Review:The Psychological Treatment of Obsessive–Compulsive Disorder　2006

abramowitz-2006-the-psychological-treatment-of-obsessive-compulsive-disorderダウンロード

ご提示いただいた文献（10ページのPDF）は、ジョナサン・S・アブラモウィッツ博士による、強迫症（OCD）の心理学的治療および曝露反応妨害法（ERP）の歴史・メカニズム・エビデンスを網羅した非常に詳細な学術総説です。

強迫症の心理学的治療

Jonathan S Abramowitz, PhD

要約

曝露反応妨害法（ERP）を用いた強迫症（OCD）の心理学的治療は、メンタルヘルスの分野における大きな成功例の一つである。ERPの開発の結果、約20年の間にOCD患者の予後は「不良」から「極めて良好」へと変化した。この成功にもかかわらず、かなりの割合の患者が治療を拒否したり、途中で治療を自己中断（ドロップアウト）したり、治療の恩恵を受けられなかったりするため、本療法は決して完璧なものではない。本稿ではまず、1950年代に行われた回避学習に関する初期の動物研究からERPがどのように開発されたかを振り返る。次に、ERPの作用メカニズムについて論じる。本稿の大部分では、OCDに対するERPの治療成績に関する文献をレビューし、OCDの心理学的治療における「期待の新星」である認知療法との比較も交えて解説する。
(Can J Psychiatry 2006;51:407–416)

ハイライト

  • ヒトを対象とした基礎的な実験研究およびOCDの動物モデルが、この複雑な障害に対する効果的な心理学的治療法開発の基礎となっている。
  • かつては治療抵抗性と考えられていたOCDであるが、CBT（認知行動療法）によく反応する。
  • 本稿では、治療成績に影響を与える要因についても議論する。

キーワード： 強迫症（obsessive–compulsive disorder）、認知行動療法（cognitive-behavioural therapy）、心理学的治療（psychological treatment）、曝露（exposure）、反応妨害（response prevention）、認知療法（cognitive therapy）、治療成績（treatment outcome）

本文

強迫症（OCD）の特徴は、第一に、感情的な苦痛を引き起こす、反復的で望まない、一見して奇妙な思考、衝動、または疑念（強迫観念：例えば、自分が自動車で歩行者をひいてしまったのではないかという懸念など）が存在することである。第二に、この苦痛を軽減するために行われる反復的な行動的または精神的な儀式（強迫行為：例えば、負傷した人がいないかバックミラーを絶えず確認することなど）が存在することである。強迫観念による恐怖は、個人の安全や他者の安全に関する「不確実性」に関連する問題である傾向がある。強迫行為は、この不確実性を軽減するために意図的に行われる。

OCDの多様な臨床像に関する大規模な研究により、特定のタイプの強迫観念と強迫行為が、患者の内部で一対になって現れることがわかっている(1)。これらには以下のようなものが含まれる。

  • 汚染に関する強迫観念と、除染の儀式（例えば、不適切な手洗いや清掃）の組み合わせ。
  • 危害や惨事に対する責任に関する強迫観念と、安心を求める儀式（例えば、強迫的な確認行為）の組み合わせ。
  • 望まない、嫌悪すべき、攻撃的・暴力的、性的、あるいは不敬な強迫観念と、潜在的な強迫行為や打ち消し戦略（精神的儀式、祈り、日常的な行動の繰り返し、思考抑制など）の組み合わせ。

また、一部の患者は、幸運または不吉な数字に対する過度な懸念や、秩序や対称性に関する不安を抱えている。

多くのOCD罹患者は、自身の強迫的恐怖や儀式行為がナンセンスで過剰なものであると認識しているが、その一方で、自身の儀式行為が破滅的な結果の発生を防ぐために役立っていると強く信じている人々もいる。つまり、彼らは「病識が希薄（poor insight）」なのである(2)。臨床的観察からは、患者の病識の程度は時間の経過とともに、また症状のカテゴリーによっても変化し得ることが示唆されている。例えば、当クリニックで評価したある患者は、単に考えるだけで夫が飛行機事故で死亡してしまうのではないかという恐怖が、非現実的であることを認識していた（ただし、念のためにそのような考えを防ごうと努めていた）。しかしその一方で、公衆トイレを使用した後にシャワーを浴びなければ、エイズ（AIDS）を発症するに違いないと強く確信していた。患者の病識の程度を確認することは重要である。なぜなら、以下で詳しく解説するように、これが治療成績に影響を与える可能性があるからである。

成人におけるOCDの生涯有病率は2%〜3%である(3)。症状は一般的に日常生活のストレスに応じて変動（増悪と軽快を反復）するが、適切な治療を受けない場合、慢性的かつ悪化をたどる経過が一般的である。多くの場合、恐怖、回避、そして儀式行為は、仕事や学業のパフォーマンス、社会的機能、余暇活動など、さまざまな機能領域を損なう。また、OCDを患う多くの人は、気分や不安の問題など、他の第I軸障害も経験している(4)。
本稿では、OCDに対する効果的な心理学的治療法の開発の概要を提供するとともに、最新の治療成績に関する研究をレビューする。CBTはOCDに対して最も効果的な治療形態である。したがって、本稿ではこの治療介入に焦点を当てる。

OCDに対する効果的な治療法の開発：研究室から臨床へ

効果的なOCD治療法の必要性

1970年代および1980年代以前、OCDの治療は主に、無意識の動機という精神分析的アイデアに由来する精神力動的心理療法で構成されていた。残念ながら、このようなアプローチの有効性を評価した科学的研究は事実上存在しない。しかし、当時の臨床医の間における一般的な共通認識は、「OCDは予後が不良で、対処不可能な状態である」というものであった。これは、臨床医がOCDの治療において精神力動的心理療法にどれほど信頼を置いていたか（あるいは、いかに信頼していなかったか）を明確に物語っている。実際に、入手可能な報告書は、精神力動指向の治療の効果が、OCDや一般的な不安障害に対して頑健でも持続的でもないことを示唆している。

しかし、20世紀の最後の4分の1までに、OCDの予後の見通しは劇的に改善した。これは主に、ビクター・マイヤー(5)をはじめとする行動指向の臨床医や研究者たちの功績によるものである。彼らは、行動理論に基づく治療法を概念化し開発するために、1950年代に行われた重要な動物研究を振り返り、OCDの動物モデルを模索した。この歴史的な出来事について少し詳しく説明する。なぜなら、実験結果からOCDの行動療法を導き出すために用いられた手法が、ここに浮き彫りになっているからである。このアプローチがOCDや他の不安障害の管理に好影響を与えたにもかかわらず、実験研究から治療法を導き出すこの手法は、メンタルヘルスの分野において、今なお行動指向の治療法に固有の、ユニークな手法であり続けている。

初期の実証的研究

リチャード・ソロモンと同僚らによる初期の研究は、OCDのエレガントでありながら、しばしば見過ごされがちな動物行動モデルを提示している(6)。ソロモンらは「シャトルボックス（障害物を飛び越えて移動できる、ハードルで2つに仕切られた小さな部屋）」を用いて犬を対象とした実験を行った。シャトルボックスのそれぞれの部屋の床には電撃格子が備え付けられており、犬の肉球に電撃を与えることができた。さらに、光が「条件刺激」として用いられた。

強迫的な儀式に似た行動を引き起こすための手順として、光と電撃を対呈示（ペアリング）した（光が灯ってから10秒後に電撃が流れるように設定された）。犬は電撃を受けると、すぐに電撃の流れていないもう一方の部屋へ飛び越えることを学習した。数回の試行の後、犬は光に反応して（すなわち10秒以内に）電撃の流れていない部屋へ飛び越えることで、電撃を回避することに成功した。換言すれば、実験者は光に対する「条件反応」、すなわちボックスの一方のコンパートメントから他方へ飛び越える行動を形成したのである。

この条件反応が確立された後、電撃装置のスイッチは切られ、犬が電撃を受けることは二度となくなった。それにもかかわらず、条件刺激（光）が灯るたびに、犬はハードルを飛び越え続けた。電撃の実際の危険が全くないにもかかわらず、この行動は数百回（場合によっては数千回）の試行にわたって続いた。明らかに、この犬は「ハードルを飛び越える」という強迫観念的・強迫的な習慣を獲得した。この行動は、電撃に対する条件づけられた恐怖を減少させるものであり、したがって「負の強化（嫌悪刺激、すなわち感情的苦痛の除去）」によって維持されていたのである。

これは、ヒトのOCDの動物モデルとして機能する。ヒトのOCDでは、トイレや床といった状況・刺激、あるいは強迫観念（条件刺激）によって恐怖が引き起こされるが、これらは実際にはほとんど、あるいは全く危害を及ぼさない。この恐怖は、苦痛からの「逃避」として機能する回避や強迫的な儀式（例えば洗浄）によって減少され、そうすることで「負の強化」を受け（すなわち、習慣化され）維持されるのである。

ソロモンと彼の同僚たちはまた、いくつかの技法を用いて、彼らの「強迫的な」犬の強迫的な跳び越し行動を減少させようと試みた。その中で最も効果的だったのは、現在「ERP（曝露反応妨害法）」として知られている手順の組み合わせであった。具体的には、実験者は条件刺激である光をオンにし（生体内［in vivo］曝露技法）、シャトルボックスのハードルの高さを上げて、犬が跳び越えられないようにした（反応妨害）。これが行われたとき、犬は部屋の中を走り回り、壁に跳びつき、排便し、排尿し、悲鳴を上げるなど、即座に強い恐怖反応の兆候を示した。明らかに、犬は電気ショックを受けることを予期していたのである。しかし、この感情的反応は徐々に治まり、最終的には、犬はわずかな苦痛の兆候も見せることなく冷静さを取り戻した。行動主義の観点から言えば、この実験的パラダイムは「消去（extinction）」をもたらしたのである。このような消去試行を数回繰り返した後、感情的反応（すなわち電気ショックに対する恐怖）は完全に消去され、光が灯りハードルの高さが下げられたときでも、犬は跳び越えなくなった。

1960年代から1970年代にかけて、行動指向の研究者たちは、同様の治療パラダイムをOCDを持つ人間に適応させることに関心を持つようになった(7)。もちろん、電気ショックは使用されなかったが、適応は次のように行われた。手洗い儀式を行うOCD患者がインフォームドコンセントを提供した後、汚れや様々なゴミの入った容器が置かれたテーブルに座ってもらった。実験者自身が自分の手をその混合物の中に置いた後、患者にも同様にするよう求め、一定時間手を洗うことは許可されないと説明した。患者がこの手順を開始すると、当然のことながら、不安、恐怖、および手を洗いたいという衝動の上昇が観察された。この苦痛の上昇は、光が点灯し、ハードルの高さが上げられて跳び越えられなくなったときの犬の反応に類似したものとして概念化された。しかし、犬と同様に、患者も最終的には恐怖と洗浄衝動の大幅な減少を示し、治療的な消去が証明された。この手順はその後数日間にわたって繰り返され、「時間が経てば消去が完了し、OCD症状が減少する」という仮説が予測された。

研究室から臨床へ

マイヤーは、OCDに対するERP治療の効果に関する最初の研究を報告した功績を認められている(5)。彼は、入院中のOCD患者を説得し、彼らが通常避けている状況や刺激（例えば、床やトイレなど）に毎日2時間あえて直面させた。この直面の目的は、強迫的な恐怖や儀式を行いたいという衝動を誘発することであった。また、患者には曝露後に強迫的な儀式（例えば、手洗いや確認行為）を控えるよう指示された。マイヤーの15人の患者のうち10人がこの治療に極めて良好に反応し、残りの患者も部分的な改善を示した。数年後に行われた追跡調査では、治療に成功した患者のうち再発したのはわずか2人であった(8)。

現代のERPは、治療者の指導のもとで、強迫的な恐怖を引き起こす状況に系統的、反復的、かつ持続的に曝露することと、強迫行為（儀式行為）を控えることを伴う。これは、恐れているリスクの低い状況に実際に繰り返し直面する形式（生体内［in vivo］曝露）、または、リスクの低い状況がもたらす恐ろしい破滅的な結果を想像の中で直面する形式（想像［imaginal］曝露）で行われる。例えば、数字の「666」を書くと危害の責任を問われるのではないかと恐れている人や、ドアが施錠されていることを二重確認せずに家を出ると空き巣に入られるのではないかと恐れている人は、実際に「666」と書く練習をしたり、フロントドアを素早く閉めて施錠した後にそのまま家を出る練習をしたりする。また、これらの曝露課題によって、他人に危害を加えた責任を問われたり、空き巣に入られたりすることを想像する練習も行う。

強迫的な儀式を控えること（反応妨害）は、治療の極めて重要な要素である。なぜなら、強迫的な不安を軽減するために儀式を行うと、曝露が途中で打ち切られてしまい、「強迫的な状況は実際には危険ではないこと」、そして「儀式を行わなくても不安は自然に治まること」を患者が学習する機会を奪ってしまうからである。したがって、ERPを成功させるためには、患者が退却したり、強迫的な儀式や打ち消し戦略を行ったりして苦痛を軽減しようとすることなく、強迫的な苦痛が自発的に減少するまで曝露状況にとどまることが必要とされる。

現代のERPはいくつかの方法で提供される。非常に成功している形式の一つは、数時間のアセスメントと治療計画の策定に続き、約8週間にわたって週2回、各回約90〜120分のセッションを16回行うというものである(9)。一般的に、治療者が曝露セッションを監督し、セッション間に患者自身が行うセルフ曝露の練習を宿題として割り当てる。患者の症状の現れ方や、実際に恐れている状況に直面することの実用性に応じて、治療セッションには実際の曝露と想像上の曝露の練習が様々な割合で含まれる。

ERPのプロセスは、通常、強迫観念（思考、アイデア、衝動）、強迫観念のトリガーとなる刺激、儀式や回避行動、そして儀式を行わずに恐れている状況に直面したときに予想される有害な結果（すなわち、強迫観念と強迫行為の間の認知的結びつき）のアセスメントから始まる。実際の治療が始まる前に、治療者は患者を、学習と情動の原理に基づくOCDの心理学的モデルに適応させる（例えば文献10）。また、ERPがどのようにOCDの軽減に役立つと期待されるのか、明確な論拠（治療の合理性）が説明される。この心理教育的成分は、曝露練習に伴う特有の苦痛を患者が許容し、耐え抜くための動機づけを助けるため、治療における重要なステップである。

曝露課題の階層（不安階層表）の作成と説明に加え、ERPの教育段階では、反応妨害の手順についても患者に熟知させなければならない。重要な点として、「反応妨害」という言葉は、治療者が患者による儀式行為を能動的に阻止することを意味しない。そうではなく、治療者は患者に対し、自らの意志で儀式を行いたいという衝動に抵抗するよう説得しなければならない。この目標をサポートするために、儀式行為の自己監視（セルフモニタリング）がしばしば用いられる。

曝露課題は、通常、中等度の苦痛を伴う状況、刺激、イメージから開始し、治療が進むにつれて最も苦痛を伴う状況へと段階的に進めていく。不安の少ない曝露課題から始めることで、患者が自らの苦痛を管理し、曝露課題を成功裏に完了することを学習する可能性が高まる。さらに、初期の曝露の成功は治療への自信を高め、後に控えるより困難な課題に粘り強く取り組む動機づけとなる。各治療セッションの最後には、治療者は患者に対し、様々な環境文脈において一人で数時間曝露を継続するよう指示する。最も不安を引き起こす状況への曝露は治療の最後まで残しておくのではなく、治療の中盤頃に実施される。この戦略により、患者は様々な文脈で最も困難な状況への曝露を繰り返す十分な機会を得ることができ、治療効果の汎化が可能になる。治療の後半セッションにおいて、治療者は治療中に学んだERPの手順を患者が継続して適用することの重要性を強調する。

ERPの作用メカニズム

ERPによって強迫観念や強迫行為が減少する背景には、以下の3つのメカニズムが関与していると考えられている。すなわち、行動的メカニズム、認知的メカニズム、および自己効力感（セルフ・エフィカシー）の変化である。

行動主義の観点からは、ERPは条件づけられた恐怖反応の「消去」の機会を提供するため、効果的であるとされる。具体的には、恐れている刺激に繰り返し、途切れることなく直面することで「慣れ（順化：habituation）」が生じる。これは、条件づけられた恐怖が不可避的かつ自然に減少することである。反応妨害は、この慣れのプロセスを妨げてしまう不安軽減儀式の実行を阻止することによって、慣れを促進する。かつて恐れていた強迫刺激が、恐れていた悲滅的な結果の不発生と繰り返しペアリングされ、最終的に不安が減少したときに、条件づけられた不安の消去が起こる。

認知的観点からは、ERPは、OCD症状の根底にある機能不全な信念（例えば、脅威の過大評価など）を覆す情報を提示することで、これらの信念を修正するため効果的であるとされる。例えば、患者が恐れている状況に直面し、かつ儀式を控えたとき、強迫的な恐怖が自然に減少すること（慣れ）、および恐れていた破滅的な結果が起こりそうにないことに気づく。この証拠が処理され、患者の信念体系に組み込まれる。こうして、不安を軽減し悲滅的な災害を防ぐための強迫的な儀式は、不要なもの（冗長なもの）となる。

最後に、ERPは、患者が回避行動や安全確保行動に依存することなく自らの恐怖を克服（マスター）できるようにすることで、自己効力感を獲得することを可能にする。この「コントロール感（マスタリー感覚）」の重要性は、ERPの効果において見落とされがちであるが極めて重要である。

FoaとKozakは、曝露ベースの治療における3つの変化の指標に注目している(11)。第一に、曝露中に生理的喚起（アローザル）と主観的な恐怖が誘発されなければならない。第二に、曝露セッション中に恐怖反応が徐々に減少（セッション内慣れ）しなければならない。第三に、各曝露セッションの開始時における初期恐怖反応が、セッションを重ねるごとに減少（セッション間慣れ）しなければならない。

OCD症状の評価：エール・ブラウン強迫評価尺度（Y-BOCS）

精神測定的に信頼性、妥当性、および変化に対する感度が高い評価尺度を使用することは、症状の改善が、質の低い評価尺度の変動によるものではなく、真に治療によるものであると確認するために重要である。半構造化された臨床面接であるY-BOCS(12,13)は、OCD症状測定のゴールドスタンダードとみなされている。その優れた精神測定特性(14)から、Y-BOCSはOCDの治療成績研究において広く使用されており、異なる研究間での治療効果の比較に極めて優れた手段を提供している。したがって、治療成績の文献をレビューする前に、臨床的な意味においてY-BOCSのスコアが何を意味するのかを簡単に説明しておくことが重要である。

Y-BOCSを適用する際、面接者は強迫観念（項目1〜5）と強迫行為（項目6〜10）の双方について、以下のパラメータを評価する。すなわち、費やす時間、機能への支障、苦痛、抵抗、およびコントロール感である。各項目は0（症状なし）から4（極度）の範囲で評価される。合計スコアは10項目の合計であり、したがって0から40の範囲となる。Y-BOCSスコアにおいて、0〜7はサブクリニカル（臨床閾値下）のOCD、8〜15は軽度の症状、16〜25は中等度の症状、26〜35は重度の症状、36〜40は極めて重度の症状を示す。

ERPの有効性

過去30年間にわたり、世界中でOCD治療におけるERPに関する数多くの調査が実施されてきた。イングランド(15)、オランダ(16)、ギリシャ(17)、および米国(18)で完了した研究（500名以上の患者と多数の異なる治療者が関与）は、ERPの有益な効果の一般化可能性を立証している。ランダム化比較試験（RCT）は、漸進的筋弛緩訓練(19)、不安管理訓練(20)、およびプラセボ錠剤の投与(21)などの、妥当な対照療法に対するERPの優位性を示す極めて強力なエビデンスを提供してきた。また、集中的なERPは、OCDに対して最も効果的な薬物療法形態と考えられている抗うつ薬クロミプラミンよりも効果的であることがわかっている(21)。

ERPを受けた患者では、Y-BOCSスコアの減少が通常50%から60%を超え、治療後のスコアは平均9〜13の範囲となり、軽度の残遺症状を示している。重要な点として、この臨床的に顕著な症状改善にもかかわらず、患者がERPによって症状の「完全な消失」を達成することは極めて稀である(22)。

純粋強迫観念患者の治療

多くのOCD患者が目に見える強迫的儀式（例えば手洗いや確認）を示す一方で、かなりの割合の患者が精神的儀式や、強迫観念（不安を誘発する現象）と区別することが困難な、その他の目立たない不安軽減戦略を行っていると報告している。かつて、これらの「純粋強迫（pure obsessionals）」と呼ばれることの多い患者は、認知行動療法に反応しないと考えられていた(23)。しかし最近、Freestonらは、目に見える儀式行為を伴わないOCDに特化して開発されたERPの一形態を受ける被験者と、待機リスト対照群とを比較するRCTを実施した(24)。この治療は主に、強迫思考の記述に対する（録音テープを用いた）反復的な曝露と、精神的儀式を控えること（反応妨害）で構成されていた。

ERP群のY-BOCSスコアの平均は、治療前が25.1、治療後が12.2であった。予想通り、待機リスト群（治療前21.2、治療後22.0）には改善が見られなかった。重要なことに、3か月時点のフォローアップにおいて、ERP群の患者は治療効果を維持しており、Y-BOCSの平均スコアは10.8であった。これらの結果は、精神的儀式を伴う強迫症状など、OCD患者の多様な（異質な）病像に対応するために、ERPの手順を効果的に修正・変化させることができることを実証している。

OCDに対する認知療法

認知療法（CT）の基礎

ERPの課題（すなわち、曝露中に高レベルの不安が生じること）を考慮し、一部の臨床医や研究者は、恐怖の手がかりへの長時間の曝露を組み込まず、また他の不安障害の治療の進歩につながったCT（認知療法）のアプローチに注目するようになった。CTの基礎は、強迫的な恐怖の根底にあると考えされている誤った機能不全な思考や信念に対する、合理的かつエビデンスに基づく検証と修正である(25)。

具体的には、OCDの認知モデルは、侵入（意識に入り込む思考、イメージ、衝動。例えば「愛する人を傷つけてしまうかもしれない」という望まない考えなど）は、ほとんどの人が経験するものである（正常な強迫観念）が、それを「自分が個人的に責任を負わなければならない脅威である」と解釈したときに、強迫観念へと発展するという定評のある知見から出発する(10)。例えば、OCD患者は「母親を傷つけることを考えるということは、私は自分がコントロールを失わないよう細心の注意を払わなければならない危険な人間であることを意味している」と考えるかもしれない。このような解釈は苦痛を引き起こし、望まない侵入思考を抑制または除去しようとする試み（例えば、その思考を「良い」考えに置き換えるなど）や、侵入思考に関連する何らかの有害な出来事を防ごうとする試み（例えば、車の運転を避けるなど）を動機づける。

認知モデルによると、強迫行為は侵入思考を除去し、予期される有害な結果を防ぐための努力として概念化される。Salkovskisは、強迫行為がなぜ持続的かつ過剰になるのかを説明するために、主に2つの理由を提示した(10)。

  1. 強迫行為は即座に苦痛を減少させ、望まない思考を一時的に除去することによって「負の強化」を受ける（これは、OCDの条件づけモデルと同様である）。
  2. 強迫行為は、患者自身の解釈（評価）が非現実的であることを学習するのを妨げる（例えば、患者は「望まない、危害に関連する思考が、実際の危害を加える行為にはつながらない」ということを学習できない）。

強迫行為は、侵入思考のリマインダー（思い出させるもの）として機能することで、侵入思考の頻度に影響を与え、それによって再発のトリガーを引く。例えば、強迫的な手洗いは、自分が汚染されているかもしれないことを本人に思い出させるリマインダーとなり得る。また、望まない侵入思考から気をそらそうとする試みは、逆説的にその頻度を増加させる可能性がある。おそらく、気をそらす対象自体が侵入思考のリマインダー（想起の手がかり）になってしまうからである。強迫行為は、本人が自覚する責任感を強めることがある。つまり、強迫行為を行った後に恐れていた結果が起こらなかったことが、「脅威を取り除く責任が自分にある」という信念を強化してしまうのである。

Salkovskisは責任に関する解釈や信念の重要性を強調しているが(10)、いくつかの認知行動理論家は、OCDにおいては他のタイプの機能不全な信念や解釈も重要であると提案している(25)。したがって、現代の認知行動理論は、Salkovskisの功績を拡張し、責任に関連するものに加えて、様々なタイプの機能不全な信念や解釈が、OCDの病因や維持に重要な役割を果たしていると提案している。現代の信念や解釈に関するモデルは、いくつかの点で互いに異なっているが、全体として、それらの共通点は相違点を上回っている。

理論から実践へ

主要な現代の認知モデルの一つは、「強迫症認知ワーキンググループ（OCCWG）」(26-28)によって開発されたものである。この40名以上の研究者からなる国際的なグループは、OCDにおける認知因子の役割を理解することへの関心を共有している。Salkovskisらの研究を拡張し、彼らはOCDの根底にある最も重要な信念に関する合意に達した(26)。彼らは、対応する評価を生み出すとされる責任の信念と、その他の信念領域（表1にリストアップ）を特定した。これらの領域を評価するために、「強迫信念質問票（OBQ）」と「侵入思考解釈質問票（III）」という2つの自己評価尺度が開発された(27)。

通常、CTの開始時に、治療者は「侵入的な強迫思考は正常な経験であり、有害でも、何かしら重要なことを示唆しているわけでもない」という概念を組み込んだ治療の合理性を提示する。むしろ、患者が侵入思考を苦痛を伴う方法で「重要である」と解釈することによってOCDが生じる（例えば、「暴力的な思考を抱くことは、暴力的な行為を犯すことと同等である」など）。このように侵入思考を誤って解釈することが、望まない思考への没頭を招くとともに、本人の意に反して強迫的な没頭や不安を維持させてしまう「回避」や「強迫的儀式」などの反応を引き起こす(10)。

患者が誤った信念や解釈を修正するのを助けるために、教育用資料の提示や、機能不全な思考パターンを患者が認識して修正することを目的としたソクラテス式対話（問答法）などの様々な技法が用いられる。患者が自らの恐怖を実証するような状況に入り、それを観察する「行動実験（behavioural experiments）」は、強迫観念に関連するリスクの程度について、患者が自らの判断を修正できるようにする情報を収集するために頻繁に用いられる。CTにおける行動実験の根拠は、ERPにおける曝露練習の根拠とはやや異なっているものの、手順上の重複が存在することが多く、これら2つの技法の本質的な違いを識別することは難しい場合がある。

OCDの治療で用いられる具体的な認知技法をいくつか紹介する。

パイ・テクニック（Pie Technique）

患者が個人的な責任を過大評価している場合、この技法(25)を用いる。これは、もし恐れている結果が起こった場合に、患者自身に帰せられる責任の割合（パーセンテージ）を最初に推定してもらうものである。その後、患者は恐れている結果に対して、自身以外の責任を負うべき関係者（他者や状況因子など）のリストを作成する。次に、患者は円グラフ（パイチャート）を描き、特定された責任のある各関係者をそれぞれ1つのパイのピース（切り口）として表現する。そして、患者は特定されたすべての関係者のパーセンテージに従ってピースにラベルを貼り、最後の1ピースとして自身の責任の割合のラベルを貼る。このエクササイズの終わりには、恐れている出来事に対する責任の大部分は、自分自身のものではないことが患者にとって一般に明らかになる。

認知的連続線（Cognitive Continuum）

望まない強迫思考と実際の行動との区別が困難な患者（思考行為フュージョンなど）に対しては、この技法を用いる。これは、侵入的な強迫思考を経験していることについて、本人が自らをどれほど「不道徳」であると認識しているかを評価してもらう。次に、様々な程度の不道徳な行為を犯した他の個人（例えば、連続強姦魔や児童虐待を行う親など）の道徳レベルを評価してもらう。その後、患者は再び自分自身を評価し、単に侵入思考を経験しているだけで自分がいかに不道徳ではないか（不道徳であるという認識が誤りであるか）を再評価する。

表1. OCDに関連する機能不全な信念の領域

信念領域説明
過度な責任否定的な結果を引き起こす特別な力を自分が持っている、および（または）それを防ぐ義務が自分にあるという信念。
思考の過大評価思考が存在するということ自体が、その思考が重要であることを示しているという信念（例えば、思考が道徳的または倫理的な影響を持つという信念、あるいはその思考を考えることが対応する行動や出来事の発生確率を高めるという信念）。
思考をコントロールする必要性自身の思考を完全にコントロールすることが必要であり、かつ可能であるという信念。
脅威の過大評価否定的な出来事が特に起こりやすく、またそれが起こった場合は特に恐ろしいものになるという信念。
完璧主義間違いや不完全さは許容できないという信念。
不確実性に対する不耐性否定的な結果が絶対に起こらないと完全に確信することが必要であり、かつ可能であるという信念。

認知療法（CT）と曝露反応妨害法（ERP）の比較

Y-BOCS（エール・ブラウン強迫評価尺度）を用いた4つの研究が、CTと様々なERPのバリエーションを比較している。van Oppenらは、患者を16セッションのCT、または16セッションの自己コントロール型ERP（すべての曝露を治療者の監督なしに患者自身が実施）にランダムに割り付けた(29)。どちらの治療もOCD症状の改善をもたらしたが、CTはERPよりも効果的であった（Y-BOCSスコアの減少率はそれぞれ53%と43%）。

重要なことに、週に1回45分という短時間かつ頻度の低い治療者との接触、そして患者自身がすべての曝露練習を管理することへの依存が、本研究におけるERPの比較的緩やかな効果の要因であった可能性が高い。さらに、CTには曝露に類似した行動実験が含まれており、これら2つの治療の区別が曖昧になっていた。行動実験が導入された後（第6セッション以降）に初めて、CT群の症状減少がERPのそれに迫った。したがって、行動実験における「曝露」の要素がCTの有効性の鍵である可能性がある。van Oppenらの研究と重複するサンプルを用いたvan Balkomらの研究では、行動実験を伴うCTと、自己コントロール型ERPとの間に有意な差は見られなかった(30)。

Cottrauxらの研究では、16週間にわたる20時間の治療者との接触を伴うCTと、治療者が監督し宿題も課す同様のERPの計画とが比較された(31)。2つの治療法は、治療直後において同等の治療成績（Y-BOCSスコアの減少率は42%〜44%）を示した。1年間の追跡調査において、ERPで治療された患者は、治療直後の状態からさらに改善を示したが（追跡調査時のY-BOCS平均スコアは11.1）、CTではそのような追加の改善は見られなかった（追跡調査時のY-BOCS平均スコアは15.0）。

最後に、McLeanらは、集団（グループ）療法という設定でこれら2つの治療アプローチを比較した(32)。患者は、セッション内曝露および宿題としての曝露を含むCT、またはERPのいずれかについて、週1回2.5時間の集団セッションを12回（1グループあたり6〜8人の参加者）受けた。どちらの治療法も待機リスト群より効果的であった。ERPは、治療直後（Y-BOCSスコアの減少率はそれぞれ40%および27%）および追跡調査時（減少率はそれぞれ21%および41% ※原文のまま。ただしERPの方がCTよりも大きな改善と関連していたことが文脈上示されている）の双方において、CTよりも大きな改善と関連していた。

一部の初期の研究（例えば 33）は、ERPとCTがOCDに対して同様の有効性を持つことを示唆しているが、これらの初期研究のほとんどにおいて双方の治療法が限定的な改善しか示さなかったため、これら2つの治療法が同等に成功したと解釈することは疑問視される。初期の研究におけるERPの治療成績は、最適ではない手順（例えば、治療者が監督する曝露の欠如など）によって弱められていた可能性が高く、CTプログラムは、監視なしの曝露と同様の効果を持つと思われる行動実験によって強化されていた可能性がある。メタ解析的な手法を用いて、行動実験がOCDに対するCTの有効性を高めることを私たちは見出した(34)。その後の研究で、ERPプロトコル内にセッション内曝露を組み込んだ場合、行動理論に基づく治療（ERP）はCTよりも優れているようである。

ERPへのCTの追加

CTの要素を追加することがERPへの反応を改善するかどうかを検証するために、Vogel、Stiles、およびGötestam(35)は、35名のOCD患者を、ERPにCTを追加した群（n = 16）またはERPにリラクゼーション療法を追加した群（n = 19）のいずれかにランダムに割り付ける対照研究を実施した。リラクゼーション療法は、ERPに他の技法を追加した際の効果をコントロールするためのプラセボ手順として追加された。

その結果、どちらの治療プログラムも待機リスト群より優れていることが示された。治療完了者において、Y-BOCSスコアは、治療前が25.1（ERP + CT）および23.4（ERP + リラクゼーション）であったのに対し、治療直後には16.4（ERP + CT）および11.3（ERP + リラクゼーション）へと減少し、1年後の追跡調査時には13.3（ERP + CT）および10.2（ERP + リラクゼーション）となった。統計解析では、治療直後においてERP + リラクゼーション療法の方が優れているという有意ではない傾向が見られたが、この差は追跡調査時の評価では消失した。さらに、CTを組み込むことは、ドロップアウトを減少させるのに有用であった。したがって、ERPにCTの技法を組み込むことには一定のメリットがあると考えられる。

臨床的に言えば、曝露がCTの効果を高める(34)のと同様に、CTもおそらくERPの効果を高める。残念ながら、ERPに関する出版された記述のほとんど（例えば 36）は、その有効性に寄与している可能性が高い非公式な認知的個別手順について十分に説明していない。例えば、ERPの実施中、患者は恐怖の手がかりに曝露することが自分にとって有益であると説得される必要がある。これには通常、恐怖に関連する信念や仮定（例えば、危険の過大評価）についての議論が必要となる。

それにもかかわらず、ERPにおいてCT技法は重要であるものの、研究からは、CTが系統的で長時間の反復的な「治療者監督下のERP」に代わるものではなく、それに伴うべきものであることが示唆されている。つまり、認知療法的な介入は、強迫的な恐怖の根底にある歪んだ認知を「和らげる（tenderize）」ために用いるのが最善であり、それによって患者がERPの手順に従うための条件を整えるのである。

実効性研究（一般臨床への応用）

RCTはERPがOCD症状を減少させるという確かなエビデンスを提供してきたが、これらの研究は、一般的な臨床現場に紹介される典型的なOCD患者を必ずしも代表していない、高度に選択された患者サンプルを採用している。例えば、OCD患者における併存疾患の頻度は非常に高いにもかかわらず、併存障害（例えば、第II軸障害や大うつ病など）を持つ個人は通常、RCTから除外されている。実効性研究（エフェクティブネス研究）は、これらの方法論的な欠点に対処し、一般的な臨床設定で治療される極めて代表的な患者サンプルにおける治療の効果を検証するように設計されている。したがって、実効性研究の目的は、研究と臨床実践の間のギャップを埋めることである。

ERPに関する最大の実効性研究には、外来の有料診療で治療された110名の患者が含まれていた(37)。治療には、毎日2時間のERPセッションが3週間含まれていた。年齢、併存症、過去の治療失敗、または医学的問題を理由に除外された患者はいなかった。実際、サンプルの半数は併存する第I軸または第II軸の診断を受けており、61%はセロトニン作動性薬剤も使用していた。患者が研究から除外されたのは、活動性の精神病、物質乱用、または自殺念慮を患っている場合のみであった（これらの状態はすべて、どのような設定においてもERPの禁忌である(38)）。

ITT（意図した治療分析：intent-to-treat）解析では、かなりの改善が示された。Y-BOCSの平均スコアは26.79（SD 4.89）から11.81（SD 7.30）へと改善した。これはOCD症状の60%の減少に相当する。この研究は、ERPの効果が、研究で治療される高度に選択された患者サンプルを超えて及ぶことを示唆している。

改善の予測因子

ERPは治療を受けるほとんどのOCD患者に効果的であるが、ERPを開始する患者の約25%〜30%が早期に治療をドロップアウトする。治療を継続した患者のうち、約80%は良好に反応するが、20%以上は反応しない。したがって、紹介されたOCD患者の約50%はERPによって顕著に改善しておらず、ERPの有効性に関する優れたデータと並行してこの事実を考慮することが重要である。最近、治療反応の悪さを予測する可能性のある要因の調査に多大な努力が払われている。以下では、ERPの治療成績の予測因子に関する最近の研究のいくつかを紹介し、病識（インサイト）、併存するうつ病、および家族の表出感情（EE）という変数について考察する。

病識（インサイト）

OCDのDSM-IVフィールドトライアルにおいて、Foaらは、一部の患者が「自分の強迫的恐怖は現実的であり、破滅的な結果を防ぐためには強迫的儀式が必要である」という強固に固定された信念を抱いていることを見出した(2)。Foa、Abramowitz、Franklin、およびKozakは、このような固定された信念の存在がERPの治療成績に関連しているかどうかを検証した(39)。彼らの研究では、20名のOCD患者が、集中的な（毎日の）3週間のERPプログラムを受けた。11名の患者は破滅的な結果に対する具体的な強迫的恐怖を言語化して明確に表現したが（例えば、4つの壁すべてに触れなければ両親が死んでしまうなど）、9名は表現しなかった。

治療前において、Y-BOCSの平均スコアはこれら2つのグループ間で差がなかった（全体の平均は25.20）。しかし、治療後において、破滅的な出来事に対する具体的な恐怖を言葉で表現していた患者は、そのような恐怖を表現しなかった患者よりも改善する傾向があった（治療後のY-BOCS平均スコアはそれぞれ8.2および14.9）。この差は統計的に有意ではなかったものの（P = 0.06）、著者らは「曝露によって恐れている結果を具体的に表現できないことは、不確認（反証）情報を提供する曝露課題を治療者が工夫する能力を低下させる。これが結果的に、ERPによる治療を妨げる可能性がある」と結論づけた。

Foaらの研究において、具体的な恐怖を言葉で表現していた11名の患者のうち、5名は自らの強迫的恐怖の不合理性に対する病識が希薄であった(39)。治療成績の比較から、これらの個人は、自らの強迫的恐怖がナンセンスであるという良好な病識を示した患者と比較して、ERPに対する反応が悪いことが示された。この知見を説明するために、Foaらは、病識が希薄な患者は、自らのOCDの信念と矛盾する情報を学習することが困難であると推測した。あるいは、極度の恐怖のために、これらの患者は病識のより良い患者ほどERPの指示を忠実に守ることができない可能性がある。この小規模な研究の知見は、自らの症状のナンセンスさに対するOCD患者の病識の程度を評価することの重要性を強調している。より大きなサンプルを用いた更なる研究が必要であるが、病識はERPへの反応に関する重要な予後予測因子である可能性が高い。

併存するうつ病

うつ病はしばしばOCDと併存する(4)。Abramowitzらは、87名の患者からなる大規模なサンプルを用いて、併存する抑うつ症状がERPの治療成績に与える影響を検証した(40)。彼らはベック抑うつ質問票（BDI）(41)の治療前スコアに基づいて、患者をうつ病なし、軽度うつ病、中等度うつ病、および重度うつ病のグループに分類した。

その結果、治療成績の低下が見られたのは、最も重度のうつ病を抱えるグループのみであった。著者らは、重度のうつ病を患う個人は感情的な反応性が高いため、恐れている刺激への長時間の曝露の後に生じる不安・苦痛の減少（慣れ）が起こらないのではないかと示唆した。そのため、彼らは恐れている刺激の存在下で快適（安心）に感じるという治療的体験を得ることができず、結果として強迫的な疑念が非現実的であることを学習できないのである。また、うつ病に伴うことが多い「動機づけの困難（意欲低下）」も、治療成績の悪さの要因である可能性がある。

AbramowitzとFoaは、大うつ病の併存診断があるOCD患者とないOCD患者におけるERPの治療成績を比較した(42)。彼らは、大うつ病の存在自体が治療失敗と直接関連しているわけではないものの、うつ病を合併していない患者は、うつ病の追加診断を伴う患者よりも、治療後および追跡調査時のY-BOCSスコアが有意に低いことを見出した。

表出感情（Expressed Emotion: EE）

家族がOCD（または他のあらゆる問題）を抱える親族に対して示す反応の態度は、「表出感情（Expressed Emotion: EE）」と呼ばれている。研究者らは、EEを「情緒的巻き込み（過干渉）」、「敵意」、および「批判的言動」を含むものとして概念化してきた。これらの家族間相互作用の変数が、ERPに対する治療反応の予測因子として役割を果たしているかどうかを明らかにするため、ChamblessとSteketeeは、OCD患者（n = 60）および広場恐怖症患者（n = 41）とその家族を対象に、治療開始前にEEの測定を実施する研究を行った(43)。

治療成績の不良を最も一貫して予測した因子は「敵意」であった。親族が患者に対して敵意を示している場合、敵意を示していない場合と比較して、治療の早期自己中断（早期脱落）のオッズは約6倍高かった。敵意はまた、治療を完了した患者における治療反応の悪さとも関連していた。

興味深いことに、統計的に敵意の影響を制御（コントロール）すると、批判（批判的言動）は肯定的な効果を示した。これは、親族が患者の症状に対して不満を表明しつつも、個人的な拒絶を表現していない場合、その批判が治療反応を高めるモチベーション（動機づけ）の特性を持つ可能性があることを示唆している。このことは、家族に対してOCDに関する教育を行い、治療中にERPの課題を治療的にサポートする方法を指導することの重要性を強調している。

総括と今後の展望（Summary and Future Directions）

近年の研究により、ERPを用いたCBTがOCDに対して最も効果的な短期および長期の治療法であることが実証されている。これらの心強い知見はあるものの、「完全な寛解」は標準的な結果ではない。最近の実効性（エフェクティブネス）研究から得られたエビデンスは、ERPが研究目的以外の（一般臨床の）環境にも導入可能であり、したがってあらゆる臨床現場においてOCDの第一選択の治療法とされるべきであることを示唆している。治療に対する反応には個人差が非常に大きいが、強迫的恐怖の不合理さに対する病識の低さ（病識の欠如）、重度のうつ病、家族の敵意など、治療反応の不良を高い信頼性で予測できる可能性のある要因が明らかになりつつある。

これまでの研究はOCD治療における多くの重要な課題に対処してきたが、今なおさらなる研究を必要とする重要なトピックが存在する。例えば、OCD患者の家族においては人間関係のトラブルが生じる割合が高いことを考慮すると、家族に対してOCDやその治療法、そして本人の治療を効果的に支援する方法に関するトレーニングを含めた治療プログラムは有用であろう。

ERPはその性質上、不安を呼び起こすものであるため、治療を開始するモチベーション（動機づけ）がしばしば問題となる。したがって、患者が症例報告を読んだり、かつて治療を受けた経験のある元患者と治療について話し合ったりする「準備（レディネス）プログラム」は、治療拒絶率を下げ、治療遵守（アドヒアランス）を高める可能性がある。

臨床医の観点からは、ERPを成功裏に提供することは困難な課題であり、これらの手順に習熟するために必要なトレーニングを提供している機関は極めて少ない。したがって、心理学や精神医学の研修生（レジデント）向けのプログラムを開発することは、この効果的な治療法へのアクセスを改善することにもつながる。

資金提供と支援

本総説において、資金提供やその他の支援は受けていない。

ご提示いただいた参考文献のテキストから、不要な改行や余分なスペースを整理し、読みやすいリスト形式に整形いたしました。（いくつかの明らかな誤字や数字の欠落［例：発行年の1966年が196、1953年が195となっている箇所など］も学術的に正しい表記に補正しております）。

References

  1. Abramowitz JS, Franklin M, Schwartz S, Furr J. Symptom presentation and outcome of cognitive-behavioral therapy for obsessive-compulsive disorder. J Consult Clin Psychol 2003;71:1049–57.
  2. Foa EB, Kozak MJ, Goodman WK, Hollander E, Jenike MA, Rasmussen S. DSM-IV field trial: obsessive-compulsive disorder. Am J Psychiatry 1995;152:90–6.
  3. Karno M, Golding JM, Sorenson SB, Burnam MA. The epidemiology of obsessive-compulsive disorder in five U.S. communities. Arch Gen Psychiatry 1988;45(Suppl 3):3–14.
  4. Ricciardi JN, McNally RJ. Depressed mood is related to obsessions but not compulsions in obsessive-compulsive disorder. J Anxiety Disord 1995;9:249–56.
  5. Meyer V. Modification of expectations in cases with obsessional rituals. Behav Res Ther 1966;4:273–80.
  6. Solomon RL, Kamin LJ, Wynne LC. Traumatic avoidance learning: the outcomes of several extinction procedures with dogs. J Abnorm Soc Psychol 1953;48:291–302.
  7. Rachman S, Hodgson R. Obsessions and compulsions. Englewood Cliffs (NJ): Prentice-Hall; 1980.
  8. Meyer V, Levy R, Schnurer A. The behavioral treatment of obsessive-compulsive disorders. In: Beech HR, editor. Obsessional states. London (UK): Methuen; 1974. p 233–58.
  9. Abramowitz JS, Foa EB, Franklin ME. Exposure and ritual prevention for obsessive-compulsive disorder: effects of intensive versus twice-weekly sessions. J Consult Clin Psychol 2003;71:394–8.
  10. Salkovskis PM. Cognitive-behavioral approaches to the understanding of obsessional problems. In: Rapee R, editor. Current controversies in the anxiety disorders. New York (NY): Guilford; 1996. p 103–33.
  11. Foa E, Kozak M. Emotional processing of fear: exposure to corrective information. Psychol Bull 1986;99:20–35.
  12. Goodman WK, Price LH, Rasmussen SA, Mazure C, Fleischmann RL, Hill CL, and others. The Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale, I: development, use, and reliability. Arch Gen Psychiatry 1989;46:1006–11.
  13. Goodman WK, Price LH, Rasmussen SA, Mazure C, Delgado P, Heninger GR, and others. The Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale, II: validity. Arch Gen Psychiatry 1989;46:1012–6.
  14. Taylor S. Assessment of obsessions and compulsions: reliability, validity, and sensitivity to treatment effects. Clin Psychol Rev 1995;15:261–96.
  15. Rachman S, Hodgson R, Marks I. The treatment of chronic obsessive-compulsive neurosis. Behav Res Ther 1971;9:237–47.
  16. Boersma K, den Hengst S, Dekker J, Emmelkamp P. Exposure and response prevention in the natural environment: a comparison with obsessive–compulsive patients. Behav Res Ther 1976;14:19–24.
  17. Rabavilas A, Boulougouris J, Stefanis C. Duration of flooding sessions in the treatment of obsessive-compulsive patients. Behav Res Ther 1976;14:349–55.
  18. Foa EB, Goldstein A. Continuous exposure and complete response prevention in the treatment of obsessive-compulsive neurosis. Behav Ther 1978;9:821–9.
  19. Fals-Stewart W, Marks AP, Schafer J. A comparison of behavioral group therapy and individual behavior therapy in treating obsessive-compulsive disorder. J Nerv Ment Dis 1993;181:189–93.
  20. Lindsay M, Crino R, Andrews G. Controlled trial of exposure and response prevention in obsessive-compulsive disorder. Br J Psychiatry 1997;171:135–9.
  21. Foa EB, Liebowitz MR, Kozak MJ, Davies S, Campeas R, Franklin ME, and others. Treatment of obsessive-compulsive disorder by exposure and ritual prevention, clomipramine, and their combination: a randomized, placebo controlled trial. Am J Psychiatry 2005;162:151–61.
  22. Abramowitz JS. Does cognitive-behavioral therapy cure obsessive-compulsive disorder? A meta-analytic evaluation of clinical significance. Behav Ther 1998;29:339–55.
  23. Jenike MA. Obsessive-compulsive disorder: efficacy of specific treatments as assessed by controlled trials. Psychopharmacol Bull 1993;29:487–99.
  24. Freeston MH, Ladouceur R, Gagnon F, Thibodeau N, Rheaume J, Letarte H, and others. Cognitive-behavioral treatment of obsessive thoughts: a controlled study. J Consult Clin Psychol 1997;65:405–13.
  25. Clark DA. Cognitive-behavioral therapy for OCD. New York (NY): Guilford Press; 2004.
  26. Obsessive Compulsive Cognitions Work Group. Cognitive assessment of obsessive-compulsive disorder. Behav Res Ther 1997;35:667–81.
  27. Obsessive Compulsive Cognitions Working Group. Psychometric validation of the Obsessive Beliefs Questionnaire and the Interpretation of Intrusions Inventory—Part 2: factor analyses and testing of a brief version. Behav Res Ther 2005;43:1527–42.
  28. Frost R, Steketee G, editors. Cognitive approaches to obsessions and compulsions. Amsterdam (NE): Pergamon; 2002.
  29. van Oppen P, De Haan E, van Balkom AJLM, Spinhoven P, Hoogduin K, van Dyck R. Cognitive therapy and exposure in vivo in the treatment of obsessive compulsive disorder. Behav Res Ther 1995;33:379–90.
  30. van Balkom AJLM, De Haan E, van Oppen P, Spinhoven P, Hoogduin KAL, van Dyck R. Cognitive and behavioral therapies alone versus in combination with fluvoxamine in the treatment of obsessive compulsive disorder. J Nerv Ment Disord 1998;186:492–9.
  31. Cottraux J, Note I, Yao SN, Lafont S, Note B, Mollard E, and others. A randomized controlled trial of cognitive therapy versus intensive behavior therapy in obsessive compulsive disorder. Psychother Psychosom 2001;70:288–97.
  32. McLean PD, Whittal ML, Thordarson DS, Taylor S, Sochting I, Koch WJ, and others. Cognitive versus behavior therapy in the group treatment of obsessive-compulsive disorder. J Consult Clin Psychol 2001;69:205–14.
  33. Emmelkamp PMG, Beens H. Cognitive therapy with obsessive-compulsive disorder: a comparative evaluation. Behav Res Ther 1991;29:293–300.
  34. Abramowitz JS, Franklin ME, Foa EB. Empirical status of cognitive-behavioral therapy for obsessive-compulsive disorder: a meta-analytic review. Romanian Journal of Cognitive and Behavioral Psychotherapies 2002;2:89–104.
  35. Vogel PA, Stiles TC, Gotestam KG. Adding cognitive therapy elements to exposure therapy for obsessive compulsive disorder: a controlled study. Behavioural and Cognitive Psychotherapy 2004;32:275–90.
  36. Kozak MJ, Foa EB. Mastery of obsessive-compulsive disorder: therapist manual. San Antonio (TX): The Psychological Corp; 1997.
  37. Franklin ME, Abramowitz JS, Kozak MJ, Levitt J, Foa EB. Effectiveness of exposure and ritual prevention for obsessive-compulsive disorder: randomized compared with nonrandomized samples. J Consult Clin Psychol 2000;68:594–602.
  38. Abramowitz JS, Schwartz SA. Treatment for obsessive-compulsive disorder: deciding what method for whom. Brief Treatment and Crisis Intervention 2003;3:261–73.
  39. Foa EB, Abramowitz JS, Franklin ME, Kozak MJ. Feared consequences, fixity of belief, and treatment outcome in patients with obsessive-compulsive disorder. Behav Ther 1999;30:717–24.
  40. Abramowitz J, Franklin M, Street G, Kozak M, Foa E. Effects of comorbid depression on response to treatment for obsessive-compulsive disorder. Behav Ther 2000;31:517–28.
  41. Beck AT, Ward CH, Mendelson M, Mock J, Erlbaugh J. An inventory for measuring depression. Arch Gen Psychiatry 1961;4:561–71.
  42. Abramowitz J, Foa E. Does comorbid major depressive disorder influence outcome of exposure and response prevention for OCD? Behav Ther 2000;31:795–800.
  43. Chambless DL, Steketee G. Expressed emotion and behavior therapy outcome: a prospective study with obsessive-compulsive and agoraphobic outpatients. J Consult Clin Psychol 1999;67:658–65. (Note: The original text had a typo in the publication year as 2000, but reference 43 actually dates to 1999).

Author Affiliation & Address

  • Author: Associate Professor and Director, OCD/Anxiety Disorders Program, Department of Psychiatry and Psychology, Mayo Clinic, Rochester, Minnesota.
  • Address for correspondence: Dr J Abramowitz, OCD/Anxiety Disorders Program, Department of Psychiatry and Psychology, Mayo Clinic, 200 First St, SW, Rochester, MN, 55905; abramowitz.jonathan@mayo.edu
タイトルとURLをコピーしました