組織（同じ伝統の中で活動している組織）によるものです。この報告書は、これ以上ないほどに痛烈です。特に衝撃的な告白部分を強調するために、斜体（日本語訳では太字や強調）を加えています。
これらの症候群を検証し、共通の病因（etiologies）を発見するという目標は、依然として捉えどころのないままである。多くの候補が提案されてきたが、DSMで定義された症候群のいずれかを特定するのに特異的なラボマーカー（laboratory marker / 生体指標）は、一つも見つかっていない。 (p. xviii)
疫学的および臨床的研究により、疾患間の共病率（comorbidities）が極めて高いことが示されており、症候群が個別の病因を表しているという仮説を揺るがしている。さらに、疫学的研究により、多くの疾患において短期的には診断の不安定さが高いことが示されている。治療に関しては、特異性の欠如が例外ではなくむしろ一般的である。 (p. xviii)
多くの、あるいはほとんどの状態で、症状は、正常な行動や認知プロセスの、いくぶん恣意的に定義された「病理的な過剰」を表している。この問題は、このシステムが人間としての普通の経験を病理化しているという批判を招いた。 (p. 2)
研究者がDSM-IVの定義に盲目的に従ったことが、精神疾患の病因研究を妨げた可能性がある。 (p. xix)
DSM-IVの実体を、疾患と同等であるとみなす「実体化（Reification）」は、研究結果を解明するよりもむしろ曖昧にする可能性が高い。 (p. xix)
現在の診断パラダイムにおけるこれらすべての限界は、DSMで定義された症候群を洗練させることだけに集中した研究が、その根底にある病因を明らかにすることに決して成功しない可能性を示唆している。それが起こるためには、まだ未知のパラダイムシフト（paradigm shift / 理論的枠組みの劇的な転換）が必要かもしれない。 (p. xix)
作業グループの報告書の誠実さにもかかわらず、DSM-5の草案のリリースは、私たちの精神医学的分類学をコントロールしている人々が、これらの問題を解決していないことを明確に示しています（Frances, 2010）。
本当に新しいアプローチが必要であるという作業グループの認識は正しかったです。この本は、私たちのクライアントに、私たちの分野に、そして私たち自身に、必要とされるパラダイムシフトをどのように促すかについて書かれたものです。その転換は、一部は仮定上のものであり、行動的であり、体験的なものですが、同時に知的なものでもあります。この分野には、より有用で統合された心理学を構築しようとする、より広範な科学的努力に結びついた、「統一的な診断横断的モデル（unified transdiagnostic model）」が必要です（Barlow, Allen, & Choate, 2004を参照）。
ACT（アクセプタンス＆コミットメント・セラピー）の視点
この本で説明するアプローチは、「アクセプタンス＆コミットメント・セラピー」、略してACTと呼ばれます。ACTは常に一つの単語として「アクト」と発音され、個別のアルファベット（エー・シー・ティー）としては読みません。それはおそらく、「A-C-T」と呼ぶと「E-C-T（電気痙攣療法 / electroconvulsive therapy）」に聞こえ、あまり好ましい連想ではないからでしょう。そしてより肯定的な理由としては、この用語が、生きることへの積極的な関与（active involvement）を促すアプローチであることを思い出させてくれるからです。
ACTの視点から見ると、人間の苦しみは主に、正常な心理的プロセス、特に人間の「言語」に関わるプロセスから生じます。たとえ生理的な機能不全（例えば糖尿病やてんかんなど）が存在する場合であっても、「優れた医師は病気を治療し、偉大な医師は病気を持つ患者を治療する」という格言は妥当な教義です。
前述の観察は、異常なプロセスが存在しないという意味ではありません。明らかに存在します。もし人が脳損傷を負い、その結果として奇妙な行動をとるなら、その行動は単に正常な心理的プロセスだけによるものではありません（たとえそれらのプロセスが、脳損傷の結果に対処する上で依然として関連していたとしても）。同じことが、統合失調症、自閉症、双極性障害などについても、いつの日か正しいと証明されるかもしれません。しかし、これらの領域における単純な器質的病因（organic etiology / 身体的な原因）に関する実際の証拠は非常に限られており、それはこれらの状態に対する特異的で感度の高い生物学的マーカーが欠如していることからも分かります（前述のKupfer et al., 2002による「衝撃的な告白」を参照）。しかし、そのような重い精神疾患であっても、ACTの根底にあるモデルは、自己省察的な言語と思考に組み込まれた「普通のプロセス」が、実際にはそうした状態に伴う核心的な困難を増幅させている可能性があると考えています（この点に関する詳細な証拠については、第13章を参照）。その人がいくつの幻聴を聞こうが、何度パニック発作を起こそうが、その個人は「考え、感じ、思い出す」人間です。例えば、幻覚に対してその人がどう反応するかが、幻覚そのものよりも健康な機能にとって重要である場合があり、ACTの視点では、その反応は主に正常な心理的プロセスによって決定されます。
自殺という例
苦しみが人間という条件の一部であることを示す最も劇的な例は、自殺です。自らの意志による死は、人生において想像しうる最も望ましくない結果であることは明らかです。しかし、驚くほどかなりの割合の人間が、人生のどこかの時点で真剣に自死を考え、衝撃的に多くの人々が実際にそれを試みます。
自殺とは、意識的、意図的、かつ目的を持って自らの命を絶つことです。自殺について、二つの事実が明白に分かっています。(1) それは人間社会の至る所に遍在していること、そして(2) それは議論の余地なく、他のすべての生物には存在しないことです。既存の自殺理論は、これら二つの事実を論理的に説明することに苦心しています。自殺は、現在および過去のあらゆる人間社会で報告されています。アメリカでは毎年、10万人あたり約11.5人が実際に自殺しており（Xu, Kochanek, Murphy, & Tejada-Vera, 2010）、2007年には約35,000人の死者となっていました。自殺は乳児や幼い子供の間では事実上存在しませんが、小学校低学年の時期から現れ始めます。自殺念慮（suicidal thoughts）や自殺未遂は、一般人口の間でかなり一般的です。薬物乱用・精神健康サービス局（SAMHSA）が委託した最近の調査では、約830万人に及ぶ深刻な自殺念慮の年間推定率が示され、若年成人の年間自殺未遂率はその年齢層の約1.2％に達し、物質乱用に伴う発生率が高いことが分かりました（Substance Abuse and Mental Health Services Administration, 2009）。生涯発生率の研究によれば、全人口の約10％が人生のどこかで自殺を図り、さらに20％が自殺念慮に悩み、それを実行するための計画と手段を立てると示唆されています。さらに別の20％が、具体的な計画はないものの自殺について悩みます。つまり、全人口の約半分が、人生の中で中程度から重度の自殺傾向を経験することになります（Chiles & Strosahl, 2004）。自殺傾向を「異常」と見なすなら、これは説明がつかないほど衝撃的に高い数字です。
また、私たちの議論に関連して、自殺が人間以外の動物には全く存在しないという事実があります。これまで、この一般論に対するいくつか自慢げな例外が挙げられてきましたが、詳しく調べるとそれらは誤りであることが分かりました。ノルウェーのレミング（齧歯類）が最も古典的な例でしょう。彼らの個体数密度が維持できない点に達すると、グループ全体がなりふり構わず走り回り、その結果、多くが（通常は溺死して）死に至ります。しかし、「自殺傾向」とは単なる死ではなく、その活動の意図的な結果として個人を死へと向かわせる心理的活動を意味します。レミングが水に落ちれば、外に出ようとしますし、出られたなら外にとどまります。しかし、人間では、橋から飛び降りて生き延びた後、すぐにまた同じ橋から飛び降りるという文書化された事例が数多くあります。
人間において、自己消去（自死）はさまざまな目的を果たすことができますが、その述べられた目的は通常、感情、記憶、思考という日常的な語彙から抽出されます。例えば、遺書を調べると、生きることの莫大な負担を強調し、それらの負担が取り除かれる未来の状態（あるいは非存在状態）を概念化するメッセージである傾向があります（Joiner et al., 2002）。遺書には他者への愛や行為への恥じらいが頻繁に表現されますが、同時に「人生は耐えられないほど苦しい」ということも一般的に表現されます（Foster, 2003）。自殺に一般的に結びつく感情や最も一般的な精神状態には、罪悪感、不安、孤独感、そして悲しみなどが含まれます（Baumeister, 1990）。
自殺という現象は、人間的な苦しみに対する「純粋に症候群ベースの視点」の限界と欠陥を証明しています。自殺は症候群ではなく、自ら命を絶つ多くの人々を、適切に定義されたどの症候群ラベルの下にも分類することはできません（Chiles & Strosahl, 2004）。
存在する中で最も劇的に「不健康」な形態の活動が、ほとんどの人間の人生にある程度存在し、しかし他の感覚を持つ生物（sentient beings）には存在しないのであれば、私たちは明らかな結論に導かれます。すなわち、「そうさせる人間特有の何かがあるはずだ」ということです。より正確に言えば、「非常に容易に、これほどの心理的苦しみをもたらすプロセスが働いており、それは人間心理に特有の特性である」はずです。
現代の精神病理学を支える研究戦略は、必ずしもこのプロセスを検出できるとは限りません。なぜなら、それは人間の行動の平凡な日常の詳細に具体的に焦点を当てていないからです。たとえほぼすべての人に一つ以上の診断ラベルを貼ったとしても、精神病理学の研究がどれほど進歩しても、人間的な苦しみの遍在性を扱い、さらに詳しく説明するという私たちの義務を軽減することにはなりません。すべての人間は傷ついています。ただ、他の人よりより深く傷ついている人がいるだけです。実のところ、「異常であること」が正常なのです。
破壊的な正常性
苦しみの遍在性そのものが、それが「人間という生物の適応力を高めるために進化したプロセス」の中から生じていることを示唆しています。この観察こそが、「破壊的な正常性（destructive normality）」という仮定の核心となる考えです。つまり、「普通で、さらには有益な人間の心理的プロセス自体が、破壊的で機能不全な結果を招き、既存の異常な生理的・心理的状態を増幅させたり悪化させたりすることがある」という考えです。
1980年代にACTが開発されたとき、それは人間的な心理的苦しみの原因となり得ると考えられた「共通の核となるプロセス」に基づいた、診断横断的な治療アプローチとして設計されました。私たちは、いくつかの非常にシンプルで率直な問いから始めました。
- 生き残り、繁栄するために必要なすべてを持っている、聡明で感受性が強く、思いやりのある人々が、なぜこのような苦しみに耐えなければならないのか？
- 広範な苦しみとどうにか結びついている、遍在する人間的プロセスはあるか？
- 苦しみがどのように発達するかについての確固たる理論的理解を構築し、その原因となる核心的プロセスを中和または逆転させるための心理学的介入を開発できるか？
これらの挑戦的な問いに対する意味のある答えを見つけるための重要な手がかりは、鏡の中を見るだけで十分でした。頭の丸い保護シールド（頭蓋骨）の中には、極めて明るい側面と、同様に厄介な側面を持つ臓器（脳）が収まっていました。
「正常で必要な心理的プロセスが、両刃の剣のように機能する」というこの考えは、多くの宗教的・文化的伝統の基本となっている一方で、心理学や他の行動科学ではあまり評価されていないことを知ると、謙虚な気持ちになります。ユダヤ・キリスト教の伝統（そして実際、西洋か東洋かを問わずほとんどの宗教的伝統）は、人間的な苦しみは人生における極めて正常な事態であるという考えを受け入れています。この宗教的伝統を、医学的症候群への熱狂が、これらの問題に関する私たちの文化的ルーツからいかに遠ざけてしまったかを示す具体的な例として検討する価値があります。万物の始まりである「創世記」は、人間の言語と人間的な苦しみを考察し始めるのに適切な場所であると思われます。
ユダヤ・キリスト教伝統による苦しみの起源
聖書は、人間的な苦しみの本来の原因について非常に明確です。創世記の物語では、「神は言われた。『われわれの形に、われわれに似せて人を造ろう』」（創世記 1:26）とあり、アダムとエバは牧歌的な庭に置かれました。最初の人間は純真で幸せでした。「人間と妻はともに裸であったが、恥じることはなかった」（創世記 2:25）。彼らにはたった一つの命令が与えられました。「善悪の知識の樹からは食べてはならない。それを食べたときは、かならず死ぬ」（創世記 2:17）。蛇はエバに、その樹から食べても死ぬことはなく、むしろ「それを食べれば、あなたの目は開かれ、あなたは神のように善悪を知ることになる」と告げます（創世記 3:5）。蛇の言ったことは、ある程度正しかったことになります。なぜなら、果実を食べたとき、「二人の目は開かれ、自分たちが裸であることに気づいた」からです（創世記 3:7）。
これは強力で、非常に示唆に富む物語です。「善悪の違いを知ることは良いことか」と問われれば、ほとんどの宗教的な人々は、そのような知識を持つことこそが道徳的行動の極致であると答えるでしょう。それはそうかもしれませんが、創世記の物語は、このような「評価的な知識（evaluative knowledge）」を持つことが、別のものの極致、すなわち「人間としての純真さの喪失」と「人間的な苦しみの始まり」をも意味することを示唆しています。
聖書の物語では、評価的知識の効果は即座に、直接的に現れます。神の罰による追加の負の効果は、その後に来ます。アダムとエバは、神が彼らの不従順を発見する前から、すでに苦しんでいました。アダムとエバは自分が裸であることに気づくと、すぐに「イチジクの葉を編んで腰覆を造りました」（創世記 3:7）。そして彼らは「主なる神から逃れて、庭の木々の間に隠れました。すると主なる神は、人に『どこにいるのか』と呼ばれました。彼は答えました。『御声を聴いて、自分が裸であることに気づき、怖くなって隠れました』。神は言われた。『誰があなたに裸であると教えたか。まさか、食べてはならないと言った樹から食べたのか』」（創世記 3:8-11）。次に起こることも同様に象徴的です。アダムは、自分にその樹から食べるよう説得したとしてエバを責め、エバは悪魔を責めます。
人間の恥（shame）と非難（blame）の最初の事例を描いたこの物語には、非常に悲しい何かがあります。それは、私たち自身の純真さの喪失に関連する、私たちの内側の深い部分に触れます。人間は「知識の樹」から食べました。私たちは分類し、評価し、判断することができます。物語にあるように、私たちの目は開かれました。しかし、それは恐ろしい代償を伴っていました！ 私たちは自分自身を判断し、自分が不十分であることに気づきます。理想を想像し、それに比べて現状が受け入れがたいと感じます。過去を再構成します。まだ現実になっていない未来を思い描き、それを達成することに死ぬほど悩みます。自分や愛する人がいつか死ぬという確信を持って苦しみます。
新しい人間の命は、それぞれがこの古代の物語をなぞります。幼い子供たちは、人間的な純真さの真髄です。彼らは走り、遊び、感じます。そして創世記のように、裸であっても恥じません。子供たちは「健康な正常性」という仮定のモデルとなっており、彼らの純真さと活力があるからこそ、その仮定はあまりにも明白に正しいように見えるのです。しかし、そのビジョンは、子供たちが言語を習得し、大人が毎日鏡の中に映る自分のような生き物になっていくにつれて、薄れ始めます。
大人は、子供に語りかける言葉、会話、物語の一つひとつで、避けられず彼らを「エデンの園」から連れ出します。私たちは子供に、話し、考え、比較し、計画し、分析することを教えます。そうすることで、彼らの純真さは花びらが散るように失われ、代わりに恐怖、自己批判、そして見せかけ（pretense）という棘や硬い枝に取って代わられます。私たちはこの緩やかな変化を防ぐことはできず、完全に和らげることもできません。私たちの子供たちは、言語的知識という恐ろしい世界に入らなければなりません。彼らは、私たちのようにならなければならないのです。
世界の偉大な宗教は、人間的な苦しみの問題を解決しようとした最初期の組織的な試みでした。すべての偉大な宗教に神秘主義的な側面があり、すべての神秘主義的伝統が共通の定義的特徴を持っていることは注目に値します。それは、「直接的な体験に対する分析的言語（analytical language）の支配」を軽減または変換することを目指した実践を持っているということです。
その手法の多様性は目覚ましいものです。数時間、数日、数週間、あるいは数年にわたって沈黙を守る。解決不能な言語的パズルを熟考する。数日間にわたって呼吸を観察する。マントラを果てしなく繰り返す。賛美歌や唱え言を何時間も繰り返す、などです。偉大な宗教的伝統の非神秘的な側面——それらは文字通りで分析的な言語に依存していますが——でさえ、それ自体が純粋に分析的ではない行為に焦点を当てることがよくあります。例えば、ユダヤ・キリスト教の神学は、私たちに神への「信仰（faith）」を持つよう求めます（faithの語源であるラテン語のfidesは、論理的・分析的な信念というよりも、誠実さや忠実さに近い意味を持っています）。仏教は「執着」のコストに焦点を当てます。宗教によって物語の詳細は異なりますが、テーマは通常同じです。知ろうとする試みの中で、人間は純真さを失い、苦しみは自然な結果として現れる。宗教が時として行き過ぎた面を持つことはありますが、この視点には大きな知恵があります。それに比べれば、比較的最近の伝統である心理療法は、ようやく追いつき始めたところです。
人間言語の正と負の効果
ACTアプローチの核心は、「人間の言語が、人間的な達成と人間的な悲惨さの両方を生み出す」という考えに基づいています。ここで言う「人間の言語」とは、単なる発声のことでも、フランス語に対する英語のような方言の違いのことでもありません。同様に、飼い犬が食べ物を求めて吠えたり、プレーリードッグが警戒音を出したりするような、単なる社会的シグナリングのことを指しているのでもありません。むしろ、ジェスチャー、絵、文字、音など、どのような形態であれ、そこで行われる「象徴的活動（symbolic activity）」のことを指しています。
初期の人間がシンボル（象徴）を使えたことには広い合意があるようですが（例えば埋葬習慣などに基づき）、これらの能力の洗練された使用は、驚くほど最近のことです。洗練された人間的な象徴活動の、最も古く確実な恒久的な記録は、わずか1万年前の洞窟壁画であると思われます。私たちが知る書き言葉の最古の証拠は約5,100年前のものです。アルファベットが発明されたのは、わずか約3,500年前のことです。人間事象の正式な記録の中にも、言語能力の明確な進歩が見られます。わずか数千年前まで、普通の人々は、自分の中の独り言を、神々や目に見えない他者からの言葉として体験していたかもしれません（Jaynes, 1976）。そして最古の書かれた物語において、「自分の頭で考えること」は危険であると見なされていました（例えば、イリアスやオデュッセイアに関するJaynes [1976] の分析を参照）。今日、普通の大人は、世界の中で機能しながら、朝から晩までさまざまな象徴的刺激を（顕在的にも潜在的にも）操作しています。
人類の進歩は、これらと同じ言語的な節目（milestones）とかなり直接的に結びついています。偉大な文明の発展は書き言葉によって促進され、世界の偉大な宗教もその直後に発展しました。テクノロジーを通じて直接的な環境を改変する人間種の能力の莫大な拡大は、科学の緩やかな台頭とともに始まり、それ以来指数関数的に増加しています。その結果得られた進歩は驚異的であり、あまりに多様な変化が速すぎて、私たちが十分に認識できる能力を追い越しています。約200年前、アメリカでの平均寿命は37歳でしたが、現在は88歳に近づいています！ 約100年前、アメリカの農家一人が平均して4人を養えましたが、今日は200人です！ 50年前、オックスフォード英語辞典は重さが300ポンドあり、棚のスペースを4フィート（約1.2メートル）占有していましたが、今日では1オンスのフラッシュドライブに入り、あるいはウェブを通じて事実上どこからでもアクセスできます！
このような「まあ、すごいね」という類いの列挙は、今日の人間的な言語能力の影響があまりに巨大で、ほとんど理解不能であるため、簡単に切り捨てられてしまうかもしれません。しかし、人間的な進歩の性質と速度を明確に理解しなければ、人間的なジレンマを十分に理解することはできません。人間的な悲惨さと物化は、人間的な達成という文脈の中でしか理解できません。なぜなら、この両方の最も重要な源泉は同じであり、それは「人間的な象徴的活動」だからです。心理療法家は、他の誰よりも、この進歩のダークサイド（暗い側面）を知っています。
個々の人間に、自分の人生における言語の性質や役割に疑問を持つよう求めることは、大工に金槌の有用性を問うよう求めるのと似ています。この本の読者にも同じことが言えます。言葉を「正しい、正確である、真実である」と捉えるのではなく、「それらはどれほど効果的（effectual）か？」と問わなければ、優れたACTセラピストにはなれません。この観察は、あなたが今読んでいる言葉そのものにも当てはまります。金槌がすべてに役立つわけではないように、言語もすべてに役立つわけではありません。私たちは、言語に飲み込まれることなく、言語を使うことを学ばなければなりません。臨床家もクライアントも、言語に管理されるのではなく、言語を管理することを学ばなければなりません。
言語を持つ生き物にとっての心理的苦痛の挑戦
人間以外の動物が嫌悪刺激（aversive stimuli / 不快な刺激）にさらされると、非常に予測可能な反応を示します。彼らは即座に回避行動をとり、苦痛の叫びを上げ、攻撃するか、あるいは不動状態（immobilization）に陥ります。これらの苦痛反応は通常、時間的に限定されており、条件付けされた刺激または無条件刺激の存在に結びついています。嫌悪的な出来事が取り除かれ、自律神経の興奮が収まれば、苦痛に関連した行動は通常、ベースライン（平常時）のレベルに戻ります。
人間は非常に異なる生き物です。それは主に、象徴的活動に従事できる能力があるためです。人間は、嫌悪的な出来事を「持ち越し」させることができます。出来事の間の類似点や相違点を作り出し、構築された類似性に基づいて過去の出来事と現在の出来事の間に関係を形成することができます。人間は、まだ経験したことのない状況について予測を立てることができます。嫌悪的な出来事が数十年前になくなった後でも、あたかも今そこにあるかのように反応することができます。言語と高次認知の強力な「間接的機能（indirect functions）」は、即座に環境的な手がかりがなくても心理的苦痛が生じる可能性を作り出します。しかし、これこそが、人間の進歩において最も価値があり、有用な認知能力なのです。
初期の人間が、主に自分の自己充足性を熟考したり、人生の方向性に悩んだりするために認知能力を進化させたとは考えにくいでしょう。人間の言語は、生と死、そして社会的なコントロールという、より実質的な結果に基づいて選択されました。人間は、知られている中で最も協力的な種の一つです。実際、社会的な協力は、おそらく、人間の認知を本来的に導いた多レベル選択プロセス（グループ内およびグループ間の選択プロセス）にとって必要な文脈であったと考えられます（Wilson & Wilson, 2007）。個々の適応（例えば大きな歯や優れた擬態など）は一般的に利己的に有利ですが、より大きな社会的適応は、グループ間の競争において利点をもたらすため、より利他的（altruistic）になり得ます。協力はまた、言語の進化における重要な文脈的特徴です。なぜなら、象徴的な言語は、何よりもまず大きなコミュニティにとって有用だからです（Jablonka & Lamb, 2005）。しかし、人間の認知は、グループへの脅威を検出し、それをかわす能力を高め、一族の行動を調整し、繁殖を確実にする能力をもたらしましたが、同時に、それを自分自身の最善の利益に反して、無意識に利用できてしまう認知ツールをも与えてしまったのです。
先進国において、人々が生存に対する即座の脅威に直面することはめったにありません。彼らには、ほぼあらゆることについて考える時間と促しがあります。自分の歴史、外見、自分がいたと思っていた場所と比較した人生における現状、他人が自分をどう思っているか、などです。文明世界の人間文化は、私たちの象徴的能力を利用する方法で進化してきました。言語は、さまざまな精神状態や感情を記述し評価する用語をますます多く含めて進化しました。これらの用語が進化するにつれ、経験をカテゴリー化し、評価することが可能になりました。人間がますます内面を見つめるようになるにつれ、人生は「十分に体験すべきプロセス」ではなく、「解決すべき問題」のように見え始めます。
この「外側から始まり、最終的に内側に向かう」傾向は、現代言語の構造と歴史そのものに見ることができます。人間言語の最初期の言葉は、ほぼ常に外的なものに関連しています。ミルク、肉、母親、父親などです。「内なる世界」について話すことが可能になったのはずっと後であり、それは共通の外的な状況に基づいたメタファー（metaphor / 比喩）として機能する言葉の発達を通じてでした。この進進展は、気質的な言葉（dispositional words）の語源に容易に見ることができます（Skinner, 1989）。例えば、「何かを欲している（wanting）」という言葉は、「欠けている（missing）」という意味の言葉から来ています。「傾向がある（inclined）」は、「傾く（to lean）」という意味の言葉から来ています。事実上、すべての気質的な用語がこのようになっています。
内面に向かうことを学んだとき、私たちの言語的・認知的能力（私たちの「心」）は、外部の脅威に対するアラームだけでなく、過去や未来の心理的状態に関するアラームで私たちに警告し始めました。心理的苦痛の正常な事例が、日々の問題解決の中心的な焦点となり、それが毒となる結果を招きました。この「有用なプロセスを不適切なターゲットに適用する」というプロセスは、アレルギーの仕組みに似ています。アレルギーは、侵入生物に対する身体防御という有用なプロセスが、逆に身体プロセス自身に対して誤って適用される現象です。人間的な苦しみは、主に、問題解決という本来ポジティブな心理的プロセスが、心理的苦痛の正常な事例に対して誤って適用されることで起こります。言い換えれば、私たちの苦しみは、私たち自身の内なる世界に対する一種の「アレルギー反応」なのです。
痛みを排除することで苦しみをなくすことは不可能です。人間としての存在には、避けられない困難が含まれています。愛する人が傷つき、親しい人が死にます。実際、私たちは幼い頃から、いつかは私たち全員が死ぬことを知っています。また、私たちは病になります。機能は低下します。友人や恋人に裏切られます。痛みは避けられず、そして（私たちの象徴的な傾向ゆえに）、私たちはこの痛みを容易に記憶し、いつでも意識の中に呼び戻すことができます。この進展は、人間が外的な環境における痛みの源をコントロールする相当な能力を持っているにもかかわらず、意識的に過剰な量の痛みに身をさらすことを意味します。それでもなお、大きな痛み自体が、真の人間的な苦しみの十分な原因になるわけではありません。それが起こるには、象徴的行動がさらに一歩進む必要があります。
苦しみのセイレーンの歌：融合と回避
ホメロスの古典的なギリシャ物語『オデュッセイア』では、オデュッセウスと彼の戦士たちが、トロイア戦争の終結後、ギリシャの故郷に戻ろうとします。彼らは危険なエーゲ海を航海し、途中で多くの困難に直面しますが、おそらく最も困難だったのは、セイレーンの島を通り過ぎる時でした。セイレーンは海岸の岩陰に隠れている美しい生き物で、未来の知識を約束する歌を歌います。その歌は、知りたいという船員一人ひとりの切望に訴えかけるため、抗いようがありません。しかし、そのうっとりする心地よさに浸って留まった者は、必然的に破滅します。キルケーからこの差し迫った危険について事前に助言を受けていたオデュッセウスは、部下たちに耳を蜜蝋で塞ぐよう命じました。しかし、自分自身でセイレーンの歌を聞きたいと考えた彼は、部下たちに自分をメインマスト（主帆柱）に縛り付け、船が島の海岸線を完全に通り過ぎるまで、いかなる状況でも自分を解かないように命じました。船が島を通過する際、オデュッセウスはセイレーンの歌にあまりに魅了され、部下たちに自分を解いてくれと懇願し、嘆願しましたが、彼らは拒否しました。彼には、彼が海に飛び込んで死ぬことが分かっていたからです。
オデュッセウスとセイレーンの歌の物語は、人間が自分自身の精神的な力のダークサイドと、そして言語的知識にどのように絡みついているかという、基本的な関係を物語っています。そして、創世記の物語と同様に、この物語は言語的知識の「両刃」の側面について警告しています。この警告を理解するために、二つの重要なプロセス、すなわち「認知的融合（cognitive fusion）」と「体験的回避（experiential avoidance）」に注目しましょう。これこそが人間的な苦しみの「セイレーンの歌」です（Strosahl & Robinson, 2008）。
認知的融合（Cognitive Fusion）
苦しみは、人々が自分の心の文字通りの内容を強く信じすぎ、自分の認知と「融合（fuse）」してしまったときに起こります。この融合状態にあるとき、人は「気づき（awareness）」と「認知的ナラティブ（cognitive narratives / 認知的な物語）」を区別できなくなります。なぜなら、それぞれの思考とその参照対象が非常に密接に結びついているからです。この組み合わせにより、人は言語を通じて社会的に伝達された指示に盲目的に従いやすくなります。いくつかの状況では、この結果は適応的（adaptive）であるかもしれませんが、他のケースでは、現実世界で否定的な結果が出ているにもかかわらず、それが「正しい」あるいは「公正である」ように見えるため、人々は効果のない戦略セットを繰り返し実行することがあります。
認知が融合した人々は、直接的な体験を無視し、環境的な影響に対して比較的鈍感になりがちです。多くの場合、人々はそのような結果による感情的な消耗のためにセラピーに来て、症状による苦痛の軽減を望みます。しかし、彼らは自分の基本的なアプローチを変えるつもりはありません。なぜなら、彼らにとってそのアプローチは事実上「目に見えない」からです。それはまるで、自分の心から生まれたルールという監獄に閉じ込められているようなものです。これらのルールはランダムに組織化されているのではなく、内容のレベルでは、個人の健康とそれをどう達成すべきかという特定の文化的指示に従っています。プロセスのレベルでは、「言語的なルールと意図的な問題解決こそが、問題を解決するための最善、あるいは唯一の方法である」という仮定に暗黙的に基づいています。
例えば、気分 l-症（dysthymic）のクライアントを考えてみてください。彼らは日常的に、生きることの直接的な体験を妨げる内部対話をしています。ほとんどの場合、これらの思考プロセスは、自分が「気分が良いか」を「チェック」することを含みます。もしクライアントが社交的な集まりに行けば、すぐに自己省察的な問いが湧き上がってきます。例えば、「さて、自分はうまく馴染んでいるだろうか？」といった疑問です。すると環境的な手がかりの探索が始まります。個人は近くにいる人々をスキャンし、視線が合っているか、人々が目を逸らしていないか、あるいは完全に無視されていないかを確認します。次に聴覚的な刺激を確認し、人々が軽蔑的なことや嘲笑的なことを言っていないかチェックします。クライアントはさらなる自己省察を行います。「自分はこの人たちとうまく関係を築けているか？」「本当に自分らしくいられているか？」「ただ幸せで正常なふりをしているだけではないか？」「自分がふりをしているほど幸せではないことが、彼らにバレているのではないか？」「そもそも、なぜわざわざ人前でふりをしているんだ？」「楽しんで幸せになるためにこのパーティーに来たはずなのに、今では今まで以上に気分が悪い！」
感情の原因と結果をセルフモニタリングすることで生じるこの内なるドローン音（単調な雑音）は非常に慢性的になり、クライアントが何か活動に従事しようとすると、即座に「今ここにいる（being present）」感覚や、自発性を破壊してしまいます。
融合状態で、気分 l-症の人は、「正しいあり方（right way to be）」があり、その「正しさ」とは「幸せであること」だというルールに従います。正しい気分になることは絶え間ない葛藤となります。これは多くのクライアントが共有しているものです。パニック障害を持つクライアントにとって、主な葛藤は不安、死への恐怖、コントロールの喪失、あるいは正気を失うことへの恐怖との戦いです。コントロールを維持するために、クライアントは望ましくない反応が起こっている初期の兆候を認識することに警戒しなければなりません。クライアントは、失敗（あるいは成功）の兆候がないか、身体感覚、思考プロセス、行動的傾向、および感情反応を検査しなければなりません。正しい気分になるための葛藤の解決策は、さらなる警戒、内部および外部環境のさらなるスキャン、そしてさらなるコントロールにあるように見えます。しかし、クライアントが自らに課した「セルフモニタリング $\rightarrow$ 評価 $\rightarrow$ 感情的反応 $\rightarrow$ コントロールの努力 $\rightarrow$ さらなるセルフモニタリング」というサイクルは、これらの疾患の解決策ではなく、それこそが「これらの疾患そのもの」なのです。
人々を彼らの心から切り離す（disentangling）ことはACTの主要な目的の一つですが、これは臨床家にとってもクライアントにとっても、言うは易く行うは困難です。人々が心に頼るのは、言語と思考が日常の世界において極めて効果的な手段だからです。税金の計算をしたり、機械を修理したり、交通量の多い交差点で道を渡ろうとしたりするときは、心がつぶやいていることに間違いなく注意を払うべきです。問題は、私たちは「心が有用なとき」と「有用でないとき」を区別するように訓練されておらず、融合した「問題解決モードの心」から、「記述的に関与するモードの心（descriptively engaged mode of mind）」へ切り替えるスキルを身につけていないことです。心は、新しい装置を発明したり、ビジネスプランを立てたり、日々のスケジュールを整理したりするのには最適です。しかし、心だけでは、「今ここにいる」ことを学んだり、愛することを学んだり、個人の歴史の複雑さをどう抱えて生きていくかを発見したりするには、はるかに有用性が低いです。言語的知識だけが知識の唯一の形態ではありません。私たちは、仕事の効率（workability）を高める場合には分析的・評価的なスキルを使い、私たちの利益に最もかなう場合には他の形態の知識を使うことを学ばなければなりません。実のところ、ACTの最終的な目標は、より機能的な人生を促進するために、クライアントがそのような区別をできるように教えることです。
体験的回避（Experiential Avoidance）
苦しみのサイクルにおけるもう一つの重要なプロセスは「体験的回避（experiential avoidance）」です。それは、「苦痛になると予想される体験を抑制し、コントロールし、排除せよ」という精神的な指示に融合したことの直接的な結果です。気分 l-症のパターンを持つクライアントにとっての目標は、「正しい気分になること」であり、その目標を損なう感情や思考を避けることかもしれません。強迫的なパターンを示すクライアントにとっての目標は、特定の思考を抑制することや、破滅的な感情をコントロールすることかもしれません。パニック障害のクライアントにとっての至上命題は、不安や、死、コントロールの喪失、正気を失うことへの思考を経験することを避けることかもしれません（同時に、治療の最中、臨床家自身も、無力感や愚かさ、途方に暮れた感情を抱く衝動に抵抗しているかもしれません）。
望ましくない私的な体験を避け、抑制し、排除しようとすることには固有のパラドックス（逆説）があります。それは、そのような試みがしばしば、避けたい体験の頻度と強度を増大させるということです（Wenzlaff & Wegner, 2000）。定義上、ほとんどの苦痛な内容は自発的な行動調節に従わないため、クライアントに残された主要な戦略は「感情的および行動的な回避」のみとなります。長期的な結果として、その人の「人生の空間（life space）」は縮小し始め、回避される状況は増えて悪化し、回避された思考や感情はより圧倒的なものになり、「今この瞬間」に入って人生を楽しむ能力は次第に衰えていきます。
セイレーンの歌の影響
認知的融合と体験的回避の両方が、私たちが「自分は何者であるか」と考える方法に大きな影響を与えます。私たちは自分自身の「自己物語（self-stories）」にますます絡みつき、自分自身の自己概念への脅威が中心的な意味を持つようになります。自分自身の公式な物語の外にある可能性は、避けられるか、あるいは否定されなければなりません。この結果は、物語が悲惨なときも、自己欺瞞的にポジティブなときも同様です。私たちは、面目を保つために間違いを認めることを避けがちですが、その代償としてそこから学ぶ機会を失います。パニック障害に苦しむ人々は、しばしば「私は広場恐怖症だ」と宣言します。あたかも自分の問題が、自分という人間を定義しているかのように。そして、彼らは自らの病理の特殊性や、悲劇的な歴史の唯一性と説明力に、あたかもそれが主要な生得権であるかのようにしがみつきます。人々は、船員が海に飛び込むように（ある程度の快感を持って）、自分の精神的なメカニズムに飛び込むことがよくあります。しかし、彼らはプライドの波に飲み込まれ、恥という崖に打ち付けられます。骨折の代わりに、壊れた結婚生活が残ります。セイレーンの予言的な真実を待っていたオデュッセウスの船員たちのように、私たちの心のナラティブ（物語）に適合しない機会は、空の船のように私たちの前から通り過ぎていきます。心が言う「あなたという人間」であることに忙しすぎると、たとえそれが明らかに有用であっても、通常の習慣から一歩外に出ることが不可能になります。
認知的融合と体験的回避は、内部および外部で何が起こっているかに、柔軟かつ自発的に注意を向ける能力にも影響します。避けたい内部イベントや、あるいはその外部的なトリガー（きっかけ）に意図的に注意を向けることは、体験的回避の目的を台無しにします。しっかりと融合した物語に矛盾する出来事に気づくことは、一瞬だけその物語の外に出ることを意味します（それは恐怖です！）。そのような不都合な結果を避けるために、注意は狭く固定され、不柔軟でなければなりません。時間が経つにつれ、ある種の「人生の麻痺（life numbness）」が起こります。人々は、人生そのものと瞬間的な接触を持つことなく、日々の生活の動作をこなします。人生がオートパイロット（自動操縦）状態になるのです。
認知的融合と体験的回避によってもたらされる損害は、私たちの人生の方向性の感覚や、目標指向的な行動に対しても同様に破壊的です。私たちの行動は、「食欲的コントロール（appetitive control / 快への接近）」よりも「嫌悪的コントロール（aversive control / 不快からの回避）」に支配されるようになります。つまり、自然な惹きつけよりも、回避と逃避に支配されるようになります。人生の最も重要な選択が、深く価値を置いているものに向かうことではなく、どのようにして苦痛な個人的内容を喚起させないか、ということに基づいたものになります。人々は、それぞれの出来事や交流、状況のリスクレベルをモニタリングすることに忙しすぎて、人生のコンパス（方位）を完全に失ってしまいます。
ACT：受け入れ、選択し、行動する（Accept, Choose, Take Action）
ACTアプローチにおいて、健康な生き方の目標は、単に「気分を良くすること」ではなく、「（ありのままを）感じること」です。心地よい思考や感情だけでなく、不快な思考や感情を持つことも心理的に健康的であり、そうすることで、私たちは自分自身のユニークな個人史の豊かさに完全にアクセスできるようになります。皮肉なことに、思考や感情が至高のものとなり、私たちの行動を事実上決定するとき——つまり、それらが「言っていることそのままの意味しか持たない」とき——、私たちはしばしば、感情をありのままに感じたり、思考をオープンに考えたりすることを避け、その結果、それらが教えてくれることから学ぶことができなくなります。逆に、感情は単なる感情であり、思考は単なる思考であるとき、それらは「意味するもの」を意味することができます。すなわち、私たちのユニークな個人史の断片が、現在の文脈によって現在に持ち込まれているということです。思考と感情は興味深く重要ですが、それらが必ずしも次に何が起こるかを決定すべきではありません。それぞれの事例におけるそれらの具体的な役割は、それが起こる心理的文脈に依存しており、それはどのような通常の「問題解決モードの心」が想定できるよりも、はるかに変動しやすいものです。
融合に対する建設的な代替案は「脱融合（defusion）」であり、体験的回避に対する好ましい代替案は「受容（acceptance）」です。これらがACTアプローチで教えられ、育成されるプロセスです。最も基本的なレベルでは、脱融合と受容はあらゆる心理療法に暗黙的に含まれています。なぜなら、最低限、クライアントとセラピストは、取り組んでいる問題を理解するために、どのような思考や感情が現れるかにすぐに気づくようになるからです。ACTで展開されるより精巧な形態において、脱融合とは、思考が起こっているときにそれを意識的に認識することを学ぶことであり、受容とは、心理的な開放性、学習、そして自分と他者への思いやりを深める手段として、感情反応の豊かな複雑さを積極的に受け入れ、時にはそれをさらに強めるプロセスを含みます。
これらのスキルは、感情を感情として、思考を思考として、記憶を記憶として、などを意識的に体験することを伴います。これにより、心が働いている様子を冷静に観察しながら、同時に「瞬間を抱きしめる（embracing the moment）」ことができ、それによって、他の方法では見逃していたかもしれない潜在的に重要な文脈上の手がかりやシグナルに注意を向け続けることができます。
これらのスキルを習得すると、注意力の感覚はより柔軟で、集中し、意志的なものになり、自分自身や他者を、相互に連結した世界の一部としてより良く捉えられるようになります。そのよりマインドフル（mindful / 今ここに意識的であること）で柔軟な視点から、クライアントは「回避と絡まり」から「関与の増加と行動の拡大」へと、より容易に移行することができます。
回避がそれ自体を目的として行われることは稀です。成功した回避は「結果の目標」ではなく、「プロセスの目標」です。もしクライアントに、なぜ不安を避けるべきなのかと問えば、その答えは通常、人生の他の部分での望ましい肯定的な影響に関連しているでしょう。例えば、過度な不安が昇進の可能性を損なっていたり、人間関係を悪化させていたり、旅行することを妨げていると信じているかもしれません。体験的回避戦略は、「悪い感情を取り除くことで、重要で望ましい人生の結果が得られる」という約束を提示します。しかし、ACTにおいて、そのような人生の結果は、より直接的に関連し、達成可能になります。なぜなら、実践者は「深く抱いている個人的な価値観」と、それに焦点を当てていかに人生を構築するかという問題に直接進むことができるからです。
人生の価値を追求することは、回避によって複雑になります。なぜなら、私たちが最も傷つきやすい領域こそ、私たちが最も深く大切にする領域だからです。「気にしない」ふりをすることは、かなり心地よいものです。認知が融合しているとき、価値があるがリスクのある人生の方向を選択することは不可能です。なぜなら、論理的な心は結果の保証を求めるからです。しかし、より大きな心理的柔軟性（psychological flexibility）の文脈においては、困難な人生状況に内在する心理的苦痛を、あるがままのものとして受け入れ、そこから学ぶことができます。そして、注意と焦点を、人生を高める行動へと移すことができるのです。
これまでの数ページで、なぜこれらのプロセスが存在し、どのように機能するのかを完全に説明することなく、ACTモデル全体を概説しました。この簡潔な導入は、一部には、症候群的思考に代わる「プロセス重視の診断横断的な代替案」がどのようなものであるかを読者に感じてもらうために設計されています。この本の残りの部分は、これらの骨組みに肉付けするためのものです。それは、まず理論的な仮定を明確にし、基礎科学と臨床科学を検討し、その後、具体的な臨床的意味合いと応用を明確にするという旅になります。
この本の構成は、まずあなたがこの取り組みの基礎を理解するようにしています（第2章）。ACTの根底にある仮定と結びつくことは、単なる乾燥した演習ではなく、このモデルをダイナミックに活用するための準備になると信じています。次に、人間的な機能と適応性の統一的な診断横断的モデルとして、「心理的柔軟性（psychological flexibility）」を探索します（第3章）。次に、このモデルを具体的なケーススタディに適用し、臨床家であるあなたが、文脈的な視点から、クライアントと自分自身のさまざまな心理的な強みと弱さを特定し始めることができるようにします（第4章）。第5章では、セラピストとしてあなたが持つ最も強力なツール、すなわち「あなた自身およびクライアントとの関係性」について扱います。治療関係そのものへのアプローチとして、受容、マインドフルネス、および価値ある行動をどのように促し、モデルとして示し、サポートできるかを示します。
第6章から第12章では、具体的なケーススタディの詳細を通じて、どのようにクライアントに関わり、ACTの核心的なプロセスを案内するかを検討します。各章では、核心的プロセスの臨床的意義を説明し、介入方法のケース例を挙げ、その特定のプロセスを他のACTプロセスとどのように統合するのが最善かについてのアドバイスを提供します。臨床実践において、私たちは、一つの特定のACTプロセスに取り組むことが、関連がある場合には他の一つ以上のプロセスを誘発する傾向があることを一貫して発見してきました。したがって、それが起こっている兆候を見極める方法を学ぶことが重要です。各章には、臨床業務において陥りやすい一般的な間違いを避けるための、セラピー上の「すべきこと・すべきでないこと（dos and don’ts）」の簡潔なリストを掲載しています。
第13章では、ACTの過去と未来を見据え、治療の開発と評価への「文脈的行動科学（contextual behavioral science / CBS）」アプローチを紹介します。科学と臨床実践の間の溝を埋めるために私たちが試みている、治療開発の主要な原則を詳しく検討します。もしあなたがACTアプローチに興味を持ったなら、それを生み出した科学的戦略と、時を経てその範囲を広げている戦略にも同様に興味を持つはずです。
注意点（Caveat）
禅の師である僧璨（そうさん）は、「心をもって心を正そうとすれば、どうして大いなる混乱を避けられようか」と言うのを好みました。多くの人間的な制度（禅仏教もその顕著な例です）は、人間言語というライオンの爪を抜こうとしてきました。分析的な言語を使って分析的な言語の爪を抜くことは本質的に困難であり、実質的に「火に火で対抗し、かつ火傷しない方法」を学ぶことを要求します。
私たちは本を書いており、踊ったり瞑想したりしているのではありません。この本の読者は、言語的な素材と相互作用しています。もし人間言語がほとんどの人間的な苦しみの核心にあるならば、この状況は極めて困難な挑戦となります。なぜなら、ACTを説明し「理解」しようとする私たちの最善の試みは、言語システム自体にしっかりと根ざしており、したがって文化的に植え付けられたルールシステムに従うことになるからです。些細な例を挙げれば、この本は通常、前から後ろへと読まれます。この言語構造は、読者に「ACT治療モデルの説明で最初に出てくるものが治療の第一段階であり、最後の構成要素が治療の終盤に来る」と思い込ませる可能性があります。実際にはそうではありません。セラピストによるアセスメント（評価）に応じて、ACTのどの核心的プロセスであっても（この本での議論の順序に関わらず）、実際の治療場面で最初に取り組むプロセスになる可能性があります。
より深いレベルでは、ACTの最終的な目標は、人間言語の覇権（hegemony）を突き崩し、クライアントと私たち自身を、直感、インスピレーション、そして世界への単純な気づきを含む、より広範な知識へと戻すことです。これらのプロセスは、ACTを理解しようとしてこの本を読むセラピストにとっても、人生の意味、目的、活力を得ようともがいているクライアントにとっても、何も変わりません。私たち全員を罠にかける「言語の罠」を特定する必要があります。この注意書きは、読者が矛盾に対してオープンであり、一見矛盾するように見える両側面を、どちらか一方が完全に正しく、もう一方が間違っていると見なすのではなく、軽く保持することを学ぶ必要があることを求めています。
私たちは時折、この本の中で逆説的（paradoxical）で比喩的な表現を使います。それは主に、あまりに文字通りの意味に囚われることを避けるためです。こうした言語的な手品（hocus-pocus）は、読者に時折混乱を招くかもしれませんが、ご容赦ください。もし私たちがより大きな目標を達成できれば、その混乱は必要であり、価値があったことになります。
古代社会の寺院には、より良い視点へと導く、終わりのない階段があることがよくありました。これは、物事をより明確に見るために必要な多大な努力を象徴しているのでしょう。その階段のふもとには、しばしば恐ろしいライオンのような生き物の像が両側に配置されています。これはおそらく、馴染みのある見方を捨てて、新しく未知の見方を採用する前に、私たちが乗り越えなければならない恐ろしい障害を象徴しているのでしょう。それらのライオンに、私たちがこの本で直面すると予想したプロセスの名前を付けましょう。左のライオンは「逆説（Paradox）」、右のライオンは「混乱（Confusion）」です。表紙に二頭のライオンは描きませんでしたが、描くこともできたでしょう。
ACTは単なるメソッドやテクニックではありません。それは、基礎的および応用的なモデル、そして科学的開発へのアプローチと結びついた、多次元的なアプローチです。それはクライアントだけでなく、臨床家にも適用されます。あるレベルでは、私たちの目標は、人間的な病理と人間の可能性についての、「プロセス重視で、統一的で、診断横断的な説明」を提示することです。また別のレベルでは、あなた自身の人生とクライアントの人生についての、異なる概念を探索することを提案しています。
