Suicidality in obsessive compulsive disorder (OCD): A systematic review and meta-analysis

Ioannis Angelakis a
, Patricia Gooding b, Nichoas Tarrier c, Maria Panagioti a

Highlights
•
The link between a diagnosis of OCD and suicidality was examined.
•
A high, significant association between OCD and suicidality was established.
•
Comorbid depression worsened the severity of suicidality in OCD.
•
The methodological quality of the studies included in the review was low.
•
Theory-driven studies are needed to examine the mechanisms of suicidality in OCD.
Abstract
Although a growing number of studies have examined the frequency of suicidal thoughts and behaviors in individuals with obsessive compulsive disorder (OCD), there is controversy about the frequency and burden of suicidality in OCD. This is the first systematic review aimed at examining the association between suicidality and OCD and at providing evidence about psychological mechanisms that may underlie suicidality in those with OCD. Five electronic bibliographic databases were searched up to April 2014: Medline, PsycINFO, Embase, Web of Science and CINAHL. Meta-analysis using random effects models was conducted. Forty-eight studies were included in the systematic review. The pooled effect size across 30 independent comparisons revealed a moderate to high, significant association between suicidality and OCD (Hedges’ g = 0.66, 95% confidence interval 0.49–0.82) which persisted across different types of suicidality including suicidal ideation and suicide attempts. Comorbid Axis I disorders, increased severity of comorbid depressive and anxiety symptoms, increased severity of obsessions, feelings of hopelessness and past history of suicide attempts were associated with worsening levels of suicidality in OCD. There was no indication for publication bias but the methodological quality of the studies was low. The theoretical, research and clinical implications of these findings are emphasized.
Keywords
Obsessive Compulsive disorder; Suicidality; Systematic review; Meta-analysis; Depression; Comorbidities
Previous article in this issue
Next article in this issue
Introduction
Obsessive compulsive disorder (OCD), together with four related disorders, forms a separate chapter of the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5), named as Obsessive-Compulsive and Related Disorders (APA, 2013). OCD is characterized by repetitive overt and covert acts which can be obsessions (i.e., intrusive recurrent thoughts), compulsions (i.e., repetitive behaviors in response to obsessions), or both (APA, 2004). The lifetime prevalence of OCD has been estimated to range between 1.5% and 3.5% with an equal gender distribution (Crino et al., 2005, Kessler et al., 2005, Ruscio et al., 2010).
OCD is a major mental health condition accompanied by severe distress, high levels of disability, and disruption of the person’s social and occupational functioning (Crino et al., 2005, Veale and Roberts, 2014). The World Health Organization has ranked OCD as one of the 10 most handicapping conditions by lost income and decreased quality of life (Veale & Roberts, 2014). OCD has been found to have a profound impact on mood, with feelings of depression and overwhelming anxiety states being common phenomena among those suffering from OCD (Marcks et al., 2011, Veale and Roberts, 2014). The prevalence rates of psychiatric comorbidities in those with OCD are strikingly high (up to 80%) and are considered as one of the most important factors that worsen disability in OCD (Angst et al., 2004, Levy et al., 2013, Lochner et al., 2014). Mood disorders, in particular, in those with OCD have been linked with more severe and persistent OCD symptoms, more incapacitating feelings of hopelessness and/or helplessness, and the experience of suicidal thoughts and behaviors (Angst et al., 2004, Levy et al., 2013, Marcks et al., 2011, Torres et al., 2013, Veale and Roberts, 2014).
With regards to suicidality (e.g., this term will be used hereafter to describe behaviors ranging from suicidal thoughts/ideation to suicide attempts and completed suicides), the current evidence concerning OCD is largely unsystematic and inconclusive. A recent systematic review which examined the relationship between Anxiety Disorders and suicidality failed to find evidence that the risk for suicide attempts is heightened in those with OCD (Kanwar et al., 2013). However, this review only included four OCD studies in the synthesis mainly because it restricted its focus to studies with pure anxiety samples. Studies with OCD individuals who also had depressive or non-anxiety comorbidities were excluded from the review (Kanwar et al., 2013). Given the high rates of comorbid mood disorders in OCD, only a minority of OCD individuals, potentially the milder cases do not experience concurrent non-anxiety mental health problems (Lochner et al., 2014). Additionally, in the light of recent advances in the diagnosis and classification of OCD (OCD not classified as an anxiety disorder in DSM-5) the rationale for the above restriction has become weak and might be misleading with respect to the actual magnitude of suicidality problems in patients suffering from OCD.
Over the past decade, cumulative evidence suggests that suicidality in OCD is a significantly underrated phenomenon (Fawzy and Nashim, 2010, Kamath et al., 2007). We decided, therefore, to undertake the first compressive systematic review of the literature to explore the relationship between suicidality and OCD. Our overarching aim was to increase the understanding of the severity and the mechanisms of suicidality in OCD. To this end, this systematic review had two specific objectives: i. to systematically evaluate and quantify the association between OCD and suicidality, and ii. to identify factors that may worsen suicidality in OCD. Comorbidities (mainly depressive disorders but also other severe psychiatric disorders) were anticipated to comprise the core precipitating factors for suicidality in OCD. Disorder-specific (certain OCD symptoms) and emotio-cognitive factors (i.e., hopelessness) also were hypothesized to adversely affect suicidality in OCD.
Organizational access
Get full-text access by signing in with your organisation

強迫症（OCD）における自殺傾向（自殺関連行動）：系統的レビューおよびメタ解析

Ioannis Angelakis, Patricia Gooding, Nicholas Tarrier, Maria Panagioti

ハイライト

• OCDの診断と自殺傾向（自殺関連行動）との関連を検証した。
• OCDと自殺傾向との間に、統計的に有意な高度の関連が確立された。
• うつ病の併存は、OCD患者における自殺傾向の重症度を悪化させた。
• 本レビューに組み入れられた研究の方法論的質は低かった。
• OCDにおける自殺傾向のメカニズムを解明するためには、理論に基づいた研究が必要である。

要旨

強迫症（OCD）患者における自殺念慮および自殺行動の頻度を調査する研究は増加しているものの、OCDにおける自殺傾向の頻度や負担については議論が分かれている。本研究は、自殺傾向とOCDとの関連を検証し、OCD患者の自殺傾向の背景にある心理学的メカニズムに関するエビデンスを提供することを目的とした初の系統的レビューである。2014年4月までに公開された文献を対象に、Medline、PsycINFO、Embase、Web of Science、CINAHLの5つの電子文献データベースを検索した。ランダム効果モデルを用いたメタ解析を実施した。

系統的レビューには48件の研究が組み入れられた。30の独立した比較に基づく統合効果量は、自殺傾向とOCDとの間に中等度から高度の有意な関連を示し（Hedges’ g = 0.66、95%信頼区間 0.49–0.82）、これは自殺念慮や自殺企図を含む異なるタイプの自殺傾向においても一貫していた。第I軸障害の併存、併存する抑うつ・不安症状の重症度の上昇、強迫観念の重症度の上昇、絶望感、および過去の自殺企図歴は、OCDにおける自殺傾向の悪化と関連していた。出版バイアスの兆候は見られなかったが、組み入れられた研究の方法論的質は全体的に低かった。これらの知見が持つ理論的、研究的、臨床的な示唆を強調する。

キーワード： 強迫症、自殺傾向、系統的レビュー、メタ解析、うつ病、併存症

導入（Introduction）

強迫症（OCD）は、他の4つの関連疾患とともに、米国精神医学会の精神疾患の診断・統計マニュアル第5版（DSM-5）において「強迫症および関連症群」という独立した章を構成している（APA, 2013）。OCDは、強迫観念（侵入的で反復的な思考）、強迫行為（強迫観念に反応して行われる反復的な行動）、あるいはその両方からなる、反復的な顕在的および潜在的行為を特徴とする（APA, 2004）。OCDの生涯有病率は1.5%から3.5%の範囲と推定されており、男女比は均等である（Crino et al., 2005, Kessler et al., 2005, Ruscio et al., 2010）。

OCDは、深刻な苦痛、高度の障害、そして本人の社会的および職業的機能の崩壊を伴う主要なメンタルヘルス疾患である（Crino et al., 2005, Veale and Roberts, 2014）。世界保健機関（WHO）は、失われた収入や生活の質の低下の観点から、OCDを最も障害をもたらす10大疾患の一つに位置づけている（Veale & Roberts, 2014）。OCDは気分に重大な影響を与えることが判明しており、抑うつ感や圧倒的な不安状態は、OCDに苦しむ人々の間でよく見られる現象である（Marcks et al., 2011, Veale and Roberts, 2014）。OCD患者における精神疾患の併存率は著しく高く（最大80%）、OCDにおける障害を悪化させる最も重要な要因の一つと考えられている（Angst et al., 2004, Levy et al., 2013, Lochner et al., 2014）。特に気分障害の併存は、より重症で持続的なOCD症状、より無力化させる絶望感や無力感、そして自殺念慮や自殺行動の経験と関連している（Angst et al., 2004, Levy et al., 2013, Marcks et al., 2011, Torres et al., 2013, Veale and Roberts, 2014）。

「自殺傾向（suicidality）」（以下、この用語は自殺念慮から自殺企図、自殺既遂に至るまでの行動を説明するために使用する）に関して、OCDに関する現在のエビデンスは大部分が系統だっておらず、決定的ではない。不安障害と自殺傾向との関係を検証した最近の系統的レビューでは、OCD患者において自殺企図のリスクが高まっているというエビデンスを見出すことができなかった（Kanwar et al., 2013）。しかし、このレビューは主に純粋な不安症のサンプルを用いた研究に焦点を限定していたため、メタ解析に組み入れられたOCDの研究はわずか4件にとどまっていた。抑うつや不安以外の併存症を伴うOCD患者を対象とした研究は、そのレビューから除外されていた（Kanwar et al., 2013）。OCDにおける気分障害の併存率の高さを考慮すると、併存する非不安系のメンタルヘルスの問題を同時に経験しないOCD患者は少数派であり、おそらく軽症例に限られる（Lochner et al., 2014）。さらに、OCDの診断と分類における最近の進展（DSM-5においてOCDは不安障害に分類されなくなった）に照らし合わせると、上記の制限を設ける根拠は薄弱であり、強迫症患者が抱える自殺傾向の問題の実際の規模に関して誤解を招く可能性がある。

過去10年間にわたり、蓄積されたエビデンスは、OCDにおける自殺傾向が著しく過小評価されている現象であることを示唆している（Fawzy and Nashim, 2010, Kamath et al., 2007）。そこで私たちは、OCDと自殺傾向との関係を探索するために、初となる包括的な系統的レビューを行うことを決定した。私たちの主要な目的は、OCDにおける自殺傾向の重症度およびそのメカニズムに関する理解を深めることである。この目的を達成するため、本系統的レビューには2つの具体的な目標を設定した。

1. OCDと自殺傾向との関連を系統的に評価し定量化すること
2. OCDにおける自殺傾向を悪化させる要因を特定すること

併存症（主に抑うつ障害であるが、その他の重篤な精神疾患も含む）は、OCDにおける自殺傾向を引き起こす核心的な誘因になると予測された。また、疾患特異的な要因（特定のOCD症状）や情動・認知的な要因（すなわち絶望感）も、OCDにおける自殺傾向に悪影響を及ぼすという仮説を立てた。