認知療法の機能：治療の理論と実際
1. 治療の基本目標
認知療法の目標は、誤った情報処理を修正し、不適応的な行動・感情を維持している前提を変容させることである。認知的・行動的方法を用いて機能不全的な信念に挑戦し、より現実的で適応的な思考を促進する。短期的には症状の軽減を目指しつつ、長期的には思考の系統的偏りを取り除き、将来の苦悩への素因となるコア信念の修正を最終目標とする。
認知療法は肯定的信念を否定的信念と単純に置き換えるものではなく、楽観的な思い込みではなく現実に基盤を置く。また、患者の問題が想像上のものであるとも考えない。患者は社会的・経済的・健康上の深刻な現実の問題を抱えている場合もあるが、それに加えて自己・状況・自らの資源についての偏った見方を持ち、それが対応の幅を狭め、解決策の模索を妨げているととらえる（Beck & Weishaar, 2019）。
2. 治療関係の特質
認知療法は非特異的な治療特性も重視しており、共感・受容・個人的な配慮といった基本的資質を高く評価する。治療者は患者の準拠枠を正確に共感的に理解し、それを患者に伝え返せなければならない。また、治療者は患者の問題解決の創造性と効率性に対して真の関心を持つ。
治療関係は協同的実証主義（collaborative empiricism）に基づく。患者と治療者は協力して患者の信念・解釈・行動を調査し、患者は能動的に変化に貢献することが期待される。治療者は患者の視点を理解するために質問し、一方的に考えを変えさせようとはしない（Padesky, 1993）。
患者の治療者に対する反応もまた重要であり、過剰で歪んだ反応は他の観念的な素材と同様に引き出され評価される。治療者の存在のもとで、患者はしばしば幼少期の経験に由来する誤った認識を修正することを学ぶ。
3. 認知変容の水準
認知変容は複数の水準で起こる。
随意的思考（voluntary thoughts）は最もアクセスしやすく、最も安定性が低い。次の水準にある自動思考（automatic thoughts）は状況によって自動的に生じ、出来事と感情・行動反応の間に介在する。自動思考は感情を伴い、当人には高い顕著性と内的一貫性を持つが、検討されることなく信用されてしまう。
自動思考はさらに深層にある中間信念・前提（underlying assumptions）から生成される。例えば「自分は他者の幸福に責任がある」という信念は、自分が他者に苦悩をもたらしていると知覚したとき数多くの否定的自動思考を生み出す。前提は比較的安定しており、患者の意識に上りにくい。
最も深い水準にあるコア信念（core beliefs）は認知スキーマに含まれる絶対的な信念であり、これを変容できれば将来の苦悩への脆弱性が低下する。スキーマ療法ではこれらを早期不適応的スキーマ（EMSs）と呼ぶ（Young et al., 2003）。
4. 機能不全的モードへの三つのアプローチ
機能不全的モードを治療するための主要なアプローチとして以下の三つがある。第一はモードの不活性化であり、注意の転換や安心感の提供によってモードを一時的に抑制する。第二は内容・構造の修正であり、モードを構成するスキーマそのものを変える。第三はより適応的なモードの構築であり、機能不全的モードを中和する新たなモードを形成する。治療においては第一と第三のアプローチが同時に行われることが多い。ある信念が機能不全的であることを示しながら、新たな信念がより正確・適応的であることを示す作業が並行して進む。ただし、機能不全的モードの不活性化が注意の転換や安心感のみによって行われた場合、コアとなる信念が修正されない限り持続的な変化は得られにくい（Beck & Weishaar, 2019）。
5. 認知技法
認知技法は主として情報処理の誤りと偏りを修正し、誤った結論を促進するコア信念を変容させるために用いられる。
自動思考の同定と検証では、患者は自分の自動思考を記録し、それを検証可能な仮説として扱うよう教えられる。証拠の検討・代替解釈の探索・認知の歪みの同定などを通じて、自動思考の妥当性が実証的に検討される。
問題の再定義（reframing）では、問題を別の視点から捉え直すことで、患者の否定的な固定した解釈を緩める。例えば、生来的な欠陥という枠組みから社会的スキルの問題という枠組みへの転換がこれにあたる（ケース例 LO9参照）。
認知リハーサルでは、困難な状況に対処する場面を心の中で段階的に想像し、各段階で困難を予測・克服する練習を行う。これは患者が現実場面での対応に備えるうえで有効である。
自己指示訓練では、患者は問題のある状況において自分自身に語りかける言葉を変えることで行動を変容させる。これはMeichenbaum（1977）の認知行動変容の考え方とも重なる。
気晴らし技法では、悲嘆・恐怖・不安を感じているとき、別の活動への従事・感情への焦点化の変更・運動などを通じて苦悩な感情から注意をそらす。ただしこれは一時的な対処に過ぎず、コア信念の修正と組み合わせて用いられる。
コア信念の探索と検証では、コア信念の起源・根拠・妥当性・適応性が探索され、実証的・論理的な検定に付される。信念が不正確であることを発見した患者は、より正確で機能的な信念の試用を促される。
6. 行動技法
認知療法は行動技法も積極的に取り入れる。これらはすべて認知的枠組みのもとに用いられる。
活動スケジューリング（activity scheduling）では、患者が自分の気分を時間帯とともに記録し、時間の使い方を把握した後、快感やコントロール感をもたらす活動を組み込む。うつ病患者の活動開始が惰性や倦怠感を実際に軽減することも示されている。
熟練と喜びの課題（mastery and pleasure tasks）では、日常活動における達成感と喜びを評価することで、「何も楽しめない」「何もできない」という自動思考を反証する根拠を提供する。
漸進的課題設定（graded task assignment）では、克服できそうにないと感じている課題に対して、患者が容易な段階から始めて徐々に困難な段階へと進む。各段階での成功体験が自己効力感を高め、否定的な期待を修正する。
行動リハーサルとロールプレイでは、患者は困難な対人場面を治療場面でリハーサルし、社会的スキルを練習する。自己主張訓練・社会的スキル訓練もこれに含まれる。
曝露療法（exposure therapy）は、恐怖を引き起こす状況への段階的な直面を通じて、危険の過剰評価と対処能力の過小評価を修正する。現実場面での曝露は認知的手続きとも見なせる。体験それ自体が認知的に処理され、脅威的な状況への期待と実際の結果とのズレが認知変容を促すからである（Bandura, 1977; Williams & Rappoport, 1983）。
漸進的筋弛緩法（progressive relaxation）などのリラクゼーション技法も不安の軽減に用いられる。
7. ソクラテス的対話と導かれた発見
治療全体を通じてソクラテス的対話（Socratic dialogue）が用いられる。その手順は、①情報を引き出す質問、②傾聴、③要約、④発見した情報を患者の元の信念に照らして統合・分析する質問、の四段階からなる（Padesky, 1993）。分析的質問の例として「この新しい情報は、自分には何もうまくできないという信念とどう合致しますか？」が挙げられる。
導かれた発見（guided discovery）においては、治療者は答えを提供するのではなく、患者の現在の誤知覚や信念に通底するテーマを探り、それを関連する過去の経験と結びつける。治療者と患者が共にデータを収集・検討しながら、新たな視点の意味を患者自身が見出していくプロセスが重視される。
8. 感情の役割
感情は認知変容において重要な役割を果たす。学習は感情が喚起されると促進されるため、患者が問題に感情的に関与しているときに初めて治療的変化が生じる。感情・行動・認知の各チャンネルは治療的変化の中で相互に作用するが、認知療法は認知が治療的変化を促進・維持する上での優位性を強調する。感情は出来事の代替解釈を視野に入れることで、視野を広げることにより調整される（Beck & Weishaar, 2019）。
9. 小括
以上のように、認知療法は自動思考の同定から始まり、中間信念・コア信念の変容へと段階的に進む構造を持つ。治療者と患者の協同的な探索、ソクラテス的対話、実証的な信念の検証、多様な認知・行動技法の組み合わせを通じて、偏った情報処理を修正し、より適応的な認知を形成することが治療の本質である。そしてこれらのスキルを患者自身が習得することで、治療終結後にも自らのセラピストとして機能できるよう準備することが最終的な目標となっている。
主要文献
Bandura, A. (1977). Social learning theory. Englewood Cliffs, NJ: Prentice-Hall.
Beck, A. T., Rush, A. J., Shaw, B. F., & Emery, G. (1979). Cognitive therapy of depression. New York: Guilford Press.
Meichenbaum, D. (1977). Cognitive-behavior modification: An integrative approach. New York: Plenum.
Padesky, C. A. (1993). Socratic questioning: Changing minds or guiding discovery? Keynote address, European Congress of Behavioural and Cognitive Therapies, London.
Williams, S. L., & Rappoport, A. (1983). Cognitive treatment in the natural environment for agoraphobics. Behavior Therapy, 14, 299–313.
Young, J. E., Klosko, J. S., & Weishaar, M. E. (2003). Schema therapy: A practitioner’s guide. New York: Guilford Press.
