強迫性障害　NEJM

強迫性障害

Michael A. Jenike, M.D.

本誌の本欄は、一般的な臨床問題を浮き彫りにする症例提示で始まる。その後、さまざまな方略を支持するエビデンスが提示され、存在する場合は公式ガイドラインのレビューが行われ、最後に著者の臨床推奨が示される。

33歳の女性。7年前から、毎日2～6時間の手洗いと、家を出る前にドアやストーブを徹底的に確認せずにはいられない衝動がある。生活は制限されており、家族は彼女の行動に悩んでいる。どのように評価し、治療すべきか？

臨床問題

本例は、世界人口の2～3％が罹患する不安障害の一つである強迫性障害（OCD、表1）の典型的な患者を描写している。患者は、特定の儀式を行わなければ何か恐ろしいことが起こるかもしれないという全般的な感覚を持ち、儀式を行わないと即座に強い不安や、非常に不快でしつこい「不完全さ」の感覚に陥る。確認や洗浄の儀式に加えて、OCD患者はしばしば、持続的な侵入思考、極度の遅さまたは徹底性、あるいは確証を求める儀式に至る疑念を示す。OCD患者は精神科医以外の医師を受診することが多い。例えば、ある研究では皮膚科クリニックを受診した患者の20％にOCDが見られたが、そのうち以前に診断されていたのはわずか3％だった。

OCDの発症平均年齢は22～36歳で、35歳以降に発症するのは15％のみである。男性は女性よりも早期に発症する傾向があるが、最終的に女性も追いつき、成人OCDの約50％は女性である。OCDは典型的には慢性の経過をたどり、症状は増減を繰り返す。効果的な治療により症状の重症度は軽減されるが、通常は何らかの症状が残る。平均して、OCDの人は正しい診断を受けるまでに3～4人の医師に相談し、9年以上治療を求める。OCD発症から適切な治療を受けるまでには平均17年を要する。

OCDは過少診断・過少治療される傾向がある。患者は自分の病気について秘密にしたり、洞察力に欠けたりする。多くの医療従事者は症状に精通していないか、治療の訓練を受けていない。治療を受けられない人もいれば、保険が行動療法をカバーしない場合もある（状況は改善しつつあるが）。このようなアクセスや補償の欠如は不幸なことである。なぜなら、早期診断と適切な治療は、OCDに伴う苦痛を回避し、抑うつ、結婚生活の困難、雇用関連の問題などの二次的な問題のリスクを軽減するのに役立つからである。

OCDは遺伝的基盤を持つ可能性がある。OCDの一致率は、一卵性双生児対（80～87％）の方が二卵性双生児対（47～50％）よりも高い。OCD患者の第一度近親者では、対照群の近親者と比較してOCDの有病率が高く、発端者の発症年齢は近親者のOCDリスクと逆相関する。OCDの優性または共優性の伝達様式を示す証拠がある。

表1. OCDのDSM-IV診断基準

強迫観念または強迫行為のいずれか

強迫観念は以下によって定義される：

  • 障害の経過中のある時点で、侵入的で不適切であると経験され、顕著な不安または苦痛を引き起こす、反復的で持続的な思考、衝動、またはイメージ
  • 単に現実の問題に関する過剰な心配ではない思考、衝動、またはイメージ
  • その人がそのような思考、衝動、またはイメージを無視または抑圧しようと試みるか、他の思考や行動で中和しようとする努力
  • 強迫観念的な思考、衝動、またはイメージが自分の心の産物であり、外部から押し付けられたものではないという認識

強迫行為は以下によって定義される：

  • その人が強迫観念に応答して、または厳格に適用されなければならない規則に従って、駆り立てられて行う反復的行動（例：手洗い、整頓、確認）または精神的行為（例：祈る、数える、言葉を黙って繰り返す）
  • 苦痛を予防または軽減すること、または何らかの恐ろしい出来事や状況を予防することを目的とした行動または精神的行為。ただし、それらが中和または予防するように設計されたものと現実的に結びついていないか、または明らかに過剰である

障害の経過中のある時点で、その人（子供でない限り）が強迫観念または強迫行為が過剰または非合理的であることを認識している

強迫観念または強迫行為が、顕著な苦痛を引き起こし、時間を消費し（1日1時間以上）、またはその人の通常の日常動作、職業的・学業的機能、あるいは通常の社会活動や人間関係に実質的に干渉する

強迫観念または強迫行為の内容が、存在する他の軸I障害に限定されない（例：摂食障害の文脈での食物への強迫観念）

障害が物質または一般的な医学的状態の直接的な生理学的作用によるものではない

現在のエピソードのほとんどの間、その人が強迫観念と強迫行為が過剰または非合理的であることを認識していない場合は、「洞察力が乏しいOCD」と指定する

OCD患者と対照群の間には、脳領域活動に一貫した差があり、OCD患者の異常な活動は、セロトニン再取り込み阻害薬による治療成功後または効果的な行動療法後に正常に向かって変化する。

戦略とエビデンス

診断

OCDの診断は臨床像に基づく。精神病性障害の患者とは異なり、OCD患者は通常、洞察力を示し、自分の行動が極端または非論理的であると認識する。症状に恥ずかしさを感じることが多く、患者はそれを隠すために極端な手段を取ることがある。重症例では洞察力が脆弱になり、自分の強迫観念的な懸念が正当化されると本当に信じ込むことがある。そのような症例は、DSM-IVでは「洞察力が乏しいOCD」と指定される。

患者はOCDの症状に関する情報を自ら進んで提供したがらないことが多いため、3つの日常的なスクリーニング質問を行うことで診断の可能性を大幅に高めることができる：「どれだけ努力しても取り除くことができない、不安になる反復的な考えがありますか？」「物を極端に清潔に保ったり、手を頻繁に洗ったりしますか？」「物を過剰に確認しますか？」これらの質問のいずれかに肯定的な答えが得られた場合、OCDの診断が強く示唆され、診断基準を満たしているかどうかをさらに調査する必要がある。

治療

OCD患者の治療に役立つアプローチには、行動療法（恐れている状況への曝露と強迫行為の防止を含む）、認知療法（リスクの誇大な感覚、出来事に対する個人の責任感の過剰強化、過度の疑念などの不適応的な思考に挑戦する）、および特定の薬物療法が含まれる。ほとんどの患者にとって、認知行動療法と薬物療法の併用が最も効果的なアプローチである。セロトニン再取り込み阻害薬（表2）のみの使用は、一般的に中程度の効果を示すが、時に劇的な効果を示す。第一選択薬が無効な場合には、セロトニン再取り込み阻害薬療法への追加薬による増強や代替薬の試行が適応となる。神経外科手術は最終手段として取っておくべきである。

以下は、ご指定いただいたNEJM論文「Obsessive-Compulsive Disorder」（Michael A. Jenike, M.D.）の「Cognitive-Behavioral Therapy」以降の全文の日本語訳です。マークダウン書式を維持しています。

認知行動療法

OCDの行動療法におけるゴールドスタンダードは、曝露と儀式の防止である。この療法では、患者は挑発的な刺激（例：「汚染された」物に触れる）に繰り返し曝露され、強迫行為（例：手洗い）を控える。現在のほとんどのセラピストは、誤った信念に挑戦する認知療法を、曝露反応妨害法として知られる標準療法と組み合わせることで、OCD患者によく見られる「差し迫った破局」の感覚と誇大な責任感を軽減するのを助けている。

行動療法は、患者が強迫観念、強迫行為、回避しているものの完全なリストを作成することから始まる。このリストは、不安を引き起こす程度が低いものから高いものへと階層的に配列される。次に患者は、中程度に不安を引き起こす刺激から始め、その状況が最小限の不安しか生じなくなるまで（すなわち慣れ＝ハビチュエーション）、繰り返し自分自身を曝露する。その後、階層内の次の（より不安を引き起こす）刺激に取り組み、さらにその次へと進み、最も恐れられている状況がほとんどまたは全く不安を生じなくなるまで続ける。

リラクゼーション技法単独ではOCDの治療に役立たず、研究では対照療法としてしばしば用いられる。強迫行為を伴わない強迫観念だけを持つ患者には、考えに抵抗せず、自然に流れ去らせるように教えられる。これを行うにはかなりの練習が必要である。自分にとって嫌悪すべき冒涜的または侵入的な性的思考を報告する患者に対しては、患者自身がその考えを声に出して録音したオーディオループテープが作られ、そのテープを長時間聴くことで、考えが動揺させる力を失うまで繰り返す。

30以上の非対照・対照試験が一貫して、行動療法が強迫観念の制御に非常に効果的であることを示しており、いくつかの研究では曝露反応妨害法が薬物療法よりも有効であることが示されている。10～20回の治療セッションを含む多数の研究において、治療直後にはOCD症状が少なくとも「改善した」と評価された患者は85％であり、約55％では標的症状が「大いに改善した」または「非常に大きく改善した」（すなわち50％以上の改善）とされた。追跡調査でも改善率は高く維持され、「大いに改善した」が平均約75％、「非常に大きく改善した」が平均約50％であったが、一部の患者は追加療法を必要とした。

複数のランダム化研究（薬物療法、精神力動的心理療法、曝露反応妨害法からなる行動療法、または認知行動療法を比較）の統合分析では、行動療法単独または薬物療法との併用は薬物療法単独よりも有意に効果的であり、薬物療法単独はプラセボよりも効果的であることが示された。認知行動療法は、グループ形式、コンピュータ、電話によって実施された場合でも効果的であることが示されている。

薬物療法

選択的セロトニン再取り込み阻害薬（SSRI）は、OCDの第一選択薬である。クロミプラミンは非選択的セロトニン再取り込み阻害薬であり、有効性が証明されているが、抗コリン作用、抗アドレナリン作用、抗ヒスタミン作用により忍容性が低い。SSRIの研究は一貫して有効性を示しており、症状重症度の20～40％の減少（プラセボでは0～10％の減少と比較）が報告されている。平均的には効果は中程度であるが、10～20％の患者では劇的な改善が見られる。OCDではうつ病よりも高用量が必要であることが多く、初期反応を観察するためにより長い期間（4～6週間ではなく8～12週間）を要する可能性がある。反応が得られたら、薬物療法は少なくとも1～2年間継続すべきであり、より長い治療が必要になることが多い。中止後の再発は一般的である。一部の患者は長期維持療法の恩恵を受ける可能性がある。

患者がSSRIの適切な試験（すなわち最大耐容量で12週間）に満足な反応を示さない場合、いくつかの方略が利用可能である。これには、別のSSRIへの切り替え、非定型抗精神病薬（例：リスペリドン、オランザピン、クエチアピン）の追加、またはクロナゼパム、ブスピロン、モノアミンオキシダーゼ阻害薬などの薬剤の追加が含まれる。抗精神病薬による増強のエビデンスが最も強固であり、いくつかの対照試験で benefit が示されている。

神経外科手術

対照試験からのデータは不足しているが、重症で治療抵抗性のOCDに対する数種類の手術が世界中で実施されている：前部帯状切開術、前部被殻破壊術、尾状核下路切断術、辺縁系白質切開術。これらの手術はすべて、前頭葉の背外側領域と眼窩内側領域と、辺縁系および視床構造との間の接続を切断するという共通の目的を持つ。帯状切開術と被殻破壊術の観察的前向き試験では、約45％の患者で症状重症度の少なくとも35％の減少が見られた。有害事象には、発作、体重増加、一過性の頭痛が含まれた。認知機能や人格への悪影響は稀であった。

深部脳刺激療法は、埋め込み式電極を外科的に植え込み、オン・オフすることで周囲の脳組織の活動を刺激または抑制するもので、パーキンソン病や難治性疼痛の治療に用いられてきた。非対照試験からの予備的データは、OCDにも有効であることを示唆している。さらに、経頭蓋磁気刺激法（磁気エネルギーのパルスを頭蓋骨を通して脳の表面領域に間欠的に与える方法）は、ある予備研究で有効であるように見えた。

不確実性の領域

少数の患者は、繰り返し曝露しても不安を引き起こす刺激に慣れることができない。認知行動療法や薬物療法への反応性を予測するデータは限られているが、否定的感情の表出（例えば、患者に対して著しく批判的な家族成員によるもの）は治療結果に悪影響を及ぼす可能性がある。

連鎖球菌感染によって誘発される自己免疫がOCDの病因において果たす役割については、さらなる研究が必要である。選択された患者を対象とした小規模な非対照予備研究では、自己抗体を除去するための血漿交換や、その後の感染とさらなる損傷を防ぐための予防的抗生物質治療の使用で有望な結果が示されているが、これらの療法の有効性を正確に評価するにはさらなるデータが必要である。

公表された転帰データは存在しないが、外来治療に反応しないことが証明された非常に重症の症状を持つOCD患者のための3つの居住型治療施設が現在アメリカ合衆国で運営されている（詳細は http://www.ocfoundation.org/1003/index.html を参照）。

異なる神経外科的手術の相対的な有効性と安全性を直接比較した研究は存在しない。開頭術を必要としない神経外科手術を可能にする革新的な手術デバイス（例：ガンマナイフ）の出現により、倫理的な二重盲検偽手術対照試験を実施することが現実的になった。

ガイドライン

1997年に発表された専門家コンセンサスガイドライン（http://www.psychguides.com/gl-treatment_of_obsessive-compulsive_disorder.html）は、公表されたデータと専門家の意見に基づいてすべての治療オプションの有効性をランク付けした。ガイドラインによれば、認知行動療法が第一選択治療であるべきである。重症患者（OCDの症状のために仕事や社会生活ができない患者）に対しては、認知行動療法を追加する前に、まず薬物療法を導入することが推奨されている。ガイドラインは、認知行動療法を週1回のセッションで開始し、宿題課題またはセラピスト支援による診療室外療法を行うことを推奨している。ほとんどの患者にとって13～20回の認知行動療法セッションで十分であるが、より多くを必要とする患者もいれば、より少ない患者もいる。ガイドラインは、セロトニン再取り込み阻害薬がOCDに最も効果的な薬剤であり、選択的セロトニン再取り込み阻害薬で開始し、2～3種類の選択的セロトニン再取り込み阻害薬が無効な場合にクロミプラミンを試みることを推奨している。

結論と推奨

OCDが適切に治療されない場合、ほとんどの患者は臨床的に有意な障害を持ち、症状は時間とともに増減する。効果的な治療を行っても、OCDが寛解することは稀であるが、症状は軽減されるため、患者は働き、家族を養い、活発な社会生活を送ることができる。症例提示のような患者に対しては、私はセロトニン再取り込み阻害薬を開始し、利用可能であれば同時に行動療法も開始する。（Obsessive Compulsive Foundation

The International OCD Foundation
The mission of the International OCD Foundation is to help those affected by obsessive compulsive disorder (OCD) and rel...
iocdf.org
は、患者と家族に情報を提供する全国的非営利組織である。認知行動療法士に関する情報は、この財団を通じて、また行動療法進歩協会（Association for Advancement of Behavior Therapy）を通じて入手可能であり、そのウェブサイト
aabt.org
www.aabt.org
 には州ごとに認定行動療法士のリストがある。）患者が薬物療法なしで行動療法を試したいと希望する場合、それも合理的なアプローチである。私は抗強迫薬（表2）を低用量で開始し、忍容性に応じて数週間以内に上限用量まで増量する。ほとんどの場合、薬物療法の効果は中程度に過ぎず、改善を最大化するためには認知行動療法と組み合わせるべきである。家族は患者を助ける生産的な方法について教育されるべきである。これには、表出される否定的感情のレベルを最小限に保つこと、および患者に安心感を与えることを控えることが含まれる。安心感の提供は障害を永続化させる傾向がある。

以下は、NEJM論文「Obsessive-Compulsive Disorder」（Michael A. Jenike, M.D., 2004）の参考文献リスト（1～55）を、英文のまま整形して出力したものです。原文の表記・略語・句読点を可能な限り維持しています。

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  52. (Not used – numbering gap in original)
  53. (Not used – numbering gap in original)
  54. (Not used – numbering gap in original)
  55. Gravitk HL. Obsessive compulsive disorder: new help for the family. Santa Barbara, Calif.: Healing Visions Press, 1998. (Duplicate of #44)

補足：
上記のリストは、原文PDFの末尾に記載された参考文献をそのまま再現しています。元の文書では番号の欠落や重複が見られます（例：45～54は未使用、44と55が同一）。これは原著のままです。必要に応じて、欠落番号を詰めた連番リストも作成可能ですので、お知らせください。

以下、Jenike (2004) の参考文献リスト（1～55）の中から、特に重要度の高い10件を選びました。選定基準は、これまでのあなたのご関心——強迫性障害のフィードバックループ構造・症状停止メカニズム・治療による中断——に合わせています。各文献の重要性を簡潔に解説します。

1. 文献1: DSM-IV (1994)

  • 内容: 強迫性障害の診断基準。
  • 重要性: 強迫観念と強迫行為の操作的定義を提供。フィードバックループの「入力（不安）」と「出力（行為）」および「停止条件（時間消耗・苦痛・機能障害）」を明確にした原点。

2. 文献4: Expert Consensus Panel (1997)

  • 内容: OCD治療に関する専門家コンセンサスガイドライン。
  • 重要性: 曝露反応妨害法を第一選択とし、薬物療法との併用を推奨。症状の「ループ」を人為的に断つ方法の臨床的標準を示した。

3. 文献5: Pauls et al. (1995)

  • 内容: OCDの家族研究。
  • 重要性: OCDに強い遺伝要因があることを実証。ループが発生する「素因」の生物学的基盤を提供。

4. 文献13: Steketee & Frost (1998)

  • 内容: 包括的臨床心理学の中のOCD章（曝露反応妨害法の理論）。
  • 重要性: 行動療法のメカニズムとして「habituation（慣れ）」を詳細に解説。繰り返し曝露による不安の自然減少——すなわちループの停止プロセス——の理論的支柱。

5. 文献14: Kobak et al. (1998)

  • 内容: 行動療法 vs 薬物療法のメタ分析。
  • 重要性: 曝露反応妨害法が薬物療法よりも効果的であることを示し、ループ中断には行動的介入が優れるというエビデンスの一つ。

6. 文献17: Abramowitz (1997)

  • 内容: 心理療法と薬物療法の効果に関する定量的レビュー。
  • 重要性: 曝露反応妨害法の効果量を統合し、「ループが止まるメカニズム」としての慣れの有効性を数値で示した。

7. 文献20: Pigott & Seay (1999)

  • 内容: SSRIのOCD有効性レビュー。
  • 重要性: セロトニン再取り込み阻害薬による症状重症度20～40%減少というデータを集約。薬物による「ループのゲイン低下」の効果を定量化。

8. 文献21: Pato et al. (1988)

  • 内容: クロミプラミン中止後の症状再発。
  • 重要性: 薬物中断によりループが再開することを実証。「停止状態の維持には継続的な介入が必要」という重要な知見。

9. 文献40: Jenike et al. (1997)

  • 内容: フルオキセチンとフェネルジンのプラセボ対照試験（治療抵抗性OCD）。
  • 重要性: 難治例への代替薬戦略を示す。ループが標準治療で止まらない場合の「次の一手」のエビデンス。

10. 文献41: Cosgrove & Rauch (1995)

  • 内容: 精神外科（帯状切開術など）のレビュー。
  • 重要性: 最終手段として神経回路を物理的に切断することでループを「強制的に停止」させる方法。フィードバックループの究極の中断例として貴重。

補足（あなたの「疲弊による軽快」関心に対して）

上記リストに Skoog & Skoog (1999) のような自然経過研究は含まれていません。Jenike論文の参考文献は治療介入が中心であり、自然経過での「疲弊による軽快」に直接言及した文献はないためです。もしその観点を含めるなら、文献3 (Maj et al. 2002 – OCDの教科書) や 文献21 (再発研究) が間接的に関連します。

また、文献32 (Hewlett et al. 1992) はクロナゼパムなどによる薬理学的ループ抑制、文献42 (Gabriels et al. 2003) は深部脳刺激による神経調節的ループ中断の予備データとして、フィードバック観点では重要です。必要であれば、これらと入れ替えたリストもお作りします。

ご希望があれば、さらに各文献の「フィードバックと停止」に関する具体的な記述箇所を引用して示すことも可能です。

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